Travel claim form-VN_2012

Bản ghi

1 HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM DU LỊCH QUỐC TẾ Trong trường hợp có sự kiện bảo hiểm xảy ra, để đảm bảo được hưởng quyền lợi tối đa, khách hàng cần bình tĩnh xử lý như sau: Nhanh chóng thông báo cho Công ty bảo hiểm/ Tổ chức cấp cứu Quốc tế (ISOS); Thực hiện hoàn tất Hồ sơ yêu cầu bồi thường và gửi cho Công ty bảo hiểm trong vòng 30 ngày kể từ ngày kết thúc chuyến đi. 1. Số hotline thông báo tổn thất/ bồi thường của Công ty bảo hiểm: Công ty bảo hiểm Số Hotline Tổ Chức Cấp Cứu Quốc Tế (ISOS) (84-8) (84-8) Bộ hồ sơ yêu cầu bồi thường: bao gồm: Giấy yêu cầu bồi thường/ giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo mẫu đính kèm bên dưới; Hợp đồng bảo hiểm/ Giấy chứng nhận bảo hiểm; Chứng từ liên quan đến chuyến đi: Bản sao vé máy bay/ Thẻ lên máy bay; Chứng từ chứng minh độ dài chuyến đi (trường hợp HĐBH theo năm); Bản sao Hộ chiếu của Người được bảo hiểm; Bản sao CMND của Người thụ hưởng. Hồ sơ chứng minh tổn thất: Tài liệu của cơ quan chức năng có thẩm quyền (nếu có): Biên bản giám định hiện trường; Biên bản giám định tổn thất; Bản tường trình tai nạn; Giấy chứng nhận giám định thương tật (nếu có); Chứng từ y tế và điều trị. Và các tài liệu khác theo yêu cầu của CTBH (nếu có).

2 ĐƠN THÔNG BÁO TỔN THẤT BẢO HIỂM DU LỊCH Vui lòng gửi tất cả đơn và yêu cầu thông báo tổn thất đến Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bảo Long, theo địa chỉ: Ban Bancassurance Tòa nhà Bảo hiểm Bảo Long Số 185 Điện Biên Phủ, Phường Đakao, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh. Tel: (84-8) Fax: (84-8) Giấy Chứng Nhận Bảo Hiểm số Thông Báo Tổn Thất số (dùng trong nội bộ Công ty) Tên của Người Yêu Cầu Bồi Thường Ngày sinh (tháng/ ngày/ năm) Hộ chiếu hoặc CMND Địa chỉ gửi thư Điện thoại Số fax Hành lý và Đồ dùng cá nhân/ Hành lý đến chậm/ Mất Chứng Từ Du lịch/ Tiền Cá Nhân Ngày, giờ và địa điểm xảy ra sự việc Trình bày sự việc xảy ra Số tiền được yêu cầu bồi thường Tên người được chi trả Vui lòng liệt kê chi tiết các khoản mục được yêu cầu bồi thường Các khoản mục Giá gốc Ngày mua Có Hợp đồng bảo hiểm nào khác bảo hiểm cho các khoản mục được yêu cầu bồi thường không? Ví dụ như bảo hiểm thẻ tín dụng, bảo hiểm mọi rủi ro cho chủ hộ? Có Không Nếu Có vui lòng cung cấp những thông tin sau Chú ý: Vui lòng đính kèm những tài liệu có liên quan để kiểm tra những chi phí/ tổn thất và sự việc xảy ra và những khoản mục được yêu cầu bồi thường. Ví dụ: biên bản bất thường về hành lý của hãng hàng không, biên bản của cảnh sát địa phương, và các biên nhận mua hàng bản gốc của các khoản mục được yêu cầu bồi thường.

