Tóm tắt về Quyền lợi Blue Shield of California Promise Health Plan là một tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Shield Association Ngày 1 tháng 1 năm 2019 - Ngày 31 tháng 12 năm 2019 Tâ p sa ch nho na y nêu to m tă t cho quy vi vê như ng gi đươ c chu ng tôi ba o hiê m va như ng gi quy vi se pha i tra. Ba n na y không liê t kê mo i di ch vu ma chu ng tôi ba o hiê m hoă c liê t kê mo i giơ i ha n hoă c mu c loa i trư. Đê có mô t danh sa ch đầy đủ các dịch vụ chúng tôi bảo hiểm, vui lo ng go i cho chúng tôi va yêu cầu Chứng từ Bảo hiểm. 2019 Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO) California: Quận Los Angeles & một phần Quận Orange H5928_19_271_MK_VT_V2_M Accepted
2
Tóm tắt Quyền lợi năm 2019 Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO) Quận Los Angeles & một phần Quận Orange, Chương tri nh 004 Đây là bản tóm tắt các dịch vụ sức khỏe và thuốc do Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO) bảo hiểm Ngày 1 tháng 1 năm 2019 - Ngày 31 tháng 12 năm 2019. Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO) là một chương tri nh Medicare Advantage có hợp đồng vơ i Medicare. Ghi danh vào chương tri nh này phu thuộc vào viê c gia ha n hợp đồng. Thông tin quyền lợi được cung cấp không liê t kê mo i di ch vu mà chu ng tôi ba o hiê m hoă c liê t kê mo i giơ i ha n hoă c mu c loa i trư. Đê có một danh sách đầy đủ các di ch vu chu ng tôi ba o hiê m, vui lo ng yêu cầu Chứng tư Ba o hiê m. Đê tham gia chương tri nh Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO), quy vi pha i có quyền được hươ ng Medicare Phần A, được ghi danh vào Medicare Phần B, và pha i sống trong khu vực cung cấp di ch vu của chu ng tôi. Khu vực cung cấp di ch vu của chu ng tôi bao gồm các quận sau đây ơ California: Los Angeles và một phần Orange. Nê u quy vi sư du ng nhà cung cấp di ch vu không nă m trong ma ng lươ i của chu ng tôi, chu ng tôi có thê không tra tiền cho các di ch vu này. Đê biê t pha m vi bao tra và chi phí Original Medicare, xem trong sổ tay Medicare & You ( Medicare & Quy vi ). Xem sổ này trên ma ng ta i www.medicare.gov hoă c xin một ba n sao bă ng cách go i số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ngươ i du ng TTY xin go i 1-877-486-2048. Tài liê u này được cung cấp ơ các da ng khác như chư nổi Braille, chư in lơ n hoă c âm thanh. Đê biê t thêm thông tin, vui lo ng go i cho chu ng tôi theo số 1-800-544-0088. (Ngươ i du ng TTY xin go i 711), 8:00 sáng 8:00 tối, 7 ngày một tuần tư ngày 1 tháng 10 đê n ngày 31 tháng 3 và 8:00 sáng 8:00 tối, các ngày cuối tuần, tư ngày 1 tháng 4 đê n ngày 30 tháng 9 hoă c truy cập ta i www.blueshieldca.com/ promise/medicare. 3
Phí ba o hiê m và Quyền lợi Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO) Phi Bảo hiểm Chương tri nh Hàng tháng Khoản khấu trừ Số tiền túi Tối đa (không bao gồm thuốc theo toa) Bệnh viện Nội trú Quy vi pha i tiê p tu c tra phí ba o hiê m Medicare Phần B. Không khấu trư Ngoa i trú ta i Bệnh viện Quy vi tra $100 Thăm khám Bác sĩ Bác sĩ chính Bác sĩ chuyên khoa Chăm sóc Phòng ngừa (Chu p quang tuyê n vu /vắc-xin cu m. Không cần giấy giơ i thiê u.) Chăm sóc Cấp cứu Các Dịch vụ Chăm sóc Khẩn cấp Cần thiết Dịch vụ Chẩn đoán/phòng thi nghiệm/ Hi nh ảnh Thủ thuật/xét nghiê m Di ch vu pho ng thí nghiê m Các di ch vu phóng xa điều tri (ví du như điều tri ung thư bă ng phóng xa ) Dịch vụ Thi nh giác Khám thính giác đi nh kỳ Máy trợ thính Dịch vụ Nha khoa Số lần kiê m tra miê ng không giơ i ha n mô i năm Vê sinh, 6 tháng