2015 International Critical Care Symposium Da Nang, VN

Bản ghi

1 2015 International Critical Care Symposium Da Nang, VN

2 Nâng cao nhận biết và các bi n pháp dự phòng phù hợp Danh mục các bi n pháp can thi p được khuyến cáo để dự phòng biến ch ng. Lựa chọn các bi n pháp dự phòng và dự phòng bằng thuốc phù hợp.

3 Chảy máu đường tiêu hóa do Stress Chảy máu do hậu quả c a điều trị hay do dự phòng huyết khối tĩnh mạch

4 ớc tính tỉ lệ nhập viện do các biến cố của thuốc ở các BN cao tuổi tại Mỹ từ Budnitz DS et al. N Engl J Med 2011;365:

5 Nhóm các thử nghi m chăm sóc tích cực Canada về loét do tress Các yếu tố nguy cơ chính: suy hô hâp, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn, tụt huyết áp và suy gan và suy thận. Nghiên c u c a Cooke và cs: B nh nhân suy hô hấp và rối loạn đông máu có tần xuất chảy máu cao hơn các nhóm b nh nhân khác. Các nguy cơ khác: nhiễm khuẩn, suy gan, tụt huyết áp và tổn thương thận cấp. Có tương quan chặt với m c độ nặng c a b nh (e.g., điểm Apache II ) và bằng ch ng c a loét. Nằm ICU càng lâu, nguy cơ càng tăng chẳng hạn như các BN bỏng (thở máy, tụt huyết áp, rối loạn đông máu), > tăng nguy cơ loét và chảy máu.

6 Kháng thụ thể H2 & Sucralfate Cooke (1994) so sánh ranitidine với sucralfate, Chảy máu tiêu hóa 1.7% nhóm kháng H2, 3.8% nhóm sucralfate (p=0.02). Chảy máu đơn thuần: 10 bn trong số 596 BN dùng ranitidine, và 23 bn trong số 604 bn dùng sucralfate

7 Sucralfate so sánh thuốc kháng H2 trong 9 nghiên c u + thuốc kháng acid trong 8 nghiên c u. Sucralfate tốt hơn thuốc kháng H2 với OR 0.532, 95% (CI ) Sucralfate = thuốc kháng acids với OR 0.868, 95% (CI ) Tần suất viêm phổi Thuốc kháng H2 với OR 0.498, (95%, CI ) Thuốc kháng acid với OR 0.402, (95%, CI ) Offenstadt Crit Care Med Jul;19(7):942-9.

8 14 thử nghi m 1720 b nh nhân PPI tốt hơn so với kháng H2 (RR 0.36; 95%, CI ) Không có khác bi t Viêm phổi b nh vi n (RR1.06, 95% CI ) T l tử vong ICU (RR 1.01; 95% CI ) Thời gian nằm ICU (khác bi t TB ngày; 95% CI to 1.13; p = 0.53).

9 Ch định Dự đoán phải thông khí nhân tạo > 48 giờ Rối loạn đông máu Chảy máu tiêu hóa cấp tính Tiền sử gần đây có chảy máu tiêu hóa Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) Khác (sử dụng NSAID...)

10 a chảy liên quan đến Clostridium difficile (CDAD) 3286 b nh nhân 110 (3.3%) xuất hi n CDAD Gia tăng t l tử vong (OR 1.59) Yếu tố nguy cơ không phụ thuôc PPI (OR 3.11, CI ) Kháng H2 = 1.17 ( ) Sucralfate = 0.66 ( ) Các nguy cơ khác: các fluoroquinolone, các cephalosporin thế h 3

11 Trong 3 phân tích gộp (meta-analyses): Gia tăng t l viêm phổi 27-39% với li u trình ngắn C. difficile với thuôc PPI (OR 2.15, 95% CI: ).? Có liên quan đến liều. FDA cảnh báo: giảm hấp thụ Mg khi sử dụng PPI. Khác: giảm tiểu cầu, thiếu sắt, thiếu vitamin B12, tiêu cơ vân và viêm kẽ thận cấp. Expert Rev Clin Pharmacol Jul;6(4):443-51

12 Viêm phổi mắc phải cộng đồng [Laheij et al. 2004; Gulmez et al. 2007; Sarkar et al. 2008]; c chế clopidogrel (CYP2c19) [Gilard et al. 2008; Siller-Matula et al. 2009; Small et al. 2008; Ho et al. 2009] Gãy xương do loãng xương, và Cản trở hấp thu và chuyển hóa các vitamin và chất khoáng

