sa Y TE THANH HOA B~NH VI~N DA KHOA TiNH CONG. HOA xa HOI. CHU NGHiA VIET. NAM DQcL~p - T\f Do - H~nh Phuc S6: 3:t IQLCL-BV Thanh Hoa, ngay 09 thang 0

sa Y TE THANH HOA B~NH VI~N DA KHOA TiNH CONG. HOA xa HOI. CHU NGHiA VIET. NAM DQcL~p - T\f Do - H~nh Phuc S6: 3:t IQLCL-BV Thanh Hoa, ngay 09 thang 01 ruim 2020 KEHO~CH... cal TIEN chat LUONG BENH VIEN NAM 2020 1. CAN CUTHT/C HI~N - Thong ttr s6 19/2013/TT-BYT ngay 12 thang 07 nam 2013 cua Be>Y T~ huong dftn thtrc hien quan ly Chllthrong dich vu kham benh, chua benh tai benh vien; - Be>tieu chi danh gia ch~t hrong benh vien phien ban 2.0 ban hanh kern thea Quyet dinh s6 6858/QU BYT ngay 18 thang 11 nam 2016 cua Be>tnrong Be>Y t~; - Cong van s6 114/KH-SYT ngay 15 thang 01 nam 2019 cua So'Y t~ v~ K~ hoach thirc hien nhiem vu quan ly nha mroc v~ cong tac y t~ nam 2019 cua So'Y t~ Thanh H6a. vi~n. - K~t qua danh gia chat hrong benh vien cu6i nam 2019; - K~ hoach nhiem vu benh vien nam 2020; - Tinh hinh thirc t~, nhtrng di~m manh, di~m y~u, co he>i,thach tlnrc cua Benh 2. MVCTIEU 2.1. Ml}.ctieu chung Duy tri va dlly mc;tnhhoc;ttde>ngcai ti~n, nang cao ch~t luqng dich \,\1 y t~, nh~m dua hoc;ttde>ngcai ti~n chat luqng tra thanh nhi~m V\l tn,mg tam, xuyen su6t trong nam 2020 va la dinh huang cho nhung nam ti~p theo... 2.2. Muc tieu cu th~ Trong nam 2020 phan dau: 2019. - Ui~m danh gia chung cac tieu chi ch~t luqng b~nh vi~n tang 5% so vai nam - Khong con tieu chi ch~t luqng b~nh vi~n a muc 2. - Duy tri th\lc hi~n ISO 15189 tc;ticac khoa H6a Sinh, Vi Sinh va Trung tam Huy~t h9c - Truy~n mau 3. GIA.IPHAp 3.1. Cung c6 va ki~n toan t6 chuc be>may Quan Iy chat luqng b~nh vi~n. 117

3.2. Cung c6, xdy dung va tri n khai cac chuang trinh nang cao chat hrong va an toan ngiroi benh. 3.3. Nang cao nang hrc hoat dong quan ly va cai ti~n chat hrong benh vien. 3.4. Giam sat va do luang ch~t che viec thirc hien k~ hoach cai tien ch.throng 4. N(H DUNG THlfC HI N 4.1. Cling cb va ki~n toan HQi dang va mang lu'm quan ly chat Iuong B~nh vi~n - Do mot s6 thanh vien trong HOi d6ng va mang hroi quan ly ch.throng nghi ch~ dohoac chuyen dan vi cong tac nen d.n thuc hien kien toan bo may. - Nhiem vu cua HOi d6ng quan ly ch.tluong: + Phat hien cac v.n d ch.t hrong, cac nguy co tiem An d6i voi an tom ngiroi benh, xac dinh cac ho<;ttdong Uti tien va d xu.tcac d an bao dam, cai ti~n ch.tluqng va an toan nguai b~nh v6i Giam d6c B~nh vi~n; + Giup cho Giam d6c tri n khai botieu chi, tieu chuan quan ly ch.tluqng do B9 Y t~ ban hanh ho~c thira nh~n~phil hqp v6i di u ki~n cua b~nh vi~n; + Tham gia t6 chuc th\lc hi~n vi~c ap d\mg BO tieu chi, tieu chuan ch.t luqng, danh gia noi bo ch.t luqng b~nh vi~n va thong qua bao cao ch.tluqng b~nh vi~n; + He>trq ky thu~t cho cac khoa, phong, tnmg tam d tri n khai cac ho<;ttdong cua cac d an bao dam cai ti~n ch.tluqng do Giam d6c B~nh vi~n phe duy~t. - Nhi~m V\l cua thanh 'fien m<;tnglu6i: + Chu dong xay d\lng chuang trinh lam vi~c lien quan cong tac Quan ly ch.t luqng nhu ch.tluqng di u tri, ch.tluqng cham s6c nguai b~nh, an toan y t~ va quan ly rlii ro, ki m soat nhism khuan va an toan moi truang... + Xay d\lng d an va 40 luang cac chi s6 ch.t luqng t<;tidan vi, l~p bao cao giri Phong Quan ly ch.t luqng. phan congo + Tham gia cong tac ghim sat, do luang cac chi s6 ch.tluqng cua b~nh vi~n. + Tham gia m9t s6 ho<;ttdong quan ly ch.t luqng chung cua B~nh vi~n thea S\l - Yeu d.u v nang l\lc: + C6 tinh than trach nhi~m cao, nhi~t tinh trong cong vi~c va c6 th chu d(>ug trong cong vi~c. + C6 ky nang truy n thong, tu v.n. + C6 kha nang lam vi~c doc l~p va lam vi~c nh6m. + C6 trinh dochuyen mon trong linh VlJc. 217

