Slide 1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU BS.CK2 Nguyễn Xuân Ninh Bệnh viện Vinmec Central Park TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

Đặt vấn đề NKH tử vong nội viện >10% NMCT cấp có ST chênh lên: 8,1% Christopher Warren Seymour et al (2016),, JAMA, 315 (8), pp. 757

Nguồn:http://baochinhphu.vn

PIRO Predisposition- Cơ địa Infection- Nhiễm khuẩn Response- Đáp ứng Organ dysfunction- RLCNCQ Rathour (2015), J Postgrad Med, 61 (4), pp. 235 242 Nguồn hình: https://www.slideteam.net

Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu Xác định giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO, thang điểm SOFA và thang điểm qsofa trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tiếp cận sinh bệnh học một trường hợp NKH do viêm phổi theo khái niệm PIRO Jordi Rello (2009), "PIRO: The Key to Success?", Management of Sepsis: The PIRO Approach, Springer,

Thang điểm PIRO của Howell Biến 0 1 2 3 4 Cơ địa (Predisposition) Tuổi (năm) <65 65-80 >80 COPD Có Bệnh gan Ở viện dưỡng lão Có Có Ung thư có Di căn Nhiễm khuẩn (Infection) Nhiễm khuẩn da/mô mềm Có Nhiễm khuẩn vi trí khác Có Viêm phổi Có Đáp ứng (Response) Nhịp thở (lần/phút) >20 Bạch cầu non >5% Nhịp tim (lần/phút) >120 RLCNCQ (Organ dysfuntion) Huyết áp tâm thu (mmhg) >90 70-90 <70 Ure (mg/dl) >42,6 Suy hô hấp Có Lactate (mg/dl) >36 Tiểu cầu (x10 9 /l) <150 Howell, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327.

Thang điểm PIRO của Howell Tổng quan tài liệu Nghiên cứu gốc n =2132 Nghiên cứu xác nhận lần 1- n =4618 Nghiên cứu xác nhận lần 2- n =1004 Howell, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327.

Các nghiên cứu có liên quan thang điểm PIRO Tổng quan tài liệu Yun-Xia Chen và cộng sự (2014) AUC: PIRO: 0.744 MEDS: 0.736 APACHE II: 0.742 Tiên lượng tử vong 28 ngày Y. X. Chen (2014), Crit Care. 18(2), p. 2-8.

Các nghiên cứu có liên quan thang điểm PIRO Tổng quan tài liệu Macdonald và cộng sự (2010 2013) S. P. Macdonald và các cộng sự (2014), Acad Emerg Med. 21(11), p. 1257-63. Điểm PIRO Tỷ lệ tử vong (%) (KTC 95%) 0 4 0 ( ) 5 9 5 (0 12) 10 14 5 (1 9) 15 19 37 (25 48) 20 80 (62 98)

Thiết kế - Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu Dân số mục tiêu: Bệnh nhân NKH nhập vào khoa Cấp Cứu bv Nhân Dân 115 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân 18 tuổi, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị đồng thuận quốc tế lần 3 về NKH Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã có ngưng tim trước khi vào khoa Cấp Cứu Bệnh nhân là phụ nữ có thai

Cỡ mẫu Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu Công thức tính cỡ mẫu: α =0,05 Z α/2 =1,96 ß =0,2 Z ß =0,84 V: hàm sai số chuẩn của AUC-ROC tiên lượng tử vong H 0 : AUC 1 = AUC 2 H 1 : AUC 1 AUC 2 Nghiên cứu 6 tháng, từ tháng 8/2016 đến tháng 2/2017 n=174 * S. P. Macdonald et al (2014), Acad Emerg Med. 21(11), p. 1257-63. Jun-Yu Wang, et al. (2016), Am J of Em Med, 6757 (16), pp. 30227-3.

