Tóm tắt về Quyền lợi Blue Shield of California Promise Health Plan là một tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Shield Association Ngày 1 tháng 1 năm 2019 - Ngày 31 tháng 12 năm 2019 Tâ p sa ch nho na y nêu to m tă t cho quy vi vê như ng gi đươ c chu ng tôi ba o hiê m va như ng gi quy vi se pha i tra. Ba n na y không liê t kê mo i di ch vu ma chu ng tôi ba o hiê m hoă c liê t kê mo i giơ i ha n hoă c mu c loa i trư. Đê có mô t danh sa ch đầy đủ các dịch vụ chúng tôi bảo hiểm, vui lo ng go i cho chúng tôi va yêu cầu Chứng từ Bảo hiểm. 2019 Blue Shield Promise Coordinated Choice Plan (HMO) California: *Quận Fresno, Los Angeles, *Merced, *Orange, *Riverside, *San Bernardino, San Diego, San Joaquin, Stanislaus, Santa Clara (*một phần) H5928_19_273_MK_VT_V2_M Accepted
2
Tóm tắt Quyền lợi năm 2019 Blue Shield Promise Coordinated Choice Plan (HMO) *Quận Fresno, Los Angeles, *Merced, *Orange, *Riverside, *San Bernardino, San Diego, San Joaquin, Stanislaus, Santa Clara, Chương tri nh 037 *một phần Đây là bản tóm tắt các dịch vụ sức khỏe và thuốc do Blue Shield Promise Coordinated Choice Plan (HMO) Ngày 1 tháng 1 năm 2019 - Ngày 31 tháng 12 năm 2019. Blue Shield Promise Coordinated Choice Plan (HMO) là một chương tri nh Medicare Advantage có hợp đồng vơ i Medicare. Ghi danh vào chương tri nh này phu thuộc vào viê c gia ha n hợp đồng. Thông tin quyền lợi được cung cấp không liê t kê mo i di ch vu mà chu ng tôi ba o hiê m hoă c liê t kê mo i giơ i ha n hoă c mu c loa i trư. Đê có một danh sách đầy đủ các di ch vu chu ng tôi ba o hiê m, vui lo ng yêu cầu Chứng tư Ba o hiê m. Đê tham gia chương tri nh Blue Shield Promise Coordinated Choice Plan (HMO), quy vi pha i có quyền được hươ ng Medicare Phần A, được ghi danh vào Medicare Phần B, và pha i sống trong khu vực cung cấp di ch vu của chu ng tôi. Khu vực cung cấp di ch vu của chu ng tôi bao gồm các quận sau đây ơ California: Los Angeles và một phần Orange. Nê u quy vi sư du ng nhà cung cấp di ch vu không nă m trong ma ng lươ i của chu ng tôi, chu ng tôi có thê không tra tiền cho các di ch vu này. Đê biê t pha m vi bao tra và chi phí Original Medicare, xem trong sổ tay Medicare & You ( Medicare & Quy vi ). Xem sổ này trên ma ng ta i www.medicare.gov hoă c xin một ba n sao bă ng cách go i số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ngươ i du ng TTY xin go i 1-877-486-2048. Tài liê u này được cung cấp ơ các da ng khác như chư nổi Braille, chư in lơ n hoă c âm thanh. Đê biê t thêm thông tin, vui lo ng go i cho chu ng tôi theo số 1-800-544-0088. (Ngươ i du ng TTY xin go i 711), 8:00 sáng 8:00 tối, 7 ngày một tuần tư ngày 1 tháng 10 đê n ngày 31 tháng 3 và 8:00 sáng 8:00 tối, các ngày cuối tuần, tư ngày 1 tháng 4 đê n ngày 30 tháng 9 hoă c truy cập ta i www.blueshieldca.com/ promise/medicare. 3
Phí ba o hiê m và Quyền lợi Blue Shield Promise Coordinated Choice Phi Bảo hiê m Chương tri nh Hàng tháng Khoản khấu trừ Không khấu trư Số tiền túi Tối đa (không bao gồm thuốc theo toa) Bệnh viện Nội trú Ngoa i trú ta i Bệnh viện Thăm khám Bác sĩ Bác sĩ chính Bác sĩ chuyên khoa Chăm sóc Phòng ngừa (Chu p quang tuyê n vu /vắc-xin cu m. Không cần giấy giơ i thiê u.) Chăm sóc Cấp cứu Các Dịch vụ Chăm sóc Khẩn cấp Cần thiết Dịch vụ Chẩn đoán/phòng thi nghiệm/ Hi nh ảnh Thủ thuật/xét nghiê m Di ch vu pho ng thí nghiê m Các di ch vu phóng xa điều tri (ví du như điều tri ung thư bă ng phóng xa ) Dịch vụ Thi nh giác Khám thính giác đi nh kỳ Máy trợ thính Dịch vụ Nha khoa Số lần kiê m tra miê ng không giơ i ha n mỗi năm