- Quyen loi: duoc tham gia cac khoa dao tao trong, ngoai benh vien v~ quan iy chfrt hrong, an toan nguoi benh, kiern soat nhiem khuan... - Thirc hien dao tao cho cac thanh vien mang lucri, phan cong nhiem vu va thea d5i k t qua thirc hien nhiem vu, - T6 chirc sinh hoat hqi d6ng va mang lucri quan ly chfrt hrong m6i quy mqt l~n, dira ra cac vfrn d~ nong, t6n tai cua m6i khoa, phong, trung Him d~ cung phan tich, ban bac va d~ xufrt huang giai quyet, khac phuc thich hop, 4.2. Cung e6, xay dung va tri~n khai cac churrng trinh nang eao chat lu'q'ngva an toan ngu'oib~nh. 4.2.1. Xay dung, hoan thi~n cdc quy trinh chuyen mtin/phdc aa aiju trl - Ti p t\lc xay d\illg va ban hanh mqt s6 quy trinh chuyen mon chung cho cac phac d6 di~u tri thuqc nh6m b~nh thuang g~p a cac khoa, trung tam d~ su d\lng trong toan b~nh vi~n. M6i khoa lam sang xay d\ing "Phi u t6m tatthong tin di~u tri" cho nam b~nh thuang g~p t~i khoa, su d\lng cac til d hi~u cho nguai b~nh. - Ti p tl,lc,xay d\illg va hoan thi~n bang ki~m cho cac quy trinh ky thu~t, bang ki~m trong ph~u thu~t va thu thu~t. Dinh ky hang quy, hang thang th\ic hi~n danh gia vi~c tuan thu cac quy trinh ky thu~t thea bang ki~m da xay d\ing va c6 bien ban danh gia. - M6i Khoa, Trung tam ch9n cac vfrn d~ chfrt luqng v~ chuyen mon t~i don vi minh d~ xay d\illg, hoan thi~n mqt s6 quy trinh chuyen mon thuang quy va t6 chirc th\ic.hi~n thea quy trinh da duqc xay d\illg va phe duy~t. - Dinh ky ho~c dqt xufrt th\ic hi~n giam sat vi~c tuan thu thea cac quy trinh da xay d\illg va thong bao k t qua cho lanh d~o b~nh vi~n, khoa, phong, trung tam xem xet d~ c6 bi~n phap cai ti n thich hqp. 4.2.2. Ki~n toim quy alnh va chi tai ltlm ha SO' b~nh an, diim biio ha SO' b~nh an alr(lc I~p aay au, chinh xac, khoa h{jc - Ki~n toan Bang ki~m danh gia chfrt luqng thong tin, chan doan va di~u tri cua h6 sa b~nh an. - Th\Ic hi~n h~u ki~m h6 sa b~nh an thea Bang ki~m. - Hang tu~n, hang thang, hang quy cong khai k t qua h~u ki~m h6 sa b~nh an. 4.2.3. Tang clritng kiim tra, giam sat th,_,.chi~n quiin If chat Ilr(lngxit nghi~m - Cac don vi da d~t ISO 15189 :20 12, ti p t\lc duy tri th\ic hi~n thea tieu chuanva d~t mirc 4 (theo 169 tieu chi trong Quy t dinh 2429/QD-BYT ngay 12/6/2017 Ban hanh Tieu chi danh gia mirc chfrt luqng phong xet nghi~m y h9c). Con khoa Ghii ph~u b~nh - T bao phfrn dfru d~t til mirc 3 tra len thea 2429. 317

_ Ghim sat thirc hien thea s6 tay huong d~n danh gia cac tieu chi chat IUQ'Ilgxet nghiem do B<)Y t~ ban hanh, - Ti~p tuc tham gia ngoai kiem cho cac loai xet nghiem thea dinh Icy, dfty duo Dang ky tham gia va thuc hien chuang trinh ngoai kiem voi trung tam kiem chuan da duoc quf>ct~ cong nhan, moi. _ Ti~n hanh dao tao va dao tao lien tuc cho can b<)xet nghiern v~ cac ky thuat _Dinh ky t6ng k~t, bao cao hoac Itmg ghep vao cac bao cao quy v k~t qua hoat d<)ngquan Iy ch~t IUQ'ngxet nghiem cho lanh dao benh vien xem xet, chi dao. 4.2.4. Xay dung, gidm sat va do luang mrt sa chi sa chat luimg b~nh vi~n - Giam sat va do IUOngchat che cac chi sf>ch~t IUQ'Ilgnh~m dam bao cac chi tieu cua k~ ho~ch cm ti~n ch~t IUQ'IlgB~nh vi~n. 4.2.5. HO{ltdrng di~u du'ungva cham soc nguili b~nh - Phong Di u duang xay d\l'llg, ti~n hanh do IUOngva thea d5i cac chi sf>danh gia ch~t IUQ'Ilgcong tac thea d5i, cham soc ngub'i b~nh. - Xay d\l'llg cac quy dinh C\lth v vi~c hu6ng d~n, tu v~n di u tri va cham soc, giao d\lc suc khoe cho ngub'i b~nh: + Bien so~n va c~p nh~t b<)tai li~u ph\lc V\lcho cong tac hu6ng d~n, tu v~n di u tri va cham soc, giao d\lc suc khoe cho ngub'i b~nh duq'cdi u trio + B<)tai li~u hu6ng d~n, tu v~n di u tri va cham soc, giao d\le suc kh6e eho ngub'i b~nh co s~n t~i cac khoa di u tri d nhan vien y t~ su d\lng thuong xuyen. + Nhan vien y t~ t~i cac khoa th\l'c hi~n dfty du cac quy dinh cua b~nh vi~n v ho~t d<)nghu6ng d~n, tu v~n di u tri va cham soc, giao d\le suc kh6e cho ngub'i b~nh + Ngub'i b~nh duq'ctu v~n, giao d\lc suc kh6e phil hq'pvai b~nh Iy khi vao vi~n, trong qua trinh di u tri va hicra vi~n. + Ti~n hanh danh gia hi~u qua cong tac hu6ng d~n, tu v~n di u tri va cham soc, giao d\lc suc khoe va co bao cao danh gia. Co bi~n phap cai ti~n ch~t IUQ'Ilgeong tac hu6ng d~n, tu v~n di u tri va cham soc, giao d\lc suc khoe d\l'a tren k~t qua danh gia. + Th\l'c hi~n "Tranh nhftm lftn ngub'i b~nh", "An toan ngub'i b~nh", "Bao eao S\l' ef>y khoa", "Bao cao nhi m khulln b~nh vi~n"... 4.2.6. Day m{lnh thl!c hi~n 5S t{licac khoa, phong, trung tam trong b~nh vi~n _Ti~p tvc t~p hu~n cho toan th can b<)vien chue ngub'i lao d<)ngtrong toan B~nh vi~n v th\l'c hanh 5S. _ Phan cong cho Ban 5 S ki m tra, danh gia muc d<)th\l'c hi~n 5 S t~i cac khoa, phong, trung tam thea k~ ho~ch. 417