13 207 BN trưởng thành nhập vi n sử dụng thuốc PPI > 50 năm Dùng thuốc PPI liều chuẩn và liều cao Hạ magie máu (aor 2.50, 95% CI ), Hạ magie cận lâm sàng hay tình trạng thiếu hụt magie không tri u ch ng. [Gau et al. 2012]

14 Huyết khối tĩnh mạch trong ICU T l mắc chưa biết ~ 5-31% NC quan sát; 5.4% (Cook J Crit Care 2000;15:127-32) NC trên doppler: 33% 15% tại đoạn trên xa c a TMTT Huyết khối TM 30%,15% tiến triển NMP và 5% tiến triển tử vong PICC line: t l mắc là 3-58% (Bonizzoli Int Care Med 2011;37:284) (Hirsch JAMA 1995;274:335-7)

15 Báo cáo gần đây (Mỹ) phát hi n tới ca mỗi năm ~ đến tử vong hàng năm do huyết khối TM sâu/nhồi máu phổi ~ nhập vi n hàng năm do huyết khối TM sâu hay/và nhồi máu phổi. Stats for only US

16 Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ l u hành Gen Pop Tỉ lệ l u hành BN mắc VTE Tăng yếu tố VIII Yếu tố V Leiden Biến thể gen Prothrombin (G202-10A) 2 6 Thiếu hụt Protein S 1 3 Thiếu hụt Protein C Thiếu hụt Anti-thrombin Hyperhomocysteinemia Bernard Crit Care Clin 2003;

17 Đặc điểm Gián tiếp Trực tiếp Cơ chế c chế Phụ thuộc AT; xúc tác Không phụ thuộc AT; stoichometric Đích tác dụng c a thuốc Xa tự do Xa tự do và Xa gắn với tổ ch c Gắn Có hồi phục Không hồi phục

18 c chế Xa trực tiếp Rivaroxaban Apixaban Otamixaben Betrixaban Darexaban Các chất c Xa gián tiếp Fondaparinux, Idraparinux sodium Thuốc kháng Vitamin K Warfarin

19 Gắn kép cả vị trí hoạt tính và vị trí hoạt tính th phát 1 Hirudin Bivalirudin Lepirudin Desirudin Ch gắn vào vị trí có hoạt tính Argatroban Melagatran & Ximelagratran Dabigatran (li u pháp bắc cầu 5-10 ngày) Điều hòa Điều hòa thrombin có liên quan đến điều hòa hoạt tính th phát 1 và 2 tại vị trí gắn natri.

20 10 thử nghi m so sánh dự phòng huyết khối TM bằng heparin với không dự phòng huyết khối TM b nh nhân không có đột quỵ Giảm t l NMP: RR 0.69 (95%, CI ) Không giảm được t l huyết khối TM sâu hay tử vong Chảy máu nhiều hơn ở nhóm dùng heparin so với nhóm không dự phòng với RR 1.34 (95% CI, )

21 9 thử nghi m, b nh nhân 5 thử nghi m, 2785 bn đột quỵ cấp tính Không có sự khác bi t về t l tử vong, nhồi máu phổi huyết khối TM sâu có tri u ch ng hay các biến cố chảy máu nặng

22 Các xuất huyết lớn liên quan đến heparin trọng lượng phân tử thấp Xuất huyết lớn ngày thứ 9 Enoxaparin (số BN) Fondaparinux (Số BN) p value Số ngẫu nhiên Các xuất huyết lớn Nội sọ 412 (4.1%) 212 (2.1%) 7 7 NS Phải mổ <0.001 Sau màng bụng 37 9 <0.001 Truyền máu <0.001 Tử vong khi kết thúc nghiên c u <0.001 OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: <0.001

23

24 Dự phòng bằng thuốc Cho dựa trên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ chảy máu (lợi ích nhiều hơn) Suy tim xung huyết, suy hô hấp, bất động lâu + (ca, huyết khối TM trước đó, nhiễm khuẩn, yếu tố thần kinh cấp, b nh lí có viêm ruột, (Grade 1A) Dự phòng bằng các bi n pháp cơ học Khi có chống ch định dùng thuốc chống đông (Grade 1A) Nguy cơ chảy máu cao (Grande 1A) hay li u trình bắc cầu thuốc chống (Grade 2A)

25 Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông máu và dùng thêm thuốc kháng viêm non-stroide hay ASA thì nguy cơ chảy máu tăng gấp đôi (bảng tóm tắt) Biến cố NSAIDs No NSAID HR 95% CI ASA use No ASA 95% CI Chảy máu trên lâm sàng ( ( ) Xuất huyết lớn ( ) ( ) (LMWH + warfarin or rivaroxaban)