¾Á ú Î «ÃÍ GOVERNMENT OF TAMIL NADU.¾.À.. 73---3.06.000---2011.«..«.. ÒÐ. ¾ ¾ à Š¼ ÁüÚõ ÀÆíÌÊÂ É Äò Ð È ADI-DRAVIDAR AND TRIBAL WELFARE DEPARTMENT. Áò¾  / Á Ä «ÃÍ øå ¾Å ò ¾ ¾ ð¼õ-àûç þú¾ ¾ ìì ÁüÀð¼ ÀÊôÀ üìã  ¾Å ò ¾ ÀÚžü É Å ñ½ôàõ. FORM TO APPLY FOR THE GRANT OF GOVERNMENT OF INDIA / STATE GOVERNMENT POST MATRIC SCHOLARSHIPS. Á ½Åà ý Ò ô༠ø þ ½ì ô༠ÅñÎõ. 1. Á ½Å À ( ¾Ç Å É ±ØòÐì Ç ø) ¾ Õ/¾ ÕÁ¾ / ºøÅ Full Name of the Student (in Block letters) Thiru/Thirumathi/Selvi. 2. ¾ ö/¾ó ¾/À Ð ÅÄ À Name of the Mother/Father /Guardian 3. ¾ Æ ø Occupation 4. Ãó¾Ã Ó Åà Permanent Address 5. «. Á ½Å À Öõ ÀÊôÒô À à Course of Study of the applicant (1) Áø Ä ÅÌôÒ Higher Secondary Class (2) Àð¼ôÀÊôÒ Degree Course (3) Àð¼ ÁüÀÊôÒ P.G. Course (4) ¾ Æ üàêôò Professional Course (5) ¾ Æ ü º ó¾ ÀÊôÒ Polytechnic Course (6) º ýè ¾ú ÀÊôÒ Certificate Course
50/8-1 2 5. ) À Öõ Ó È Category of study (1) À ø Ãõ Day Time (2) Á Ä Ãõ Evening Time (3) À̾ Ãõ Part-Time (4) «ïºø ÅÆ Correspondence 6. À Öõ ÚÅÉò¾ ý ÀÂÕõ «¾ý ÓØ ÁÂ É «ïºø Ó Åà Name of the Institution where studying and its complete Postal Address. 7. øå ÄÂò¾ ø º ó¾ û û Á ¾õ ñî Date of Joining the Institution. Date Month Year. 8. Àò¾ õ ÅÌôÒ À Ðò ¾ Å ø ñî À¾ ±ñ. ¾ îº ÀüÈ ñî/ྠ±ñ. Year. Registration No. Year and Register No. of Passing of the 10 th Public Examination. 9. ÀðÊÂø Éò¾Å /ÀÆíÌÊÂ É / È Š¾Å 1. ÀðÊÂø þéò¾å þéò¾ üì Á È Â ÀðÊÂø þéò¾å Scheduled Caste (Åð¼ 𺠠ÅÆí  ÄÂ É º ¾ î 2. È ŠÐÅ Á¾ò¾ üì Á È Â ÀðÊÂø º ýè ¾Æ ý Ò ô༠ø þ ½ì ô༠þéò¾å. ÅñÎõ) ScheduledCasteconverted to Christianity. ÀÆíÌÊÂ É þéò ¾î º ó¾å ±É ø ÅÕÅ ö 3. ÀÆíÌÊÂ É ð¼ 𺠠º ýè ¾ú «øäð 11-11-1989-ìÌ Scheduled Tribe ÓýÉ ÀüÈ Åð¼ 𺠠º ýè ¾Æ ý Ò ô༠ø þ ½ì ô༠ÅñÎõ. Àº ¾ À ÌÈ ôà ξø ܼ Ð. Scheduled Caste/Scheduled Tribes/Scheduled Caste Converted or Christianity. A xerox copy of the Community Certificate issued by the Tahsildar in respect of S.C.Sc.Christian and certificate issued by the R.D.O.or the certificate issued by the Tahsildar before 11-11-1989 in respect of S.T. should be attached Sub Caste should not be mentioned. 10. Å ñ½ôྠÃà ý Àü È (¾ ö/¾ó ¾) À Ð ÅÄ / ½Åà ý Àø ÅÚ Å Â ø ðêâ
Á ò¾ ñîåõá Éõ (Åð¼ 𺠠º ýè ¾ú þ ½ì ô༠ÅñÎõ) Gross annual income of the parent/guardian/husband from all sources to be furnished (income certificate issued by the Tahsildar should be attached). 3 11. Àò¾ õ ÅÌôÒìÌô À ýé À ýè ÀÊôÒ Ç ý Å ÅÃõ/þ ¼ Úò¾õ þõôà ý «¾ý Å ÅÃõ. Details of Postmatric Courses after10th standard in which applicant studied / Details of break of study should be furnished. À ýè ñî øå ÄÂò¾ ý øå ¾Å ò ÅÕ Å Øì Î ÀÊôÒ Å ÅÃõ ÀÂ. ¾ ÀÈô ºýÈ ñîìì Àð¼¾? ÁðÎõ. Details of study Name of the Whether obtained Percentage of previous undergone Institution. Scholarship. Year attendance. together with õ/þø Ä. year of study. Yes/No. (1) (2) (3) (4) þ¼õ: Station: Á ½Å /Á ½Å   ôàõ û : Date : (Signature of Applicant.)
