20 219 Management of Asthma ÿ À«ß««ß»å ÈπµÕπ Asthma exacerbation ±å π ºŸâªÉ««â π ßæ ±å π ºŸâªÉ«â ICU ±å æ À⺟âªÉ«â π π π À ºŸâªÉ«Õ Àπ Ë â π
220 New Insight in Pediatric Critical Care 2003... ÀÕ À (Asthma) ªìπ ÈÕ ß Ë Õ ÕßÀ Õ æ â àõ π Á ªìπ ªí À Ë ß ÿ Õß ÿ ª» º Õß ÈßµàÕµ «ºŸâªÉ«Õ «ß «Èß» Õߪ» â«â«à π È àà µà â â Ÿ ªÑÕß πõ à ß Ÿ µâõß À ª πåõ à ß π «ÿ «Èπ ª Õß ß» Èß Õß Õ «ª» µ À⺟âªÉ«µ µ µá ˵» æ â Õ à ß Ÿ å Èß ß â π à ß µ ºŸâªÉ«Õ ««ÿ Õ π ªìπº µàõ æ π ß ª» µ ªÑ À Õß ºŸâªÉ«ÀÕ À Õ:- 1. «ÿ Õ Õß â 2. ªÑÕß π ÀÕ Õ à ß æ π 3. æ ß π ÕßªÕ ÕߺŸâªÉ«ª µ À Õ â ߪ µ Ë ÿ 4. ºŸ âªé«ß «µõ à ߪ µ ÿ «Èß ÕÕ ß 5. À Ë ßÕ â ß ß â 6. ªÑÕß π «irreversible airflow limitation 7. ªÑÕß π «µ ÀÕ À æ ËÕ Àâ â ÿ ß ªÑ À â ßµâπ â àß ªìπ 6 ÈπµÕπ â à 1. Àâ «Ÿ â àºÿ âªé«ºÿ ⪠Õß æ ËÕ «à«õ π 2. «ÿπ ß Õß µ Õ Õ ß º æ ß πªõ 3. À Ë ß À Õ Ëß µÿâπ À Õ àõ Ÿ æâ Ë Àâ Õ 4. «ß ºπ ËÕ Õ ÀÕ æ π 5. «ß ºπ «6. µ µ Õ à ßµàÕ π ËÕß Ë Õ π Ëπ È ÿàß πâπ æ ËÕ Õ ÀÕ æ π «Èß Ÿ πºÿâªé«ë Õ Àπ πµâõß â π ICU Asthma exacerbation ªìπ medical emergency ˵âÕß â Ÿ Õ à ß àß à«π æ ËÕ «ÿπ ß Õß À⺟âªÉ«À ÀÕ Õ âõπ ÀÕ π π ªÑÕß π ÀÕ È π ËÕß â ºŸâªÉ«â â À Õ à Ÿ µâõßõ Àâ «µ â Õ Õ ß Õß asthma exacerbation â à - Õ πàπàπâ Õ À à π - ÀÕ À ßÀ«- use of accessory muscles suprasternal retractions ºŸ âªé«ëõ Ÿ à π ÿ à Ë ß Ë «µ ÀÕ À (High risk of asthma-related death) ËßµâÕß â Ÿ Õ à ß â àß à«π â à 1. ºŸâªÉ«Ë ª «µ near-fatal asthma ˵âÕß à ET tube ËÕß à«à 2. ºŸâªÉ«Ë â π ßæ π à«ßªï ˺à π 3. ºŸâªÉ«Ë ß â oral steroids À Õ æ ËßÀ ÿ â oral steroids 4. ºŸâªÉ«Ë â æàπ À Õ «à 1 À Õ µàõ Õπ 5. ºŸâªÉ«Ë psychiatric disease À Õ psychological problems 6. ºŸâªÉ«Ë â à Ë Õ
Management of Asthma, ÿ À«ß««ß»å 221... ÈπµÕπ Asthma exacerbation 1. ª π «ÿπ ß Õß (µ ß Ë 1) Õ Õ ß ÕߺŸâªÉ««Èß º µ «æ ß πªõ àπ Peak expiratory flow (PEF) π Ë àß «ÿπ ß Õß ªìπ 4 Õ mild, moderate, severe ß â Ÿà «respiratory arrest æ ËÕ Ë â Àâ Ë Ÿ µâõß À «ÿπ ß Õß Õ à parameter Ë À ÕÀπ Ë ÿ π ª π«à Õ Ÿà π µ «È««ÿπ ß Ë Õ pulse, respiratory rate, PEF πºÿâªé«á Õ ÿ > 5 ªï pulse oximetry π Á Á 2. ÈÕßµâπ Ë â π ( ºπ Ÿ Ë 1, 2) ËÕºŸâªÉ«Ë