04-การักษาแผล-สุรพล

488 π æπ åμâπ º À«π Ë â â Split-thickness skin graft π ßæ ß å ÿ æ Àÿμ ß æ.. ÿà ß π» ßæ ß å Abstract Management of Diabetic Foot Ulcers by Split-thickness Skin Graft in Priest Hospital Hutangkabodee S. Department of Surgery, Priest Hospital Bull Dept Med Serv 2009; 34:488-94. The objective of this research is to compare the effects of split-thickness skin grafts versus a conservative wound dressing on the healing times of diabetic foot ulcers, the length of hospital stay and the costeffectiveness. This research used a prospective case-controlled study with 40 diabetic foot ulcer patients in Priest Hospital from January 2008 to December 2008. Twenty cases were treated with split-thickness skin graft (graft group) and 20 preferred to be managed by conservative dressings (control group). Wound management in both groups was standardized with regard to the dressing materials (a multilayer dressing including paraffin gauze and saline soaked gauze ). The mean complete healing duration was 30.9 days in the graft group and 51.15 days in the control group. The mean length of hospital stay was 55.25 days in the graft group and 69.7 days in the control group. The mean cost was 78,533.60 baht in the graft group and 108,391.85 baht in the control group. All patients in this study healed completely but four cases in the graft group and four cases in the control group had an ulcer recurrence within six months of follow-up period. Splitthickness skin graft is an effective method of managing diabetic foot ulcers as, compared with the conservative dressings used in this study. It reduced healing times, the length of hospital stay and cost. Key words: diabetic foot ulcer, skin graft ËÕß àõ» π È «μ ÿª ß å æ ËÕμâÕß ª º º À«π Ë â À«à ß«ªî º ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ (split-thickness skin graft) «º μ ª μ (conservative wound dressing) Ë ««À Õß º (healing time) «πõπ ßæ (length of hospital stay) à â à π ªìπ» ª â ßÀπâ (prospective study) πºÿâªé«æ ÿ 40 Ë ªìπºŸâªÉ«π â«ëõß º À«π Ë â À«à ß Õπ æ.». 2551 ß π«æ.». 