4.2.7. Khao sat tlanh gia mire tip hai long cua nguui bfnh, nguoi nha bfnh nhlin va nhan vien y ti Ban Khao sat hili long nguoi benh tlnrc hien 3 thang/i lan va c~p nhat k t qua len phfin mem tnrc tuyen cua BQ Y t, bao cao k t qua thirc hien voi So' Y t. 4.3. Nang cao nang l1}'choat dqng quan Iy va cai ti~n chat IUQ'ng 4.3.1. Dao tao nang cao nhq.ntlurc vi qudn /y/cai tiin chat IU(1ng - Ti p tuc crenhan vien tham gia cac lap t~p huan v~ an toan nguoi benh, quan!y Sl,Ic6 y khoa, quan ly chat IUQl1g... d~ nam ro diroc tfim quan trong va cung tham gia thirc hien, - Dao tao/ cre di dao tao cho nhan vien Phong Quan Iy chat IUQl1gva thanh vien mang hroi tham gia cac lap quan Iy chat IUQ'ng b~nh vi~n - Nang cao nh~n thuc cho toan th~ nhan vien b~nh vi~n hi~u ro v~ tfim quan trqng cua vi~c cili ti n, nang cao chat IUQl1gva an toan nguai b~nh b~ng cac hinh thuc nhu: dao t~o, tri~n khai cac ho~t dqng qmin Iy chat IUQl1g,t6 chuc cac cuqcthi v~ an toan nguai b~nh... 4.3.2. Xay d,.rngcac van ban vi quan If chat IU(1ngtrong bfnh vifn Phong Qufm Iy chat IUQl1gk t hqp v6i cac khoa, phong, trung tam c6 lien quan xay d\ffig va ban hanh cac van ban v~ quan Iy chat IUQl1gb~nh vi~n. 4.4. Ghim sat va do luang ch~t che vi~c th1}'chi~n k~ ho~ch cai ti~n chat IUQ'Dg - Phat huy th m~nh va ti p t\lccm thi~n cac di~m y~u thea cac tieu chi danh gia cua BQ Y t. - Phan cong C\lth~ cho cac khoa, phong, trung tam tham gia thl,ic hi~n cac ho~t dqng thea tirng tieu chi cua bqtieu chi danh gia chat IUQl1gb~nh vi~n. - Phong Qmin Iy chat IUQl1gph6i hqp v6i cac khoa, phong, trung tam lien quan thl,ichi~n nghiem tuc thea k ho~ch.... 5. KE HOACH THUC HIEN 5.1. K~ ho~ch chung ThiYigian NQi dung DO'n vi. th uc. hien. Thang 1 - Xay dljng K ho~ch cai ti n chat IUQ'ng B~nh vi~n nam 2020 Phong - Ki~n toan HQi d6ng va M~ng lu6i Quan Iy chat IUQl1g IUQl1gb~nh vi~n Quan Iy chat 5/7

Thang 2 - Ra soat, cung c6, b6 sung cac tieu muc trong 83 tieu chi d duy tri mire di m dff cham va dat thea k~ hoach cua quy I Toan B~nh vien - Buoc dau xay dung h~ thong van ban thea tieu chuan ISO 9001. Thang 3 - Khao sat hai long nguoi benh va nhan vien y t~ - T~p huan thirc hanh 5S. - Ki m tra duy tri thu c hie.n ISO 15189 taoi Khoa H6a sinh, Vi sinh va Trung tam Huyet hoc Truyen mau - Do luang chi s6 danh gia chftt IUQ1lgbenh vien - Ki m tra va bao cao thirc hien 83 tieu chi thea k~ hoach cua Quy I - Ki m tra viec tuan thu sir dung khang sinh thea huang dftn HQi d6ng va Mang lucri Quan ly chftt IUQ1lgBenh vien HQi d6ng QLCLBV Thang4 Thang 5 Thang 6 - Ti~p tuc thirc hien 83 tieu chi thea k~ hoach cua Mang lucri QLCLBV Quy II - Ki m tra thljc ~anh 5S Toan B~nh vien - Ki m tra vi~c thljc hi~n An toan nguai b~nh HQi d6ng va M~ng - Ki m tra ti~n dq thljc hi~n ISO 15189 t~i Khoa lucri QLCLBV H6a sinh - Khao sat hai long nguai b~nh va nhan vien y t~ - Ki m tra th\lc hanh 5S va k~t qua th\lc hi~n cac tieu chi thea k~ ho~ch Quy II HQi d6ng va M~ng lucri QLCLBV - Th\lc hi~n ki m tra B~nh vi~n 6 thang daunam Toan B~nh vi~n Thang 7 Thang 8 - Ki m tra vi~c tuan thu sir dvng khang sinh thea huang dfrn - Ki m -tra ti~n ho. thuc.. hien ISO 15189 tai. khoa H6a sinh -Th\lc hi~n 83 tieu chi thea k~ ho~ch cua Quy III - Ki m tra vi~c thljc hi~n An toan nguai b~nh - M~ng lucri QLCLBV - HQi d6ng QLCLBV - Toan B~nh vi~n HQi d6ng va M~ng lucri QLCLBV 617

