Bài 2 Tổng quan về các loại thiết kế NC thường áp dụng trong bệnh viện PGS.TS. L u Ngäc Ho¹t Viện YHP và YTCC Trường ĐHY Hà Nội Câu hỏi Theo Anh/Chị các bác sỹ bệnh viện thường sử dụng các loại thiết kế nghiên cứu nào? Cho ví dụ từng loại. 1. Mô tả ca bệnh, chùm bệnh, loạt bệnh, 2. Nghiên cứu tương quan 3. Nghiên cứu bệnh chứng, thuần tập trong bệnh viện 4. Thử nghiệm lâm sàng ü So sánh trước sau ü So sánh với nhóm chứng lịch sử ü So sánh có nhóm chứng song song (ngẫu nhiên hoặc không) ü Thử nghiệm bắc cầu 5. Thử nghiệm test chẩn đoán; 6. Nghiên cứu định tính 7. NC sử dụng số liệu thứ cấp (có hệ thống hoặc không) Ph n lo¹i thiõt kõ Giá trị của các thiết kế NCKH Theo lo¹i h nh NC# KH c b n NC øng dông NC hµnh éng Theo b n chêt NC# Þnh l îng Þnh týnh äc Quan s t M«t ThuÇn tëp Theo lo¹i thiõt kõ NC# Ph n tých chøng Ngang Can thiöp L m sµng Céng ång Gi trþ cña test chèn o n Sử dụng số liệu từ Internet Nghiên cứu ban đầu Phân tích gộp (Meta-Analysis) Tổng quan có hệ thống (Systematic Review) Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) Nghiên cứu thuần tập Nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu chùm bệnh, báo cáo trường hợp bệnh Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật 1
Lo¹i thiõt kõ nµo lµ phï hîp nhêt víi c c vên Ò NC d íi y? 1. Nghiªn cøu mèi liªn quan gi a møc é tiªu thô coffee trung b nh/ Çu ng êi/n m vµ tû lö m¾c tim m¹ch cña ng êi d n t¹i c c quèc gia kh c nhau? 2. Thay æi m«h nh tët cña c c nh n bþ chên th ng do tai n¹n giao th«ng vµo BV ViÖt øc trong vßng 10 n m qua. 3. Nh ng ng êi hót thuèc l cã nguy c cao huyõt p h n nh ng ng êi kh«ng hót thuèc l hay kh«ng? 4. Gi o dôc c c bµ mñ kiõn thøc nu«i con tèt cã hiöu qu nh thõ nµo trong viöc gi m tû lö S cña trî? 5. HiÖu qu cña mæ Î b»ng ph ng ph p míi. Lo¹i thiõt kõ nµo lµ phï hîp nhêt víi c c vên Ò NC d íi y? 6. Lµm thõ nµo Ó ng êi b c sü cã thó t vên tèt nhêt cho nh n nhiôm HIV/AIS vò c ch hä th«ng b o tët cña hä víi gia nh, b¹n bì vµ ång nghiöp? 7. Tû lö trî em d íi 5 tuæi bþ suy dinh d ìng t¹i céng ång A lµ bao nhiªu? 8. Gi i ph p nµo lµ thých hîp nhêt Ó h¹n chõ tû lö nhiôm s n l gan víi ng êi d n cã thãi quen n gái? 9. ThiÕt kõ nµo lµ thých hîp Ó NC t c h¹i cña «nhiôm kh«ng khý do khý th i cña nhµ m y xi m ng Õn khu d n c ë cuèi h íng giã chñ ¹o so víi nhµ m y? 10. nh gi t c h¹i cña m«i tr êng lao éng trong ph n x ëng óc lªn søc kháe cña c«ng nh n nhµ m y A. NC quan s t# Nghiªn cứu dịch tễ học# NC can thiệp# Tû lö chõt/100.000 d n VÝ dô vò NC T ng quan (th«ng tin quçn thó) NC m«t # quçn thó # c thó# NC ph n tých # NC # t ng quan # Hµm l îng muèi tiªu thô (kg/ng êi/n m) 2
Mối liên quan giữa mức tiêu thụ chocolate và số giải thưởng Nobel/10 triệu dân Liên quan giữa GP/đầu người và tuổi thọ Nhật Việt Nam Mỹ Philippines Indonesia Thái Lan Nga Chi phí y tế và tuổi thọ của các nước OC Chi phí y tế và tuổi thọ của một số nước Nhật Mỹ Mỹ Cuba 3