2551 ºŸâªÉ«20 â ºà μ ªî º ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ (graft group) Õ 20 ⫺ μ ª μ (control group) º πºÿâªé«èß 2 ÿà âæ øîπ äõ ºâ äõ ÿ πè Õ à Ë À Õß º π ÿà º «Àπ ߪ ª Ÿ à 30.9 «π π ÿà Ë º μ ª μ à 51.15 «π à Ë «μ «π ßæ π ÿà º «Àπ ߪ ª Ÿ à 55.25 «π π ÿà Ë º μ ª μ à 69.7 «π à Ë à â à π π ÿà º «Àπ ߪ ª Ÿ à 78,533.60 π ÿà Ë º μ ª μ à 108,391.85 ºŸâªÉ«ÈßÀ º À ºŸâªÉ«4 π ÿà Ë â ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ 4 π ÿà Ë â ⫺ μ ª μ º Èπ À àõ (recurrence) π à«ß «Ë» (6 Õπ) Split-thickness skin graft ªìπ«Ë ª æ π º À«π Ë â ËÕ º Õ à ß «π» π È «À Õß º «μ «π ßæ ª À à â à : º À«π Ë â º «Àπ ߪ ª Ÿ

Vol. 34 No. 9 September 2009 489 Bulletin of the Department of Medical Services π À«π ªìπ àμ μàõ ÈÕ ß Ëæ àõ Àπ Ëß πªí ÿ π Õß å Õπ (World Health Organization WHO) À«π À«à ß ª»(International Diabetes Federation - IDF) å«à À«π æ Ë 177 â π π πªïæ.». 2543 ªìπ 300 â π π πªï æ.». 2568 À ª» Õ μ «ÿ Õß À«π π ª μ Èß μàõ ÿ 35 ªï Èπ ª æ Ë âõ 2.3 πªïæ.». 2535 ªìπ âõ 9.6 πªïæ.». 2543 âõ Ÿ π àμ μàõ «ÿ «ß ÿ ß π«à πªïæ.». 2548 ª «ÿ À«π âõ 3.69 æ Ë Èπ ªï æ.». 2547 Ëß «ÿ âõ 3.19 πõ π È ßæ «à âõ 30 ß âõ 50 Õß ª Ë ªìπ À«π ß à â «π 1 π μà ªïºŸâªÉ«Ë ªìπ À«π Õ º Ë â â âõ 2 ß âõ 5 À Õª âõ 15 ß âõ 25 μ Õ Ë«Õ ÿ ÕߺŸâªÉ«2 ª âõ 14 ß âõ 24 Õß º À«π Ë â Õ μâõß Ÿ μ (amputation) 3 º À«π Ë â Àâ º ÿπ ß àºÿâªé«ë π â ઠμ ÿ æ «μ ß ß μ ÈÕ ÿ π ß Èπ «μ 4 à â à π º À«π Ë â Ÿß Õ (Girod) 5» πª»ω Ëß» πªï». 2003 æ «à ºŸâªÉ«πÕ à â à μàõ Õπ à 29,538 (697 Ÿ ) À hospital care (day treatment and short stays) æ Ë ªìπ 65,943 (1,556 Ÿ ) À º À«π Ë â ÕμâÕß ËÕß μ ÈÕ μ π ÈÕ μ ÕÕ ÀâÀ æ Àâ Õ ª È ß º æ ßæÕ â ªí À âπ Õ ßμ μ π (vascular occlusion) μâõߺà μ â μ μàõ âπ Õ (vascular reconstruction) ËÕ º granulation à ªí À μ ÈÕ Áæ ªî º «æ ËÕªî º Õ â«ªî â«flap À Õ skin graft ËßÕ ªìπ full thickness À Õ split thickness À Õ º π º À Õß ªí ÿ π «À àê æ Ë Èπ àπ â negative-pressure wound therapy 6, hyperbaric oxygen therapy, fresh fibroblast allografts 7, epidermal growth factor 8 Ëß» æ åºÿâ ªìπºŸâæ Àâ À æ Ë ËÕ º À â«μâõߪñõß π à Àâ º ÈπÕ πâπ «π «ÿ À«π μ Õß ßæ ß å πªï æ.». 