5

Õÿ µ å ªí Ë Àâ «À «µâπ â πºÿâªé«ë â Àâ ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ß π ßæ À π ß À à «ÿ ÿª æ..,* µ πà ß æ æ π å æ..,*» æ..* Abstract : Incidence and Risk Factors of Bradycardia During Spinal Anesthesia in Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital Sukhupragarn W, M.D.,* Pipanmekaporn T, M.D.,* Sirisopana M, M.D.* *Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Chiangmai University, Chiangmai, 50200 Background : Moderate bradycardia during spinal anesthesia is defined as a heart rate below 50 beats/ min. The occurrence varies from 9-17%. It has been reported that the mechanism of the development of bradycardia and cardiac arrest during spinal anesthesia are the same. So the authors believe that the risk factors of these two conditions should be indifferent. Methods : A prospective, cross-sectional, descriptive study of 1,890 patients who underwent elective surgery under spinal anesthesia. The patient characteristics, medication and anesthetic events were recorded. Univariate analysis with chi-square and multivariate analysis with multiple logistic regressions were used in this study. Results : The incidence of moderate bradycardia in this study was 10.8%. The risk factors were male, baseline heart rate 60 beats/min, peak block height T8 level, premedication with benzodiazepines, and current medication with betaadrenergic blockers. There was no cardiac arrest found in this study. Conclusions : In the study of 1,890 patients who underwent spinal anesthesia, there was found moderate bradycardia occurred in 204 patients (10.8%) and more in men than women. There were many risk factors, for example premedication with benzodiazepines, current medication with beta-adrenergic blockers that related to bradycardia. It was obviously seen that cardiac arrest during spinal anesthesia was rare. Keywords : Bradycardia, incidence, risk factor, spinal anesthesia Thai J Anesthesiology 2007 ; 33(1) : 36-42. ß «Ÿâ ß àõß πà ß ªìπ«Ëª Õ µà Á º â ß ß «âõπ * «««æ» µ å À «ß À à. ß À à 50200 À Õ à ß π à«ß 2-3 ªï ˺à π πª» æ «à «À «À ÿ µâπà ß Àâ ß «Ÿâ ß àõß πà ß πºÿâªé«à π ªìπ Àµÿ ÀâµâÕßÀ ÿ â Bupivacaine ß àõß πà ß ª Àπ Ëß» Õß πæ. µ µ Ë» ËÕß ß à «æ «à πºÿâªé«26 36 36