một lần Điều tri bă ng florua, sáu tháng một lần X-quang, một bộ đầy đủ hai năm một lần Quy vi tra không quá $999 hàng năm. Bao gồm tiền đồng tra và các chi phí khác cho các di ch vu y tê trong năm. mô i ngày cho các ngày tư 1 đê n 90 cho số ngày bổ sung không giơ i ha n Các di ch vu pho ng ngư a khác được cung cấp. Có một số di ch vu được bao tra mất phí. Quy vi tra $85 Được miê n nê u nhập viê n Quy vi tra $0 trong ma ng lươ i Quy vi tra $45 ngoài ma ng lươ i Được miê n nê u nhập viê n Quy vi tra 20% chi phí Quy vi tra $10 cho các quyền lợi được Medicare ba o hiê m; Quy vi tra $10 khám đi nh kỳ (mô i năm 1 lần) cho viê c gắn/đánh giá máy trợ thính (mô i năm 1 lần) cho 2 máy trợ thính hàng năm Giơ i ha n $1,500 mô i năm Quy vi tra $5 Dịch vụ Nhãn khoa Khám đi nh kỳ (mô i năm một lần) Giơ i ha n ba o hiê m thiê t bi mắt Đo mắt (2 năm một lần) Giơ i ha n $250 cho kính mắt và kính áp tro ng hàng năm 4
Phí ba o hiê m và Quyền lợi Blue Shield Promise AdvantageOptimum Plan (HMO) Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Thăm khám tri liê u theo cá nhân/tri liê u theo nhóm ngoa i tru Quy vi tra $25 Cơ sơ Điều dươ ng Chuyên môn (Skilled Nursing Facility, SNF) Liệu Pháp Vật Lý Quy vi tra $10 Các dịch vụ Xe cứu thương Dịch vụ Vận chuyển Thuốc Medicare Phần B cho các ngày tư 1 đê n 20 Quy vi tra $75 cho các ngày tư 21 đê n 100 Không yêu cầu nă m viê n trươ c $125 tiền đồng tra mô i chuyê n (mô i chiều) Được miê n nê u nhập viê n 30 chuyê n đi một chiều đê n đi a điê m được chương tri nh chấp thuận. Pha i bố trí đưa đón trươ c 24 giơ. Quy vi tra 20% chi phí cho thuốc hóa tri liê u Quy vi tra 20% chi phí cho thuốc Phần B khác Các Thuốc Theo đơn Ngoa i tru Khoa n khấu trư Giai đoa n Bảo hiểm Ban đầu (Sau khi quy vi thanh toán khoa n khấu trư, nê u có, tối đa là giơ i ha n ba o hiê m ban đầu $3,820) Rx Bán le Tiêu chuâ n Lượng cấp 30 ngày Đă t mua thuốc qua bưu điê n Lượng cấp 90 ngày Bậc 1: Thuốc gốc Được ưu tiên Bậc 2: Thuốc gốc Không Được ưu tiên Quy vi tra $5 Quy vi tra $12.50 Bậc 3: Biê t dược Được ưu tiên Quy vi tra $40 Quy vi tra $100 Bậc 4: Biê t dược Không Được ưu tiên Quy vi tra $80 Quy vi tra $200 Bậc 5: Bậc Đă c biê t Quy vi tra 33% Quy vi tra 33% Giai đoa n Chênh lệch Bảo hiểm Bảo hiểm Tai ương (Khi chi phí tự bo ra của quy vi vượt quá $5,100) Gốc (Bậc 1 & 2): $0 và $5 tiền đồng tra Thuốc chính hiê u (Bậc 3-5): quy vi tra 25% giá thương lượng cho thuốc chính hiê u (cộng vơ i một phần phí phân phối) và 37% giá thuốc gốc. Thuốc gốc: Lơ n hơn 5% hoă c $3.40 tiền đồng tra Thuốc chính hiê u: Lơ n hơn 5% hoă c $8.50 tiền đồng tra 5
Chương tri nh Bổ sung Tu y cho n Câu la c bộ Sức kho e/thê du c Thê hi nh Đươ ng dây tư vấn của y tá Chăm sóc Cấp cứu/khâ n cấp Toàn cầu Châm cứu Không cần kê toa Hê thống Ứng cứu Cá nhân Khâ n cấp $0 $100 Tiền đồng tra Ba o hiê m Khâ n cấp/cấp cứu Toàn cầu (Được miê n nê u nhập viê n) Không giơ i ha n ba o hiê m chương tri nh $0 tiền đồng tra /24 lần mô i năm $105/Quy LƯU Y QUAN TRO NG: Đê xem thông tin quan tro ng về các yêu cầu không phân biê t đối xư, quy vi có thê truy cập trang web của chu ng tôi ta i đi a chỉ https://www.blueshieldca.com/promise/affordable-care-act.asp. Blue Shield of California Promise Health Plan là một chương tri nh HMO và cũng là một chương tri nh HMO SNP có hợp đồng vơ i Medicare và hợp đồng vơ i chương tri nh Medicaid của Tiê u bang California. Viê c ghi danh vào Blue Shield of California Promise Health Plan phu thuộc vào tình tra ng gia ha n hợp đồng. Blue