2550 ºŸâªÉ«æ ÿ ªìπ º À«π Ë â â ªìπºŸâªÉ«π π«π 76 Ÿ μ 4 ºŸâªÉ«Ë À Õ â º À«π Ë â 2 «Õ «ºà μ ªî º ⺠«Àπ ߪ ª Ÿ (split-thickness skin graft) º μ ª μ Àâ º À Õß «ªìπ ªμ ÿ æ π Õß» æ åºÿâ à«μ π Õ «ÕߺŸâªÉ«À ßæ ß å Ëß Àâ àæ ß å à à â à À Õ à«π π Ê ß ªìπ Ëπà π «à «π º À«π Ë â ªìπ«Ë ⺠ÿâ à Ë ÿ ß â» ª º ⺠«Àπ ߪ ª Ÿ «º μ ª μ πºÿâªé«æ ÿ Ë º À«π Ë â πâπ π ËÕß «À Õß º «μ «π ßæ à â à π «μ ÿ «ªìπ» ª â ßÀπâ (prospective study) æ ß åõ æ Ë â ªìπºŸâªÉ«π Õß ßæ ß å â«ëõß º À«π Ë â πàõ ºŸâªÉ À«à ß«π Ë 1 æ.». 2551 ß 31 π«æ.». 2551 àߺÿâªé«ë º À«π Ë â ªìπ 2 ÿà æ ß å Ë ÿà Ë 1 â ºà μ ªî º ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ (split thickness skin graft) ÿà Ë 2 â â««º μ ª μ π º À Õ À⺟âªÉ«Ÿâ Ë ««Èß2 «À⺟âªÉ«ªìπºŸâ Õ «Õß ºŸâªÉ«ÿ μâõß Áπ

490 π Õ ËÕß ºà μ π º ºŸâªÉ«Èß2 ÿà ª π âõ Àπ ßπ È 1) π Õß º À«π Ë â μâõß à 2 πμ μ À Õ À à «à 2) º μâõß à ß Ÿ à «Ÿ Õ à μ ÈÕ Ë ÿπ ß 3) μâõß à à«ë ÿπ ß àπ À «â À ««À «Õ μ«μ â ªØ «π Àâμ º æ ÈÕ Õ ««μàõ ÈÕ (culture and sensitivity test) Õ ß π ºŸâªÉ«Èß 2 ÿà â μ π ÈÕμ ÕÕ º π granulation tissue ÿà ˪î ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ ºà μ â æ Ë ÈßÀ μ Õ º «Àπ ß «μâπ ÕߺŸâªÉ«Õß â«ßªî ß «º Ë â ªî â«æ øîπ äõ (paraffin gauze) ºâ äõ ÿ πè Õ ª Ë πºâ º ÿ 1-3 «π º ºà μ «μâπ (donor-site) ªî º «â π 3 ª Àå Àâ º À Õß π ÿà Ë â««º â«πè Õ ª Ë πºâ º ÿ 1-3 «π àπ π º ËÀ Õ º Ë epithelium ÿ º ÈßÀ à μâõß º Õ ºŸâªÉ«Èß 2 ÿà ËÕ º À â«μ μ º ÿ Õπ ªìπ «6 Õπ æ ËÕ Ÿ «à ªìπ º È Õ À Õ à ªìπ º È Õ μâõß ªìπμ Àπàß «π º ºŸâªÉ«À«π π Ë 2 Ë º À«π Ë â π«π 70 â ªìπºŸâªÉ«π À ß ºŸâªÉ«ËÕ ŸàπÕ âõ Àπ ÕÕ ª â«à ÕºŸâªÉ«40 ºŸâªÉ«20 â ºà μ ªî º ⫺ «Àπ ß ª ª Ÿ (split thickness skin graft-graft group) ºŸâªÉ«Õ 20 â«â«º μ ª μ â«πè Õ (control group) π ÿà Ë ºà μ ªî º ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ Õ ÿμ Èß μà 38.7-80 ªï Ë 54.9 ªï ÿà Ë º μ ª μ Õ ÿμ Èß μà 41.8-71.9 ªï Ë 58.95 ªï (μ ß Ë 1) ºŸâªÉ«Èß2 ÿà Ÿ μ ß Ë 1 Õ ÿ π«π ÕߺŸâªÉ«º À«π Ë â Èß 2 ÿà Ë à«ßõ ÿ Graft group Control group (ªï) ( ) ( ) πâõ «à 41 1 0 41-50 6 2 51-60 9 11 61-70 1 5 «à 70 3 2 μ ß Ë 2 π Õß º ÕߺŸâªÉ«Èß 2 ÿà π Õß º Graft group Control group 1. 2-5 πμ μ 7 6 2. 5-10 πμ μ 9 12 3. >10 πμ μ 4 2 μ ß Ë 3 μ Àπàß Õß º ÕߺŸâªÉ«Èß 2 ÿà μ Àπàß Õß º Graft group Control group 1. À ß â (Dorsum) 3 2 2. ΩÉ â (Plantar) 3 3 3. âπ â (Heel) 3 3 4. π È«â (Interdigital) 11 12 π ª π πªí Ë Ë «Õß À Õß º àπ π Õß º (μ ß Ë 2) μ Àπàß Õß º (μ ß Ë 3) «À Õß º (μ ß Ë 4) «μ «π ßæ (μ ß Ë 5) à â à (μ ß Ë 6) æ «à à Ë Õßμ «È«Ëß â à «À Õß º π μ Èß μà º

