NH N XÉT K T QU L C MÁU LIÊN T C BẰNG QU L C OXIRIS TRONG PH I H P ĐI U TRỊ ARDS -------------------THS. LÊ H U NH H NG - BVQY 354 NG DẪN: TS. LÊ THỊ DI M TUY T
ĐẶT VẤN ĐỀ ARDS: ệ h lý ấp tính, diễ iế ặ g, có tỷ lệ tử vong cao: 4-6% (*) TNFα, IL6, IL8, IL 1: Cytokine chính ơ hế ệ h sinh. Tác dụ g: Tổ thươ g, phá hủ phế nang- mao ạ h phổi giả ấu trúc màng khả ă g trao đổi oxy suy hô hấp (**) *Trần Thị Oanh (26), Nghiê cứu đặc điể lâ sà g, cậ lâ sà g và kết uả điều t ị ARDS tại khoa Điều t ị tích cực và T u g tâ Chố g độc Bệ h việ Bạch Mai, Luậ ă thạ sỹ họ, T ườ g Đại họ Y H Nội. **Kushi H, Miki T, Oka oto K ộ g sự 5. Ea l he ope fusio ith a i o ilized pol i B fi e olu eliminates humoral mediators and improves pulmonary oxygenation. Crit Care Med, 9, R 653-R661.
ĐẶT VẤN ĐỀ Lọ máu liên tụ hấp phụ cytokine giúp ải thiệ tiên lượ g ARDS. Màng lọ oxiris: ả hất AN69 + phủ Polyethyleneimine + Heparin tă g hiệu uả hấp phụ cytokine, kéo dài đời số g uả lọ. (*) VN hưa có nghiên ứu nào ề sử dụ g màng lọ oxiris trong điều t ị ARDS. (*) F Turani, Continuous renal replacement therapy with the adsorbent membrane oxiris in septic patients: a clinical experience, 33rd International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Critical Care, 213; 17(Suppl 2):P63.
Đ TV NĐ M c tiêu: 1. Nhậ xét kết uả lọ máu liên tụ ằ g uả lọ oxiris trong phối hợp điều t ị ARDS 2. Nhậ xét ột số tai iế, iế trình lọ máu liên tụ hứ g trong quá ằ g uả lọ oxiris.
TỔNG QUAN Tiêu huẩn hẩn đoán ARDS theo BERLIN Tiêu chuẩn Th i gian Hình nh X quang ho c CT Ngu n g c c a hi n t ng phù ph nang Oxy máu - Nhẹ * H i ch ng suy hô h p ti n tri n Trong vòng 1 tu n sau khi xu t hi n các y u t nguy c ho c có các tri u ch ng hô h p m i xu t hi n, ti n tri n t i đi. Đám m lan t a c 2 ph i, không th gi i thích đ y đ b ng tràn d ch, xẹp ph i hay kh i u trong ph i. Hi n t ng suy hô h p không th gi i thích đ y đ b ng suy tim hay quá t i d ch. Có th đánh giá b ng siêu âm tim. - Trung bình 2 <PaO2/FiO2 3 mmhg v i PEEP ho c CPAP 5 cmh2o. 1 <PaO2/FiO2 2 mmhg v i PEEP 5 cmh2o. - N ng PaO2/FiO2 1 mmhg v i PEEP 5 cmh2o. * Ru e feld GD, Ra ie i VM, Tho pso BT ộ g sự Ju. A ute espi ato distress syndrome: The Berlin Definition. JAMA, 37 (23), 2526-2533.
TỔNG QUAN- Cơ hế ệnh sinh Nguyên nhân: Tại phổi: Cúm, hóa chất Ngoài phổi: VTC, sốc NK.. Cơ chế sinh bệnh học: Vai trò cytokines Khởi động quá trình viêm Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA (2), The Acute Respirator Distress Syndrome, NEJM.
