LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Điều Dưỡng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

Bản ghi

1 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Điều Dưỡng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Nguyễn Quang Bảy - người đã tận tình chỉ bảo, quan tâm, động viên và cho tôi những kinh nghiệm, bài học quí báu trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học, cũng như hoàn thành khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể thầy cô giáo khoa Khoa học sức khỏe trường Đại học Thăng Long đã truyền đạt cho tôi những kiến thức cần thiết trong suốt quá trình học tập tại trường cũng như ở bệnh viện. Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo khoa, các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên trong khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập cũng như trong quá trình thu thập số liệu. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai đã hợp tác giúp tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã giúp đỡ, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2015 Sinh viên Chu Thị Thảo

2 Thang Long University Library LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả trong nghiên cứu này là hoàn toàn đúng sự thật và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào trước đây. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2015 Sinh viên Chu Thị Thảo

3 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADA BN ĐTĐ WHO American Diabetes Association: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ Bệnh nhân Đái tháo đường World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

4 Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Đại cương về đái tháo đường Định nghĩa Chẩn đoán Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam Phân loại ĐTĐ Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ Tình hình biến chứng bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn chân do ĐTĐ Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân Kiểm soát tốt đường máu, huyết áp Thăm khám bàn chân hàng ngày Luôn mang giầy dép phù hợp và đúng cách Khám bàn chân mỗi 3-6 tháng bởi bác sỹ chuyên khoa bàn chân Khi có các triệu chứng Kỹ thuật chăm sóc bàn chân Giới thiệu về bộ câu hỏi ADKnowl Bộ câu hỏi ADKnowl Thiết kế và cách sử dụng bộ câu hỏi ADKnowl CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Thời gian và địa điểm nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu Phương pháp đánh giá... 13

5 Phương tiện thu thập số liệu Phương pháp xử lý số liệu Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thông tin về đối tượng nghiên cứu Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ type Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày Kiến thức của bệnh nhân về chăm sóc bàn chân Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kiến thức về chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm về tuổi, giới Đặc điểm về địa dư Đặc điểm về tiền sử phát hiện bệnh Kiến thức của bệnh nhân về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân So sánh kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh trên 5 năm và dưới 5 năm Ưu, nhược điểm : CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO

6 Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Bảng 3.2: Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày Bảng 3.3: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ type 2 về chăm sóc bàn chân Bảng 3.4: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân Bảng 3.5: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về lựa chọn giầy Bảng 3.6: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về chăm sóc bàn chân khi da bị khô Bảng 3.7: Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kỹ năng kiểm tra bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Bảng 3.8: Mối liên quan giữa mức độ hiểu biết về chăm sóc bàn chân của người bệnh và thời gian bị bệnh ĐTĐ với biến chứng bàn chân Bảng 3.9: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ dưới 5 năm và trên 5 năm Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kiến thức về chọn giầy của bệnh nhân ĐTĐ Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiến thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Biểu đồ 3.1: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân... 18

7 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một trong những bệnh lý mãn tính thường gặp nhất trong các bệnh lý nội tiết chuyển hóa. Bệnh đang có tốc độ phát triển rất nhanh, tăng rõ rệt theo thời gian cùng với sự tăng trưởng kinh tế ở các nước công nghiệp, gây hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn thế giới trong thế kỷ XXI [20]. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 4% dân số thế giới, nhưng chỉ sau 02 năm (2010) con số này đã lên đến 221 triệu người (chiếm 5.4%) [10]. Dự kiến đến năm 2030 số người mắc ĐTĐ sẽ là 400 triệu người, con số này sẽ tiếp tục tăng nếu không có sự can thiệp kịp thời [6]. Hiện nay ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới [24]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ đã trở thành một vấn đề lớn của ngành Y tế. Tỷ lệ ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% dân số, đến năm 2008 (sau 6 năm) đã tăng lên gấp đôi 5,7% dân số [10]. Mặt khác, bệnh ĐTĐ có rất nhiều biến chứng nghiêm trọng cấp và mạn tính, trong biến chứng mãn tính thì biến chứng ở bàn chân là một biến chứng thường xảy ra. Khoảng 15% bệnh nhân (BN) ĐTĐ sẽ có những tổn thương, loét ở chân trong khoảng thời gian họ mắc bệnh [24]. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bị cắt đoạn chi cao gấp lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Tính trên phạm vi toàn thế giới thì cứ 30 giây lại có một bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi dẫn tới tàn phế [11]. Tại Việt Nam, theo thống kê của khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy người bệnh ĐTĐ nằm viện vì loét hoặc nhiễm trùng bàn chân chiếm 25-35% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú [12]. Điều trị cho những biến chứng bàn chân nghiêm trọng của bệnh nhân ĐTĐ rất tốn kém. Bởi vậy đó là một gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và nguồn lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe [27]. Hơn nữa sự hiện diện của các biến chứng bàn chân có thể tác động tiêu cực về thể chất, tâm lý, tinh thần, xã hội cũng như kinh tế của các bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ [30]. Đặc biệt khi có biến chứng ở bàn chân bệnh nhân sẽ gặp khó khăn trong việc tập luyện điều đó ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình điều trị của bệnh nhân ĐTĐ. Các nhà nghiên cứu đã khẳng định vai trò quan trọng của các hành vi chăm sóc bàn chân. Trong khi đó những biến chứng ở chân của người bệnh ĐTĐ có thể phòng ngừa và hạn chế nếu 1

8 được chăm sóc thích hợp [33], [23]. Nguy cơ bị cắt đoạn chi của người bệnh có thể giảm từ 49% đến 85% nếu có những biện pháp phòng ngừa đúng [31]. Điều này phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của chính bệnh nhân ĐTĐ.. Vấn đề này đã được nhiều tác giả quan tâm tuy nhiên do tỷ lệ mắc bệnh, và kiến thức của bệnh nhân về ĐTĐ luôn thay đổi theo thời gian, khác nhau về mục tiêu nghiên cứu. Mặt khác kiến thức về bệnh cũng như việc chăm sóc bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ được nâng cao dần lên cùng với thời gian phát hiện bệnh. Trong nghiên cúu này chúng tôi chọn mốc thời gian là 5 năm vì những bệnh nhân mới bị ĐTĐ thường chưa có đẩy đủ kiến thức về chăm sóc bàn chân. Hơn nữa trong thời gian bị ĐTĐ người bệnh được tham gia các lớp tập huấn, các buổi hội thảo hướng dẫn chăm sóc bàn chân từ nhân viên y tế, cũng như sự tự tìm hiểu qua sách, báo để có kiến thức về chăm sóc bàn chân ĐTĐ. Hi vọng kết quả thu được sẽ củng cố giả thuyết này của chúng tôi và có những biện pháp nâng cao kiến thức chăm sóc bàn chân ĐTĐ cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ và phòng được các biến chứng bàn chân xảy ra. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài Mô tả kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: - Mô tả kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai. - So sánh kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của người ĐTĐ type 2 bị bệnh trên 5 năm và dưới 5 năm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai. Thang Long University Library 2

