CẬP NHẬT HỒI SINH TIM PHỔI bệnh nhân người lớn BS CKII Phạm Ngọc Trung Tháng 6 Năm 2018
Mục tiêu Hiểu được tầm quan trọng và những điều cần biết trong hồi sinh tim phổi (CPR) cập nhật Giúp thực hiện đúng qui trình CPR
CPR Chữ viết tắt: Tiếng Anh Cardiopulmonary Resuscitation Tiếng Việt Hồi sinh Tim phổi BLS Basic Life Support Hồi sinh cơ bản ALS Advanced Life Support Hồi sinh nâng cao AED EMS automated external defibrillator Emergency Medical Service Máy phá rung bên ngoài tu động Dịch vụ cấp cứu y tế RRT Rapid Response Team Đội phản ứng nhanh MET Medical Emergency Team Đội cấp cứu nội khoa
Nội dung 1. Dây chuyền xử trí bệnh nhân 2. Chú trọng ép tim 3. Shock điện 4. Các thiết bị phụ trợ 5. Hồi sức tim mạch nâng cao
Ủy ban Liên la c Quô c tế vê Hồi sinh ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation Được tha nh lập năm 1993 gồm: American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Council of Southern Africa, InterAmerican Heart Foundation va Resuscitation Council of Asia Nhiệm vụ: nhận diện va xem xét các chứng cứ khoa học về CPR va CC tim mạch va tiến đến một sự đồng thuận quô c tế về các khuyến cáo
Các khuyến cáo của ILCOR Năm 2000 ILCOR: khuyến cáo đầu tiên về CPR Năm 2005 ILCOR: khuyến cáo lần 2 về CPR Năm 2010 ILCOR: khuyến cáo quô c tế lần 3 về CPR, co nhiều thay đổi so vơ i các khuyến cáo trươ c Năm 2015: -Tháng 2: Hội nghị đồng thuận cu a ILCOR tại Dallas -15/10: Các khuyến cáo mơ i 2015 được công bô
Một sô câ p nhâ t theo ILCOR 2015 Hồi sinh cơ bản ơ ngươ i lơ n (adult basic life support BLS) Hồi sinh nâng cao ơ ngươ i lơ n (advanced life support ALS) Sơ cứu (first aid)
MỘT SỐ ĐIỂM NỔI BẬT CỦA GUIDELINES 2015 Xử trí cấp cứu tách biệt: ngừng tim trong bệnh viện vơ i ngoài bệnh viện Đội phản ứng nhanh (RRT) hoặc đội cấp cứu nội khoa (MET) giúp giảm tỷ lệ xảy ra ngừng tim, đặc biệt là trong khu chăm sóc tổng hợp Nên sử dụng các hệ thô ng dấu hiệu cảnh báo sơ m cho cả ngươ i lơ n và trẻ em
Nhâ n biết và kích hoa t ngay Hệ thô ng ứng cứu khẩn cấp 2015 (Đã câ p nhâ t): NVYT phải gọi sự giúp đỡ gần đo khi thấy nạn nhân không phản ứng nhưng thiết thực là tiếp tục đánh giá hơi thơ và mạch đồng thơ i - trươ c khi kích hoạt hệ thô ng cấp cứu 2010 (Cũ): Cần kiểm tra phản ứng trong khi quan sát bệnh nhân để xác định có thơ hay không Lý do: Nhằm giảm thiểu độ trễ và khuyến khích đồng thơ i việc đánh giá và phản ứng nhanh chóng, hiệu quả thay vì cách tiếp cận từng bươ c chậm chạp
1. Dây chuyê n xử trí bệnh nhân
Chain of survival EARLY ACCESS EARLY CPR EARLY EARLY ADVANCED DEFIBRILLATION CARE
