HỒI SỨC SƠ SINH CƠ BẢN VÀ CẬP NHẬT BSCKII. Ngô Hữu Trí 1
NỘI DUNG CHÍNH Tại sao phải quan tâm đến HSSS? Một số cơ chế quan trọng khi HSSS cần biết. Các bƣớc HSSS cơ bản. Những thay đổi trong phác đồ HSSS mới nhất. Chi tiết các bƣớc HSSS. 2
QUAN TÂM ĐẾN HSSS? Khoảng 10% trẻ sinh ra cần giúp thở. Khoảng 1% trẻ cần hồi sức tim phổi, trong đó 0,1% cần sử dụng epinephrine. Ngạt sơ sinh gây tử vong 840.000 trẻ sơ sinh # 23% trẻ tử vong trên thế giới hằng năm, tỉ lệ bệnh não do thiếu oxy sau ngạt chƣa đƣợc thống kê. Việt Nam chƣa có báo cáo chính thức về tỉ lệ này. 3
TỬ VONG TRẺ SƠ SINH 4
CƠ CHẾ QUAN TRỌNG Cơ chế thích nghi của trẻ khi sinh: - Hồng cầu: HbF, có ái lực với O 2 gấp 10 lần so HbA ở ngƣời lớn. - Chuyển hóa theo chu trình Krebs nếu có đủ oxy, thiếu oxy sẽ chuyển hóa theo chu trình Cori, ít năng lƣợng, tạo acid lactic. 5
NGỪNG THỞ NGUYÊN PHÁT, THỨ PHÁT Ngừng thở nguyên phát: khi thiếu oxy, trẻ sẽ thở nhanh, sau đó là ngừng thở nguyên phát: thở nấc, không thở, nhịp tim giảm Tình trạng này sẽ cải thiện khi kích thích da. Ngừng thở thứ phát xãy ra nếu thiếu oxy tiếp tục không thể phục hồi khi kích thích; cần phải thông khí hỗ trợ. 6
Nhân viên y tế giúp gì, khi nào, những dấu hiệu cảnh báo của trẻ? 7
Clinical Changes Weiner, G. M., & Zaichkin, J. (2016). Textbook of neonatal resuscitation. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.
Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 9
CHUẨN BỊ TRƢỚC HSSS Đánh giá nguy cơ chu sinh. Nhân lực đáp ứng nhu cầu HSSS. Trang thiết bị, thuốc. Chuẩn bị sẳn sàng các dụng cụ, thuốc. 10
4 BƢỚC CƠ BẢN Mỗi bƣớc thực hiện 30 giây 11
Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 12
Giữ ấm. BƢỚC ĐẦU TIÊN (A) Đặt tƣ thế đầu và làm sạch đƣờng thở nếu cần. Lau khô và kích thích trẻ (2 phƣơng pháp: chà dọc lƣng, búng vào lòng bàn chân). Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 13
ĐÁNH GIÁ Hô hấp Tần số tim Màu da Đánh giá hiệu quả sau mỗi bước Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 14
Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 15
HÔ HẤP (B) Nếu không thở hoặc thở nấc hoặc nhịp tim dƣới 100 l/phút Thông khí áp lực dƣơng. Nếu trẻ tự thở và nhịp tim > 100 l/p nhƣng trẻ thở khó hoặc tím trung ƣơng thở oxy/cpap. Nếu vẫn tím thông khí áp lực dƣơng. Xem xét đặt NKQ trong một số bƣớc. 16
Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 17
TUẦN HOÀN (C) Nhịp tim < 60 l/p dù đã thông khí hiệu quả sau 30 giây. + Ấn ngực trong khi tiếp tục hỗ trợ thông khí. + Xem xét đặt NKQ lúc này. 18
Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 19
THUỐC (D) Nếu nhịp tim vẫn < 60 l/p dù đã thông khí đầy đủ và ấn ngực sau 60 giây. Sử dụng adrenaline trong khi tiếp tục thông khí hỗ trợ và ấn tim. Xem xét đặt NKQ lúc này. 20
PHÚT VÀNG Quan trọng chỉ 60 giây! Tránh những trì hoãn không cần thiết của việc thông khí. Đây là việc quan trọng nhất quyết định sự thành công của quá trình hồi sức. 21