Õ ÀÕ µ Èß µà Ë Õ ª πå π Ë «ÿ Õ Àâ â àõπ Ë ªæ æ å â ºŸâªÉ«ÀÕ à ºŸâª Õß Àâ µàõ â Ë à ªìπµâÕß æ ºŸâªÉ«ßæ Èßπ ȺŸâªÉ«ºŸâª Õß µâõß «Ÿâ ËÕß ßµàÕ ªπ È Õ - Õ ËµâÕßæ ª ßæ π - «â Ë Ÿ µâõß - ª π «ÿπ ß º Ë Õ â À Õ π Ÿª Õß π À Õ æàπ â ªìπ π ÕÕ ƒ Ï â ª 1-2 Ë«ß à«π æàπ Àâ 2-4 puffs ÿ 20 π π 1 Ë«ß â«ª πº µõ πõß Õß µ ºπ Ÿ À oral glucocorticosteroids Ëß π Global Initiative for Asthma (GINA) 2002 π π Àâ ºŸ âªé«à ÕºŸ ⪠Õß â Õß Ë â π Àâæ ªìπ Ê ªµ «À Õß ß «π» ÕߺŸâªÉ«ºŸâª Õß æ ËÕªÑÕß π â Ë π «ªìπ Õ π Àâ â π Ëπ È â ß ºπ Ÿ π«ß Èß Ë â π ßæ Èß 2 Õ π«ß ÀÕ À Õߪ» ( ºπ Ÿ Ë 1, 3) GINA 2002 ( ºπ Ÿ Ë 2, 4) 3. π ßæ ËÕºŸâªÉ«Õ πµâõßæ ßæ π π Àâ µ ÈπµÕπ ( ºπ Ÿ Ë 2, 4) Ë â«1) ª «µ µ «à ß Õ à ß à«π «Èß µ «ßÀâÕßªØ µ ßÕ à ß æ ËÕ ª π «ÿπ ß â à - pulse rate - respiratory rate - PEF or FEV 1 ( â â) - Oxygen saturation pulse oximetry - Arterial blood gas ( πºÿ âªé«ß ) 2) Àâ Ë µâπ â«- inhaled short-acting beta-2 agonist ÿ 20 π Àâ â 3 doses - oxygen æ ËÕ Àâ SaO 2 > 95% - systemic corticosteroids π Ë à Èπ π π Õ Àπ À ÕºŸâªÉ«â àõπàπâ π È àπ π - Àâ Àâ sedation πºÿâªé«ë Õ ÀÕ 3) ª πõ È æ ËÕ Ÿ µõ πõßµàõ Àâ Ë À µàõ ªµ ÈπµÕπ À Õ Õß Õ ËπÊ Õ Ÿà π µàõ ª ±å π ºŸâªÉ««â π ßæ 1. ºŸâªÉ«Ë µõ πõßµàõ Ë µâπ à À Õ Õ «ß π 1-2 Ë«ßÀ ß Àâ 2. ºŸâªÉ«Ë à SaO 2 < 92% 3. ºŸ âªé«ë à pre-treatment FEV 1 À Õ PEF < 25% predicted or personal best 4. ºŸâªÉ«Ë à post-treatment FEV 1 À Õ PEF < 40% predicted or personal best
222 New Insight in Pediatric Critical Care 2003... 5. ºŸ âªé«ë ª «µ ÀÕ Õ à ß ÿπ ß πµâõß â π ßæ Õ Ÿà πàâõß ICU 6. ºŸ âªé«high risk Õß asthma-related death ( â ßµâπ) 7. ºŸâªÉ«Ë ªí À π π ß â π ßæ À Õ à ºŸâ Ÿ Ë â π 8. ºŸâªÉ«ËºŸâª Õß ««µ ß«±å π ºŸâªÉ«â ICU 1. ºŸâªÉ«severe asthma ËÕ «ß ÈßÊ Ë â Õ à ß Ÿ µâõß ËÀâÕß ÿ π 2. ºŸâªÉ«Ë ª Ë π ª ß Õß «Ÿâ µ àπ confusion, drowsiness, semi-coma, coma ªìπµâπ 3. ºŸâªÉ«Ë signs Õß impending respiratory failure - Hypoxemia ÈßÊ Ë â oxygen (PaO 2 < 60 mm Hg and/or PaCO 2 > 45 mm Hg) - SaO 2 < 90 % π Á ±å æ À⺟âªÉ«â π 1. ª Ë π ªìπ π À Õ æàπ â 12-24 Ë«ß 2. à SaO 2 > 90% 3. ºŸâªÉ«π À Õ àπ âõ à ߪ µ 4. µ «à ß