T NG QUAN- Cytokine Cytokine gây viêm TNF-α Phân t l ng (KD) 17 IL-6 23-3 IL-8 6,5 IL-1 17-21 Ngu n g c Monocyte ĐTB Monocyte, nguyên bào x, t bào T Monocyte, TB n i mô, ĐTB ph nang, NB x T bào T, B ho t hóa monocyte Giá tr bình th ng (pg/ml) Các tác d ng chính trong ARDS -22 Giãn m ch, tăng tính th m thành m ch, m ch nhanh, s c, tăng BC trung tính, tác d ng đ c t bào -5 S t, s c, gi i phóng y u t mô, ho t hóa lympho bào, s n xu t Ig -5 Kích thích ph n -18 Kích thích t bào B phân tri n và s n xu t kháng th, kích thích t bào mast, chuy n Th1 thành Th2 ng viêm, Cytokines and chemokines - Larry C. Borish, MD, and John W. Steinke, PhD Charlottesville, Va (J Allergy Clin Immunol 23;111:S46-75.)
T NG QUAN: Đ C ĐI M MÀNG L C OXIRIS (*) (*)AVOIDING ANTICOAGULATION in CRRT: An update on EMERGING MEMBRANES Available in 212P.M. Honoré,Intensivist-Internist-Nephrologist Head of Clinics ICU,UZ-VUB University,Jette (Bxl,Bel) 17 th Annual CRRT Congress Hilton San Diego Bayfront,California, Feb 212
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn ch n b nh nhân : - Bệnh nhân 18 tuổi. - Chẩn đoán suy hô cấp tiến triển mức độ: trung bình và nặng (theo Berlin 212). + TB:1<PaO2/FiO2 2 với PEEP 5 cmh2 + Nặng: PaO2/FiO2 1 với PEEP 5 cmh2 - Diễn biến bệnh 5 ngày.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lo i tr : - Phù phổi huyết động. Chống chỉ định tương đối lọc máu. Bệnh nhân chỉ định ECMO - ARDS từ các nguyên nhân gây tổn thương phổi không hồi phục như do ngộ độc paraquat... - BN, người nhà từ chối Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu: Tiến cứu mô tả, với cỡ mẫu thuận tiện Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y học
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đánh giá và so sánh sự thay đổi các chỉ tiêu nghiên cứu tại các thời điểm:,,,,, T6 : Trước vào quả 1 : 6h sau khi vào quả 1 : Kết thúc quả 1 : Kết thúc quả 2, : Kết thúc quả 3 T6: 1 ngày sau kết thúc quả 3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chỉ tiêu nghiên ứu: +Đ h giá hiệu uả hấp phụ cytokine ủa màng lọ oxiris: Đị h lượ g Cytokine: TNF-, IL-6, IL-8, IL-1 từ T6) +Đ h gi sự tha đổi oxy máu: Khí u, thă g ằ g kiề toa, tỷ lệ PaO2/FiO2, A-a DO2 Co plia e phổi. Điể P o al ito i, Bạ h ầu +Đ h gi kết uả điều t ị +Đ h gi iế hứ g ủa lọ u liê tụ oxi is: SOFA,