KẸP RỐN MUỘN Ít nhất 30-60 giây. Áp dụng cho trẻ đủ tháng và non tháng khỏe mạnh. Trẻ cần hồi sức hoặc tuần hoàn nhau thai bị gián đoạn thì kẹp rốn ngay. Lợi ích kẹp rốn muộn: Giảm xuất huyết não thất, tăng huyết áp hệ thống, tăng thể tích máu, giảm nhu cầu truyền máu, giảm viêm ruột hoại tử. Chỉ gây tăng nhẹ bilirubin cần chiếu đèn. 22
NHỮNG CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ HSSS 2015 Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 23
NHỮNG THAY ĐỔI TRONG PHÁC ĐỒ HSSS Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 24
NHỮNG THAY ĐỔI 1. Khuyến cáo sử dụng Oxy 21% trong giai đoạn đầu hồi sức cho trẻ đủ tháng và sử dụng oxy trộn hồi sức dựa vào SpO 2 mục tiêu trƣớc ống động mạch 2. Sử dụng PEEP/CPAP sớm bằng hệ thống hồi sức ống T trong một số trƣờng hợp. 3. Cải thiện thông khí áp lực dƣơng qua mask bằng sáu bƣớc thông khí đúng: MR SOPA. 4. Sử dụng kỹ thuật 2 ngón cái để ấn ngực đứng ở đầu bệnh nhân để tạo điều kiện cho đặt catheter tĩnh mạch rốn. 5. Sử dụng epinephrine tĩnh mạch sớm. 25
CHI TIẾT CÁC BƢỚC Hồi sức cơ bản và nâng cao Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 26
ỔN ĐỊNH THÂN NHIỆT Nhiệt độ có giá trị tiên lƣợng. Trẻ sơ sinh không ngạt nhiệt độ trung bình 36.5 36.6 độ C. Ngăn ngừa trẻ non tháng hạ thân nhiệt (dƣớc 32 tháng). Đèn sƣởi, bọc cao su, mền đấp, nhiệt độ phòng 23 35 độ C. Có thể dùng phƣơng pháp da kề da Kangaroo. Ngừa hạ thân nhiệt trong giờ đầu tiên có thể làm giảm nguy cơ tử vong. Nhiệt độ trên 38 độ C cũng nên tránh. 27
LAU, HÚT DỊCH Lau khô ngay cho trẻ trong vòng 5 giây đầu tiên sau sinh: dùng vải sạch, khô lau mắt, mặt, đầu, thân trƣớc, lƣng, tay, chân. Không lau hết chất gây, không tắm trẻ sơ sinh trƣớc 24 giờ. Không đƣợc hút thƣờng qui: + Nƣớc ối trong, trẻ tự thở. + Nƣớc ối trong, mũi miệng không dịch, không cần hút trƣớc khi thở áp lực dƣơng. + Nƣớc ối có phân su nhƣng trẻ tự thở tốt hoặc khỏe mạnh. 28
PHÂN SU Nếu trẻ sơ sinh qua nƣớc ối nhuộm phân su và có biểu hiện trƣơng lực cơ yếu, tiến hành hút dịch và hồi sức theo các bƣớc dƣới đèn sƣởi. Thở áp lực dƣơng đƣợc tiến hành nếu trẻ không thở và nhịp tim dƣới 100 lần/phút sau khi thực hiện các bƣớc hồi sức ban đầu. Không nên đặt nội khí quản để hút dịch vì chƣa có bằng chứng để khuyến cáo. Sự can thiệp phù hợp để hỗ trợ thông khí và cung cấp oxy nên bắt đầu đƣợc chỉ định trong từng trƣờng hợp cụ thể. 29
NHỊP TIM Đánh giá nhịp tim rất quan trọng trong phút hồi sức đầu tiên. Sử dụng 3 chuyển đạo điện tim đƣợc khuyến cáo giúp đánh giá nhanh và chính xác nhịp tim của trẻ. Đo SpO 2 không thay thế đƣợc ECG, nhất là 2 phút đầu và ngƣợc lại. 30
CUNG CẤP OXY Thở oxy lƣu lƣợng tự do, lƣu lƣợng khoảng 10 lít/phút, cung cấp oxy cho trẻ vừa hồng, theo dõi SpO 2 mục tiêu Thở oxy với bộ trộn oxy, khởi đầu với FiO 2 = 30%, tăng nồng độ oxy lên để đạt đƣợc SpO 2 mục tiêu. Thở CPAP. Thông khí áp lực dƣơng. 31
NỒNG ĐỘ OXY HSSS Đo SpO 2 đƣợc chỉ định khi có hồi sức, thở oxy, tím trung ƣơng 5-10 phút hay thở áp lực dƣơng. Trẻ 35 tuần, sử dụng FiO 2 ban đầu 21%. Trẻ < 35 tuần, sử dụng FiO 2 ban đầu 21-30%. Sử dụng FiO 2 100% nếu phải ấn ngực. Mục đích duy trì SpO 2 trước ống động mạch theo độ bảo hòa oxy mục tiêu 32