2. CHÚ TRỌNG ÉP TIM Khi CPR bằng tay, nên ép tim vơ i biên độ từ 2-2,4 inches (5 cm - 6 cm) Nên ép tim ơ tô c độ 100-120 lần/phút Tránh thông khí quá mức + Hồi sức 1 ngươ i: xoa bóp tim / thông khí 30:2 + Hồi sức 2 ngươ i: xoa bo p tim 100-120 lần/ph thông khí 8-10 lần / phút, không cần đồng bộ (±NKQ) Thay phieân xoa boùp tim moãi 02 phuùt ñeå traùnh meät Bă t đầu HSTP vơ i nhấn ngực hơn la vơ i giúp thơ (giữ nguyên tri nh tự CAB)
2. CHÚ TRỌNG ÉP TIM (tt) Trên ngươ i bệnh ngưng tim ngưng thơ, CLT chỉ 25-33% và nhu cầu cung cấp O2 và thải CO2 cũng giảm. Vì thế, chỉ cần thông khí vơ i tần sô thưa hơn và mức thể tích khí thấp hơn: 6-7ml/kg (Bình thươ ng: 8-10ml/kg ) Tránh thông khí quá mức vì không có lợi: gây căng dạ dày, trào ngược DD-TQ, viêm phổi hít, làm tăng áp lực trong lồng ngực gây giảm lượng máu tĩnh mạch hồi lưu và giảm cung lượng tim (Bóng 2 lít: 600ml = 1/3 bóng)
2. CHÚ TRỌNG ÉP TIM (tt) ĐỘ NỞ LỒNG NGỰC Tránh đè lên ngực giữa các lần ép để thành ngực nảy lên hoàn toàn Thành ngực nảy lên hoàn toàn khi xương ức quay trơ lại vị trí tự nhiên trong suô t pha giảm áp CPR GIẢM THIỂU GIÁN ĐOẠN KHI ÉP TIM Mục tiêu: để tô i đa ho a tươ i máu mạch va nh va lưu lượng máu trong CPR Tránh tăng oxy mô - tránh giảm oxy mô. Thông khí bằng oxy 100% cho đến khi đo được SpO 2 hoặc PaO 2
2. CHÚ TRỌNG ÉP TIM (tt)
(5 cm - 6 cm) BIÊN ĐỘ ÉP TIM
3.Shock điện Khử rung càng sơ m càng tô t: khi có să n ngay một AED (máy phá rung bên ngoài tự động) Nếu không có să n ngay AED Bă t đầu CPR trong khi chơ máy khử rung và tiến hành khử rung ngay khi thiết bị să n sàng, nếu có chỉ định
Sô c điện Để nạn nhân có cơ hồi sô ng sót tô t nhất:: gọi CC CPR sô c điện CPR nên được tiến hành trươ c khi sô c điện Năng lượng: 360J nếu sóng 1 pha, 120 200J nếu sóng 2 pha, dùng năng lượng cao nhất nếu không biết máy phát sóng loại nào CPR ngay sau sô c điện Kiểm tra lại nhịp cu a BN sau mỗi 2 phút xem có chỉ định sô c điện tiếp theo không
Rung thất (sô c điện không đồng bộ) 1.Thoa gel vào 2 bản điện cực va da 2. Chọn mức năng lượng: 150-360j 3. Bấm nút CHARGE 4. Đặt 2 bản điện cực va o ngực bệnh nhân Hô to sô c điện không ai được đụng va o NB-Đếm 1,2,3-sô c 5. Dùng 2 ngo n tay cái bấm va o 2 nút ơ trên 2 bản điện cực
Liê u adrenalin + Dùng sớm epinephrin + Khuyến cáo: Liê u chuẩn 1mg / 3-5 phút IV No more high dosage: Dose, Outcome (NC quan sát lớn vê CC ngừng tim với nhịp không sô c được: epinephrine từ 1-3 với epineph được dùng ơ 3 khoa ng thơ i gian sau đó (4 đến 6, 7 đến 9 và hơn 9 ), dùng epinep sớm và tái lập tuâ n hoàn tư nhiên và tăng kha năng sô ng sót và gia m các biến chứng thâ n kinh)