µâõߪ µ À Õ âª µ 5. à PEF À Õ FEV 1 > 70% predicted or personal best À ß Àâ rapid-acting inhaled beta-2 agonist π π À ºŸâªÉ«Õ Àπ Ë â π 1. Àâ beta-2 agonist µàõ ªìπ «1-2 ª Àå (oral À Õ inhaled form) 2. Àâ short course oral prednisolone 3-5 «π 3. â ºŸâªÉ«on inhaled steroids Àâ âµàõ À Õ Ë Àâ inhaled steroids µ «ÿπ ß Õß ºŸâªÉ«Ë Õ ÀÕ πµâõß â ICU â«à ºŸ âªé«àõ æ ß 1 Èß Õ«à ºŸâªÉ«Õ Ÿà π Õ à ßπâÕ moderate persistent ªìπµâÕß Àâ prophylactic treatment 4. â ºŸâªÉ«â long-acting beta-2 agonists àõπ Õ ÀÕ ÀâÀ ÿ àõπ πõ ß Ë ß ª âµàõ âµ ª µ 5. Õπ/ π π «â æàπõ à ß Ÿ µâõß àõπ â π 6. π π Àâ µ µ Õ à ßµàÕ π ËÕß Ë Õ Õ Õâ ßÕ ß 1. National Institute of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute. A six-part asthma management program. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. NIH publication No. 02-3659. Revised 2002; 133-142. 2. ª µ «ππ å, ÿ æ, Õ ËÕß» ÿ, æ»»ƒ æ. π«ß π «π À πºÿâªé«á Õß ª». «ÿ µ å 2543; 39 (2) π- ÿπ π:171-194
Management of Asthma, ÿ À«ß««ß»å 223... µ ß Ë 1 ª π «ÿπ ß Õß asthma exacerbations Õ (Symptoms) À à πõπ æÿ µ ª Õ ß (Signs) Õ µ À â â π ÈÕ à«æ Ë ßÀ ß wheeze æ ( Èß/π ) Pulsus paradoxus Mild π πõπ â ª µ Õ à µ «æ» (Functional Assessment) PEF > 80% (% predicted or % personal best) PaO 2 (on air) ª µ PaCO 2 < 42 mm Hg SaO 2 % (on air) > 95% æ Ë Èπ æ Ë Èπ Õ µ À π Á Èπ Õ ÿ ßπ È Õ ÿ Õ µ ª µ < 2 Õπ < 60 Èß/π 2-12 Õπ < 50 Èß/π 1-5 ªï < 40 Èß/π 6-8 ªï < 30 Èß/π à ß ßæÕ «Moderate æÿ µâõßπõπ À «Ÿß ªìπª ÈπÊ à ß ß â π µ Õ à«ß «À ÕÕ < 100 100-120 Õ µ µâπ Õß æ π Á Èπ Õ ÿ ßπ È Õ ÿ 2-12 Õπ 1-2 ªï 2-8 ªï à (< 10 mm Hg) Õ µ ª µ < 160 Èß/π < 120 Èß/π < 110 Èß/π Õ â (10-20 mm Hg) ª 50-80 % > 60 mm Hg < 42 mm Hg 91-95% Severe æ π Ëß, πõπ à â ªìπ Ê à æ Ë Èπ ß ß â π Èß π À â À ÕÕ > 120 > 25 mm Hg πºÿâ À à 20-40 mm Hg π Á < 50% < 60 mm Hg > 42 mm Hg < 91% ß â Ÿà «Respiratory arrest À Õ π ËÕπµ «Õß «ßÕ Àπâ âõß à æ π å π à â π ß wheeze À «µâπ â à µë À Õ«à â