VÝ dô kh c vò Nghiªn cøu T ng quan 1. L îng thuèc l tiªu thô/ Çu ng êi d n/n m vµ tû lö ung th phæi cña d n trong céng ång ã. 2. Sè l îng hång cçu trung b nh/ml m u liªn quan Õn é cao n i sèng cña hä so víi mæt bión. 3. Hµm l îng thþt tiªu thô/ Çu ng êi d n/n m vµ tû lö ung th trùc trµng cña ng êi d n trong Êt n íc ã NC quan s t# NC m«t # quçn thó # Nghiªn cứu dịch tễ học# c thó# phæ biõn# NC ph n tých # NC can thiệp# NC # t ng quan # 1 ca Chïm Lo¹t nh n# NC c¾t ngang# N a c a+c Nghiªn cøu C¾t ngang Chän méu ngéu nhiªn b d b+d a+b c+d n n ## a: ph i nhiôm vµ cã # # # # # # b: ph i nhiôm nh ng kh«ng cã c: kh«ng ph i nhiôm nh ng cã d: kh«ng ph i nhiôm vµ kh«ng Ph n biöt gi a Lo¹t vµ C¾t ngang Nghiªn cøu lo¹t * * * * * * * ** * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** * * * * * Kh«ng týnh îc tû lö Nghiªn cøu c¾t ngang * o *o* o*oo * * o * o *o* o* *o*o o o*oo*o**o*o* o* oo * o * oo* o TÝnh îc tû lö * Ng êi cã o Ng êi b nh th êng 4
VÝ dô kh c vò Nghiªn cøu C¾t ngang u X c Þnh tû lö m¾c phô khoa vµ 1 sè yõu tè nguy c nh h ëng Õn m¾c phô khoa cho phô n vïng ång Th p M êi n m 2003 u NhËn thøc vµ thùc hµnh vò nu«i con b»ng s a mñ cña c c bµ mñ cã con d íi 5 tuæi t¹i huyön TuÇn Gi o, Lai Ch u trong n m 2002. u, nh îc ióm cña Nghiªn cøu C¾t ngang 1. Cho biõt îc tû lö cña 1 hiön t îng quan t m, hoæc gi trþ trung b nh cña 1 tham sè trong 1 quçn thó (vý dô tû lö suy dinh d ìng, chiòu cao trung b nh) 2. Kh«ng cho phðp tû lö míi m¾c 3. C yõu tè nh n vµ qu îc quan s t cïng 1 lóc nªn «i khi kh«ng ph n biöt râ u lµ nh n, u lµ qu, 4. ChØ gióp cho viöc h nh thµnh gi thuyõt 5. Víi hiõm, cì méu ph i rêt lín Câu hỏi Nghiªn cứu dịch tễ học# l Thiết kế NC dưới đây được gọi là thiết kế NC gì? 1. Hồi cứu bệnh án của bệnh nhân đã ra viện 2. Thiết kế một mẫu bệnh án mới sau đó chọn bệnh nhân sẽ vào viện để nghiên cứu theo mẫu đó; 3. Chia bệnh nhân thành 2 nhóm, mỗi nhóm nhận một phác đồ điều trị khác nhau 4. Theo dõi dọc các phụ nữ mang thai bị chẩn đoán qua siêu âm là thai bất thường để xem họ đi đâu, hỏi ai, làm gì, số phận và tình trạng cái thai đó thế nào sau kết luận của bác sỹ siêu âm? NC quan s t# quçn thó # NC# t ng quan # NC m«t # 1 ca c thó# Chïm phæ biõn# Lo¹t nh n# NC ph n tých # NC c¾t ngang# NC can thiệp# chøng# ThuÇn tëp# 5
Nghiªn cøu - Chøng Nghiªn cøu - Chøng # # # # Nhãm Nhãm chøng QuÇn thó # # # # Nhãm Nhãm chøng QuÇn thó QuÇn thó èi chøng Qu khø (håi cøu) Thêi ióm Qu khø (håi cøu) Thêi ióm # # # a# c# a+c# Ph n tých sè liöu trong NC - Chøng Chøng# b# d# b+d# a+b# c+d# n# Tû suêt chªnh: OR = a: cã vµ cã ph i nhiôm b: kh«ng nh ng cã ph i nhiôm c: cã nh ng kh«ng ph i nhiôm d: kh«ng vµ kh«ng ph i nhiôm a b -- : -- c d = a.d ---- b.c u, nh îc ióm cña Nghiªn cøu Chøng l Thùc hiön t ng èi nhanh, Ýt tèn kðm l Lµ däc v cã thó hái vò nhiòu mèc thêi gian trong qu khø, l ThÝch hîp khi c c hiõm, l Cho phðp kióm Þnh mét gi thuyõt îc h nh thµnh tõ c¾t ngang, l Khã lùa chän nhãm èi chøng vµ dô gæp sai sè nhí l¹i l Kh«ng týnh îc tû lö m¾c l Kh«ng thých hîp víi c c ph i nhiôm hiõm 6