Chú ý: Đấm mạnh va o vùng trươ c tim: Không khuyến cáo Không được tiêm adrenalin va o buồng tim Không nên quá tập trung va o đặt NKQ khi đang cấp cứu ngưng tim
4. CÁC KỸ THUẬT THAY THẾ, PHỤ Thiết bị ép tim cơ học TRỢ CPR Các kỹ thuật ngoa i cơ thể và tươ i máu xâm lấn: ECRP (extracorporeal CPR )
THIẾT BỊ ÉP TIM
5. HỒI SỨC TIM MẠCH NÂNG CAO 5.1. NÂNG HUYẾT ÁP Dùng sơ m epinephrin Liều epinephrine: 1mg mỗi 3 đến 5 phút 5.2. ETCO2(End-tidal carbon dioxide): lượng CO2 cuô i kỳ thơ ra 5.3. Lidocain Cân nhă c bă t đầu hoặc tiếp tục sử dụng Lidocaine ngay sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tim do rung thất / nhịp nhanh vô mạch 5.4. Chẹn Beta giao cảm Nên bă t đầu hoặc tiếp tục dùng chẹn-ß qua đươ ng miệng hoặc TM sơ m sau nhập viện vì ngừng tim do rung thất / nhịp nhanh vô mạch
6.CHĂM SÓC SAU NGỪNG TUẦN HOÀN Khuyến cáo trong Hươ ng dẫn cập nhật năm 2015: - Chụp mạch vành cấp cứu: Tất cả các BN có ST chênh lên và những BN không ổn định về điện hoặc huyết động dù không có ST chênh lên có nghi ngơ thương tổn về tim mạch - Các khuyến cáo TTM (targeted temperature management; kiểm soát T 0 mục tiêu) đã được cập nhật vơ i bằng chứng mơ i cho thấy T 0 có thể chấp nhận để kiểm soát sau ngừng tim Sau khi kiểm soát T 0 mục tiêu, sô t có thể diễn tiến, nên có biện pháp kiểm soát tăng thân nhiệt - Nhận biết và điều chỉnh huyết áp trong giai đoạn ngay sau khi ngừng tim
6.CHĂM SÓC SAU NTH (tt) Ghi chép của điê u dưỡng: ĐD ghi lại diễn biến va báo lại cho trươ ng nho m: Thuô c, liều lượng, thơ i gian đã sử dụng Ngoa i ra, ĐD cũng phải ghi: lúc bă t đầu CPR hoặc nhịp tim hay ti nh trạng diễn biến cu a bệnh nhân Các theo dõi khác: sô c điện va kết quả, kích cỡ ô ng NKQ, độ sâu Cuô i cùng, việc kết thúc CC cũng phải được ghi chép lại: Trình ba y cu a ngươ i tham gia cấp cứu Chữ ký cu a trươ ng nhóm và thơ i gian tử vong thực tế cu a bệnh nhân
6.CHĂM SÓC SAU NTH (tt) Hồi sức thành công: Dù là một trươ ng hợp đơn giản: cần hỗ đươ ng thơ hay thuô c để giải độc thuô c nghiện BS biết nguyên nhân chu yếu đã đe doạ tính mạng ngươ i bệnh và ngươ i bệnh nên được chuyển đi đâu Các thông tin này cần cung cấp cho ICU hay khoa có điều kiện chăm sóc NB tô t hơn
6.CHĂM SÓC SAU NTH (tt) Bệnh nhân tử vong: Tình trạng NB diễn biến xấu đi cho dù đã cô gă nghết sức nhưng không có hiệu quả thì phải dừng hồi sức Cần cân nhă c đến chất lượng sô ng sau khi bị ngừng tim cũng như khả năng tổn thương não do tình trạng thiếu oxy não