Ë ªí À À «À ÿ µâππ Èπ ºŸâªÉ«11 Ë «À «µâπ â àõπ Ë «À «À ÿ µâπ 1 Robert A. Caplan 2 ß π Ë «ºŸâªÉ«Ë À «À ÿ µâπõ à ß à À«à ß â ß «Ÿâ ß àõß πà ß π«π Èß Èπ 14 πªï.». 1988 æ «à Ëß Ë ªìπÕ ß àõπà «À ÿ µâπ Ëæ àõ Ë ÿ Õ «À «µâπ â πõ π È â ß ª π ªÕ ªìπ Àµÿ Ë Àâ «À «À ÿ µâπ À ß π Èπ Lovstad 3 æ «à «À «µâπ â À «À ÿ µâπ à «æ π å À «hypoxemia «hypercarbia À Õ πªï.». 2001 John B. Pollard 4 â ß πº «ÀåÀ ªí Ë ß ºŸâªÉ«Ë «À «À ÿ µâπ æ «à ««À «µâπ â ÿªªí Ë ß Ë 6 ª Ë «æ π å «ß à «Õ 1.) Õ µ µâπ ÕßÀ «πâõ «à 60 ÈßµàÕπ Õ Ÿà 2.) ª π ASA physical status I 3.) â ÿà Beta-adrenergic blocker àõπ 4.) Ë Ÿß «à T6 5.) Õ ÿπâõ «à 50 ªï 6.) Ëπ øøñ À «Ëæ Prolonged PR interval Carpenter 5 â«àåà Àµÿ «À «µâπ â À«à ß â ß «Ÿâ ß àõß πà ß πºÿâªé«123 æ «à «ß ß π Õß cardiac accelerator fiber ß Õß ª Õ Ë ŸàÀ «ªìπ Àµÿ Ë Àâ «À «µâπ â à«πõÿ µ å Õß «À «µâπ â Õ µ µâπ ÕßÀ «πâõ «à 50 ÈßµàÕπ π Èπ à 13% æ «à ªí Ë ß «ß à «â» Õß John B. Pollard Õ Õ µ µâπ ÕßÀ «πâõ «à 60 ÈßµàÕ π Õ Ÿà ASA physical status I «Èß â ÿà Beta-blocker àõπ Õ à ß Áµ À Ë Ÿß «à T5 π Èπ» àæ «à «æ π å Õ µ µâπ ÕßÀ «πâõ «à 50 ÈßµàÕπ «µ ÿª ß å Õß» π È æ ËÕ Õÿ µ å Õß «À «µâπ â (Õ µ µâπ ÕßÀ «πâõ «à 50 ÈßµàÕπ ) «Èߪí Ë æ π å «À «µâπ â æ ËÕª π«à ºŸâªÉ««Ë ßµàÕ «À «µâπ â ËßÕ π ª Ÿà «À «À ÿ µâπ â «π π π È ªìπ» prospective, crosssectional, descriptive study À ß ºà π Õπÿ µ ⫺ÿâ» â Á ««âõ Ÿ ºŸâªÉ«ÿ Ë Õ ÿµ Èß µà 15 ªï Èπ ª ºà µ µâ ß «Ÿâ ß àõß πà ß π ßæ À π ß À à à ÿ π πªï 2549 π«π Èß Èπ 1,890 π«πºÿâªé«ë â à««π Èπ π«ß µ Õ» Õÿ µ å Õß «À «µâπ â «à 50 ÈßµàÕπ πºÿâªé«ë ß «Ÿâ ß àõß πà ß π ßæ À π ß À à πõ µ ºŸâ«âª πß π «æ å «æ ª ÀâÕßºà µ Ë ºŸâªÉ«Ë â ß «Ÿâ ß àõß πà ß π µà «π æ ËÕ π âõ Ÿ ß æ ª «µ Á ªÉ«âÕ Ÿ Ë «â ß «Ÿâ ÕߺŸâªÉ«ß π øõ å À âõ Ÿ Ë ««π Èπª Õ â«æ» Õ ÿ à«π Ÿß πè Àπ Õ µ µâπ ÕßÀ ««π Õ ª µ «ASA Physical status ª «µ â π ÿà beta-adrenergic blocker ª «µ â premedication â«π ÿà benzodiazepine π Õß ºà µ à ÕߺŸâªÉ«â ºà µ ª πè Ë â àõπ ß «Ÿâ ß àõß πà ß à ÕߺŸâªÉ«ß àõß πà ß µ Àπàß Ë ß Á ª Ë â π ««Èß ËÕ «À «µâπ â «à 50 ÈßµàÕπ âõ Ÿ Ë «««â π π ß π π âõ Ÿ Õ æ «µõ å Õ» ª SPSS version 14.0 ºŸâªÉ«ÿ π â Ÿ «æ å «æ µ ª µ Õ ΩÑ «ß «âõπ â «âõπ Ë Èπ ««π Õ ÿ 5 π µ µ Õ µ µâπà «ÕÕ - Vol. 33, No. 1, January-March 2007 Thai Journal of Anesthesiology 37