NC quan s t# NC m«t # quçn thó # Nghiªn cứu dịch tễ học# c thó# NC ph n tých # NC can thiệp# QuÇn thó Ng êi kh«ng cã ThuÇn tëp T ng lai Theo dâi däc =è Theo dâi däc =è # # # # NC # t ng quan # 1 ca Chïm phæ biõn# Lo¹t nh n# NC c¾t ngang# chøng# T ng lai# ThuÇn tëp# Håi cøu# Thêi ióm (1990) nh gi kõt qu NC (2000) ThuÇn tëp Håi cøu QuÇn thó Ng êi kh«ng cã ç === Håi cøu # # # # # # Ph n tých sè liöu trong NC ThuÇn tëp # a# c# a+c# # b# d# b+d# a+b# c+d# n# a: cã vµ cã ph i nhiôm b: kh«ng nh ng cã ph i nhiôm c: cã nh ng kh«ng ph i nhiôm d: kh«ng vµ kh«ng ph i nhiôm Thêi ióm nh gi kõt qu NC Nguy c t ng èi: RR = a c ----- : ----- a+b c+d 7
u, nh îc ióm cña Nghiªn cøu ThuÇn tëp Ø Cã gi trþ khi nh h ëng cña c c ph i nhiôm hiõm gæp. Ø Lµm s ng tá mèi quan hö vò thêi gian gi a ph i nhiôm vµ v lµ theo dâi däc c c èi t îng ch a bþ. Ø Cho phðp týnh to n trùc tiõp tû lö míi m¾c ë c hai nhãm cã vµ kh«ng ph i nhiôm. Ø Kh«ng cã hiöu qu khi nh gi c c hiõm gæp, Ø RÊt tèn kðm vò kinh phý vµ thêi gian nõu lµ thuçn tëp t ng lai. Ø Hay gæp sai sè do èi t îng bá cuéc trong qu tr nh. NC quan s t# quçn thó # NC # t ng quan # NC m«t # 1 ca Nghiªn cứu dịch tễ học# c thó# Chïm phæ biõn# Lo¹t nh n# NC ph n tých # NC c¾t ngang# NC can thiệp# chøng# Phßng # L m sµng# Håi cøu# Thö nghiöm # ThuÇn tëp# Céng ång# T ng lai# Can thiöp phßng Ø Thùc nghiöm tiõn hµnh trªn céng ång nh»m phßng ngõa xuêt hiön trong céng ång (phßng cêp 1 nh sö dông vac xin, bao phñ muèi i èt, gi o dôc søc khoî...) nªn cßn gäi lµ can thiöp céng ång. Ø èi t îng lµ têt c c d n sinh sèng trong céng ång îc quan t m kh«ng kó lµ cã hay kh«ng cã. Ø Cã nhiòu c ch tiõn hµnh thiõt kõ nhng cã gi trþ vµ phæ biõn nhêt lµ can thiöp céng ång cã èi chøng, tuy nhiªn n gi n vµ dô thùc hiön nhêt lµ can thiöp tr íc - sau. Thö nghiöm l m sµng. Ø Nghiªn cøu th êng îc tiõn hµnh trong viön nh»m so s nh hiöu qu iòu trþ cña 2 hay nhiòu ph ng n iòu trþ. y còng lµ vò mèi quan hö nh n qu mµ nh n ë y lµ ph ng n iòu trþ vµ qu lµ hiön t îng khái hoæc kh«ng khái. Ø Cã nhiòu c ch thiõt kõ thö nghiöm l m sµng: ngéu nhiªn hoæc kh«ng ngéu nhiªn, cã èi chøng hoæc kh«ng cã èi chøng. Ø Mét thö nghiöm l m sµng îc nh gi cao lµ thö nghiöm l m sµng ngéu nhiªn cã èi chøng 8
Sơ đồ thö nghiöm l m sµng ngéu nhiªn cã nhãm chøng Tổng số bệnh nhân Phân bổ ngẫu nhiên Nhóm NC Nhóm chứng Can thiệp mới Can thiệp cũ (hoặc dùng Placebo) Tỷ lệ khỏi Tỷ lệ khỏi Các đánh giá hiệu quả can thiệp Nhóm Can thiệp (trước can thiệp) So sánh trước can thiệp (p>0,05) Nhóm Chứng (trước can thiệp) CSHQ nhóm CT Biến đổi do can thiệp Hiệu quả can thiệp Biến đổi không do can thiệp CSHQ nhóm chứng Nhóm Can thiệp (sau can thiệp) So sánh sau can thiệp (p<0,05) Nhóm Chứng (sau can thiệp) Bài tập thảo luận nhóm# Cách thiết kế thường sử dụng l Một người nghiên cứu muốn xác định và thử nghiệm một số giải pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ sâu răng trong cộng đồng trẻ em lứa tuổi học đường, theo Anh Chị loại thiết kế nghiên cứu nào là phù hợp? Tại sao?