9 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về đái tháo đường Định nghĩa Đái tháo đường là bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [6] Chẩn đoán [11] Theo ADA 2003, một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: - Đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) >= 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau - Hoặc đường máu bất kỳ 11,1 mmol/ l và có triệu chứng tăng đường máu (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được) - Hoặc đường máu 2 giờ 11,1 mmol/ l trong nghiệm pháp tang đường máu (theo khuyến cáo của WHO, BN uống 75g glucose với ml nước) Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Nghiên cứu của Phan Sĩ Quốc và cộng sự năm 1991 tại thành phố Hà Nội xác định bệnh theo tiêu chuẩn của TCYTTG (WHO 1985), kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành là 0.63% [9]. Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo chuẩn quốc tế mới với sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu WHO, được tiến hành ở 04 thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh. Kết quả điều tra này thực sự là một tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ nói riêng và và bệnh không lây nói chung ở Việt nam, đó là tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở 4 thành phố lớn Hà Nội, Hồ Chí Minh, Đà Nẵng và 3

10 Hải Phòng ở đối tượng lứa tuổi tuổi là 4.9%, tỷ lệ đối tượng có nguy cơ bệnh ĐTĐ là 38.55, đáng lo ngại là trên 44% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và và không được hướng dẫn điều trị [10]. Năm 2008 theo kết quả của điều tra quốc gia, tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 trong lứa tuổi từ khoảng 5.7% dân số, nếu chỉ ở khu vực thành phố, khu vực công nghiệp tỷ lệ bệnh từ [6] 7.0%- 10% [13] Năm 2012, theo kết quả điều tra của bệnh viện Nội tiết Trung Ương thực hiện trên người thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 5.7% ( tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7.2%, thấp nhất là tây Nguyên 3.3.%). Như vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi. Đay là con số đáng báo động vì trên thế giới phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi [1] Phân loại ĐTĐ [11]: ĐTĐ type 1 Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ type 1 vào khoảng 7 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ type 2 ĐTĐ thường xảy ra ở người lớn. Đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối). Ở giai đoạn đầu, những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, tế bào β suy kiệt, insulin máu giảm dần và bệnh nhân cần được tiêm insulin để ổn định đường máu ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 4-6% phụ nữ mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự. Thang Long University Library 4

11 ĐTĐ khác Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ gồm: [6] Biến chứng vi mạch: - Biến chứng võng mạc ĐTĐ: bệnh võng mạc không tăng sinh, bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ. Ngoài ra còn có các biến chứng mắt khác như đục thủy tinh thể, glaucoma. - Biến chứng thận: bệnh cầu thận ĐTĐ, viêm hoại tử đài bể thận, tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong một số trường hợp can thiệp mạch Biến chứng bệnh lý mạch máu lớn: - Bênh lý mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. - Tai biến mạch não - Bệnh mạch máu ngoại biên Biến chứng thần kinh - Biến chứng thần kinh ngoại biên - Biến chứng thần kinh tự động Biến chứng nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn da - Nhiễm khuẩn phổi: viêm phổi, lao phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu Các biến chứng khác - Biến chứng bàn chân ĐTĐ - Biến chứng xương và khớp - Biến chứng ngoài da 5

12 1.2. Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ Tình hình biến chứng bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lý bàn chân của người ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ [3]. Một thông báo của WHO tháng cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ có bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi chiếm 45-70% tổng số trường hợp phải cắt cụt chi không do chấn thương [3]. Tại Việt Nam tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [4]. Đối với bệnh nhân ĐTĐ, biến chứng cắt cụt chân đặt ra một vấn đề nan giải xét cả mặt kinh tế, xã hội và y tế: Chi phí điều trị tăng cao do phải kiểm soát đường huyết tích cực hơn, kèm theo kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, chi phí chăm sóc biến chứng bàn chân. Đáng sợ hơn là nó làm bệnh nhân mất khả năng lao động, gây tàn phế, làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm tuổi thọ Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn chân do ĐTĐ. Cho tới nay, người ta thấy các tổn thương chân ở người ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết loét và cũng là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân Vai trò của bệnh lý thần kinh Bệnh lý thần kinh hay gặp nhất trong số các biến chứng của ĐTĐ và là biến chứng sớm nhất của ĐTĐ. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau, nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên cùng với tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường huyết [25]. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động. Đặc điểm của tổn thương thần kinh ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính Thang Long University Library 6

13 chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm và tính tự động. * Thần kinh cảm giác vận động: Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân) và làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [22]. Gây mất cân bằng trong động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạng như vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở phía dưới các đầu xương bàn chân [34]. Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác nhận biết bản thể, cùng với các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét [22], [34]. Mặt khác, giảm nhạy cảm với cảm giác đau làm cho bệnh nhân không nhận biết được các vết loét nhỏ nên thường được phát hiện muộn, làm nặng nề thêm tình trạng của loét bàn chân [29]. * Thần kinh tự động: Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động tĩnh mạch, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn vi tuần hoàn gây phù nề bàn chân một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối với tổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [34]. Rối loạn thần kinh tự động làm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của bàn chân. Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng vi khuẩn bội nhiễm và là điểm bắt đầu thường gặp của loét sâu gan bàn chân. Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐ ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo nên bàn chân của Charcot với các điểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét Vai trò của bệnh lý mạch máu Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. Tổn thương này liên quan đến các động mạch của chi dưới. Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thường sớm hơn, nặng 7