Vol. 34 No. 9 September 2009 491 Bulletin of the Department of Medical Services μ ß Ë 4 «À Õß º (healing time) Õß ºŸâªÉ«Èß 2 ÿà «Graft group Control group π ( ) ( ) πâõ «à 21 «π 5 2 21-30 «π 7 3 31-40 «π 2 5 41-50 «π 3 4 51-60 «π 1 3 «à 60 «π 2 3 μ ß Ë 5 «μ «π ßæ (length of hospital stay) ÕߺŸâªÉ«Èß 2 ÿà «π μ «Graft group Control group π ßæ ( ) ( ) πâõ «à 21 «π 2 1 21-30 «π 3 2 31-40 «π 3 4 41-50 «π 3 2 51-60 «π 3 3 61-70 «π 3 2 71-80 «π 1 2 «à 80 «π 2 4 μ ß Ë 6 à â à π ÕߺŸâªÉ«Èß 2 ÿà à â à π Graft group Control group ( ) ( ) ( ) πâõ «à 50,000 3 3 50,000-60,000 3 2 60,001-70,000 3 1 70,001-80,000 3 1 80,001-90,000 3 2 90,001-100,000 0 1 100,001-110,000 2 1 110,001-120,000 0 2 120,001-130,000 2 4 «à 130,000 1 3 granulation tissue æ âõ Ë ª ª Ÿ º «Àπ ß â «π ßæ π μ Èß μàºÿâªé«â μ «π ßæ à â à «ÈßÀ μ Õ π ßæ π ÿà Ëªî º ⫺ «Àπ ß ª ª Ÿ à πâõ «à π ÿà Ë º μ ª μ æ «À Õß º πâõ «à Õ à ß π ß μ (p<0.05) «âπ ËÕμ μ º π 6 Õπ À ß º À æ «à Õ μ º È à μ μà ß π (μ ß Ë 7) μ ß Ë 7 º º À«π Ë â ÕߺŸâªÉ«Èß 2 ÿà à Ë Õßμ «È«π Graft group Control group p-value «À Õß º («π) 30.9 51.15 0.042 «μ «π ßæ («π) 55.25 69.75 0.188 à â à ( ) 78,533.60 108,391.85 0.196 º Èπ À à Ë π à«ß 6 Õπ À ß º À ( ) 4 4

492. àõπ. À ß Ÿª Ë 1 º À«π Ë â àõπ À ß â««ª ª Ÿ º «Àπ ß. àõπ. À ß Ÿª Ë 2 º À«π Ë â àõπ À ß â««º «å À Õß º Ë â ÕߺŸâªÉ«Ë ªìπ À«π ªí Ë Ë «âõß μ Èß μà «ÿ À«π «ØªØ μ Õßæ ÿ π â π ËÕπ À«μà» π ÈμâÕß» æ À Õß º º ª À«à ß ª ª Ÿ º «Àπ ß «Ë â π π â à º â«àâ º À Õß (healing by second intension) 9,10 ªì㮧 Ëßà º Õß À â μà ªí À ËÕß π ÈÕ ËÕ Ÿ «π π Èπ ª Õß à â à ªî º ⫪ ª Ÿ º «Àπ ß (healing by third intension) 9 â â π Ë º π À à ªÑÕß π º ªìπÀ «âõ â â ª àõ Àâ º À Õß ß Èß Àâ â º Ÿª â «Èß ª ª Ÿ º «Àπ ß «π π «à ª àõ Àâ º À Õß æ epithelialization Õ à ß «à «π π æ ßæÕ (unstable) 10 À «ª ª Ÿ º «Àπ ß πªí ÿ π àõπ â ßßà ªìπ ºà μ Ë Á πâõ (minimally invasive) Õ à â