# Trẻ em tại Trường tiểu học được chọn Hình thành giả thuyết Chứng minh giả thuyết Nghiên cứu cắt ngang Mẫu (2000 trẻ) Trẻ không bị sâu răng (1600 trẻ) Trẻ bị sâu răng (400 trẻ) Nhóm can thiệp Nhóm chứng (trước can thiệp) (trước can thiệp) Nhóm can thiệp (sau can thiệp) Nhóm chứng (sau can thiệp) Có phơi nhiễm Không phơi nhiễm Có phơi nhiễm Không phơi nhiễm Nghiên cứu can thiệp 9
Một số loại thiết kế NC LS thường sử dụng Test thống kê liên quan đến thiết kế NC Bệnh nhân Nghiên cứu Bệnh - Chứng Nhóm chứng ü Khám LS, ü Cận LS Mô tả loạt bệnh Chẩn đoán Test nghiệm pháp chẩn đoán (phác đồ mới) ü khác Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ü khác ü i chứng ü i chứng Bệnh nhân ü Khám LS, ü Cận LS Mô tả loạt bệnh Chẩn đoán ü khác ü i chứng Với thiết kế NC mô tả loạt bệnh này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Các test nào có thể sử dụng ở đây? Test thống kê liên quan đến thiết kế NC Test thống kê liên quan đến thiết kế NC Bệnh nhân Nghiên cứu Bệnh - Chứng Nhóm chứng ü Khám LS, ü Cận LS Chẩn đoán ü khác ü i chứng 1. Có những loại thiết kế NC bệnh chứng nào có thể áp dụng ở đây? 2. Với loại thiết kế NC bệnh - chứng này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Các test nào có thể áp dụng ở đây? Bệnh nhân ü Khám LS, ü Cận LS Chẩn đoán 1. Có những loại thử nghiệm LS nào có thể áp dụng ở đây? 2. Với loại thiết kế NC này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Có các loại test nào có thể áp dụng? (phác đồ mới) ü khác Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ü khác ü i chứng ü i chứng 10
Test thống kê liên quan đến thiết kế NC Bệnh nhân ü Khám LS, ü Cận LS Chẩn đoán ü khác ü i chứng Nghiªn cøu vµ mèi liªn quan víi ph i nhiôm vµ tët Ph i nhiôm# # A# B# C# # Test nghiệm pháp chẩn đoán 1. Có những loại thử nghiệm LS nào có thể áp dụng ở đây? 2. Với loại thiết kế NC này ta có sử dụng được các test thống kê không? Nếu có thì điều kiện phải như thế nào? Có các loại test nào có thể áp dụng? A: ThÝch hîp víi NC thùc nghiöm, can thiöp: ng êi NC chñ éng a yõu tè nguy c hoæc can thiöp vµo Ó xem xðt t c éng. B: ThÝch hîp víi NC thuçn tëp khi chø cã yõu tè nguy c xuêt hiön C: ThÝch hîp Ó lµm NC c¾t ngang, chøng vµ c thuçn tëp håi cøu, t ng lai hoæc kõt hîp håi cøu vµ t ng lai v c yõu tè nguy c vµ Òu xuêt hiön. : ThÝch hîp Ó lµm chøng. Tuy nhiªn, sai sè nhí l¹i rêt hay gæp trong tr êng hîp nµy p dông cña c c thiõt kõ quan s t T ng quan" C¾t ngang" Chøng" ThuÇn tëp" l iòu tra hiõm ++++ - +++++ - l iòu tra c c nguy c hiõm ++ - - +++++ l KiÓm Þnh nh h ëng nhiòu mæt cña yõu tè nguy c l Xem xðt liªn quan gi a, ph i nhiôm theo thêi gian + ++ - +++++ ++ - + +++++ l TÝnh trùc tiõp tû lö míi m¾c - - + +++++ l iòu tra c c cã thêi gian ñ kðo dµi - - +++ - 11