50/8-1A. 4 Ú¾ Á Æ DECLARATION ±ÉÐ ÌÆó ¾ Ç ý Å ÅÃí û ÁüÚõ «Å û ÀüÈ øå ¾Å ò ¾ Å ÅÃí û. Details of my Children and the Details of Scholarships received by them for Postmatric studies. ¾ ¼ À þú¾  ô ÀÊò¾ ÀÈôÀð¼ «øäð ÀÈôÀð¼ ±ñ. Name ÁüÚõ ¾ü À ØÐ Å ñ½ôà òðûç ÀÊôҾŠò Serial ÀÊìÌõ øæã  ý ¾ ììã  ¾. number. ÀÂ. ñî. Name of the Educational Year of which Amount of Institution last studied scholarship Scholarship and now studying. received or received. applied for. (1) (2) (3) (4) (5) Rs. ÌÈ ôò:-- ÀüÈ «ÉòÐì øå ¾Å ò ¾ Çô ÀüÈ Ôõ ÌÈ ôà ¼ ÅñÎõ. Details of all Scholarship received by your children Should be furnished. þùå ñ½ôàò¾ Öõ Áü ñ¼ Ú¾ Á Æ Â Öõ «Ç ì ôàðîûç Å ÅÃí û ºÃ Â É Å ±É õ, «Å ºÃ Â É ÅÂøÄ ±ýú ñ¼è ÂôÀð¼ ø ¾ü À Ð Å ñ½ôà òðûç ¾ Õ/¾ ÕÁ¾ / ºøÅ «Å ÙìÌ ôàç ì ôàð¼ ÀÊôÒ ¾Å ò ¾ ÓØÅ ¾Ôõ «ÃÍ Å ¾ ììõ ±ó¾ ÅÆ Â Öõ ¾ ÕôÀ ÂÇ ì þ º Èý ±É õ Áɺ à ھ «Ç ì Èý. I solemnly declare that the particulars furnished in the application as well as in this declaration are correct and if they are found to be false later on, I agree to refund the entire amount of scholarships paid to Thiru/Selvi/ Thirumathi... who has now applied for scholarship through whatever means the Government deem proper and fit. þ¼õ : Station : Àü È / ôà Çà ý  ôàõ. û : Date : (Signature of Parent/Guardian.)