Shield of California Promise Health Plan tuân thủ luật pháp về quyền công dân của Liên bang và Tiê u bang hiê n hành không phân biê t đối xư dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật. Go i 1-800-544-0088 (TTY:711) đê biê t thêm thông tin. Các giơ i ha n, tiền đồng tra và ha n chê có thê se áp du ng. Quyền lợi, phí ba o hiê m và/hoă c tiền đồng tra /đồng ba o hiê m có thê thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2019. CHÚ Y : Có các di ch vu hô trợ ngôn ngư, miê n phí, cho quy vi. Go i 1-800-544-0088. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-544-0088 (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-800-544-0088(TTY:711) Blue Shield of California Promise Health Plan là đơn vi được cấp phép độc lập của Blue Shield Association. H5928_19_271_MK_VT_V2_M Accepted 6
Danh sách Kiê m tra Trươ c Ghi danh Trươ c khi đưa ra quyê t đi nh ghi danh, điều quan tro ng là quy vi hoàn toàn hiê u rõ quyền lợi và quy tắc. Nê u quy vi có bất kỳ câu ho i nào, quy vi có thê go i điê n và nói chuyê n vơ i đa i diê n di ch vu khách hàng theo số 1-800-544-0088 (Người dùng TTY/TDD xin gọi 711). Ti m hiê u các Quyền lợi Xem la i danh sách đầy đủ các quyền lợi được tìm thấy trong Chứng tư Ba o hiê m (EOC), đă c biê t là đối vơ i như ng di ch vu mà quy vi thươ ng xuyên gă p bác sĩ. Truy cập www.blueshieldca.com/promise/medicare hoă c go i 1-800-544-0088 (Người dùng TTY/TDD xin gọi 711) đê xem ba n sao EOC. Xem la i danh mu c nhà cung cấp (hoă c ho i bác sĩ của quy vi ) đê đa m ba o ră ng các bác sĩ mà quy vi khám hiê n có trong ma ng lươ i. Nê u ho không được liê t kê, có nghĩa là quy vi se pha i cho n một bác sĩ mơ i. Xem xét danh mu c nhà thuốc đê đa m ba o nhà thuốc quy vi sư du ng cho bất kỳ loa i thuốc theo toa nào trong ma ng lươ i. Nê u nhà thuốc không được liê t kê, quy vi có thê se pha i cho n một nhà thuốc mơ i cho đơn thuốc của mi nh. Hiê u rõ các Quy tắc Quan tro ng Ngoài phí ba o hiê m hàng tháng của quy vi, quy vi pha i tiê p tu c thanh toán phí ba o hiê m Medicare Phần B của quy vi. Phí ba o hiê m này thươ ng lấy tư séc An sinh Xã hội hàng tháng. Quyền lợi, phí ba o hiê m và/hoă c khoa n đồng thanh toán/đồng ba o hiê m có thê thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2019. Ngoa i trư trong trươ ng hợp khâ n cấp hoă c cấp cứu, chu ng tôi không ba o hiê m các di ch vu của các nhà cung cấp ngoài ma ng lươ i (các bác sĩ không được liê t kê trong danh mu c nhà cung cấp). Chương tri nh này là chương tri nh nhu cầu đă c biê t đủ điều kiê n kép (D-SNP). Kha năng ghi danh của quy vi se dựa trên viê c xác minh ră ng quy vi được hươ ng ca Medicare và trợ giu p y tê tư một chương tri nh của tiê u bang theo Medicaid. Blue Shield of California Promise Health Plan là một tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Shield Association H5928_19_271_MK_VT_V2_M Accepted 7
Phân biê t đô i xư la viê c bất hợp pha p Blue Shield of California Promise Health Plan tuân thủ luật pháp về quyền công dân của liên bang và tiê u bang hiê n hành không phân biê t đối xư dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật. Blue Shield of California Promise Health Plan không loa i trư mo i ngươ i hoă c đối xư vơ i ho khác vi chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật. Blue Shield of California Promise Health Plan: Cung cấp các di ch vu và hô trợ miê n phí cho như ng ngươ i khuyê t tật đê giao tiê p hiê u qua vơ i chu ng tôi, chẳng ha n: ᴑᴑ Thông di ch viên ngôn ngư tín hiê u đủ tri nh