Thang 9 - Danh gia duy tri viec tlnrc hien ISO 15189 (y cac Khoa, Trung tam dff duoc cong nhan - Khao sat hai long ngiroi benh va nhan vien y t~ - Ki m tra thirc hanh 5S - Ki m tra va bao cao thirc hien 83 tieu chi thea k~ hoach cua Quy III Hoi d6ng va Mang lucri QLCLBV Tofm B~nh vien - Ti~p tuc thuc hien 83 tieu chi thea k~ hoach quy Hoi d6ng va Mang Thang 10 IV lucri QLCLBV - Ki m tra viec thirc hien An toan nguoi benh Thang 11 - Khao sat hai long nguoi benh va nhan vien y t~ - Ki m tra thirc hanh 5S va k~t qua thuc hien cac tieu chi thea k~ hoach Quy IV Hoi d6ng va Mang lucri QLCLBV - Ki m tra Benh vien ca nam Toan Benh vien Thang 12 - Hoan thanh cac bao cao v hol;ltd<)ngcai ti~n ch.t H<)id6ng QLCLBV lm;mg B~nh vi~n - L~p k~ hol;lchcm ti~n ch.t luqtigbv nam 2021 Phong QLCL 5.2. K@ho~ch thl}'c hi~n C1} ths 83 tied chi dbi vol tirng khoa, phong, trong tam theo BQ tied chi chit hrq'ng B~nh vi~n ban himh ngay 18/1112016 cua BQ Y t@ Cac Khoa, Phong, Trung tam can cu vao k~ hol;lchduq'cphan cong v~ s6 luqtig cac tieu chi cling nhu muc di m ph.n d.udl;ltduq'ceua B~nh vi~n d th\fc hi~n. Tren day la K~ hol;lchcai ti~n ch.tluqtigb~nh vi~n nam 2020. D~ nghi cac khoa, phong, trung tam nghiem tuc nghien CUud xay dl,ingd~ an cai ti~n ch.tiuqtigcua don vi va n<)pv~ Phong Quan Iy ch.tiuqtig(h{ln cudicimgnpp J)J tin clii tiin chat lu'(f1lg clia ilun vi: ngay 3110112020). N~u cac khoa, phong, trung tam co y ki~n dong gop cho ban k~ hol;lchnay thi gui d~ xu.tv~ Phong Quan Iy ch.tiuqtigd t6ng hqp bao cao Ban Giam d6c di~u chinh k~ hol;lchphu hqp nh.t.!. tjunt_ ~ Noi nhfin: - BGD (dsbao cao); - Cae Khoa, Phong, Trung tam (ds t/h); - Luu: VT, QLCL. Le Van Sy 717

PHULUC 1 cac TlEU CHi va Mirc phan DAu THEO B(>TIEU cat chat LirqNG B~NH VI~N BANHANH NGAy 18/11/2016 (Ban hanh kern theo K hoach cai ti n chat luang Benh vien ndm 2020) KH cse cse Khoa Khoa PhOng PhOng PhOng Masa Khoa Khoa PhOng PhOng PhOng PhOng PhOng DQi Chi tieu khoa Kham Dinh DT- Di u VT- 2020 khoals Diroc KSNK KHTH QLCL TCKT HCQT TCCB bao ve CLS b~nh duo'ng CDT duo'ngtbyt PHAN A. HuONG DEN NGVOI A BSNH (19) A 1. Chi d n, don tiep, hu6ng dan, cap Al ciru nguoi benh (6) Ngiroi benh duoc chi d n ra rang, don AU ti p va hu6ng d n cu th~ Al.2 AI.3 AI.4 Al.5 Al.6 4 X X Ngiroi benh diroc cho doi trong phong d~y du tien nghi va duq'cv~n chuyen 5 X X phil hop voi tinh trang benh t~t Benh vien ti n hanh cai ti n quy trinh kham benh, dap irng str hai long ngiroi 4 X X X X b~nh Benh vien bao dam cac di u kien dp 4 X X X X ciru ngiroi benh kip thai Nguoi benh diroc lam cac thu tuc, kham benh, thanh toan... theo dung thir nr bao dam tinh cong bang va mire 4 X uu tien Nguoi benh diroc hu6ng d n va b6 tri lam xet nghi~m, ch~ doan hinh anh, tham do chuc nang theo trinh t\{ thu~ 4 X X X ti~n A2. Di u ki~n co'sa v~t chfitphvc vv A2 nguaj b~nh (5) A2.l Nguai b~nh di u trj nqitru duq'cnk mqtnguai mqtgiuang 4 X X X Nguai b~nh duq'csir dvngbu6ng v~ 4 X X X X A2.2 sinh s~ch se va d~y du cacphuang ti~n i i Nguai b~nh duq'ccung dp v~t dvng A2.3 ca nhan d~y du, s~ch se, ch~t lugng t6t 4[ X X X