14 hơn và gặp nhiều hơn ở người không bị ĐTĐ. Bệnh lý mạch máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cách hồi có thể không có biểu hiện trên lâm sàng cho dù đã có tổn thương giải phẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch máu chi dưới. Bệnh lý mạch máu ở người ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳng chân [29], nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gần (gốc chi). quá trình tái tạo biểu mô được diễn ra thuận lợi, do đó làm vết thương thu nhỏ lại. Qúa trình liền vết thương được tiến hành theo quy trình định sẵn [32]. Đối với tổn thương mạn tính như loét do ĐTĐ, phản ứng viêm cấp cũng xảy ra nhưng sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạn tính kéo dài, do đó quá trình liền vết thương khôngdiễn ra theo cơ chế bệnh sinh thông thường. Sự tăng tiết quá mức và tăng hoạt động của các protease làm cho quá trình liền vết thương khó diễn ra do các protease này phá hủy các tế bào mẫu mới, làm giảm số lượng collagen, fibronectin và các protein ngoại bào khác, đồng thời làm giảm số lượng các yếu tố tăng trưởng cần thiết để kích thích tái tạo vết thương(bao gồm: yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi - FGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu - PDGF). Dịch vết thươngtăng tiết là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảm cung cấp oxy cho mô. Các tế bào mô hạt kém phát triển và nhanh lão húa, kém đáp ứng với kích thích của các yếu tố tăng trưởng [26], [32] Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân Nguy cơ loét bàn chân cao ở BN ĐTĐ có thời gian mắc bệnh > 10 năm, kiểm soát ĐM kém, có biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận, nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới. Ngoài ra, có một số yếu tố làm tăng khả năng xuất hiện loét bàn chân như: - Biến chứng thần kinh ngoại biên - Bệnh mạch máu ngoại biên - Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân - Chai chân - Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân Thang Long University Library 8

15 1.3. Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân [8], [21] Kiểm soát tốt đường máu, huyết áp Thăm khám bàn chân hàng ngày Luôn mang giầy dép phù hợp và đúng cách - Giầy rộng và sâu ở phần mũi - Đế cao su dày, bằng - Gót không cao - Đệm gót chân chắc chắn - Nên sử dụng giầy buộc dây hoặc băng dán - Mặt trong giầy lót nhẵn - Chất liệu mềm, hạn chế mép nối Khám bàn chân mỗi 3-6 tháng bởi bác sỹ chuyên khoa bàn chân Khi có các triệu chứng như : đau bỏng rát, tê bì, đau cách hồi, loét nhỏ không tự liền sau 02 ngày phải đi khám ngay bác sỹ chuyên khoa Kỹ thuật chăm sóc bàn chân Kiểm tra bàn chân hàng ngày Rửa chân - Kiếm tra bàn chân hàng ngày tại nơi có đầy đủ ánh sáng. - Nhờ người nhà hoặc dung gương để kiểm tra góc khuất. - Kiểm tra kĩ tìm các dấu hiệu bất thường: phồng, rộp, chai chân - Rửa kĩ bàn chân và kẽ ngón chân - Rửa bằng nước ấm và xà phòng trung tính - Sau khi rửa lau khô da và các kẽ ngón chân - Nếu da chân bị khô, sử dụng kem dưỡng ẩm, lưu ý không được bôi kem vào kẽ ngón chân. 9

16 Chăm sóc móng chân - Không để móng chân mọc quá dài - Cắt móng chân sau khi tắm ( khi móng chân còn mềm) - Cắt móng chân thẳng, ngang qua và dùng dũa để làm nhẵn. - Không nên cắt cố vào trong gốc móng Giới thiệu về bộ câu hỏi ADKnowl (Audits of Diabetes Knowledge) Bộ câu hỏi ADKnowl. Đây là bộ câu hỏi quốc tế được thiết kế bởi GS.Speight J & Bradley (đại học Lon Don, vương quốc Anh) năm 1993 và chỉnh sửa lại năm 1998 [28]. ADKnowl ra đời dựa trên sự tham khảo ý kiến từ các nhà chuyên môn như: y học, điều dưỡng, bác sĩ nhãn khoa, chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ chuyên nghành bàn chân Bởi vậy, ADKnowl là công cụ hữu ích được khuyến cáo dùng để xác định sự thiếu hụt kiến thức về chăm sóc và theo dõi bệnh ở các bệnh nhân ĐTĐ. Đây là bộ câu hỏi được thiết kế dành cho BN ĐTĐ typ 1 và typ 2 trên 18 tuổi. ADKnowl được dịch ra nhiều thứ tiếng và có nhiều nghiên cứu nước ngoài đã sử dụng bộ câu hỏi này để đánh giá mức độ thiếu hụt kiến thức về chăm sóc và tự theo dõi bệnh ở BN ĐTĐ như: của Speight J & Bradley C (2001) tại Anh, nghiên cứu của A.Khamis và cộng sự (2004) tiến hành trên các bệnh nhân typ 1 tại Vương quốc Anh, NC của PA Dyson và cộng sự trên các BN mắc typ 2 tại Kuwait Thiết kế và cách sử dụng bộ câu hỏi ADKnowl. ADKnowl được thiết kế riêng biệt từng mục để phân tích, mỗi mục đều có các câu hỏi riêng biệt với 3 phương án trả lời: đúng, sai, không biết để BN lựa chọn. Chính vì được thiết kế riêng biệt từng mục nên có thể loại bỏ những mục không liên quan đến tính chất bệnh của BN để phù hợp với nghiên cứu, ví dụ như: với BN ĐTĐ typ 1 không dùng thuốc viên điều trị bệnh thì sẽ loại bỏ phần câu hỏi liên quan đến điều trị bằng thuốc viên ở những BN mắc ĐTĐ typ 1. Sử dụng phương án Không biết nhằm ngăn chặn xu hướng BN đoán mò về một mảng kiến thức nào đó. Thang Long University Library 10

17 ADKnowl gồm 104 câu phân bố trong 23 mục (phụ lục 1) bao gồm những mảng kiến thức có liên quan đến: Điều trị bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết thông qua chỉ số HbA1c. Chế độ ăn và dinh dưỡng. Sử dụng insulin hoặc thuốc viên điều trị trong những ngày bị bệnh. Chăm sóc bàn chân. Ảnh hưởng của hoạt động thể lực đến bệnh. Ảnh hưởng của thuốc lá và bia rượu đến tình trạng bệnh. Hạ đường huyết: nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí khi bị hạ đường huyết. Các biến chứng của bệnh và theo dõi làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng của bệnh. Ngoài ra, ADKnowl cũng được khuyến cáo sử dụng để đánh giá kiến thức của nhân viên y tế, những người liên quan trực tiếp đến chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ. Từ đó giúp đánh giá được các yếu tố tác động đến mức độ hiểu biết của bệnh nhân. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng một phần của bộ câu hỏi ADKnowl chuyên về kiến thức chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ, và so sánh kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của người ĐTĐ type 2 bị bệnh trên 5 năm và dưới 5 năm. 11

18 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đến điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 đến điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán bị ĐTĐ type 2 bởi bác sỹ chuyên khoa - Bệnh nhân có thể nghe, hiểu và nói được bằng tiếng Kinh và không có bất thường về ngôn ngữ cũng như ý thức. - Bệnh nhân không bị mù, lòa. - Bệnh nhân không bị cắt cụt chi. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân bị tai biến mạch não.. - Bệnh nhân bị rối loạn ý thức Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai. - Thời gian nghiên cứu: từ 10/5/ /8/ Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Phương pháp chọn mẫu - Chọn mẫu thuận tiện. - Chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh Bạch Mai, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn lựa. Chọn Thang Long University Library 12