Vol. 34 No. 9 September 2009 493 Bulletin of the Department of Medical Services æ ËÕ «ª Õ æ ºŸâªÉ«à«π À à Õ ÿ ß π à«ß «Ë ß ª À à â à μà â æ Ë ÿ ( âõ 1 Lidocaine with Epinephrine) πõ π ȺŸâªÉ«à«π À à Ë º Ë â Õ Ë â à«â«æ peripheral neuropathy ß â ª πâõ À Õ ß àμâõß Ë º æ «Ë π º «Àπ ß âª ª Ÿ (donor site) à π Èπ àõπ ªî º «Àπ ß Ëπ ª ª Ÿ ß π º μâõß Ÿ (curette) À ÕΩ π π ÈÕ ËÕ «º «π Õß º (hypergranulation) ÕÕ Àâ æõ ªìπ ª ÈÕ π Õ Ë È ß º (blood supply) ËÕ Ÿà â π à ß È ß º «à â π π μâõß º «Àπ ß Ëª ª Ÿ º Àâ Õ à Àâ æ Õ Õ μ â ß ßÕ Ÿà (hematoma) º «Àπ ß â «skin graft æ ËÕ ªìπ πè Õ ÕÕ ß Èß â meshed skin graft ËÕº «Àπ ß º «Àπ ß â ß 3 à À Õß º Á à μ μà ß π 11 π ÿà Ë º «Àπ ߪ ª Ÿ º «Àπ ߪ ª Ÿ μ º (graft take) μ Èß μà âõ 70 ß âõ 100 Õß π ÈÕ Ë º à«π Ë º «Àπ ߪ ª Ÿ àμ æ æ Õß º ß à«π (wound bed) ß àæ âõ skin graft à«π μ Àπàß Ëº «Àπ ߪ ª Ÿ àμ À â«μ «Õß º (healing by second intension) 9,10 À Õπ ÿà Ë º Õ à ß «âõ Õß ªî º ⫺ «Àπ ߪ ª Ÿ Õ ª Ë π º ªî Àâ ªìπ º ªî â Á«π«π Èß Õß º ª À à â à Ÿ Õ πè ª μ πõõ º ª ÈÕ «º âõ Õß ªî º ⫪ ª Ÿ º «Àπ ß Õ ºŸâªÉ«μâÕß º ºà μ æ Ë «μâπ Ëß ªìπ Àμÿ À à ˺ŸâªÉ«Õ «º à Õ «π È º Õß» æ «à ÿà Ë âº «Àπ ߪ ª Ÿ (graft group) ⺠«à ÿà Ë º (control group) π º À«π Ë â π ËÕß Õß «À Õß º πâõ «à «μ «π ßæ πâõ «à à â à π πâõ «à æ «À Õß º πâõ «à Õ à ß π ß μ (p < 0.05) π» Õß æÿ μπå«ß å (Puttirutvong) 11 æ «À Õß º π graft group à 19.84 ± 7.37«π «π μ Èß μઠª Ÿ º «Àπ ß ß π º ß º À âõ 95 ª º» Õß ÿ (Mahmoud) 12 æ «à «À Õß º π graft group à 28 ± 5 «π π control group à 122 ± 7 «πæ μ ÈÕ Á πâõ «donor site ª âõ 4 μà π» π È «À Õß º π graft group à 30.9 ± 5.43 «π π control group à 51.15 ± 12.25 «π àæ μ ÈÕ «donor site ËÕμ μ π 6 Õπ æ º È Èß 2 ÿà «8 ( âõ 20)» Õß åøî (Mayfield) 13 æ º È âõ 20 ß âõ 30 μàõªï π ß âõ 100 â μ μ º ªπ π 40 Õπ âõ Àπ ÕߺŸâªÉ«π ª ª Ÿ º «Àπ ß ÕμâÕß à μ ÈÕ ÿπ ß æ μâõß â «π π Èπ ª Õß à â à À⪠πº â À π ßæ ß å à Ë Õß à â à «à à Ë ß Ë» 𪻠14 π ËÕß ºŸâªÉ«ÈßÀ ªìπæ ÿ Õ ÿ Õ Ÿà Ë «Àà ß π ß Èߪí â π à ß ªí à π ß «Èß à μ Õ Ÿ â ß ªìπμâÕß «â π ßæ ªìπºŸâªÉ«π πà ß Àπà Àâ «Àâ«ππÕπ π ß æ «à ª μ à â à Ÿß «à ª μ ÿª π º À«π Ë â â º π À à «â«ª ª Ÿ º «Àπ ß ªî º æ Àâ º À Á«Èπ «πõπ ßæ à â à ªî º â««ª ª Ÿ º «Àπ ß â º ÁμàÕ ËÕ μ º Àâ à μ ÈÕ