A2A Ngiroi benh duoc huong cac ti~n nghi bao dam sue khoe, nang cao the trang 5 X X va tam Iy Nguoi khuyst t~t duoc ti@pc~n voi cac khoa/phong, phuong tj~n va dich 4 X X X A2.5 vu kham, chua benh trong benh vien A3. Moi tnrong cham soc nguoi benh A3 (2) Ngiroi benh duoc di~u tri trong moi A3.1 tnrong, canh quan xanh, sach, dep Ngiroi benh duoc kham va di~u tri A3.2 trong khoa/phong gon gang, ngan n~p A4. Quyen va IQ'iIch cua nguoi benh A4 (6) Ngiroi benh duoc cung cap thong tin A4.1 va tham gia vao qua trinh di~u tri Ngiroi benh diroc ton trong quyen A4.2 rieng tu ca nhan 5 X X X X X X X X X X X X X X X 5 X X X X 4 X X X 4 X X X X Nguoi benh duoc n9p vien phi thuan A4.3 tien, cong khai, minh bach, chinh xac 4 X X X X Nguoi benh diroc hirong 19i tic chu A4A tnrong xa h9j hoa y t@ 5 X X X Ngiroi benh co y kisn phan nan, th~c m~c ho~c khen nggi duq'c b~nh vj~n 5 X X X X A4.5 ti@pnh~n, phan h6i, giai quyst kip thai B~nh vi~n thgc hi~n khao sat, danh gia sg hai long nguai b~nh va tisn 5 X X X X A4.6 hanh cac bi~n phap can thi~p PHA.N B. phat TRIEN NGUON B NHAN LVC BI;:NH VII;:N (14) B 1. So lugng va crr cau nhan Igc b~nh BI vi~n (3) Xay dljllg ke ho:;lchphat trien nhan Bl.1 Igc b~nh vj~n Bao dam va duy trl lin dinh s6 lugng B1.2 nhan Igc b~nh vi~n Bao dam ccycauchuc danh ngh~ B1.3 nghj~p clla nhiin Igc b~nh vi~n 5 X 5 X X X X X 4 X X

B2 B2. Chftt IUQ1lgngu6n nhan hrc (3) Nhan vien y t diroc dao tao va phat B2.1 trisn Icy nang nghe nghiep Nhan vien y t dircc nang cao Icy nang B2.2 irng xu, giao ti p, y duc Benh vien duy tri va phat trien ben B2.3 virng chftt IUQ1lgnguon nhan hrc B3. Ch dq diii ngq va dieu kien, moi B3 tnrong lam vi~c (4) 5 x X x x x x x x x x x x x X 4 X X X X X X X X X X X X X X X 5 X X X X X X X X X X X X X X X Bao dam chinh sach tien luong, chs B3.1 dq diii ngq cua nhan vien y ts 4 X X X X X X X X X X X Bao dam di~u kien lam viec, v~ sinh lao dqng va nang cao trinh dq chuyen 5 X X X X X X X X X X X X X X X B3.2 mon cho nhan vien y ts Sire khoe, doi song tinh than cua nhan B3.3 vien y t duoc quan tam va cai thien 4 X X X X X X X X X X X X X X X Tao dung moi tnrong lam viec tich B3.4 eire cho nhan vien y ts 5 X X X X X X X X X X X X X X X B4 B4. Lanh dao benh vien (4) Xay dung ks hoach, quy hoach, chien hroc phat trien b~nh vi~n va cong b6 4 B4.1 cong khai B4.2 TriSn khai van ban cua cac ccip quan ly Bao dam chat IUQ1lgngu6n nhan h,rc B4.3 quan ly b~nh vi~n BBi duong, phat trisn dqi ngfi liinh B4.4 d~o va quan ly ks c~n PHAN C. HOAT DONG CHUYEN C MON (35) C I.An ninh, tr~t tv va an toan chay Cl nb (2) 5 X X X 4 X X X X X X X X X X X X X X X 5 X CLl Bao dam an ninh, tr~t tv b~nh vi~n 4 X X X X X Cl.2.Bao dam an toan di~n va phong chong chay n6 C2 C2. Quan ly hb So' b~nh an (2) Ho So' b~nh an duqc l~p day du, chinh C2.l xac, khoa h9c 4 X X X X X X X X X X X X X X X 4 X X X X

Ho so benh an duoc quan Iy cmt che, C2.2 day du, khoa hoc C3. lfng dung cong nghe thong tin (2) C3 (di@mx2) Quan Iy tot C<Y sa du li~u va thong tin 4 X C3.l yt~ Thuc hien cac giai phap irng dung cong nghe thong tin trong quan ly va 4 4 X X C3.2 hoat dqng chuyen mon C4. Phong ngira va kiem soat nhiem C4 khuan (6) Thiet I~p va hoan thien h~ thong kiem C4.1 soat nhiem khuan 4 X Xay dung va huang dan nhan vien y t~ thuc hien cac quy trinh kiem soat 4 X C4.2 nhi~m khuan trong benh vien Trien khai chirong trinh va giam sat C4.3 tuan thu nra tay 4 X X X X X X Danh gia, giam sat va trien khai kiem C4.4 soat nhiern khuan trong benh vien 4 x X X X Ch~t thai r~n benh vien duoc quan Iy chat che, xir ly an toan va tuan thu 5 X X X X X C4.5 theo dung quy dinh ChAt thai long b~nh vi~n duq'c quan Iy ch~t chil, xli Iy an toan va tuan thu 4 X X C4.6 theo dung quy dinh C5. Nang Il,l'cthl,l'chi~n ky thu~t C5 chuyen mon (5) (di m x2) Th\l'c hi~n danh mvc ky thu~t theo C5.l phan tuy~n ky thu~t Nghien Clm va tri@nkhai ap dvng cac 4 X X X X 4 X X X X C5.2 ky thu?t mai, phu<yngph~ mai Ap d\mg cac huang dfut quy trinh ky thu~t kham b~nh, chua b~nh va tri@n 4 X X X X X X C5.3 khai cae bi~n phap giam sat ch~t lugng Xay dl,l'llgcac huang dan chan doan C5.4 va disu tri 4 X X X X Ap d\l1lg cac huang d n chan doan va disu tri da ban hanh va giam sat vi~c 4 X X X X C5.5 th\l'c hi~n -