OXY CHO TRẺ NON THÁNG Trẻ < 35 tuần khởi đầu oxy liều thấp 21-30%. Oxy khởi đầu cho cấp cứu không đƣợc quá 65% vì nguy cơ loạn sản phế quản phổi (bronchopulmonary dyplasia), xuất huyết nội sọ và bệnh lý võng mạc trẻ sơ sinh (ROP). 33
ĐÁNH GIÁ SpO 2 TRƢỚC ỐNG ĐỘNG MẠCH SAU SINH (Pre-ductal SpO 2 ) Độ bão hòa trƣớc ống động mạch thể hiện oxy trong máu đến não và tim Vị trí đo: tay phải (tay trái và chân biểu hiện độ bảo hòa sau ống động mạch). Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 34
MỤC TIÊU SpO 2 SAU SANH 1 phút 60-65% 2 phút 65-70% 3 phút 70-75% 4 phút 75-80% 5 phút 80-85% 10 phút.85-90% Trẻ có thể tím nhẹ 10 phút đầu sau sanh (do còn máu trộn) khi đó SpO 2 khoảng 70-80%. 35
THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƢƠNG Chỉ định khi: + Ngừng thở, thở nấc. + Nhịp tim< 100 l/ph ngay cả khi đang thở. + Tím tái kéo dài dù đã đƣợc cung cấp oxy 100% Thông khí phổi là bƣớc hồi sức quan trọng nhất và có hiệu quả nhất trong hồi sức tim phổi sơ sinh. 36
THỞ CPAP SỚM SAU SINH Thở CPAP khuyến cáo áp dụng cho trẻ sinh non còn tự thở: cải thiện hô hấp, giảm nhu cầu bơm surfactant. Trẻ non tháng suy hô hấp do bệnh màng trong nên chỉ định CPAP sớm thay vì thông khí áp lực dƣơng CPAP sớm giúp giảm thở máy và bệnh phổi mãn tính. 37
MASK THANH QUẢN Mask thanh quản đƣợc xem nhƣ là một phƣơng án thay thế cho NKQ khi úp mask bóp bóng không hiệu quả. Mask thanh quản đƣợc khuyến cáo sử dụng trong hồi sức ở trẻ trên 34 tuần khi đặt NKQ không thành công hay không khả thi. 38
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Thông khí áp lực dƣơng thông qua NKQ đƣợc đánh giá hiệu quả khi có bằng chứng sự cải thiện của nhịp tim. Cần đánh giá vận động ngực, phế âm đều 2 bên, trong ống NKQ là minh chứng cho đặt ống NKQ đúng. 39
MR SOPA KHI LỒNG NGỰC KHÔNG DÃN NỞ ĐỦ Tình trạng Giải pháp Mặt nạ không áp kín M: mask adjustment Đặt lại mặt nạ và nâng cằm lên R: reposition airway Đặt lại đầu. Đường thở bị nghẽn S: suction mouth and nose Kiểm tra dịch tiết, mũi, hút dịch nếu có. O: open mouth Thông khí với miệng trẻ mở nhẹ. Không đủ áp lực P: pressure increase Tăng áp lực đến khi lồng ngực di động tốt, 5-10 cm H 2 O, tối đa 40 cm H 2 O A: Alternatve airway Đặt lại NKQ hay mask thanh quản 40
ẤN NGỰC Tăng tuần hoàn tạm thời. Thực hiện sau khi đƣợc thông khí với oxy 100%, nên đặt NKQ. Chỉ định: nhịp tim < 60 l/p dù đã thông khí áp lực dƣơng hiệu quả 30 giây. Một ngƣời ấn, một ngƣời tiếp tục thông khí. Tỉ lệ 3:1 với 90 lần ấn ngực và 30 lần thông khí, # 120 động tác/phút. 41
ẤN NGỰC 42
EPINEPHRINE Chỉ định khi nhịp tim < 60 l/p sau 60 giây: 30 giây hỗ trợ thông khí, 30 giây tiếp theo phối hợp ấn tim và thông khí. Không đƣợc chỉ định trƣớc khi thông khí đầy đủ. Qua đƣờng tĩnh mạch rốn, NKQ hay qua xƣơng. 43
Khuyến cáo: EPINEPHRINE - Nồng độ: 1:10.000 - Đƣờng tĩnh mạch (dùng qua NKQ trong khi chờ thiết lập đƣờng tĩnh mạch). - Liều: 0,1-0,3 ml/kg dd 1/10.000. 0,3-1 ml/kg nếu qua NKQ. - Chuẩn bị: dung dịch 1: 10 000 trong bơm tiêm 1ml, (hoặc bơm tiêm lớn hơn nếu dùng qua đƣờng NKQ). - Tốc độ: càng nhanh càng tốt. 44