19 mẫu ngẫu nhiên là áp dụng phương pháp tung đồng xu khi bệnh nhân vào điều trị tại khoa, mặt ngửa sẽ lựa chọn bệnh nhân để phỏng vấn Phương pháp đánh giá - Bệnh nhân được phỏng vấn trong vòng 2 ngày sau khi vào viện. - Thời gian của cuộc phỏng vấn diễn ra từ phút, khi bệnh nhân thoải mái, nghỉ ngơi tại giường. - Với câu hỏi bệnh nhân chưa hiểu sẽ được tôi giải thích rõ ràng, nhưng không quá chi tiết, không gợi ý để bệnh nhân hiểu được và trả lời đúng mục đích của câu hỏi. Các biến số nghiên cứu: Đặc điểm về bệnh nhân: - Tuổi, giới - Địa dư, nghề nghiệp - Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ Kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ: sử dụng bộ câu hỏi ADknowl. - Cách phát hiện bất thường của bàn chân - Cách chăm sóc bàn chân ĐTĐ - Cách cắt tỉa móng chân - Điều trị các tổn thương bàn chân - Loại giầy sử dụng khi bị ĐTĐ - Xử trí khi bị khô da chân So sánh kiến thức về chăm sóc và bảo vệ bàn chân của 2 nhóm bệnh nhân phát hiện ĐTĐ type 2 dưới 5 năm và trên 5 năm. 13

20 Phương tiện thu thập số liệu - Sử dụng bộ câu hỏi Adknowl được thiết kế bởi GS.Speight J & Bradley năm 1993 và chỉnh sửa lại năm 1998 [21]. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng phần câu hỏi trong mục Chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ. - Nguồn số liệu: phỏng vấn trực tiếp từ các bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm epidata và stata Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đối với điều tra viên: - Nghiên cứu kĩ bộ câu hỏi, cách điều tra, thu thập số liệu (phương pháp phỏng vấn, ghi chép cẩn thận, cách tiếp cận đối tượng nghiên cứu, tạo không khí thoải mái để đối tượng có điều kiện trả lời). - Không thực hiện phỏng vấn khi đối tượng nghiên cứu đang dùng thuốc, đau đớn ảnh hưởng đến câu trả lời. Đối với đối tượng được phỏng vấn: - Được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của cuộc phỏng vấn để đối tượng hiểu rõ và chấp nhận hợp tác. - Tạo điều kiện tốt nhất để đối tượng hiểu rõ câu hỏi và trả lời trung thực, rõ ràng. Thang Long University Library 14

21 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám và điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ ngày 10/5/2015 đến ngày 05/8/2015, chúng tôi thu được kết quả sau: 3.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Thông tin chung n Tỷ lệ % Tuổi <35 tuổi <45 tuổi <55 tuổi <65 tuổi tuổi Tuổi trung bình ±1.2 Giới Nam Nữ Địa dư Nông thôn Thành phố Tiền sử mắc bệnh ĐTĐ 5 năm > 5 năm Nhận xét: - Tuổi trung bình là 59.85±1.2. Độ tuổi 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (34%). - Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 55%, nữ là 45%. - Tỷ lệ bệnh nhân sống tại nông thôn là 59%, thành phố là 41%. - 55% bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ 5 năm và > 5 năm thì tỷ lệ này là 45%. 15

22 3.2. Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ type Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày Bảng 3.2: Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày Kiểm tra bàn chân n Tỷ lệ % Bởi chính bạn hoặc một ai đó Đúng Sai Không biết Kiểm tra chân trước khi đi giầy mới Bất kì khi nào cảm thấy không thoải mái Chỉ kiểm tra khi chân bạn có vấn đề trước đó Đúng Sai Không biết Đúng Sai Không biết Đúng Sai Không biết Nhận xét: - 52% BN kiểm tra bàn chân hoặc được giúp đỡ của người khác hàng ngày bên cạnh đó số người không biết và cho rằng sai vẫn chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 35% và 12%. - 71% BN nhận thức đúng về việc nên kiểm tra bàn chân trước khi đi giày mới, 11% nhận thức sai và 17% BN không biết. - Việc kiểm tra bàn chân hàng ngày bất kỳ khi nào cảm thấy không thoải mái có 41 bệnh nhân đồng ý, 36% BN nhận thức sai, 22% BN không biết về kiến thức này. - Có 41% BN hiểu được việc chỉ kiểm tra bàn chân khi bàn chân có vấn đề là sai, 35% BN nhận thức sai cho rằng việc đó là đúng, 23% không biết. Thang Long University Library 16

23 Kiến thức của bệnh nhân về chăm sóc bàn chân Bảng 3.3: kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ type 2 về chăm sóc bàn chân Kiến thức về chăm sóc bàn chân n Tỷ lệ % Tốt nhất là chọn giầy có kích cỡ rộng hơn so với kích thước thực sự của bàn chân Ngâm bàn chân sẽ tốt hơn là không ngâm Đúng Sai 7 7 Không biết 5 5 Đúng Sai Không biết Bạn có thể bị tổn thương ở chân nhưng không cảm thấy gì về nó Đúng Sai Không biết Vết thương ở bàn chân ĐTĐ sẽ lâu liền hơn ở người bình thường Đúng Sai 1 1 Không biết 9 9 Các vết thương sẽ bị nhiễm trùng nếu chúng không được chăm sóc và điều trị đúng cách, kịp thời Đúng Sai 2 2 Không biết 5 5 Nhận xét: - Tỷ lệ BN nhận thức đúng về cách chọn giày phù hợp so với kích thước của bàn chân chiếm tỷ lệ cao là 88%, số BN hiểu sai hoặc không biết chiếm tỷ lệ nhỏ lần lượt là 7% và 5%. - Tỷ lệ BN hiểu được tổn thương ở chân gây mất cảm giác khi bị tổn thương là 62%, số BN hiểu sai và không biết vẫn còn chiếm tỷ cao lần lượt là 21% và 17%. 17

24 - Tỷ lệ BN hiểu đúng về vết thương ở bàn chân của mình sẽ lâu liền và dễ bị nhiễm trùng hơn người bình thường cao lần lượt là 90% và 93%, tỷ lệ người cho rằng sai và không biết lần lượt là 3% và 14%. - Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân hiểu sai về việc ngâm bàn chân sẽ tốt hơn là không ngâm chiếm tỷ lệ cao là 47%, số không biết là 34% và số cho rằng sai là 18% Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân Biểu đồ 3.1: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân Nhận xét: Đa số bệnh nhân đã có những hiểu biết đúng về cách cắt tỉa móng chân, 55% bệnh nhân chọn đúng, 30% chọn sai, 15% không biết với cách cắt thẳng ngang qua. Cắt lựa theo hình dạng của móng tỷ lệ bệnh nhân chọn đúng chiếm 42%, tỷ lệ bệnh nhân chọn sai là 41%, tỷ lệ bệnh nhân không biết là 17%. Thang Long University Library 18