¾Æ ú Î «ÃÍ ¾ ¾ à Š¼ ÁüÚõ ÀÆíÌÊÂ É Äò Ð È 1. øå ÄÂò¾ ý ÁÂ, Ó Åà : øå ¾Å ò ¾ Ò¾ ÂÐ ÌÈ Â ðîò ¾ û 2. (1) ÀðÊÂø þéò¾å : (2) È òðå Á¾ò¾ üì Á È Â ÀðÊÂø : þéò¾å (3) ÀÆíÌÊÂ É (ºõÀó¾ôÀð¼ ÌÈ Â ðî : ±ñ ½ì ÌÈ ôà ¼ ÅñÎõ. 3. ñ ( ) / Àñ ( À) : 4. («) Á ½Å / Á ½Å À : ( ) Àò¾ õ ÅÌôÀ ø ¾ îº ÀüÈ ñî : (þ) À¾ ±ñ : 5. ¾ ö («) ¾ó ¾ / À Ð ÅÄ À : 6. ÌÎõÀ ñî ÅÕÁ Éõ : 7. Ãó¾Ã Ó Åà : 8. («) ¾Å ò ¾ Õõ ÀÊôÒô À à Šý Å ÅÃõ -- (1) Áø Äô ÀÊôÒ : (2) Àð¼ô ÀÊôÒ : (3) Àð¼ ÁüÀÊôÒ : (4) ¾ Æ ø ÀÊôÒ : (5) ¾ Æ ø ÑðÀô ÀÊôÒ : (6) º ýè ¾ú ÀÊôÒ :
( ) À ¼ôÀ à (Óì  À ¼ôÀ à : ÌÈ ôà Î ). (þ) À Öõ ñî --- (1) 1 õ ñî : (2) 2 õ ñî : (3) 3 õ ñî : (4) 4 õ ñî : (5) 5 õ ñî : ( ) ÀÊôÒô À à Šø º ó¾ û : Á ¾õ : ñî : 9. Šξ  ø º ó¾ û : 10. Šξ Å ôà Î--- 2 (1) «í à ì ôàð¼ ¾É Â Å Î¾ : (þäåº ½ ÁüÚõ ÈÔû). (2) «í à ì ôàð¼ ¾É Â Å Î¾ : (þäåº ½ ÁüÚõ ÈÔûÙì ð¼½õ ÅÝÄ ì ôàî ÈÐ). (3) ¾ ¾ à Š¼ Äò Ð È Å Î¾ : (4) À üàð ¼ Äò Ð È Å Î¾ : (5) Á õ, À üàð ¼ ÁüÚõ : º ÚÀ ý ÁÂ É Äò Ð È Å Î¾ (6) øå ÚÅÉòмý þ ½ó¾ Šξ : 11. ¾ ÓÊÔõ Á ¾õ : ñî : 12. Á ½Å ¾ ÅÂ É ÅÕ Å Øì Î : õ þø Ä ÀüÚûÇ Ã? 13. ¼ø ÉÓüÈ þóð ¾ ¾ à Š¼ / ÀÆíÌÊÂ É Á ½Å / Á ½Å  Ùì É Üξø ºÖ --- Å ñ½ôྠà ¼ø ÉÓüÈÅÃ? : õ þø Ä õ ±É ø À ý ÅÕÅÉÅüÈ ø À Õò¾Á É ¾ Êì ( ) ºö õ. (1) À Åì Ì È : (2) ðìõ ¾ Èý Ì Èó¾Å : (3) ¾ Ø Â ø þõóð Á ñ¼å : (4) ÁÉ Â ø À ¾ ôà ¼ó¾Å : (5), ø ÅÇ îº ÌýÈ : ÅÆ òð ½Â Ç ¾Å Ô¼ý øæã ììî ºøÀÅ
(6), ø ÅÇ îº ì Ì ÈÅ ø : ÉÓüÈ, øæã Ô¼ý þ ½ó¾ Šξ  ø ¾í À øàå. (7) ã Ç ÅÇ îº ÌýÈ ÂÅ Ùì É : º ÈôÒô À üº ÀÚÀÅ. Á Ä Åà º ±ñ (5)-ø ÌÈ ôà ðîûç ÅÆ òð ½Â Ç û ¾Å Ô¼ý øæã ìì ºøÀÅ Ç þõó¾ ø--- (1) ÅÆ òð ½Â Çà ý À : (2) Ó Åà : 14. ÁüÌÈ ôà ð¼ Å ÅÃí û Á ½ÅÃÐ Å ñ½ôà ÁÛÅ ø ÌÈ ôà ¼ôÀðÎûÇÐ ±ýúõ, Á ½ÅÕìÌ Áò¾  / Á Ä «ÃÍ ¾Å ò ¾ ÅÆíÌõ Å ¾ Ó È Ç ìì ðàðî Á ½Å øå ¾Å ò ¾ ÀÈ ¾Ì¾ ¼ÂÅ ±ýúõ Á ½ÅÕìÌ ¾Å ò ¾ ÅÆí Ä õ ±É õ Àà óð à ºö Èý. 5 øå ÄÂò ¾ ÄÅà ø È ºöÂôÀ¼ ÅñÊÂÐ. TO BE FILLED BY THE HEAD OF THE INSTITUTION. 1. Á ½Å ÅÌôÀ ø º ó¾ û Date of which the applicant joined the class this year. 2. þó¾ ñêø ¾ ÓÊÔõ Á ¾õ Month in which the annual examination in the current year will be over. 3. Á ½Å Šξ  ø ¾í ô À øàåã? Where the applicant is residing in the hostel? «. Šξ  ý À Name of the Hostel. Šξ øå ÄÂòмý þ ½óÐûǾ? Whether the hostel is attached to the Institution? þ. ¾É  Šξ Â? þäåº ½, ÈÅ ¼õ ÅÆí ôàî Ⱦ? Whether the hostel is rn by the Private management and whether free boarding and lodging is provided.. «ÃÍ Å Î¾  õ ±É ø Å ÅÃí û «Ç ì õ. Whether the student is staying in the Govt. Hostel. If so indicate details there for. (i) (ii) ¾ ¾ à Š¼ Äò Ð È Adi-Dravidar Welfare Department. À üàð ¼ Äò Ð È Backward class Welfare Department.