π π Õ Õ à ßµàÕ π ËÕß âõ Ÿ ßÕ à ß Ÿ π ÿà À à æ ËÕ â π «Àå àߺÿâªé«µ Õ ÿ ( 40 ªï > 40 ªï) Õ µ µâπ ÕßÀ «àõπºà µ 4 ( 60 ÈßµàÕπ > 60 ÈßµàÕπ ) (T < 8 T8) ª bupivacaine ( 15 > 15 ) À «π ȺŸâ» â «ºŸâªÉ«ASA Physical status 3 4 «â â«π π ËÕß ºŸâªÉ«ASA Physical status 4 æ ß «Ëß µàõ «Àå ß µ» Èßπ È«Àå âõ Ÿ â ª Á Ÿª SPSS version 14.0 À Õÿ µ å «À «µâπ â «Àå âõ à«π âõ Ÿ Ë ªìπ categorical variables «ÀåÀ «æ π å Õ» à µ Chi-square µà â ªìπ âõ Ÿ continuous variables «ÀåÀ «æ π å Õ» à µ t-test for independent group Ëßæ à π ß µ Ë P < 0.05 À ß «Àå ÈÕßµâπ â«π µ «ª Ë π ß µ Ë â «ÀåµàÕ â«à µ multiple logistic regression Ëß âõ Ÿ Ëπ «Àå â à æ» ª «µ â beta-adrenergic blocker ª «µ â π ÿà benzodiazepine Õ µ µâπ ÕßÀ «àõπºà µ â «à À Õ à 60 ÈßµàÕπ Ÿß «à T8 Ëß æ à π ß µ Ë P < 0.05 º æ «à Õÿ µ å «À «µâπ â à 10.8% à «À «À ÿ µâπ π» π È «π ˺ŸâªÉ«â π «À «µâπ â π ºŸâªÉ«µà µ µà ß π µ Èß µà 1 π π ß 150 π À ß ß «Ÿâ ß àõß π- À ß à Ë à 34.2 π «Ë «ß à «Ë ÿ Õ 30 π ßµ ß Ë 1 ªí 5 Õ à ß Ë «æ π å «À «µâπ â À ß ß «Ÿâ ß àõß πà ßÕ à ß π ß µ (P < 0.05) Õ æ» ª «µ â π ÿà beta-adrenergic blocker ª «µ â premedication â«π ÿà benzodiazepine Õ µ µâπ ÕßÀ «àõπºà µ â «à À Õ à 60 Èß µàõπ Ÿß «à T8 à«πªí Õ Ëπ Ê àæ «à «æ π å ßµ ß Ë 2 3 ËÕπ ªí Ë «æ π å «À «µâπ â Õ à ß π ß µ ÈßÀ «Àå Õ Table 1 The incidence and onset of bradycardia Event Incidence Onset Bradycardia (HR < 50bpm) Number of cases (%) Mean (min) Range (min) 204/1,890 10.8 34.2 1-150 Table 2 The predisposing factors and bradycardia Factors Bradycardia (%) No Bradycardia (%) P-value Sex : Female 674 (40) 61 (29.9) 0.005* Age: 40 years 674 (40) 74 (36.3) 0.307 38

Table 2 The predisposing factors and bradycardia (µàõ) Factors Bradycardia (%) No Bradycardia (%) P-value ASA : I 865 (51.3) 107 (52.4) II 733 (43.5) 83 (40.7) III and IV 88 (5.2) 14 (6.9) 0.526 Beta-blocker : Yes 1,635 (97) 177 (86.8) < 0.001 Baseline heart rate : > 60 bpm 1,606 (95.3) 136 (66.7) < 0.001 Benzodiazepine : Yes 1,054 (62.5) 162 (79.4) < 0.001 Type of operation : Orthopedic surgery 1,053 (62.5) 134 (65.7) Urologic surgery 301 (17.8) 39 (19.1) Vascular surgery 19 (1.1) 1 (0.5) Gynecologic surgery 41 (2.4) 4 (2.0) General surgery 190 (11.3) 24 (11.7) Obstetric surgery 82 (4.9) 2 (1.0) 0.183 Position for operation : Supine 1,178 (69.9) 153 (75) Lateral 126 (7.5) 8 (3.9) Lithotomy 361 (21.4) 42 (20.6) Prone 21 (1.2) 1 (0.5) 0.182 Preload volume : 500 ml 1,065 (63.2) 127 (62.3) 0.799 Position on injection : Lateral 1,613 (95.7) 198 (97.1) 0.349 Site of injection : L 2-3 60 (3.5) 8 (3.9) L 3-4 1,092 (64.8) 127 (62.3) L 4-5 526 (31.2) 68 (33.3) L 5-S1 8 (0.5) 1 (0.5) 0.917 Dose of Bupivacaine : 15 mg 1,188 (70) 132 (64.7) 0.091 Peak block height : T8 1,045 (62) 145 (71.1) 0.011 Vol. 33, No. 1, January-March 2007 Thai Journal of Anesthesiology 39