25 Bảng 3.4: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân Các tổn thương bàn chân cần được điều trị bởi n Tỷ lệ % Các bác sỹ bàn chân có chứng chỉ hành nghề Đúng Sai 0 0 Không biết 4 4 Bất cứ bác sỹ bàn chân nào Đúng Sai Không biết Tự bản thân Đúng Sai Không biết 4 4 Bất kì ai Đúng 1 1 Sai Không biết Nhận xét: - Tỷ lệ BN hiểu đúng về việc lựa chon các bác sỹ có chứng chỉ hành nghề để điều trị tổn thương bàn chân là 96%, chỉ có 4% BN chọn không biết. - Với các phương án lựa chọn người điều trị là bất cứ bác sĩ bàn chân nào, tự bản thân bệnh nhân, bất kỳ ai thì bệnh nhân chọn phương án sai chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 65%, 84%, 87%, tỷ lệ bệnh nhân chọn đúng và không biết cho cả ba phương án chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 19%,12%,1% và 16%, 4%, 12%. 19

26 Bảng 3.5: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về lựa chọn giầy Loại giầy bệnh nhân ĐTĐ nên dùng n Tỷ lệ % Giầy buộc dây Đúng Sai Không biết Giầy thể thao Đúng Sai Không biết Giầy cao gót Đúng 3 3 Sai Không biết 6 6 Giầy hở mũi Đúng Sai Không biết Tốt nhất không đi giầy Đúng Sai Không biết Nhận xét: - Đối với các loại giày buộc dây, và giầy thể thao đa số bệnh nhân lựa chon đúng với tỷ lệ là 74% và 70%. Với các loại giầy cao gót, giầy hở mũi, tốt nhất không đi giầy tỷ lệ chọn đúng thấp hơn lần lượt là 3%, 57%, 20%. - Đối với lựa phương án sai tỷ lệ cao nhất là giầy cao gót lên tới 91%, thứ hai là yếu tố không đi giày với 65%, sau đó là giày hở mũi,giày thể thao và giày buộc dây với 29%, 15% và 15%. Thang Long University Library 20

27 -Đối với phương án không biết đa số bệnh nhân chọn chiếm tỷ lệ thấp giày buộc dây là 11%, giầy thể thao là 6%, giầy hở mũi là 14%, và tốt nhất là không đi giầy 15%. Bảng 3.6: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về chăm sóc bàn chân khi da bị khô Bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi thường bị khô da chân, nên n Tỷ lệ % Xoa lên bàn chân hàng ngày Đúng Sai 3 3 Không biết Thoa kem dưỡng ẩm lên bàn chân hàng ngày Đúng Sai Không biết Không làm gì cả Đúng 4 4 Sai Không biết Đeo tất, vớ Đúng Sai Không biết Gặp các bác sĩ chăm sóc bàn chân Đúng Nhận xét: Sai 2 2 Không biết Đối với lựa chọn đúng tỷ lệ bệnh nhân chọn cao nhất là gặp các bác sĩ chăm sóc bàn chân tới 94%, đứng thứ hai là cách xoa lên bàn chân hàng ngày là 65%, đeo tất vớ, thoa kem dưỡng ẩm lên bàn chân hằng ngày,không làm gì cả tỷ lệ chọn đúng lần lượt là 61%, 33%, 4%. - Với lựa chọn sai tỷ lệ bệnh nhân chọn cao nhất là phương án không làm gì cả lên tới 71%, các phương án khác chiếm tỷ lệ thấp xoa lên bàn chân hằng 21

28 ngày, đeo tất vớ, gặp các bác sĩ chăm sóc bàn chân, xoa kem dưỡng ẩm lên bàn chân hàng ngày lần lượt là 3%,14%, 2%,27%. - Với lựa chọn không biết tỷ là lệ cao nhất là 40% ở phương án xoa kem dưỡng ẩm lên bàn chân hàng ngày, xoa hàng ngày là 32%, đeo tất vớ, không làm gì cả là 25%, gặp các bác sĩ chăm sóc bàn chân là 4% Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kiến thức về chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Bảng 3.7: Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kỹ năng kiểm tra bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Kiểm tra bàn chân Bởi chính bạn hoặc một ai đó Kiểm tra chân trước khi đi giầy mới Bất kì khi nào cảm thấy không thoải mái Chỉ kiểm tra khi chân bạn có vấn đề trước đó Nhận xét: ĐTĐ 5 năm (n=55) ĐTĐ >5 năm (n=45) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Đúng 19 34, ,33 P=0,00 Sai 5 9, ,56 P=0,00 Không biết 31 56, ,11 P=0,00 Đúng 29 52, ,33 P= 0,00 Sai 9 16,36 2 4,44 p <0,05 Không biết 17 30,91 1 2,22 Đúng 23 41, P= 0,00 <0,05 Sai ,56 p= 0,01 <0,05 Không biết 21 38,18 2 4,44 Đúng 19 34, ,56 p= 0,159 <0,05 Sai 19 34, ,89 p= 0,159 <0,05 Không biết 17 30, ,56 p= 0,159 <0,05 - Tỷ lệ BN có tiền sử ĐTĐ 5 năm có kiến thức đúng về việc kiểm tra bàn chân chỉ bằng ½ so với BN có ĐTĐ > 5 năm, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Thang Long University Library 22

29 - Về việc kiểm tra chân trước khi đi giầy và bất kì khi nào thấy không thoải mái thì tỷ lệ BN có tiền sử ĐTĐ 5 năm trả lời sai cao gấp hơn 2 lần so với BN bị ĐTĐ >5 năm, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Bảng 3.8: Mối liên quan giữa mức độ hiểu biết về chăm sóc bàn chân của người bệnh và thời gian bị bệnh ĐTĐ với biến chứng bàn chân Kiến thức về chăm sóc bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ 5 năm (n=55) ĐTĐ >5 năm (n=45) p Tốt nhất là chọn giầy có kích cỡ rộng hơn so với kích thước thực sự của bàn chân Ngâm bàn chân sẽ tốt hơn là không ngâm Bạn có thể bị tổn thương ở chân nhưng không cảm thấy gì về nó Vết thương ở bàn chân ĐTĐ sẽ lâu liền hơn ở người bình thường Các vết thương sẽ bị nhiễm trùng nếu chúng không được chăm sóc và điều trị đúng cách, kịp thời n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Đúng 46 83, ,3 P= 0,410> 0,05 Sai 5 9,09 2 4,44 P= 0,410> 0,05 Không biết 4 7,27 1 2,22 Đúng 20 36, P= 0,034 < 0,05 Sai 10 18, ,78 P= 0,034 < 0,05 Không biết 25 45, ,22 P= 0,034 < 0,05 Đúng 29 52, ,33 P= 0,009 < 0,05 Sai ,22 P= 0,009 < 0,05 Không biết 15 27,27 2 4,44 Đúng 46 83, ,78 P=0,054> 0,05 Sai 1 1, Không biết 8 14,55 1 2,22 Đúng 49 89, ,78 P= 0,082 > 0,05 Sai 1 1,82 1 2,22 Không biết 5 9,