C6. Hoat dqng di~u duong va cham C6 soc nguoi b~nh (3) H~ th6ng di~u dutmg tnrong duoc C6.1 thi~t l~p va hoat dqng hieu Qua 4 X X X X X Ngtroi benh diroc di~u duong huang d n, nr vfrn di~u tri va cham soc, giao due sire khoe phu hop vei benh dang 4 X X X X C6.2 ducc di~u tri Nguoi benh diroc cham soc v~ sinh ca nhan trong qua trinh di~u tri tai benh 4 X X C6.3 vien C7. Nang hrc thuc hien cham soc dinh C7 dtrong va ti~t ch~ (5) Benh vien thi t l~p h~ th6ng t6 chirc ds thuc hien cong tac dinh dirong va 3 X C7.1 ti t ch~ trong benh vien Benh vien bao dam co s6 v~t chfrt ds th1jchien cong tac dinh dirong va ti t 4 X C7.2 ch trong benh vien Ngiroi benh dtroc danh gia, theo d5i tinh tr~ng dinh duong trong tho-i gian 3 X X X C7.3 n~m vi~n Nguo-i b~nh duq'c huang d n, tu van C7.4 ch dq an phu hgp v6'i b~nh ly 4 X X X X Nguo-i b~nh duq'c cung cfrp ch dq dinh duong phu hgp v6'i b~nh Iy trong 3 X X C7.5 thm gian n~m vi~n C8 C8. Chfrt IUQ'ngxet nghi~m (2) Bao dam nang 11Jcthl,lc hi~n cac xet nghi~m huy~t h9c, boa sinh, vi sinh va 5 X C8.1 giai ph u b~nh X X C8.2 Bao dam chfrt IUQ'ngcac xet nghi~m 5 X C9. Quim ly cung Ung va su d\ltig C9 thu6c (6) B~nh vi~n thiet l~p h~ th6ng to chuc C9.1 ho~t dqng duq'c 4 X C9.2 Bao dam co's6' v~t chfrt khoa DuQ'c 4 X

Cung img thuoc va v~t tuy ts tieu hao 4 X C9.3 daydu, kip thai, bao dam chat hrong C9.4 Sir dung thubc an toan, hq'ply 4 X X X Thong tin thuoc, theo doi bao cao phan irng co hai cua thubc (ADR) kip 4 X X X C9.5 thai, daydu va co chat hrong HQi d6ng thuoc va di u tri duoc thist 4 X C9.6 l~p va hoat dqng hieu qua CI0 CI0. Nghien ctru khoa hoc (2) Tich CI!Ctrien khai hoat dqng nghien CI0.1 ciru khoa hoc 5 X X X X X X X X X X X X X X Ap dung kst qua nghien ciru khoa hoc trong hoat dqng benh vien va cac giai 4 X X X X X X X X X X X X X X phap nang cao chat hrong kham, chua CI0.2 b~nh PHA.N D. HOAT DONG cal TIEN D CHAT UJQNG (11) D 1. ThiSt l~p h~ thong va cai tien chfrt Dl hrong (3) Thiet l~p h~ thbng quan ly chat hrong 4 X D1.1 benh vien Xay dung va tri n khai k~ hoach, d 4 X X X X X X X X X X X X X _X X D1.2 an cai tisn chat luong benh vien D1.3 Xay dl!llg van hoa chat luqng 5 X X X X X X X X X X X X X X X D2. Phong ngira cac SI!co khac ph\lc D2 (5) PhOng ngira nguy co',di n bi~n bat 3 X X X D2.1 thucmg xay ra vo; nguai b~nh Xay dl!llg h~ th6ng bao cao, phan tich SI!cB y khoa va tisn hanh cac giai 4 X X X X X X D2.2 phap kh~c ph\lc ThI!C hi~n cac bi~n philp phong ngira 4 X X X D2.3 d giam thi u cac SI!cB y khoa Bao dam xac dinh chi.tjhxac nguai 4 X X X X X D2.4 b~nh khi cung capdich V\l

lie. Phong ngira nguy co nguoi benh bi 02.5 tnrot nga 03. Danh gia, do luang, hop tac va 03 cai ti~n ch~t hrong (3) Danh gia chinh xac thuc trang va cong 03.1 b6 cong khai ch~t IUQngb~nh vien Do luang va giam sat cai tien chat 03.2 IUQngbenh vien Hop tac vci co quan qulin Iy trong vi~c xay dung cong cu, tri n khai, bao cao hoat dqngquan Iy ch~t IUQng 03.3 benh vien 4 x X X X X X 4 X 4 X X X X X X X X X X X X X X 4 X