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đ C ĐI M L C MÁU LIÊN T C B NG QU Thông tin chung Th i gian nghiên c u L C OXIRIS S li u 1/214-8/216 S qu l c (qu )/b nh nhân 48 /16 Th i gian l c máu oxiris (gi )/BN 56.4 ± 11.95 Th i gian TB/1 qu oxiris (gi ) 18.8 ± 3.79 Ch ng đông Heparin (n.(%)) 16 (1) CVVH 72H 7 (43.75%) > 72H 9 (56.25%) Shum HP: 61.1 gi
Đ C ĐI M B NH NHÂN GI I Nam: 6 (37.5%) Nữ: 1 (62.5%) Shum HP: Tu i trung bình 62. tu i Matsuda: 61.5±15 tu i
Đ C ĐI M TR C L C CVVH B NG QU CH S L C OXIRIS MEAN ±SD APACHE II (đi m) 9.19 ± 7.2 SOFA (đi m) 6.69 ± 3.54 CVP (cmh2o) 9 ± 4.53 NT-PRO BNP 36.72 ± 456.86 URE (mmol/l) 12.13 ± 14.84 CREATININ (μmol/l) 97.7 ± 38.59 Matsuda: APACHE II: 24±8.6 đi m; CVP: 7.3±4.4 cmh2o
PHÂN LO I THEO M C Đ N NG MỨC ĐỘ ARDS N NG ARDS TRUNG BÌNH 6 (37.5%) 1 (62.5%) Jian-Biao Meng: TB/N ng: 19/5
NGUYÊN NHÂN ARDS NGOÀI PHỔI TẠI PHỔI CÚM KHÔNG DO CÚM 14.29% 12.5% 87.5% 85.71%
LIÊN QUAN TH I ĐI M L C MÁU V I K T QU ĐI U TR Mean ± SD (pg/ml) Giá trị bình thường (pg/ml) TNF-α 79.68 ± 246.29 22 IL-6 22.86 ± 316.39 5 IL 8 64.75 ± 184.79 5 IL- 1 98.4 ± 25.8 18
73.3 41.93 * 8 64.75 6 * p <,5 so v i ** * p <,1 so v i TNF-α 22.92 ** 16.33 ** 13.78 ** T6 564.18 557.5 IL - 6 4 3 2 1 329.91 * p<,5 259.99 24.7 22.85 92.44 * 29.4 * 1 IL - 8 Interleukine - 1 (pg/ml) Interleukine - 8 (pg/ml) TNF -α (pg/ml) 1 79.67 8 6 4 2 CYTOKINES Interleukine - 6 (pg/ml) THAY Đ I N NG Đ IL - 1 98.4 8 T6T gian * p<,5 81.16 * Thời6 gian 4 2 136.4 * 159.95 * 32.3 * * p <,5 so v i * p <,5, so v i ** p <,1, so v i T6 T gian 4 * p <,5 so v i 33.96 * 21.52 * 2 13.21 * 7.49 * * p <,5 so v i T6 T gian
15 p<,5 p<,5 1 5 173.15 22.22 13.4 84.67 45.97 16.29 ARDS N NG ARDS TRUNG BÌNH ARDS TRUNG BÌNH 11.4 23.6 16.32 12.59 ARDS N NG Thời gian Interleukine 8 (pg/ml) 2 1394.7 15 1 5 1288.98 98. 341.47 19.43 51.4 19.7 2 1 ARDS N NG 2 1 p<,5 118.61 ARDS TRUNG BÌNH 178.79 T6 ARDS TRUNG BÌNH 176.39 15 p<,5 13.78 ARDS N NG 3 8.72 T6 N NG- 4 Interleukine-6 (pg/ml) TNF-α (pg/ml) 2 175.44 THEO PHÂN LO I M C Đ Interleukine 1 (pg/ml) THAY Đ I N NG Đ TRUNG BÌNH T6 p<,5 p<,5 5.17 47.45 5 24.2 25.86 32.84 15.85 16.48 11.39 9.73 3. T6
THAY Đ I CYTOKINE PHÂN LO I THEO NHÓM S NG- T VONG NHÓM S NG NHÓM T NHÓM T VONG TNF -α (pg/ml) 21 p<,5 14 p<,5 5.95 21.46 12.73 14.67 12.73 22.39 13.91 NHÓM S NG 515.13 363.54 4 11.89 7 VONG 6 TNL'\F α 26.58 Interleukine- 6 (pg/ml) 27.76 276.86 255.94 264.53 2 5.2 T6 Thời gian 25. 14.5 195.39 186.18 54.95 NHÓM S NG 1652.14 NHÓM T 8 395.5 12.63 Meduri 14.79 24.12 8.84 5.3 7.76 T6 NHÓM T VONG 42.78 52.88 27.73 1.1 167.98 p<,5 p<,5 1 55.72 4.3 48.7 25.1 24.7 T6 24.48 2 87.21 737.62 p<,5 128.66 29.13 1518.62 p<,5 4 3 16 12 NHÓM S NG VONG Interleukine 1 (pg/ml) Interleukine 8 (pg/ml) 2 18.4 3.77 T6