30 Nhận xét: - Tỷ lệ BN ĐTĐ 5 năm trả lời sai và không biết về việc nên chọn giầy có kích cỡ rộng hơn chân cao gấp 2 lần so với BN bị ĐTĐ > 5 năm. - Về việc nên ngâm bàn chân thì tỷ lệ BN ĐTĐ > 5 năm trả lời đúng cao gấp gần 2 lần so với BN có ĐTĐ 5 năm, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Bảng 3.9: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ dưới 5 năm và trên 5 năm. Các tổn thương bàn chân cần được điều trị bởi Các bác sỹ bàn chân có chứng chỉ hành nghề ĐTĐ 5 năm n (n=55) Tỷ lệ % ĐTĐ>5 năm n (n=45) Tỷ lệ % Đúng 52 94, ,78 Sai Không biết 3 5,45 1 2,22 p P=0,625> 0,05 Bất cứ bác sỹ bàn chân nào Đúng 14 25, ,11 Sai 28 50, ,22 Không biết 13 23,64 3 6,67 P= 0,004< 0,05 Nhận xét: Tự bản thân Bất kì ai Đúng 7 12, ,11 Sai 45 81, ,67 Không biết 3 5,45 1 2,22 Đúng 1 1, Sai 47 85, ,89 Không biết 7 12, ,11 P= 0,827 > 0,05 P= 1,000 > 0,05 - Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ 5 năm trả lời không biết về vấn đề các tổn thương bàn chân được điều trị bởi một ai đó cao gấp 2 lần so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ >5 năm. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Thang Long University Library 24

31 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kiến thức về chọn giầy của bệnh nhân ĐTĐ Loại giầy bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ 5 năm ĐTĐ >5 năm p nên dùng (n=55) (n=45) Giầy dây buộc n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % P= 0,1 Đúng 40 72, ,56 Sai 6 10, Không biết 9 13,36 2 4,44 Giầy thể thao Đúng 38 69, ,11 P= Sai 6 10, ,181> 0,05 Không biết ,89 Giầy cao gót Đúng 2 3,64 1 2,22 P= Sai 49 89, ,33 0,870 > 0,05 Không biết 4 7,27 2 4,44 Giầy hở mũi Đúng Sai ,91 29, ,44 28,89 P= 0,140 > 0,05 Không biết ,67 Tốt không giầy nhất đi Đúng 13 23, ,56 P= Sai 31 56, ,56 0,120 > 0,05 Không biết Nhận xét: - Tỷ lệ BN bị ĐTĐ 5 năm và >5 năm trả lời đúng về việc lựa chọn giầy cho người bị ĐTĐ là tương đương nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ BN bị ĐTĐ 5 năm không biết về việc chọn giầy cao hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại, kết quả này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). 25

32 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiến thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ Kiến thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi ĐTĐ 5 năm (n=55) ĐTĐ > 5 năm (n=45) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Xoa lên bàn chân hằng ngày Đúng 27 49, ,36 P= 0,00< 0,05 Sai 2 3,64 1 2,27 Không biết 26 47, ,36 P= 0,00< 0,05 Thoa kem dưỡng ẩm lên bàn chân hang ngày Đúng 10 18, ,27 P= 0,001< 0,05 Sai 16 29, P= 0,001< 0,05 Không biết 29 52, ,73 P= 0,001< 0,05 Không làm gì cả Đúng 1 1,85 3 6,82 P= 0,006< 0,05 Sai 34 62, ,09 P= 0,006< 0,05 Không biết 19 35,19 4 9,09 Đeo tất, vớ Đúng 26 47, ,55 P= 0,005 < 0,05 Sai 9 16, ,36 Không biết 20 36,36 4 9,09 Gặp các bác sĩ chăm sóc bàn chân Đúng 50 90, P= 0,449> 0,05 Sai 2 3, Không biết 3 5, Nhận xét: - Kiến thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân bị ĐTĐ > 5 năm tốt hơn so với nhóm 5 năm. Tỷ lệ các bệnh nhân trả lời sai và không biết về vấn đề chăm sóc bàn chân ở nhóm dưới 5 năm cao hơn gấp 2 lần so với nhóm còn lại, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Thang Long University Library 26

33 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN Đái tháo đường là một bệnh không lây nhiễm và ngày nay, tỷ lệ tử vong do những biến chứng cấp tính và mạn tính ở người bệnh đái tháo đường đã giảm đáng kể. Đó là nhờ có những tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện sớm, đặc biệt là áp dụng các biện pháp chăm sóc, điều trị tích cực. tuy nhiên những hiểu biết của bệnh nhân về bệnh ĐTĐ và các biến chứng bàn chân chưa được quan tâm đúng mức Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. Từ kết quả thu được, nhóm nghiên cứu chúng tôi xin đưa ra một số nhận xét sau: 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm về tuổi, giới Tuổi có liên quan với nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy độ tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc đái tháo đường càng tăng và tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 50 trở lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,85 ±1,2. Bệnh nhân ít tuổi nhất là nữ 20 tuổi, cao tuổi nhất là nữ 83 tuổi.bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên chiếm 64%, trong đó gặp nhiều nhất là nhóm tuổi trên 60, chiếm 34%. Nghiên cứu của Welborn ở Australia thấy tỷ lệ đái tháo đường tăng nhanh theo tuổi từ 50 trở lên [16]. Trần Văn Hiên khi nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,1 ± 8,8; nhóm tuổi chiếm tỷ lệ 33,3% [17]. Võ Bảo Dũng nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định cho thấy tuổi trung bình là 52 ± 7,6 [19]. Đào Thị Dừa nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế, tuổi trung bình là 56,9 ± 16,4 [3]. Theo nghiên cứu của Bùi Thế Bừng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,4 ± 7,2, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 50-59, chiếm tỷ lệ 62% [2]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. 27