3 Chi phí y tế/ Dịch vụ hỗ trợ khẩn cấp Ngày, giờ và địa điểm xảy ra sự việc Chuẩn đoán bệnh/ Nguyên nhân của tổn thương Số tiền được yêu cầu bồi thường Có Hợp đồng bảo hiểm nào khác chi trả cho chi phí trên không? Có Không Nếu Có, vui lòng cung cấp những thông tin sau Chú ý: Vui lòng đính kèm những báo cáo y tế liên quan và các biên nhận y tế bản gốc để chứng thực khoản chi phí trên Rút ngắn chuyến đi/ Hủy bỏ chuyến đi Nguyên nhân yêu cầu bồi thường Số tiền được yêu cầu bồi thường Tên người được chi trả Tên, địa chỉ, số điện thoại, và tên người liên lạc của Đại lý Du lịch Có Hợp đồng bảo hiểm nào khác chi trả cho chi phí trên không? Có Không Nếu Có, vui lòng cung cấp những thông tin sau Chú ý: Vui lòng đính kèm những tài liệu có liên quan để chứng thực những khoản chi phí trên và tình tiết yêu cầu bồi thường ví dụ như báo cáo y tế, giấy chứng tử, các biên nhận bản gốc của số tiền được yêu cầu bồi thường, Chuyến đi bị trì hoãn Ngày/ Giờ Từ Đến Chuyến bay số Lịch trình ban đầu Lịch trình bị hoãn lại Lý do hoãn Số giờ bị hoãn Có Hợp đồng bảo hiểm nào khác chi trả cho chi phí trên không? Có Không Nếu Có, vui lòng cung cấp những thông tin sau Chú ý: Vui lòng đính kèm những tài liệu có liên quan để chứng thực thời gian bị hoãn, ví dụ như bản sao thẻ lên máy bay và/ hoặc vé máy bay, xác nhận của Đại lý Du lịch/ Hãng hàng không

4 Tai nạn cá nhân Ngày, giờ và địa điểm xảy ra tai nạn Trình bày tai nạn xảy ra Vui lòng liệt kê chi tiết cụ thể những người có quan hệ huyết thống gần nhất của Người Được Bảo Hiểm Tên Tuổi Địa chỉ Quan hệ Hộ chiếu hoặc CMND Chú ý: Vui lòng đính kèm các tài liệu có liên quan, ví dụ như biên bản tai nạn, biên bản của cảnh sát, giấy chứng tử và/hoặc bất kì tài liệu nào có liên quan. Nếu người thân là người chưa thành niên (người dưới 18 tuổi), vui lòng ghi rõ tên Người quản lý chính thức và cung cấp bản sao giấy ủy quyền mà người đó được ủy quyền. Ủy quyền và Cam kết Tôi ủy quyền cho bất kì bệnh viện, bác sĩ hoặc bên thứ ba và/ hoặc người có thẩm quyền đã tham gia chăm sóc tôi cung cấp cho BẢO LONG hoặc đại diện được ủy quyền của BẢO LONG và cho phép BẢO LONG (hoặc Đại diện BẢO LONG) xem xét bất kì và tất cả thông tin được yêu cầu liên quan đến tổn thất của tôi, bệnh hoặc tổn thương, bệnh sử, chuẩn đoán, toa thuốc hoặc điều trị, bản sao biên bản của cảnh sát, biên bản về tai nạn, biên bản bất thường của hãng hàng không hoặc nhà vận chuyển khác, báo cáo, bản sao của tất cả hồ sơ bệnh viện hoặc y tế. Bản sao chụp của đơn ủy quyền này sẽ có giá trị và hiệu lực như bản gốc. Tôi cam kết những lời khai trên đây là đúng sự thật. Tôi cũng hiểu rằng nếu có bất kì sai sót hoặc che giấu trong đơn này thì tất cả các quyền lợi trong Hợp đồng sẽ không còn giá trị. Ngày Người khai đơn kí tên Ghi chú: 1. Công Ty Bảo Hiểm không bắt buộc phải có trách nhiệm pháp lý nào cho dù mẫu đơn này được cung cấp. 2. Tất cả các hóa đơn bản gốc được liệt kê theo khoản mục, bản sao vé máy bay khứ hồi và bản sao Giấy Chứng Nhận Bảo Hiểm phải được nộp cùng lúc với Thông Báo Tổn Thất này để tránh việc trì hoãn giải quyết bồi thường 3. Yêu cầu bồi thường sẽ không được giải quyết trừ khi có ủy quyền và khai báo do Người Yêu Cầu Bồi Thường ký.