THAY Đ I KHÍ MÁU TH I GIAN T6 p ph po2 pco2 7.37 ±.7 98.88 ± 3.82 7.38 ±.6 159.5 ± 85.5* 38.87 ± 7.6 35.94±5.58 7.4 ±.5 124.38 ± 36.5* 39.6 ± 4.95 7.43 ±.7 135.13 ± 4.88* 38.8± 9.7 7.44 ±.4 134.36 ± 55.95* 39.57 ± 6.12 7.44 ±.6 165.86 ± 8.43* 38.93 ± 5.12 >,5 <,5 >,5 *p: so sánh v i th i đi m HCO321.14 ± 4.9 22.78 ± 3.3 24.69 ± 3.78 25.67 ± 3.15 27.52 ± 2.73 26.3 ± 3.19 >,5 Lactat 2.31 ± 1.8 2.2 ±.95 1.85 ±.75 1.57 ±.76 1.59 ±.83 1.28 ±.62 >,5
35 28 21 14 7 24.13 * 28.52 * 244.27 * 274.64 * 329.21 * 112.25 T6 T gian * p <,5, so v i T 5 A-a DO2 (mmhg) THAY Đ I PaO2/FiO2 PaO 2/FiO 2 P/F 486.74 * p <,5, so v i 362.9 * 4 291.55 * 3 22.55 * Đ 182.4 * 2 156.72 * 1 THAY Đ I A-a DO2 Ỷ T6
T NG QUAN THAY Đ I CYTOKINE VÀ PaO2/FiO2 Kushi: P/F IL8 (R2 :.17)
THAY Đ I ĐI M SOFA, COMPLIANCE PH I SOFA * p <,5, so v i SOFA (đi m) 1 8 6.69 6.38 6. 6 5.47 5.13 4.7 * 4 2 T6T gian THAY Đ I ĐI M SOFA COMPLIANCE PHỔI COMPLIANCE 5 4 3 33.58 * 34.79 * 35.11 * 34.43 * 34.32 * 28.87 2 * p >,5, so v i 1 Thời gian T6
Procalcitonin 25 Procalcitonin 2 19.16 16.9 15 1.55 * 1 9.1 * 6.67 4.18 * 5 THAY Đ I PROCALCITONIN, B CH C U T6 Thời gian * p <,5, so v i BẠCH CẦU BẠCH CẦU G/L 2 15 17. * 13.84 14.77 * 12.84 * 14.49 * 13.59 * 1 5 * p >,5, so v i T6 Thời gian
TIỂU CẦU 2 154.45 15 133.19 133. 116.2 127.43 1 5 T6 Thời gian APTT (s) 1 8 APTT (s) THAY Đ I TI U C U, APTT (s) Ti U C U (g/l) 153.39 53.68 6 4 37.7 42.29 51.68 37.83 33.29 T6 2 Thời gian
TAI BI N, BI N CH NG Bi n ch ng R i lo n đi n gi i (n=48) Sự c kỹ thu t (n=48) Gi m ti u c u (n=48) S l ng % Tăng Na Gi m Natri 9 18.75 Tăng kali Gi m Kali 9 18.75 Tăng Clo Gi m Clo 3 6.25 Đông màng V màng 6 12.5
K T QU ĐI U TR S NG T VONG 5 (31.2%) 11 (68.8%) Shum: T vong: 5%
KẾT LUẬN 1. Kết quả của lọc máu liên tục bằng quả lọc Oxiris trong phối hợp điều trị ARDS: Giảm có ý nghĩa thống kê nồng độ cytokine máu: TNF-α, IL-6, IL-8; IL-1 (Từ đến T6). Cải thiện có ý nghĩa oxy hóa máu và cơ học phổi: Tăng po2 ; P/F, Tỷ lệ AaDO2/FiO2 (Từ đến T6) Giảm suy tạng (điểm SOFA), Procalcitonin Tỷ lệ tử vong 31.2% 2. Biến chứng: Hay gặp hất l ối loạ điệ giải, giả 6.25%, Không gặp sự ố ỡ g Nat i. %, giả K. %, giả Clo