Vê sinh, 6 tháng một lần Điều tri bă ng florua, sáu tháng một lần X-quang, một bộ đầy đủ hai năm một lần Dịch vụ Nhãn khoa Khám đi nh kỳ (mỗi năm một lần) Giơ i ha n ba o hiê m thiê t bi mắt Đo mắt (2 năm một lần) Quy vi tra $34.80 Quy vi pha i tiê p tu c tra phí ba o hiê m Medicare Phần B. Quy vi tra không quá $6,700 hàng năm Bao gồm tiền đồng tra và các chi phí khác cho các di ch vu y tê trong năm. $1,340 khoa n khấu trư cho các ngày 1-60 $335 tiền đồng tra cho ngày 61-90 $670 tiền đồng tra /ngày dự trư suốt đơ i (lên tơ i 60 ngày trong suốt cuộc đơ i) Các di ch vu pho ng ngư a khác được cung cấp. Có một số di ch vu được bao tra mất phí. Quy vi pha i tra 20% chi phí quyền lợi được Medicare ba o hiê m; khám đi nh kỳ (mỗi năm 1 lần); cho viê c gắn/đánh giá máy trợ thính cho 2 máy trợ thính hàng năm Giơ i ha n $2,000 mỗi năm Giơ i ha n $500 cho kính mắt và kính áp tro ng hai năm một lần 4
Phí ba o hiê m và Quyền lợi Blue Shield Promise Coordinated Choice Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Thăm khám tri liê u theo cá nhân/tri liê u theo nhóm ngoa i tru Cơ sơ Điều dươ ng Chuyên môn (Skilled Nursing Facility, SNF) Liệu Pháp Vật Lý Các dịch vụ vận chuyê n cấp cứu Dịch vụ Vận chuyê n Thuốc Medicare Phần B $0 khoa n khấu trư cho các ngày 1-20 $167.50 tiền đồng tra cho các ngày 21-100 Quy vi pha i thanh toán 20% chi phí (mỗi chiều) 48 chuyê n đi một chiều đê n đi a điê m được chương tri nh chấp thuận. Pha i bố trí đưa đón trươ c 24 giơ. cho thuốc hóa tri liê u cho thuốc Phần B khác Các Thuốc Theo đơn Ngoa i tru Khoa n khấu trư Quy vi tra $415 Giai đoa n Bảo hiê m Ban đầu (Sau khi quy vi thanh toán khoa n khấu trư, nê u có, tối đa là giơ i ha n ba o hiê m ban đầu $3,820) Rx Bán le Tiêu chuâ n Lượng cấp 30 ngày Đă t mua thuốc qua bưu điê n Lượng cấp 90 ngày Bậc 1: Thuốc gốc Được ưu tiên Bậc 2: Thuốc gốc Không Được ưu tiên 25% đồng ba o hiê m 25% đồng ba o hiê m Bậc 3: Biê t dược Được ưu tiên 25% đồng ba o hiê m 25% đồng ba o hiê m Bậc 4: Biê t dược Không Được ưu tiên 25% đồng ba o hiê m 25% đồng ba o hiê m Bậc 5: Bậc Đă c biê t 25% đồng ba o hiê m 25% đồng ba o hiê m Giai đoa n Chênh lệch Bảo hiê m (Sau khi tổng chi phí thuốc của quy vi và chương tri nh đã tra đa t mức $3,820, tối đa bă ng ngưỡng tiền tự bo ra $5,100) Bảo hiê m Tai ương (Khi chi phí tự bo ra của quy vi vượt quá $5,100) Gốc (Bậc 1): $0 tiền đồng tra Gốc (Bậc 2-5): quy vi tra 25% giá thương lượng cho thuốc chính hiê u (cộng vơ i một phần phí phân phối) và 37% giá thuốc gốc. Thuốc gốc: Lơ n hơn 5% hoă c $3.40 tiền đồng tra Thuốc chính hiê u: Lơ n hơn 5% hoă c $8.50 tiền đồng tra 5
Chương tri nh Bổ sung Tu y cho n Câu la c bộ Sức kho e/thê du c Thê hi nh Đươ ng dây tư vấn của y tá Chăm sóc Cấp cứu/khâ n cấp Toàn cầu Châm cứu Không cần kê toa Ba o hiê m Cấp cứu/khâ n cấp Toàn cầu tối đa $25,000 mỗi năm. $100 tiền đồng tra ba o hiê m khâ n cấp/cấp cứu toàn cầu Được miê n nê u nhập viê n $0 tiền đồng tra /24 lần mỗi năm $115/Quy LƯU Y QUAN TRO NG: Đê xem thông tin quan tro ng về các yêu cầu không phân biê t đối xư, quy vi có thê truy cập trang web của chu ng tôi ta i đi a chỉ https://www.blueshieldca.com/promise/affordable-care-act.asp. Blue Shield of California Promise Health Plan là một chương tri nh HMO và cũng là một chương tri nh HMO SNP có hợp đồng vơ i Medicare và hợp đồng vơ i chương tri nh Medicaid của Tiê u bang California. Viê c ghi danh vào Blue Shield of California Promise Health Plan phu thuộc vào tình tra ng gia ha n hợp đồng. Blue Shield of California Promise Health Plan tuân thủ luật pháp về quyền công dân của Liên bang và Tiê u bang hiê n hành không phân biê t đối xư dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật. Go i 1-800-544-0088 (TTY:711) đê biê t thêm thông tin. Các giơ i ha n, tiền đồng tra và ha n chê có thê se áp du ng. Quyền lợi, phí ba o hiê m và/hoă c tiền đồng tra /đồng ba o hiê m có thê thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2019. CHÚ Y : Có các di ch vu hỗ trợ ngôn ngư, miê n phí, cho quy vi. Go i 1-800-544-0088. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-544-0088 (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-800-544-0088(TTY:711) Blue Shield of California Promise Health Plan là đơn vi được cấp phép độc lập của Blue Shield Association. H5928_19_273_MK_VT_V2_M Accepted 6
Danh sách Kiê m tra Trươ c Ghi danh Trươ c khi đưa ra quyê t đi nh ghi danh, điều quan tro ng là quy vi hoàn toàn hiê u rõ quyền lợi và quy tắc. Nê u quy vi có bất kỳ câu ho i nào, quy vi có thê go i điê n và nói chuyê n vơ i đa i diê n di ch vu khách hàng theo số 1-800-544-0088 (Người dùng TTY/TDD xin gọi 711). Ti m hiê u các Quyền lợi Xem la i danh sách đầy đủ các quyền lợi được tìm thấy trong Chứng tư Ba o hiê m (EOC), đă c biê t là đối vơ i như ng di ch vu mà quy vi thươ ng xuyên gă p bác sĩ. Truy cập www.blueshieldca.com/promise/medicare hoă c go i 1-800-544-0088 (Người dùng TTY/TDD xin gọi 711) đê xem ba n sao EOC. Xem la i danh mu c nhà cung cấp (hoă c ho i bác sĩ của quy vi ) đê đa m ba o ră ng các bác sĩ mà quy vi khám hiê n có trong ma ng lươ i. Nê u ho không được liê t kê, có nghĩa là quy vi se pha i cho n một bác sĩ mơ i. Xem xét danh mu c nhà thuốc đê đa m ba o nhà thuốc quy vi sư du ng cho bất kỳ loa i thuốc theo toa nào trong ma ng lươ i. Nê u nhà thuốc không được liê t kê, quy vi có thê se pha i cho n một nhà thuốc mơ i cho đơn thuốc của mi nh. Hiê u rõ các Quy tắc Quan tro ng Ngoài phí ba o hiê m hàng tháng của quy vi, quy vi pha i tiê p tu c thanh toán phí ba o hiê m Medicare Phần B của quy vi. Phí ba o hiê m này thươ ng lấy tư séc An sinh Xã hội hàng tháng. Quyền lợi, phí ba o hiê m và/hoă c khoa n đồng thanh toán/đồng ba o hiê m có thê thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2019. Ngoa i trư trong trươ ng hợp khâ n cấp hoă c cấp cứu, chu ng tôi không ba o hiê m các di ch vu của các nhà cung cấp ngoài ma ng lươ i (các bác sĩ không được liê t kê trong danh mu c nhà cung cấp). Chương tri nh này là chương tri nh nhu cầu đă c biê t đủ điều kiê n kép (D-SNP). Kha năng ghi danh của quy vi se dựa trên viê c xác minh ră ng quy vi được hươ ng ca Medicare và trợ giu p y tê tư một chương tri nh của tiê u bang theo Medicaid. Blue Shield of California Promise Health Plan là một tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Shield Association H5928_19_273_MK_VT_V2_M Accepted 7
Phân biê t đô i xư la viê c bất hợp pha p Blue Shield of California Promise Health Plan tuân thủ luật pháp về quyền công dân của liên bang và tiê u bang hiê n hành không phân biê t đối xư dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật. Blue Shield of California Promise Health Plan không loa i trư mo i ngươ i hoă c đối xư vơ i ho khác vi chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật. Blue Shield of California Promise Health Plan: Cung cấp các di ch vu và hỗ trợ miê n phí cho như ng ngươ i khuyê t tật đê giao tiê p hiê u qua vơ i chu ng tôi, chẳng ha n: ᴑᴑ Thông di ch viên ngôn ngư tín hiê u đủ tri nh độ ᴑᴑ Thông tin bă ng văn ba n bă ng các đi nh da ng khác (chư in lơ n, âm thanh, đi nh