NẾU EPINEPHRINE ĐÁP ỨNG KÉM (Nhịp tim < 60 l/phút) Kiểm tra lại hiệu quả: + Thông khí + Ấn ngực + NKQ + Cách cho Epinephrine Xem xét khả năng: Giảm thể tích 45
DỊCH TRUYỀN Dung dịch khuyến cáo = Nƣớc muối sinh lý Dung dịch thay thế = Ringer s lactate, hoặc máu O Rh - Liều khuyến cáo = 10 ml/kg Đƣờng dùng = tĩnh mạch rốn Chuẩn bị = rút lƣợng dịch cần dùng vào bơm tiêm lớn Tốc độ = trong 5-10 phút 46
ĐẶT ỐNG THÔNG TM RỐN Đƣờng lựa chọn để truyền tĩnh mạch. Ống thông 3.5F hoặc 5F có lỗ ở đầu. Kỹ thuật vô trùng. Đặt catheter vào sâu 2 đến 4 cm. 47
ĐẶT ỐNG THÔNG TM RỐN Khi hút thấy máu chảy ra dễ dàng. Đặt nông hơn đối với trẻ sinh non. Có thể gây tổn thƣơng gan nếu đặt vào đến gan. 48
CHĂM SÓC SAU HỒI SỨC Trẻ sau hồi sức cần đƣợc theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho đến khi bình thƣờng. Trẻ cần đƣợc chăm sóc đặt biệt và dự đoán những tình huống xãy ra. Liệu pháp giảm thân nhiệt đang được nghiên cứu và áp dụng cho trẻ < 36 tuần có bệnh não do thiếu oxy mức độ TB đến nặng. 49
GLUCOSE Guideline 2010 cho thấy vai trò của glucose trên hệ thần kinh sau thiếu oxy não. Glucose thấp làm tăng nguy cơ tổn thƣơng não. Tuy nhiên, cũng không có khuyến cáo đích glucose là bao nhiêu. Bơm glucose tĩnh mạch sau hồi sức ban đầu nhằm tránh hạ đƣờng huyết. Hạ đƣờng huyết khi < 40mg% ở trẻ non tháng và 30mg% ở trẻ đủ tháng. 50
NaHCO 3 Acid lactic đƣợc hình thành khi mô thiếu oxy. Toan chuyển hóa sẽ làm giảm co thắt cơ tim, mạch máu phổi làm giảm trao đổi khí và oxy hóa máu. Còn đang bàn cãi trong HSSS. Tuy nhiên, có thể vẫn cần điều chỉnh toan chuyển hóa do tích tụ acid lactic Không đƣợc chỉ định NaHCO 3 trừ khi đã thông khí đầy đủ. NaHCO 3 là chất ăn mòn, không đƣợc chỉ định qua NKQ. 51
NGƢNG HỒI SỨC VÀ VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC Ngƣng hồi sức sau 10 phút vô tâm thu nếu đã hoàn tất đầy đủ các bƣớc hồi sức hay không thở và nhịp tim dƣới 60 l/p sau 20 phút. Chỉ số Apgar bằng 0 tại thời điểm 10 phút dự báo xấu về tỉ lệ tử vong, tuy nhiên quyết định ngừng hay tiếp tục hồi sức cần cá thể hóa. Xem xét ngƣng hồi sức khi trẻ dƣới 25 tuần (ở Mỹ 22 tuần) và có bất thƣờng bẩm sinh hay bất thƣờng NST. 52
NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI HỒI SỨC THƢỜNG LÀ THÔNG KHÍ Đánh giá lại thông khí MR SOPA. Đảm bảo trẻ đƣợc đặt NKQ đúng. Kiểm tra lại dụng cụ. Nghẽn cơ học đường thở Phân su hoặc nút nhầy. 53
TÓM LẠI Nắm đƣợc 4 bƣớc hồi sức cơ bản. Thời gian của mỗi bƣớc. Chăm sóc sau hồi sức. Những cập nhật mới. Dr Ngô Hữu Trí - BVTPLX 54
Tài liệu tham khảo Weiner GM (2016), Textbook of Neonatal Resuscitation 7 th ed, American Academy of Pediatric. Mohamed Helmy (2014), Mechanisms of Birth Asphyxia and a Novel Resuscitation Strategy. Satina A Zanelli (2016), Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Payam Vali (2015), Neonatal Resuscitation: evolving strategies. WHO (2014), Chăm sóc sơ sinh thiết yếu. Bộ y tế (2016), Quyết định 6734/QĐ-BYT về chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh 55
Cám ơn quí vị theo dõi! 56