224 New Insight in Pediatric Critical Care 2003... ª π «ÿπ ß Õß «ÀÕ À æ π π Õ µ À, ß µ ÿã Õß «ßÕ øíß ß«È ( π Ë peak flow meter Àâ«PEF) Àâ Inhaled short-acting β 2 -agonists «MDI* 2 puffs È â 3 Èß ÀâÀà ß π 20 π Õ Èπ π ªìπª µ - Àâ β 2 -agonists ÿ 4-6. µàõª 24-48. - πºÿâªé«ë â inhaled steroids Àâ æ Ë does ªìπ 2 à ª 7-10 «π Õ Èπ µà ß à ªìπª µ À Õ Õ ÀÕ Õ π 3 Ë«ß - Àâ â β 2 -agonists È â ÿ 2. Õ à Èπ - Àâ â β 2 -agonists È π π æ æ å æ ËÕµ µ µàõ ª æ æ å æ ËÕ π«ππ Èπ ª ßæ π ËÀâÕß ÿ π * π Ë à MDI Õ æ â π π µà âõ ««ß Õ ÕÕ ƒ Ï â «à π MDI â Õ à Èπ π 1 Ë«ß À Õ Õ «ß Àâ ª æ å ºπ Ÿ Ë 1 ªØ µ µπ ÕߺŸâªÉ«π «Ë asthma exacerbations Ë â π
Management of Asthma, ÿ À«ß««ß»å 225... ºπ Ÿ Ë 2 Management of Asthma Exacerbations*
226 New Insight in Pediatric Critical Care 2003... ª π «ÿπ ß - ª «µ Õ Õ ß Õ µ À æ - µ ««SaO 2, PEFR, EFV 1 Àâ Ë µâπ â«- Inhaled short-acting β 2 -agonist ÿ 20 π ªìπ π«π 3 doses - Àâ oxygen æ ËÕ Àâ SaO 2 > 95 % - Àâ systemic corticosteroid π Ë à Èπ π π ª π È - Õ, Õ ß - SaO 2, PERF, FEV 1 Õ ÿπ ߪ π ß - Àâ inhaled short-acting β 2 -agonist È ÿ Ë«ß - Àâ systemic corticosteroid - Àâ µàõ ªπ π 1-3 Ë«ß Õ Èπ ªìπª µ - À, à distress - SaO 2 > 95% - PEF > 70% Õ Èπ â ß - ß Õ ÀÕ - SaO 2 < 95% - PEF 50%-70% Õ ÿπ ß - Àâ inhaled short-acting β 2 -agonist È ÿ 1 Ë«ß À Õ Àâ continuous nebulization à«inhaled anticholinergic - Àâ oxygen - Àâ systemic corticosteroid π Ë à Èπ π π Õ à Èπ - ÀÕ ÿπ ß - PEF < 30% - PCO 2 > 45 mm Hg - SaO 2 < 90% - PaO 2 < 60 mm Hg Discharge ºŸâªÉ«- Àâ â inhaled β 2 -agonist µàõ æ Àâ systemic corticosteroid µàõ Ë â π ªìπ short course - Àâ «ŸâºŸâªÉ«π Ÿ - π ºŸâªÉ«æ ËÕµ µ «â π ßæ - Àâ inhaled β 2 -agonist - Àâ oxygen - Àâ systemic corticosteroid - Õ Àâ anticholinergic à«â«- Õ æ Àâ theophylline ºŸâªÉ««â π intensive care - Àâ inhaled β 2 -agonist - Àâ systmic corticosteroid - Àâ oxygen - æ Àâ systemic β 2 -agonist : SC, IV, IM - æ Àâ continuous β 2 -agonist /À Õ IV theophylline - Õ Àâ anticholinergic à«â«- Õ µâõß â ËÕß à«à â à Èπ Èπ à Èπ ºπ Ÿ Ë 3 Ÿ asthma exacerbations π ßæ (ÀâÕß ÿ π)
Management of Asthma, ÿ À«ß««ß»å 227... ºπ Ÿ Ë 4 Hospital-Based Management of Asthma Exacerbations*