5 Liberty Insurance Limited 18th floor, Vincom Office Building 45A Ly Tu Trong, District 1 Ho Chi Minh City, Vietnam Tel: Fax: TRAVEL CLAIM FORM (THÔNG BÁO TỔN THẤT VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM DU LỊCH) LỊCH THIS FORM IS ISSUED WITHOUT ADMISSION OF LIABILITY AND IT MUST BE COMPLETED AND RETURNED TO US IMMEDIATELY, WHETHER OR NOT A CLAIM IS MADE(Công ty Liberty Insurance Limited không thừa nhận bất cứ trách nhiệm bồi thường nào trong thông báo này, nó phải được điền đầy đủ thông tin và gửi về cho chúng tôi ngay khi có thể cho dù yêu cầu bồi thường có được chấp nhận hay không.) CLAIM NO. (Office use only) Branch (Chi nhánh): Broker/Agent (Môi giới/đại lý): Address (Địa chỉ): INSURED/POLICYHOLDER (NGƯ ( NGƯỜI ĐƯỢC Đ BẢO HIỂM) Policy No.:(Số Hợp đồng bảo hiểm:) Insurance Period:(Thời hạn bảo hiểm:) From:(từ) To:(đến) Name of Insured:(Tên Người Được Bảo Hiểm:) Gender (giới tính) : Occupation (Nghề nghiệp) : Birthday (năm sinh) : Contact Address: (Địa chỉ liên lạc: ) Contact Person & Tel. No.:(Tên người liên lạc & Số điện thoại:) Address :(Địa chỉ ) Traveling with companion(s)? (Du lịch có người đi cùng?) : Yes (có) : No (Không) If Yes, please provide details (Nếu có vui lòng ghi chi tiết) : Name (Họ tên người đi cùng) Birthday (năm sinh) Relationship (Mối quan hệ) Gender (Giới tính) Passport / ID Card No (Số Passport hoặc CMND) Companition is insured by Liberty VN? (Có được bảo hiểm bởi Liberty VN?) Method of reimbursement (Hình thức thanh toán): Bank Transferring (Chuyển Khoản): Cash (Tiền mặt): 1. Beneficiary (Người thụ hưởng): 1. Beneficiary (Người thụ hưởng): 2. Bank Name (Tên ngân hàng): 2. Passport/ID card No.(Số passport/cmnd): 3. Bank Branch (Chi nhánh ngân hàng): 3. Issued date (Ngày phát hành): 4. Address (Địa chỉ)): 4. Issued Place (Nơi phát hành): 5. Account in VND (Tài khoản bằng VND): 5. Expiry date (Ngày hết hạn): PARTICULARS OF ACCIDENT/LOSS (THÔNG TIN VỀ TAI NẠN/TỔN THẤT) Date of Accident/Loss:(Ngày xảy ra tai nạn/tổn thất:) Place of Accident/Loss:(Địa điểm xảy ra tai nạn/tổn thất:) Brief Description of Accident/Loss:(Xin vui lòng mô tả vắn tắt về tai nạn/tổn thất:) Time of Accident/Loss:(Thời gian xảy ra tai nạn/tổn thất:) (a) Personal accident/sickness - medical and related expense (Please attach original medical files and cost receipts or death certificate) (a) Tai nạn / Ốm đau cá nhân - Chi phí y tế và chi phí liên quan (Đề nghị đính kèm bản gốc hồ sơ bệnh án và hóa đơn chi phí y tế hoặc giấy chứng tử) 1. Have you ever suffered the sickness/injury or a similar condition or a recurrance of a previous illness/injury? (Bạn đã từng bị tình trạng tương tự hoặc bị tái phát bệnh / Thương tổn như vậy chưa?) Yes (Có) No (không) IF yes, please specify: (Nếu có vui lòng ghi cụ thể) 2. Net amount claimed (Số tiền yêu cầu bồi thường) : VND CL-T00-C B