34 Cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội, tuổi thọ của con người ngày càng cao và bệnh tật thường gia tăng với tuổi già, nhất là đái tháo đường. Khi cơ thể già chức năng tụy bị suy giảm; đồng thời những thay đổi về chuyển hoá glucose cũng tiến triển song hành với tuổi. Quá trình lão hoá là nguyên nhân quan trọng nhất của sự đề kháng insulin, cơ chế làm tăng tỷ lệ đái tháo đường týp 2. Đồng thời những thay đổi về lối sống do tuổi tác là yếu tố đóng góp quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay đái tháo đường týp 2 ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và tuổi trưởng thành đang là thực tại đáng lo ngại. Nghiên cứu của chúng tôi có 10,1% bệnh nhân dưới 40 tuổi. Vì vậy, cần tuyên truyền, giáo dục những kiến thức chung về bệnh đái tháo đường rộng rãi trong cộng đồng nhằm phát hiện bệnh sớm, làm chậm sự xuất hiện và làm giảm mức độ nặng các biến chứng của bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường giữa nam và nữ có sự khác nhau trong các nghiên cứu. Theo Marisa.J và cộng sự, tại Nhật Bản, Ấn Độ tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nam cao hơn nữ, nhưng tại Mỹ tỷ lệ mắc đái tháo đường đối với nữ cao gấp 3-4 lần so với nam [20]. Theo nghiên cứu của Khăm Pheng Phun Ma Keo tại một số bệnh viện Viêng Chăn - Lào, tỷ lệ nam là 46,9%, tỷ lệ nữ là 53,1% [5]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương đối khác nhau về tỷ lệ mắc đái tháo đường theo giới. Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải tại bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội năm 2005 thì nam giới chiếm 30,3% và nữ là 69,7% [16]. Trong khi đó theo nghiên cứu của Triệu Quang Phú và cộng sự thì tỷ lệ giữa nam và nữ ngược lại là 62% và 38% tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2006 [18]. Còn theo nghiên cứu của Võ Bảo Dũng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định thì tỷ lệ mắc ĐTĐ giữa nam và nữ gần tương đương nhau là 45,3% và 54,7% [19]. Như vậy, kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ nam, nữ này hoàn toàn phù hợp vì đây chỉ là số liệu phản ánh thực trạng người bệnh điều trị tại bệnh viện. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những bệnh nhân nhập viện điều trị nên tỷ lệ nam giới lớn hơn nữ giới có lẽ là do bệnh nhân nam bị nhập viện nhiều hơn do các biến chứng của bệnh như tim mạch, kiểm soát đường huyết kém hơn Còn sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ giữa các quốc gia, giữa Thang Long University Library 28

35 các khu vực trong một quốc gia có lẽ phụ thuộc vào các yếu tố như thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc... và gen ảnh hưởng đến đái tháo đường týp Đặc điểm về địa dư Ảnh hưởng của các yếu tố về địa lý, xã hội, đặc điểm của từng dân tộc tới sự phát triển bệnh đái tháo đường cũng đã được chứng minh. Điều tra dịch tễ học ở khu đô thị Madras - Ấn Độ, tỷ lệ đái tháo đường tăng lên 40% trong khoảng từ năm 1988 đến 1995, tỷ lệ bệnh là 16% vào năm 2000 nhưng tỷ lệ bệnh ở nông thôn chỉ tăng 2% [14]. Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở thành phố là 6,59%, còn ở nông thôn là 2,63% [15]. Tại Việt Nam, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở vùng núi là 2,1%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, vùng đô thị và khu công nghiệp là 4,4% [14]. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 59% bệnh nhân cư trú ở khu vực thành thị; 41% cư trú ở khu vực nông thôn. Kết quả này không khẳng định chắc chắn tỷ lệ đái tháo đường ở khu vực thành thị cao hơn khu vực nông thôn vì đối tượng nghiên cứu chỉ là bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. Hơn nữa, bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương và được đặt tại thành phố Hà Nội nên tỷ lệ bệnh nhân là người thành phố sẽ nhiều hơn do thuận tiện về vấn đề đi lại, ăn ở trong quá trình khám và điều trị nội trú. Để có được số liệu tổng thể cần phải có một điều tra dịch tễ học tại cộng đồng Đặc điểm về tiền sử phát hiện bệnh Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân chúng tôi thấy, số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm chiếm tỷ lệ cao 55%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trước đây. Nghiên cứu của Khăm Pheng Phun Ma Keo cho thấy thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm là 63,8%, dưới 1 năm là 29,2 % [5]. Nghiên cứu của Triệu Quang Phú, Bùi Thế Bừng cũng cho kết quả thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm chiếm đa số, tỷ lệ lần lượt là 53,9% và 51,9% [2], [18]. Kết quả bảng 3.1 cho thấy, bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm chiếm 45%. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhóm tuổi, trong đó số người trên 65 29

36 tuổi chiếm 34% tổng số người có thời gian phát hiện trên 5 năm. Bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh lâu nhất là 14 năm. Ngày nay, có lẽ do công tác quản lý bệnh đái tháo đường tương đối tốt, tuổi thọ của con người ngày càng tăng... nên tuổi bệnh thường tăng song song với tuổi đời Kiến thức của bệnh nhân về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân - Kiến thức về tự kiểm tra bàn chân hàng ngày: Đa số bệnh nhân đã có nhận thức đúng về việc nên kiểm tra bàn chân hàng ngày bởi chính bản thân hoặc một ai đó 52% bệnh nhân có nhận thức đúng, 12% bệnh nhân có nhận thức sai. Trong nghiên cứu trước đó của bệnh viện chợ Rẫy [7] tỷ lệ bệnh nhân nhận không biết tự kiểm tra bàn chân hàng ngày là 42,5%. Qua đó ta thấy được ý thức của bệnh nhân trong việc kiểm tra bàn chân đã ngày một được nâng cao. 71% bệnh nhân đã biết kiểm tra chân trước khi đi giầy mới, 41% đã nhận thức đúng nên kiểm tra bàn chân bất kỳ khi nào cảm thấy không thoải mái, và 41% trả lời đúng khi cho rằng không nên chỉ kiểm tra bàn chân khi có vấn đề trước đó. Tỷ lệ nhận thức sai và trả lời không biết chiếm tỷ lệ nhỏ 11% cho là sai với việc nên kiểm tra chân trước khi đi giầy mới tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của bệnh viện Chợ Rẫy là 48,1% [7]. - Về chăm sóc bàn chân: Đa số bệnh nhân đã có những hiểu biết đúng về kiến thức chăm sóc bàn chân hàng ngày. 88% trả lời đúng khi cho rằng tốt nhất là nên chọn giày có kích cỡ rộng hơn với kích thước thực sự của bàn chân, 62% hiểu biết rằng có thể bị tổn thương ở chân nhưng không cảm thấy gì về nó, 90%,93% biết rằng khi bị tổn thương viết thương sẽ lâu liền hơn người bình thường và viết thương sẽ bị nhiễm trùng nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời. Tỷ lệ hiểu biết sai và không biết thấp hơn so với nghiên cứu tương tự trước đó tại bệnh viện Chợ Rẫy. - Về cắt tỉa móng chân: Đa số bệnh nhân có những hiểu biết đúng về việc cắt tỉa móng chân, 55% bệnh nhân cho rằng cắt thẳng ngang qua không cắt sâu vào khóe móng là đúng. 42 % có hiểu biết sai khi cho rằng cắt lựa theo hình dạng móng là đúng. Tỷ lệ hiểu biết đúng này đã cao hơn so với nghiên cứu trước đó tại bệnh viện Chợ Rẫy 7,8%. Tỷ lệ hiểu Thang Long University Library 30