Table 3 Baseline characteristics between bradycardia and no bradycardia groups. Factors No Bradycardia Bradycardia P-value Mean SD Mean SD Height (cm) 162.4 8.9 163.8 8.6 0.376 Weight (kg) 58.5 11.1 60.3 10.9 0.664 Systolic blood pressure (mmhg) 127.3 16.7 129.5 17.9 0.579 Diastolic blood pressure (mmhg) 77.6 10.4 75.6 9.9 0.876 Table 4 The result of multiple logistic regressions analysis revealed five independent risk factors of bradycardia during spinal anesthesia Risk factors of bradycardia 95% confidence interval P-value Male 0.014-0.069 0.003 Beta-blocker 0.063-0.199 < 0.001 Baseline heart rate 60 bpm 0.299-0.400 < 0.001 Benzodiazepine 0.027-0.082 < 0.001 Peak block height T8 0.015-0.070 0.002 æàÿ Ÿ æ «à µà ªí Õ µàõ π «æ π å «À «µâπ â à Ë«Àå â ßµ ß Ë 4 ÿª Õ ª º æ «à Õÿ µ å «À «µâπ â «à 50 ÈßµàÕπ â ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ß π ßæ À π ß À à Õ âõ 10.8 æ «à ªí 5 Õ à ß Ë «æ π å «À «µâπ 1. æ» «à æ»à ß 2. ºŸâªÉ«Ë ª «µ â ÿà Beta-adrenergic blocker àõπ 3. ºŸâªÉ«Ë Õ µ µâπ ÕßÀ «ËπâÕ «à À Õ à 60 ÈßµàÕπ Õ Ÿà 4. ºŸâªÉ«Ë â premedication â«π ÿà benzodiazepine 5. Ë Ÿß «à T8 Ëß ËÕ ª» Õß John B. Pollard 4 â«æ ªí Ë ß À Õπ π Õ Õ µ µâπ ÕßÀ «àõπºà µ πâõ «à 60 ÈßµàÕπ Ë â ÿà beta-adrenergic blocker àõπ à«π Ë ªìπªí Ë ß» π È ËµË «à» ß à «Ëß» π Èæ «à Ë ªìπªí Ë ß Õ Ë Ÿß «à T8 µà» Õ Ÿà Ë T6 Ëß Èß 2 π ÈÕ ŸàµË «à Ë âπª Ë Àπâ Ë ªìπ cardiac accelerator (T1-T4) Èß Èπ «à 40

Àµÿ Ë ÀâÀ «µâπ â πà µ «ÕßÀ Õ Õ µâµàõ àߺ Àâª Õ Ë â ŸàÀ «ß µÿâπ Bezold-Jarisch reflex Àâ «À «µâπ â ªí Ë ß Ëæ π» π È µà àæ π» Õß Pollard Õ â premedication â«π ÿà Benzodiazepines Ëß Caplan 2 â ß π «â«à â ß ª π ªÕ ªìπ Àµÿ Àâ «À «À ÿ µâπ â Õÿ µ å πºÿâ (12.4%) «à ºŸâÀ ß (8.3%) ßπ Èπ æ» ß ªìπªí Ë ßÕ Õ à ßÀπ Ëß Õß «À «µâπ â µà ß àæ À π π π«à æ» vagal tone Ÿß «à æ»à ßÀ Õ à Ëß ßµâÕß» µàõ ª πõπ µ Mackey 6 â à ««â«à æ Èπ π ß π Õß ª Õ µ π µ Ëº ª µ º µàõ µõ πõß Ë Àâ «À «µâπ â À ÕÀ ÿ µâπ â «π ß àõß πà ß π ß «Ë Ë «À «µâπ â» π Èßπ È «µ µà ß π µ Èß µà ππ ª π ßπ Ë 150 Ëß µàõ Õ ÈπÀ ß ºà µ Á Èπ â«ÿ ºŸâªÉ«À ßºà µ ß «æ πºÿâªé«ë «Ë ßµàÕ «À «µâπ â Ëß Õ π ª Ÿà «À «À ÿ µâπ â Àπ Ëß πºÿâ«7 æ «À «µâπ â πºÿâªé«ë ºà µ Õ À ß ß àõß πà ß ª â«20 π ÈπÕ à ß π π µâõß â Ë π à«ß µ Ë â π â «ß à «ß «àπ «ΩÑ «ßÕ à ß â ß À à ËÕπÿ µ Àâ» π Èßπ È».πæ. Õ Ëß ªí «Ï«ß»å ÕßÀ «Àπâ «««æ -» µ å À «ß À à Ë Àâ π π π ÕÕ ß π««àå âõ Ÿ π Èßπ È Õ Õâ ßÕ ß 1. µ µ, µ π µ, Ÿ» æ» ÿµ, πÿ æá æ» Æå, æ æá» «Æ å. «À «À ÿ µâπà ß â â àõß πà ß. 2548 ; 31 : 95-101. 2. Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia : a closed claims analysis of predisposing factors. Anesthesiology 1988 ; 68 : 5-11. 3. Lovstad RZ, Granhus G, Hetland S. Bradycardia and asystolic cardiac arrest during spinal anesthesia : a report of five cases. Acta Anaesthesiol Scand 2000 ; 44 : 48-52. 4. Pollard JB. Cardiac arrest during spinal anesthesia : common mechanisms and strategies for prevention. Anesth Analg 2001 ; 92 : 252-6. 5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 1992 ; 76 : 906-16. 6. Mackey DC, Carpenter RL, Thompson GE, Brown DL, Bodily MN. Bradycardia and asystole during spinal anesthesia : a report of three cases without morbidity. Anesthesiology 1989 ; 70 : 866-8. 7. Sukhupragarn W. Impending cardiac arrest during spinal anesthesia : report of a case with successful resuscitation. Chiang Mai Med Bull 2006 ; 45(2) : 87-91. µµ ª» ºŸâ«Õ Õ ÿ º».πæ. π π æ ÿ À «Àπâ «««æ» µ å À «Vol. 33, No. 1, January-March 2007 Thai Journal of Anesthesiology 41

Õÿ µ å ªí Ë Àâ «À «µâπ â πºÿâªé«ë â ß «Ÿ â æ à«π ß àõß πà ß π ßæ À π ß À à àõ Ë «À «µâπ â π ª π ß Õ Õ µ µâπ ÕßÀ «â «à 50 ÈßµàÕπ æ â âõ 9-17 ÕߺŸâªÉ«Ë â ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ß ß ß π«à «π «À «À ÿ µâπ À«à ß â ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ßÕ â«ºÿâ«ëõ«à ªí Ë Àâ «À «µâπ â Àâ «À «À ÿ µâπ â àπ π» π È Èπ æ ËÕ Àâ «à ºŸâªÉ«ÿà «Ë ßµàÕ «À «µâπ â «À «À ÿ µâπ «à ª µ æ ËÕ ªìπª πåµàõ Ÿ ºŸâªÉ«πÕπ µ À» π È πºÿâªé«ë ºà µ à ÿ π â ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ß π«π Èß Èπ 1,890 π prospective, cross-sectional, descriptive study π âõ Ÿ Ë«ª ÕߺŸâªÉ«ª «µ â âõ Ÿ Ë «â ß «Ÿâ «Àå âõ Ÿ univariate analysis â chi-square multivariate analysis â«multiple logistic regression º» Õÿ µ å «À «µâπ â» π È Õ âõ 10.8 ªí Ë º µàõ «À «µâπ â Õ æ» Õ µ µâπ ÕßÀ «πâõ «à 60 ÈßµàÕπ Õ Ÿà Ë Ÿß «à T8 â premedication â«π ÿà benzodiazepine ºŸâªÉ«Ëª «µ â Beta-adrenergic blocker àõπ ºà µ à ºŸâªÉ««À «À ÿ µâπ π» π È ÿª» πºÿâªé«ë â ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ß π«π 1,890 æ ºŸâªÉ«Ë «À «µâπ â π ª π ß 204 ªìπ âõ 10.8 æ πºÿâ «à ºŸâÀ ß πõ π È ß ªí Õ Ëπ Ë º µàõ «À «µâπ â àπ â premedication â«π ÿà benzodiazepine â Beta-adrenergic blocker àõπ ºà µ ß ß Àâ ÀÁπ«à Õÿ µ å «À «À ÿ µâπ πºÿâªé«ë â ß «Ÿâ æ à«π ß àõß πà ß π Èπ πâõ 42