6 Liberty Insurance Limited 18th floor, Vincom Office Building 45A Ly Tu Trong, District 1 Ho Chi Minh City, Vietnam Tel: Fax: Hospital and Doctor's name (Tên bệnh viện và bác sĩ điều trị) : (b) Cancellation / Curtailment (Please attach documents from carrier / travel agent) (b) Hủy chuyến / Cắt giảm chuyến đi (Đề nghị đính kèm tài liệu xác nhận từ hãng vận chuyển / Đại lý du lịch) Booking time and place (Thời gian và địa điểm đặt vé) Intended departure date (Ngày dự kiến khởi hành) Date cancelled / curtailed (Ngày hủy / cắt giảm chuyến đi) Cause (Nguyên nhân) Remark (Ghi chú) 1. Amount paid by you (Số tiền bạn đã trả) : 2. Amount recovered from other sources (Số tiền thu về từ nguồn khác) : 3. Amount claimed (Số tiền yêu cầu bồi thường) : (.c c ) Luggage and Personal effects (Please furnish police report, original purchase receipts and bills/receipts of repair cost) (. c ) Hành lý và vật dụng cá nhân (Đề nghị cung cấp bản khai báo công an, bản gốc chứng từ mua và hóa đơn sữa chữa) Item / Description (Tên / Mô tả vật dụng) Time and place of purchase (Thời gian và nơi mua) Original purchase price (Giá mua gốc) Cost of repair (Chi phí sũa chữa) Depreciation for usage (Khấu hao hao mòn sử dụng) Claim amount (Số tiền yêu cấu bồi thường) (d) Travel or fly delay (Please attach letter from airlines/carrier and boarding pass) (d) Trễ chuyến đi hoặc chuyến bay (Đề nghị đính kèm xác nhận của hãng vận chuyển và thẻ lên phương tiện vận chuyển) Original travel or flight details (Chi tiết chuyến bay dự kiến) Delayed travel or flight details (Chi tiết chuyến bay bị trễ) Date (Ngày) Date (Ngày) Time (Giờ) Time (Giờ) Place of departure (Nơi khởi hành) Place of departure (Nơi khởi hành) Carrier or flight No (Số hiệu phương tiện vận chuyển) Carrier or flight No (Số hiệu phương tiện vận chuyển) Name of carrier or airlines (Tên hãng vận chuyển) Name of carrier or airlines (Tên hãng vận chuyển) (e) Baggage delay (Please attach boarding pass, baggage irregularity report, baggage acknowledgement slip and any other correspondence from the carrier or airlines) (e) Chậm hành lý (Đề nghị đính kèm thẻ lên phương tiện vận chuyển, báo cáo hành lý bất thường, biên nhận gửi hành lý và các chứng từ khác từ hãng vận chuyển) Travel or flight details (Chi tiết chuyến đi) Collection of delay baggage (Nhận lại hành lý trễ) Arrival date (Ngày đến) Date (Ngày nhận) Arrival time (Giờ đến) Time (Giờ nhận) Place of arrival (Nơi đến) Place (Nơi nhận) Carrier or flight No (Số hiệu phương tiện vận chuyển) CL-T00-C B

7 Liberty Insurance Limited 18th floor, Vincom Office Building 45A Ly Tu Trong, District 1 Ho Chi Minh City, Vietnam Tel: Fax: Name of carrier or airlines (Tên hãng vận chuyển) OTHER INSURANCE(BẢO HIỂM KHÁC) Is there any other policy(ies) covering the Insured in respect of this accident? (Có các đơn bảo hiểm khác bảo hiểm cho Người được bảo hiểm đối với tai nạn này không?) If Yes, please give details(nếu có xin vui lòng cho biết chi tiết:) Yes(có) No(không) DECLARATION(Cam Đoan) I/we do solemnly and sincerely declare that the foregoing particulars are true and correct in every detail and I/we agree that if I/we have made or in any further declaration in respect of the said claim shall make any false or fraudulent statements of suppress conceal or falsely state any material fact whatsoever the Policy shall be void and all rights to recover thereunder in respect of past or future claims shall be forfeited. (Tôi/chúng tôi tuyên bố rằng các thông tin kê khai trên đây là đúng và xác thực từng chi tiết. Tôi/chúng tôi đồng ý rằng nếu tôi/chúng tôi khai báo sai sự thật hoặc lừa dối trong yêu cầu bồi thường hoặc các thông báo bổ sung về yêu cầu bồi thường đó, hoặc không thông báo, che dấu hoặc khai sai sự thật bất kỳ thông tin quan trọng nào, Hợp đồng bảo hiểm sẽ bị vô hiệu và mọi quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm đối với các yêu cầu bồi thường trước đây hoặc sau này sẽ không có giá trị.) I/we hereby authorize any hospital physician, other person who has attended or examined me, to furnish upon request to Liberty Viet Nam, or its authorized representative, any or all information with respect to any illness or injury, medical history, consultation, prescriptions or treatment, and copies of all hospital or medical records. A photostatic copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. (Tôi/chúng tôi bằng văn bản này cho phép bệnh viện, bác sĩ hoặc bất kỳ ai đã khám chữa bệnh cho tôi, cung cấp cho Liberty Việt Nam hoặc người đại diện theo ủy quyền của Liberty Việt Nam khi có yêu cầu bất kỳ hoặc toàn bộ các thông tin liên quan đến bệnh tật hoặc thương tổn của tôi, về quá trình chữa trị, khám bệnh kê toa hoặc điều trị, cùng toàn bộ bản sao của chứng từ y tế. Bản sao của giấy ủy quyền này cũng được coi như có hiệu lực và giá trị như bản chính.) / / Date(ngày ) Signature of the Insured (Người được bảo hiểm) CL-T00-C B