494 «ÿ πè μ π Õ ÀâÕ Ÿà π ±åª μ ËÕ º À â«μâõߪñõß π à Àâ º È ÈπÕ μμ ª» Õ Õ ÿ æ åà ß«å Ÿ «Ï ºŸâÕ π«ßæ ß å ËÕπÿ μ Àâπ πõ» Èßπ È π æ å»πæß»å æ π å À «Àπâ ÿà ß π» ßæ ß å Ë à«àâ π π Ë ª πå ૺÿâªé«º À«π Ë â æ åà ß«π å Áπ μ Ë à«àâ ª π «Àå âõ Ÿ Õ Õâ ßÕ ß 1. ÿ μ ÿπ, àπà â ª æß»å. μ «ÿ æ àõπ À æ: Õß «Ë ß À«π π Ë 2 π«ß μ «ÿ æ À æ å. π 2550;23:391-400. 2. Vuorisalo S, Venermo M, Lepantalo M. Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg 2009;50:275-91. 3. American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabetic Care 1999;22:1354-60. 4. Schaper NC, Prompers LM, Huijberth MSP. Treatment of diabetic foot ulcers. Immum, Endoc & Metab. Agents Med Chem 2007;7:95-104. 5. Girod I,Valensi P, Laforet C, Moreau-Defarges T, Guillon P, Baron F. An economic evaluation of the cost of diabetic foot ulcers : results of a retrospective study on 239 patients. Diabetic Metab 2003;29:269-77. 6. Ferreira MC, Carvalho VF, Kamamoto F, Tuma P Jr, Paggiaro AO. Negative pressure therapy (vacuum) for wound bed preparation among diabetic patients : case series. Sao Paulo Med J 2009;127:166-70. 7. Han SK, Kim HS, Kim WK. Efficacy and safety of fresh fibroblast allografts in the treatment of diabetic foot ulcers. Dermatol Surg 2009 ; 35: 1342-8. 8. Tuyet HL, Nguyen Quynh TT, Vo Hoang Minh H, Thi Bich DN, Do Dinh T, Le Tan D, et al. The efficacy and safety of epidermal growth factor in treatment of diabetic foot ulcers : the preliminary results. Int Wound J 2009;6:159-66. 9. «Ÿ Ï.» μ μàß. ÿß æœ: å ÿä æ Õ å; 2528:2-25. 10. Synder RJ, Doyle H, Delbridge T. Applying split-thickness skin graft: a step by step clinical guide and nursing implications. Osteotomy Wound Manage 2001;47:20-6. 11. Puttirutvong P. Meshed skin graft versus split-thickness skin graft in diabetic ulcer coverage. J Med Assoc Thai 2004;87:66-72. 12. Mahmoud SM, Mohamed AA, Mahdi SE, Ahmed ME. Split-skin graft in the management of diabetic foot ulcers. Wound Care 2008;17:303-6. 13. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:2161-77. 14. Riewpaiboon A, Pornlertwadee P, Pongsawat K. Diabetes cost model of a hospital in Thailand. Value Health 2007; 10:223-30.