PHVLVC2 BANG PHAN CONG & HUONG nan DO LUONG BQ CHi so DANH GIA CHAT LUO'NG B~NH VI~N (Ban hanh kem thea kj hoach cai tijn chat IU(J11g b~nhvien nam 2020) Ph1} Linh STT Chi sa trach Ph8ihQ'p Phuong phap do hrong v1}'cap Chu thich dunf;?; Ty l~ nhi m khuan benh vien - Til' s6: se ngiroi benh bi nhiem khuan vst m6 trong ky bao cao 1. Cac khoa KSNK - Mfru s6: T6ng s6 ngiroi benh diroc phfru thuat trong ky bao cao Ngoai (nhiem trung vst e6pt Quy/ldn khoa m6) - Nguon s6li~u: Benh an, di u tra v nhiem khuan vst m6 2. - Tong, cac str co y khoa nghiem trong thea (thong tu 43 nam s6 su e6 y khoa Cac khoa Toan QLCL 2018) nghiem trong LS, CLS - Nguon s6li~u: Benh an, s6 ghi sai s6t chuyen mon, s6 bien ban b~nh." kiem diem trr vong, s6 thea doi ky lu~t vien 6 thang/ian 3. - Tu so: Tong thai gian kham benh cua tat ca ngiroi b~nh - Mfru s6: T6ng s6 nguai b~nh dsn kham Thai gian kham Kham - Tieu chan l\la eh9n hi tfrt ea cae nguai b~nh e6 dang ky kham, Khoa b~nh trung binh eua KHTH b~nh tieu ehuan lo~i trir lil nhfrng nguai b~nh khong tuan thu quy trinh kham nguaib~nh kham b~nh Quy/ldn - Ngu6n s6li~u: D\la vilo phdn m m quan ly nguai b~nh ngo~i tru. Ty l~ hili long eua 4. nguai b~nh v6i dieh QLCL V\l KCB 5. I Di u du5ng - Tu so: So nguai b~nh hili long v6i each giao tiep, (mg xu eua NVYT * 100 - Mfru s6: T6ng s6 nguai duq'ehoi Toiln." Quy/Jdn - Tieu ehuan l\la eh9n: nguai b~nh dang ehuan bi ra vi~n Vlyn - Ngu6n s6 li~u: Khao sat Sl! hili long eua ngu(yib~nh Ty l~ hili long eua - Tu so: So nhan vien y te hili long v6i eong vi~c dang lilm * 100 nhan vien y ts QLCL TCCB - Mfru s6: T6ng s6 nhan vien y ts duq'ehoi - Ngu6n s6 li~u: Khao sat S\l hili long eua NVYT Toiln." Quy/ldn Vlyn

.. PHV LVC 3 Phan cong thanh vien Hqi dang Quan ly chit hreng giam sat vi~c thuc hi~n 83 tieu chi (theo Bq Y t~) HQ va ten Chtrc VI} Cac tieu chi 1. BS CKII Le Van Sy Giam doc Phu trach chung 2. BS CKII To Hoai Phuong Ph6 giam d6c C10.1; C10.2 3. BS CKII Nguyen Van Chung Ph6 giam d6c C9.1; C9.2; C9.3; C9.4; C9.S; C9.6 4. BS CKII Hoang Hfru Truong Ph6 giam d6c B1.1 - B1.3; B2.1- B2.3; B3.1 - B3.4; B4.1 - B4.4 S. TS-BS Le Van CUOng Ph6 giam d6c ALl - A1.6; A2.1 - A2.S; A3.1, A3.2; A4.1 - A4.6 6. BS CKII Duong Thi Thanh TPQLCL A4.6; D1.1 - D1.3; D2.1 - D2.S; D3.1 - D3.3 7. TS-BS Truong Thanh Tung TPKHTH A4.S; C2.1; C2.2; C3.1; C3.2 8. TS-BS Pham Phtroc Sung TPDT-CDT CS.1 - CS.S 9. ThS Nguyen Van Thang TPTC-KT A1.S; A4.3; B3.1 10. ThS Nguyen Van Dinh TPHCQT ALl; A2.2; A2.3; A2.4; A2.S; A3.1; A3.2; A4.2; C1.1; C1.2 11. ThS Hoang Trung Thong TP TCCB B1.1 - B1.3; B2.1- B2.3; B3.2 - B3.4; B4.1 - B4.4 12. KS Nguyen Que Anh TP VT-TBYT A2.1; 13. ThS-DS Le Duy Nam TKDuQ'c C9.1; C9.2; C9.3; C9.4; C9.S; C9.6 14. ThS Dang Thi Thu TPDD C6.1. C6.3 IS. Th.S Nguyen Tri DQ Pho TK Dinh du5ng C7.1 - C7.S 16. TS Trinh Quoc D?t TKH6aSinh C8.1- C8.2 17. ThS He, Hiiu HQ'P TKKSNK C4.1-C4.6