độ ᴑᴑ Thông tin bă ng văn ba n bă ng các đi nh da ng khác (chư in lơ n, âm thanh, đi nh da ng điê n tư có thê truy cập, các đi nh da ng khác) Cung cấp di ch vu ngôn ngư miê n phí cho như ng ngươ i có ngôn ngư chính không pha i Tiê ng Anh, như: ᴑᴑ Thông di ch viên có tri nh độ ᴑᴑ Thông tin viê t bă ng ngôn ngư khác Nê u quy vi cần các di ch vu này, xin liên la c vơ i Ban Phu c vu Hội viên của chu ng tôi theo số <1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, ba y ngày mô i tuần tư ngày 1 tháng 10 đê n 31 tháng 3 và Thứ Hai đê n Thứ Sáu tư ngày 1 tháng 4 đê n 30 tháng 9. Nê u quy vi cho ră ng Blue Shield of California Promise Health Plan đã không cung cấp được như ng di ch vu này hoă c phân biê t đối xư theo cách khác đi dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật, quy vi có thê nộp đơn than phiền đê n Điều phối viên Than phiền. Địa chi gư i thư: NGƯỜI NHẬN: Civil Rights Coordinator Grievances Department - Blue Shield of California Promise Health Plan 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 8 Số điện thoa i: 1-844-883-2233 (TTY: 711) Số Fax: 1-323-889-2228 Địa chi Email: CRC@blueshieldca.com Quy vi có thê nộp đơn khiê u na i trực tiê p hoă c qua thư, fax hoă c email. Nê u quy vi cần trợ giu p đê nộp đơn than phiền, Điều phối viên Than phiền ta i Pho ng Than phiền (Grievance Department) của Blue Shield of California Promise, se có mă t đê trợ giu p quy vi. Đơn than phiền pha i được gư i cho Điều phối viên Than phiền ta i Pho ng Than phiền (Grievance Department) của Blue Shield of California Promise trong vo ng 60 ngày theo li ch kê tư lu c quy vi được biê t về bất kỳ hành động nào mà quy vi cho là phân biê t đối xư. Pha i nộp khiê u na i bă ng văn ba n, hoă c báo cáo bă ng lơ i nói, có tên và đi a chỉ của quy vi. Nội dung khiê u na i pha i cho biê t vấn đề hoă c hành động nào được cho là phân biê t đối xư và gia i pháp khắc phu c hoă c gia m thiê u nào mà quy vi muốn được thực hiê n. Quy vi cũng có thê vào trang ma ng của chu ng tôi ta i https://www.blueshieldca.com/promise/medicare và nộp đơn khiê u na i. Quy vi có thê gư i khiê u na i về quyền công dân đê n Bộ Y tê và Di ch vu Nhân sinh Hoa Kỳ (U.S. Department of Health and Human Services), Văn pho ng Dân quyền (Office for Civil Rights), theo hi nh thức điê n tư thông qua Cổng Thông tin về Khiê u na i của Văn pho ng Dân quyền ta i đi a chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf hoă c gư i qua bưu điê n hoă c go i điê n theo số: H5928_19_180_CO_VT_V2_C
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Đơn khiê u na i đó pha i được gư i trong vo ng 180 ngày kê tư ngày diê n ra hành vi được cho là phân biê t đối xư đó. Mẫu khiê u na i có ta i: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. LƯU Y QUAN TRO NG: Đê xem thông báo này bă ng một ngôn ngư khác, quy vi có thê truy cập trang web của chu ng tôi ta i https://www.blueshieldca.com/promise/affordable-care-act.asp. Blue Shield of California Promise Health Plan là một tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Shield Association 9
Đê ho i thăm về viê c ghi danh, xin go i 1-800-847-1222 (ngươ i du ng TTY xin go i 711) Các nhân viên đa i diê n Ban Di ch vu Hội viên se có mă t đê tra lơ i điê n thoa i của quy vi tư 8:00 sáng 8:00 tối, 7 ngày một tuần tư ngày 1 tháng 10 đê n ngày 31 tháng 3 và 8:00 sáng 8:00 tối, các ngày cuối tuần, tư ngày 1 tháng 4 đê n ngày 30 tháng 9. 601 Potrero Grande Dr., Monterey Park, CA 91755 www.blueshieldca.com/promise/medicare