37 biết sai, không biết đã thấp hơn 52,8% ở bệnh viện Chợ Rẫy xuống còn 45% cắt thẳng ngang qua. - Về kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân: Đa số bệnh nhân hiểu rằng việc thăm khám và kiểm tra bàn chân nên được thực hiện bởi các bác sĩ bàn chân có chứng chỉ hành nghề với mức độ hiểu biết là 96% cho đúng, 4% không biết, 0% sai. Bên cạnh đó chỉ có 19% cho rằng việc thăm khám và chăm sóc có thể được thực hiện bởi bất kỳ bác sỹ bàn chân nào, 12% cho rằng tự bản thân bệnh nhân có thể làm được, và 1% cho rằng có thể là bất kỳ ai. Sự dao động trong kết quả này có thể do bệnh nhân không biết hoặc chưa hiểu rõ tầm quan trọng của biến chứng bàn chân nên có các câu trả lời khác nhau. - Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về lựa chọn giày phù hợp. Như đã biết đôi chân của bệnh nhân đái tháo đường rất dễ bị tổn thương và khi đã tổn thương thì nguy cơ nhiễm trùng dẫn đến loét, hoại tử rất cao. Do đó bệnh nhân phải có những biện pháp phòng ngừa thích hợp, một trong số đó chính là lựa chọn giày dép phù hợp. Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân chọn đúng những loại giày đế mềm, dễ đi, và êm chân như 74%, 70%, 57% bệnh nhân chọn đúng với giầy buộc dây, giầy thể thao, giầy hở mũi. Đối với những phương án như giầy cao gót, và tốt nhất không đi giầy thì thì tỷ lệ chọn sai cao lên tới 91% và 65% tỷ lệ này cho thấy hiểu biết của bệnh nhân ngày càng cao. So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào tại bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ bệnh nhân đi chân trần trong nhà 61,3%, không biết lựa chọn giày dép đúng và phù hợp với bàn chân ĐTĐ là 47,2%. - Kiến thức của bệnh nhân về chăm sóc bàn chân khi da bị khô. Trong nghiên cứu này ta thấy 94% bệnh nhân nhận thức đúng về việc bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi khi bị khô da chân thì nên đến gặp bác sĩ bàn chân, 61% bệnh nhân cho rằng nên đeo tất vớ để bảo vệ bàn chân, 65% cho rằng nên xoa bàn chân hàng ngày, 33% cho rằng xoa kem dưỡng ẩm lên bàn. 71% bệnh nhân nhận thức việc không nên làm gì cả là sai. Nhìn chung nhận thức của bệnh nhân đã được nâng cao rõ rệt so với nghiên cứu trước đó của Nguyễn Thị Bích Đào tại bệnh viện chợ rẫy thì chỉ có 10,4% bệnh nhân xoa kem dưỡng ẩm cho chân. Chỉ có 17,9% bệnh 31

38 nhân đi khám bác sỹ khi phát hiện những bất thường ở chân và con số bệnh nhân đi khám sức khoẻ định kỳ cho bàn chân còn thấp hơn chỉ có 11,3% [7]. Sự gia tăng hiểu biết về chăm sóc bàn chân có thể có những lý do sau: bệnh nhân quan tâm hơn đến bệnh ĐTĐ, từ đó tìm hiểu về bệnh qua internet, tivi và bệnh nhân còn nhận được sự trợ giúp từ người nhà. Mặt khác, hiện nay nhiều bệnh viện (kể cả bệnh viện huyện) đã có Câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, có các buổi hoạt động hướng dẫn BN về chăm sóc bàn chân. Một số bệnh viện có trung tâm hoặc đơn vị chăm sóc bàn chân, từ đó công tác khám và tư vấn cho BN tốt hơn So sánh kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh trên 5 năm và dưới 5 năm Thời gian bị bệnh ĐTĐ của bệnh nhân có liên quan đến kiến thức về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của mình. Khi tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân ĐTĐ type 2, trong đó có 55 BN bị ĐTĐ 5 năm và 45 BN bị ĐTĐ > 5 năm, chúng tôi thấy: - Về kiến thức kiểm tra bàn chân thì tỷ lệ các bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ trên 5 năm có kiến thức đúng cao gấp hơn 2 lần so với BN bị ĐTĐ dưới 5 năm. Kiến thức kiểm tra bàn chân cụ thể là ai là người kiểm tra bàn chân, kiểm tra bàn chân trước khi đi giầy, kiểm tra bất kì khi nào thấy không thoải mái thì kết quả đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ trên 5 năm có kiến thức đúng cao hơn so với nhóm dưới 5 năm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này có thể do những bệnh nhân có tiền sử bị bệnh trên 5 năm, sau khi khám và điều trị nội trú đã được nhân viên y tế hướng dẫn, phổ biến kiến thức về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân phòng ngừa biến chứng. - Về kiến thức chăm sóc bàn chân: qua kết quả chúng tôi thu được thì nhìn chung các bệnh nhân bị ĐTĐ trên 5 năm trả lời đúng các câu hỏi về chăm sóc bàn chân cao hơn nhóm còn lại. Đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân trả lời sai và không biết ở nhóm bị ĐTĐ dưới 5 năm cao gấp từ 2 đến 3 lần so với nhóm bị ĐTĐ trên 5 năm. Cụ thể khi hỏi về lựa chọn kích cỡ giầy cho bệnh nhân ĐTĐ thì tỷ lệ trả lời sai và không biết của nhóm ĐTĐ dưới 5 năm (16,36%) cao gấp 3 lần so với nhóm còn lại (6,67%). Kết quả cho thấy cũng tương tự như vậy với các câu hỏi trong phần kiến Thang Long University Library 32