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Bản ghi

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4 Š ëê Š Al Direttore Generale ASST Ovest Milanese Via Papa Giovanni Paolo II LEGNANO (MI) Il/La sottoscritto/a chiede di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di: n. 1 posto di DIRIGENTE MEDICO DISCIPLINA DI A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R , n. 445, per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, dichiara: di essere nato/a a..... il..... di risiedere in.... via di essere in possesso della cittadinanza.. di essere (per i cittadini appartenenti ad uno stato della CEE) cittadino/a dello stato di. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; di aver subito le seguenti condanne penali.. di avere i seguenti procedimenti penali in corso.. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: Laurea in.... conseguita il :. presso. Specializzazione in:.... conseguita il :.... presso..... Specializzazione conseguita ai sensi del D.L.vo n. 257/91 o D.L.vo n. 368/99 e la durata del corso è di n.. anni; di essere iscritto/a nell Ordine dei Medici di.... dal.. n posizione... di essere abilitato/a all'esercizio della professione;

5 Š ëé Š di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: P.A. periodo Profilo Disciplina O tempo pieno O tempo definito O tempo parziale (n. ore settimanali..) P.A. periodo Profilo Disciplina O tempo pieno O tempo definito O tempo parziale (n. ore settimanali..) P.A. periodo Profilo Disciplina O tempo pieno O tempo definito O tempo parziale (n. ore settimanali..) di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal al per i seguenti motivi dal al per i seguenti motivi di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso Pubblica Amministrazione; di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: di appartenere a categorie con diritto a preferenze ai sensi della normativa statale: di dare il consenso al trattamento dei dati personali, anche di quelli cosiddetti sensibili in ordine alla comunicazione ed alla diffusione degli stessi, nell ambito delle finalità del D.l.vo , n. 196, sulla privacy; di indicare: l indirizzo mail:... il domicilio: Via... nr... C.A.P. Città. Recapiti telefonici.. presso cui dovrà essere fatta ogni comunicazione. Con osservanza. Lì,.. (FIRMA) allego fotocopia fronte-retro documento di identità n. rilasciato il da

6 Š ëè Š DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R , n. 445) Io sottoscritto/a nato/a a il residente a via n. consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R , n. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia di essere in possesso del titolo di studio di : D I C H I A R O 1. titolo conseguito il :. presso. con punteggio:.. 2. titolo..... conseguito il :. presso. con punteggio:.. di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di specializzazione o altro: 1. titolo:. conseguito il. presso. con punteggio 2. titolo:. conseguito il. presso. con punteggio di essere iscritto/a nell albo/ordine..... dal n posizione...., il.. (luogo) (data) (il/la dichiarante) allego fotocopia fronte-retro documento di identità n. rilasciato il da Informativa ai sensi del D.L.vo , n. 196: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.

7 Š ëç Š DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R n. 445) Io sottoscritto/a nato/a a il residente a via nr. consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R , n. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia D I C H I A R O di aver prestato/di prestare i sottonotati servizi presso: denominazione Ente: (indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato, istituto privato non accreditato) profilo..... disciplina con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato: dal.. al.... tempo pieno tempo definito tempo parziale (n. ore settimanali ) con contratto libero/professionale (ore settimanali ) dal al... ********** denominazione Ente: (indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato, istituto privato non accreditato) profilo disciplina con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato: dal. al.... tempo pieno tempo definito tempo parziale (n. ore settimanali ) con contratto libero/professionale (ore settimanali ) dal... al.... **********

8 Š êð Š denominazione Ente:.... (indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato, istituto privato non accreditato) profilo. disciplina con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato dal. al.... tempo pieno tempo definito tempo parziale (n. ore settimanali ) con contratto libero/professionale (ore settimanali ) dal.. al... ********* DICHIARO, inoltre, che per i suddetti servizi non ricorrono le condizioni di cui all art. 46 del D.P.R , n , il. (luogo) (data) (il/la dichiarante) allego fotocopia fronte-retro documento di identità n. rilasciato il da Informativa ai sensi del D.L.vo , n. 196: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.

9 Š êï Š DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R , nr. 445) Io sottoscritto/a nato/a a il residente a via nr. consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R , nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia D I C H I A R O che le copie dei documenti sottoelencati ed allegati sono conformi agli originali:, il..... (luogo) (data) (il/la dichiarante) allego fotocopia fronte-retro documento di identità nr. rilasciato il da Informativa ai sensi del D. L.vo , nr. 196: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.