(iii) Á õ À üàð ¼, º ÚÀ ý ÁÂ É ÄòÐ È. Most Backward class and Minorities Welfare Department. 4. Á ½Å Šξ  ø º ó¾ û Date on which the student joined the hostel. 5. Šξ ôà Çà ý  ôàõ Signature of the Warden. 6. Á ½Å ÀüÚûÇ ÅÕ Å Øì Î Percentage of Attendance obtained by the student. 7. Á ½Å ¼ò ¾ ÌÈ òð º ýè ¾ú Character of the student. 8. Á ½ÅÕìÌ øå ¾Å ò ¾ ÅÆí Àà óð Ã. Recommendation of the Head of the Institution for the grant of Scholarship. øå ÄÂò ¾ ÄÅ Heads of the Institution. 6 Áò¾  «ÃÍ À Šð Áðà ì øå ¾Å ò ¾ ÀÚõ Á ½Å ÙìÌ ÁðÎõ. ¼ø ÉÓüÈ þóð ¾ ¾ à Š¼ /ÀÆíÌÊÂ É Á ½Å Ùì Üξø ºÖ. Å ñ½ôྠà ¼ø ÉÓüÈÅÃ? õ / þø Ä õ ±É ø À ý ÅÕÅÉÅüÈ ø À Õò¾Á É ¾ Êì ( ) ºö õ. (1) À Åì Ì È ( ) (2) ðìõ ¾ Èý Ì Èó¾Å ( ) (3) ¾ Ø Â ø þõóð Á ñ¼å û ( ) (4) ÁÉ Â ø À ¾ ôà ¼ó¾Å ( ) (5), ø ÅÇ îº ÌýÈ ( ) ÅÆ òð ½Â Ç ¾Å Ô¼ý øæã ììî ºøÀÅ (6), ø ÅÇ îº ì Ì ÈÅ ø ( ) ÉÓüÈ, øæã Ô¼ý þ ½ó¾ Šξ  ø ¾í À øàå. (7) ã Ç ÅÇ îº ÌýÈ ÂÅ Ùì É ( ) º ÈôÒô À üº ÀÚÀÅ. Á Ä Åà º ±ñ (5)-ø ÌÈ ôà ðîûç ÅÆ òð ½Â Ç û ¾Å Ô¼ý øæã ìì ºøÀÅ Ç þõó¾ ø---
(1) ÅÆ òð ½Â Çà ý À (2) Ó Åà ÅÆ òð ½Â Çà ý  ôàõ. Áü Ïõ À Õû Ç ø À Õò¾Á ÉÅüÚìÌ ¾Å ÁÕòÐÅ «ÖÅÄ (Civil Assistant Surgeon ) ÄìÌ Ì È ¾ «ÃÍ ÁÕòÐÅ «ÖÅÄà ¼Á ÕóÐ º ýè ¾ú ÀüÚ þ ½ì ÅñÎõ. Á Ä Åà º ±ñ (5) ÁüÚõ (6)-ø ºö¾ Õó¾ ø Å ñ½ôྠÃà ý ¾ü À ¾Â ÓØ ÕÅ ÆüÀ¼ò¾ É ÌÈ Â ðîò ¾ Ç ø þ ½ì ÅñÎõ.