6.CHĂM SÓC SAU NTH (tt) Ngừng hồi sức Khi quyết định ngừng hồi sức, cần thiết phải trao đổi và gia đi nh ngươ i bệnh Trươ ng nhóm cần nói chuyện vơ i gia đi nh (nếu có thể) và liên tục cho họ biết các thông tin mơ i nhất về NB để họ cảm thấy rằng tất cả những gì có thể làm để cứu sô ng ngươ i thân cu a họ đều được thực hiện
6.CHĂM SÓC SAU NTH (tt) Khi kết thúc hồi sức, NB và phòng bệnh cần được vệ sinh sạch sẽ để ngươ i nhà có thể vào và ơ cạnh (nếu cần) Trách nhiệm cu a ĐD và BS là đảm bảo kim tiêm và bơm tiêm được bỏ đúng nơi quy định. Các chất thải bao gồm máu, dịch cơ thể được dọn dẹp và không còn gây nguy hiểm cho bất cứ ai vào phòng Xem xét cần làm giải phẫu bệnh hay điều tra hay không Tham khảo quy định cu a bệnh viện Cần tôn trọng ý kiến cu a NB cũng như mong muô n cu a gia đi nh ngươ i bệnh
KẾT LUẬN CPR càng nhanh càng tô t Chú trọng ép tim: biên độ, tần sô Để lồng ngực nơ hoàn toàn Shock điện sơ m nếu có AED và nhịp tim phù hợp Các thuô c sử dụng trong cấp cứu CPR Các thiết bị hỗ trợ cấp cứu CPR Chăm sóc sau CPR
Một sô kỹ thuâ t cần nhớ
Airway Obstruction Most common cause: tongue and/or epiglottis
Opening the Airway Ấn càm Ấn trán nâng càm
Đặt Airway
Đặt mặt nạ che phu cả mũi và miệng bệnh nhân bằng tay phải Tay trái, đặt ngo n út va ngo n nhẫn dươ i ha m dươ i va dơ lên để la m thẳng đươ ng thơ. Giữ chặt mặt nạ bằng ngo n cái va ngo n trỏ, va áp chặt va o mặt NB trong khi nâng cằm bằng những ngo n kia Bóp bóng bằng tay phải. Lồng ngực phải được di động theo mỗi nhịp bóp bóng
Dùng bóng mặt na (Cấp cứu 2 người)
Aligning Axes of Upper Airway A Mouth B A B Pharynx Trachea C C Extend-the-head-on-neck ( look up ): aligns axis A relative to B Flex-the-neck-on-shoulders ( look down ): aligns axis B relative to C
Tóm tắt kỹ thuâ t hồi sinh cơ bản Kỹ thuâ t Vị trí ép tim Người lớn Nửa dươ i xương ức, giữa 2 núm vú Kĩ thuâ t ép tim Đặt 1 lòng bàn tay sau đo đặt chồng tay 2 lên Độ sâu 5-6 cm (2 2,4 inches) Tần sô ép tim Tỉ lệ ép tim:thông khí 100-120 lần/phút -Chưa đặt NKQ: ép tim bóp bóng là 30:2 -Đặt NKQ: ép tim 100-120 lần / phút và bóp bóng 8-10 lần/phút (không cần sự đồng bộ) Cập nhật: ép tim 100-120 lần / phút và bóp bóng 8-10 lần/phút dù ± NKQ
Tài liệu tham khảo 1. Phạm Minh Tuấn (2017), Viện Tim mạch Việt Nam Trươ ng Đại học Y Hà Nội, CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI VÀ CẤP CỨU TIM MẠCH 2. American Heart Association. (2017) Highlights of the 2017 American Heart Association Focused Updates on Adult and Pediatric Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality 3. American Heart Association. (2015) Highlights of the 2015 American Heart Association Guidelines update for CPR and ECC 4. Các tài liệu vê CPR khác
Chúc các đồng nghiệp tha nh công