so Y TE THANH HOA B~NH VI:E:NDA KHOA TiNH S6: 3R IQB-BV CONG. HOA xa HOI. CHU NGHiA VIET. NAM DQcI~p - TV do - Hanh phuc Thanh Hoa, ngay 09 thang 01 nam 2020 QUYETDJNH Ki~n toan HQi dang quan Iy chat hrong b~nh vi~n nam 2020 GIAM DOC B~NH VI:E:NDA KHOA TiNH THANH HOA Can ctr Thong tu s6 19/2013/TT-BYT ngay 12/7/2013 cua BQ Y t v~ viec Hu6ng dan thirc hien quan ly ch~t hrong dich vu kham benh, chua benh tai benh vien; Can cir Nghi dinh s6 29/2012/NB-CP ngay 12/4/2012 cua Chinh phu v~ tuyen dung, Slr dung va quan ly vien chirc; Can ctr "Quy chi benh vien" ban hanh kern thea quyet dinh 18951BYT-QD ngay 19/9/1997 cua BQ tnrong BQ Y t ; Xet d~ nghi cua Truong phong Quan Iy ch~t hrong va Truong cac phong chirc nang lien quan cua Benh vien. QUYETDJNH Di~u 1. Thanh I~p HQi d6ng quan Iy chat hrong benh vien g6m cac Ong (Ba) c6 ten sau: 1. BS CKII Le Van Sy Giam d6c Chu tich HQi d6ng 2. BS CKII To Hoai Phuang Ph6 giam d6c Ph6 chu tich HQi d6ng 3. BS CKII Nguy~n Van Chung Ph6 giam d6c Ph6 chu tich HQi d6ng 4. BS CKII Hoang Hfru TruOng Ph6 giam d6c Ph6 chu tich HQi d6ng 5. TS Le Van CUOng Ph6 giam d6c Ph6 chu tich HQi d6ng 6. BS CKII Duong Thi Thanh TruOng phong QLCL Thu ky HQi d6ng 7. TS Truang Thanh Tung TruOng phong KHTH Thanh vien 8. TS Ph~m Phu&c Sung TruOng phong BT -CDT Thanh vien 9. ThS Nguy~n Van Th~ng TruOng phong TC-KT Thanh vien 10. ThS Nguy~n Van Binh TruOng phong HCQT Thanh vien 11. ThS Hoang Trung Thong TruOng phong TCCB Thanh vien 12. KS Nguy~n Qu Anh TruOng phong VTTBYT Thanh vien 13. ThS Le Duy Nam Truong khoa Duqc Thanh vien 14. ThS D~ng Thi Thu TruOng phong BD Thanh vien 15. ThS Nguy~n Trung Dung TruOng khoa Kham b~nh Thanh vien 16. BS CKII Hoang M~nh H6ng TruOng khoa GMHS Thanh vien 17. ThS MX Huy Hoang TruOng khoa NQi tim m~ch Thanh vien 18. BS CKII Nguy~n Hoanh Sam TruOng khoa ThAn kinh Thanh vien 19. BS CKI Nguy~n NgQc Thanh TruOng khoa NQi ho h~p Thanh vien 20. ThS Le NgQc Thanh TruOng_khoa NQi tieu h6a Thanh vien 21. ThS Nguy~n Van Dung TruOng khoa HSTC Thanh vien 22. BS CKI D6 Xuan Ti n TruOng khoa B~nh nhi~t d&i Thanh vien

23. BS CKII Trinh Van TuAn Truong khoa Lao khoa Thanh vien 24. BS CKII Dang Th D~t Giam d6c TT Than loc mau Thanh vien 25. BS CKII Trftn Ba Ngu Truong khoa N9i A Thanh vien 26. BS CKII Ha Thi Huy n Truong khoa XKNT Thanh vien 27. BS CKII Han Thi Bich Hfu1g Tnrong khoa N9i Th~n- TN Thanh vien 28. ThS Nguyen H6ng CUOng Truong khoa Quoc t Thanh vien 29. BS CKII LUll NgQc Hung Truong khoa cap ciru Thanh vien 30. BS CKII Duong Van ThQ Truong khoa Chan thuong Thanh vien 31. ThS Le Thanh San Truong khoa CH-B Thanh vien 32. BS CKII Le Quoc Ky Truong khoa Ngoai Gan mat Thanh vi en 33. BS CKII r.e Ba Minh Truong khoa Ngoai T6ng h91' Thanh vien 34. BS CKII i.e Dinh ViI Tnrong khoa Ngoai Ti t nieu Thanh vien 35. BS CKI Trftn Kim Ha P.tnrong khoa PTTK -LN Thanh vien 36. ThS Hoang Thi NgQ Truong khoa Da li~u Thanh vi en 37. BS CKI i.e Van Vy' Truong khoa Dong y Thanh vi en 38. BS CKI Trinh Thi Tan Truong khoa PHCN Thanh vien 39. BS CKII Le Van Sau Truong khoa TMH Thanh vien 40. BS CKI Nguyen Thi HAng Truong khoa M~t Thanh vien 41. ThS r.e Van Han Truong khoa RHM Thanh vien 42. TS r.e L~nh Luang Truong khoa CDHA Thanh vien 43. BS CKI Ngo T. Thanh Xuan Truong khoa Vi sinh Thanh vien 44. BS CKII Nguyen Huy Th~ch Giam d6c TT Huyet hoc - TM Thanh vien 45. BSCKI Hoang T. Thu Huang TruOng khoa TDCN Thanh vi en 46. BS CKI Ha Minh Th~ng TruOng khoa GPB Thanh vien 47. TS Trinh Qu6c D~t TruOng khoa H6a Sinh Thanh vien 48. ThS H6 Hfru H91' TruOng khoa KSNK Thanh vien 49. ThS Nguy~n Trf D9 P.truOng khoa Dinh du5ng Thanh vien J)i~u 2. H9i d6ng quan ly chat luq11gb~nh vi~n c6 trach nhi~m, nhi~m V\l va quy n h~n cua H9i d6ng va th\lc hi~n dung tinh thftn hu6ng d n t~i Thong tu s6 19/20 13ITT-B YT ngay 12/7/2013 cua B9 Y t. J)i~u 3. Quy t dinh c6 hi~u l\lc k~til ngay ky. TruOng cac Khoa, Phong, Trung tam; cac 6ng (Ba) c6 ten 6 Di u 1 va cac dan vi c6 lien quan chiu trach nhi~m thi hanh. ~ ~ Nui nhan: - Nhu f)i~u 1; - Luu: VT, QLCL. Le Van Sy 2