da ng điê n tư có thê truy cập, các đi nh da ng khác) Cung cấp di ch vu ngôn ngư miê n phí cho như ng ngươ i có ngôn ngư chính không pha i Tiê ng Anh, như: ᴑᴑ Thông di ch viên có tri nh độ ᴑᴑ Thông tin viê t bă ng ngôn ngư khác Nê u quy vi cần các di ch vu này, xin liên la c vơ i Ban Phu c vu Hội viên của chu ng tôi theo số <1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 sáng 8:00 tối, ba y ngày mỗi tuần tư ngày 1 tháng 10 đê n 31 tháng 3 và Thứ Hai đê n Thứ Sáu tư ngày 1 tháng 4 đê n 30 tháng 9. Nê u quy vi cho ră ng Blue Shield of California Promise Health Plan đã không cung cấp được như ng di ch vu này hoă c phân biê t đối xư theo cách khác đi dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, giơ i tính, tình tra ng hôn nhân, khuynh hươ ng giơ i tính, nhận da ng giơ i tính, độ tuổi hay tình tra ng khuyê t tật, quy vi có thê nộp đơn than phiền đê n Điều phối viên Than phiền. Địa chi gư i thư: NGƯỜI NHẬN: Civil Rights Coordinator Grievances Department - Blue Shield of California Promise Health Plan 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 8 Số điện thoa i: 1-844-883-2233 (TTY: 711) Số Fax: 1-323-889-2228 Địa chi Email: CRC@blueshieldca.com Quy vi có thê nộp đơn khiê u na i trực tiê p hoă c qua thư, fax hoă c email. Nê u quy vi cần trợ giu p đê nộp đơn than phiền, Điều phối viên Than phiền ta i Pho ng Than phiền (Grievance Department) của Blue Shield of California Promise, se có mă t đê trợ giu p quy vi. Đơn than phiền pha i được gư i cho Điều phối viên Than phiền ta i Pho ng Than phiền (Grievance Department) của Blue Shield of California Promise trong vo ng 60 ngày theo li ch kê tư lu c quy vi được biê t về bất kỳ hành động nào mà quy vi cho là phân biê t đối xư. Pha i nộp khiê u na i bă ng văn ba n, hoă c báo cáo bă ng lơ i nói, có tên và đi a chỉ của quy vi. Nội dung khiê u na i pha i cho biê t vấn đề hoă c hành động nào được cho là phân biê t đối xư và gia i pháp khắc phu c hoă c gia m thiê u nào mà quy vi muốn được thực hiê n. Quy vi cũng có thê vào trang ma ng của chu ng tôi ta i https://www.blueshieldca.com/promise/medicare và nộp đơn khiê u na i. Quy vi có thê gư i khiê u na i về quyền công dân đê n Bộ Y tê và Di ch vu Nhân sinh Hoa Kỳ (U.S. Department of Health and Human Services), Văn pho ng Dân quyền (Office for Civil Rights), theo hi nh thức điê n tư thông qua Cổng Thông tin về Khiê u na i của Văn pho ng Dân quyền ta i đi a chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf hoă c gư i qua bưu điê n hoă c go i điê n theo số: H5928_19_180_CO_VT_V2_C
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Đơn khiê u na i đó pha i được gư i trong vo ng 180 ngày kê tư ngày diê n ra hành vi được cho là phân biê t đối xư đó. Mẫu khiê u na i có ta i: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. LƯU Y QUAN TRO NG: Đê xem thông báo này bă ng một ngôn ngư khác, quy vi có thê truy cập trang web của chu ng tôi ta i https://www.blueshieldca.com/promise/affordable-care-act.asp. Blue Shield of California Promise Health Plan là một tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Shield Association 9
Đê ho i thăm về viê c ghi danh, xin go i 1-800-847-1222 (ngươ i du ng TTY xin go i 711) Các nhân viên đa i diê n Ban Di ch vu Hội viên se có mă t đê tra lơ i điê n thoa i của quy vi tư 8:00 sáng 8:00 tối, 7 ngày một tuần tư ngày 1 tháng 10 đê n ngày 31 tháng 3 và 8:00 sáng 8:00 tối, các ngày cuối tuần, tư ngày 1 tháng 4 đê n ngày 30 tháng 9. 601 Potrero Grande Dr., Monterey Park, CA 91755 www.blueshieldca.com/promise/medicare