Bệnh nhân 18 tuổi nhập KCC Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo SSC 3 không Loại khỏi nghiên cứu có có Có tiêu chuẩn loại trừ Sơ đồ nghiên cứu không Thu thập số liệu theo mẫu (tại KCC): Lâm sàng Cận lâm sàng Bảng điểm PIRO, SOFA, qsofa Điều trị ban đầu theo phác đồ NKH (tại KCC) Nhập khoa Khoa HS Khoa khác Theo dõi bệnh nhân đến khi: Xuất viện Tử vong (nội viện+ bệnh nặng xin về)

Phương pháp xử lý số liệu Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Biến định lượng phân phối chuẩn: trung bình ± SD, phép kiểm t Biến định lượng phân phối không chuẩn: trung vị, khoảng tứ phân vị, phép kiểm Mann-Whitney U Biến định tính: %, phép kiểm χ2 Phân tích hồi quy logistic xác định biến tiên lượng độc lập ROC, AUC: khả năng phân biệt tiên lượng tử vong Phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn hoá Phần mềm MedCalc 13.0: điểm cắt, so sánh các AUC với nhau theo phương pháp Delong Tất cả các phép phân tích là 2 đuôi, P <0,05 là có ý nghĩa thống kê

Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu Kết quả và bàn luận Số bệnh nhân N = 174 Tuổi (năm) 75 (61-83) Tuổi >60 134/174 (77%) Giới tính: Nam 72/174 (41,4%) Số ngày khởi phát bệnh trước nhập khoa cấp cứu (ngày) 3 (1-5 ) Thời gian nằm viện (ngày) 7 (4-11 )

Đặc điểm chung Kết quả và bàn luận Số bệnh nhân N = 174 Điểm qsofa 2 (1-2) Điểm SOFA 4 (3-7) Điểm PIRO 13 (11-16) Tỷ lệ bệnh nhân thở máy 61/174 (35,1%) Tỷ lệ sốc NK 63/174 (36,2%) Tỷ lệ nhập hồi sức 100/174 (57,5%) Tỷ lệ tử vong 86/174 (49,4%)

Đặc điểm chung Kết quả và bàn luận Tác giả N Khoa PIRO H.V.Quang (2011) Luận án TS, ĐH YHN qso FA 82 HS * * SOFA 9,3 ±3,1 Thở máy (%) Sốc NK (%) HS (%) TV (%) * 100 100 55 P.T.N.Thảo (2012) Luận án TS, ĐH YD TP.HCM 123 HS * * 10,6 ±3,6 79,7 * 100 61 T.T.Trà (2014) YH TP.HCM,18(Phụ bản 1),p278-283 85 CC * * * * 57 * 54,8 B.T.H. Giang (2016) Luận án TS, ĐH YHN 78 HS * * 11,3 ±3,63 88 100 100 61,5 N.T.H.Anh (2016) luận văn Ths, ĐH YD TP.HCM 138 CC * * 9,8 ±3,5 50,7 92,8 27,7 59,4 Chúng tôi 174 CC 13 (11-16) 2 (1-2) 4 (3-7) 35,1 36,2 57,5 49,4 * Không có số liệu

Tác giả N Khoa PIRO SOFA qsofa Marin (2016) WJ Gastr 21(8):2387 94 265 CC * 5 (3-5) Thở máy (%) Sốc NK (%) HS (%) TV (%) * 23 21,5 4 58,4 Wang (2016) Am J of EM 6757(16),p30227-3 477 CC * 4 (3-7) 1 (1-2) 6,9 * 22,8 27,5 ProMISe (2015) HT Assess,19(97),p1-150 1243 CC * 4 (2 5) * * 100 * 29,5 Groot (2014) Emerg Med J 2014-Web 323 CC 12 (8 16) * * * 20 37 22,4 Nguyen HB (2012) J Crit Care,27(4),pp.362-9 541 CC 6 (5-8) * * * 61,9 * 31,8 Francesca (2017) DOI: 10.1007/s11739-017-1629-5 742 CC 12 (9 15) 5 (3 7) 2 (1 3) * 31 * 30,4 Cristina (2013) PLoS One,8(1),ppe53885 J.Phua (2011) MOSAICS - BMJ, 342, p. d3245 891 CC * * * * * * 38 1285 HS * * * 49 * 100 44,5 Chen (2014) Crit Care,18(2),p2-8 680 CC 11 (9-14) * * * * 21,8 26,2 Macdonald (2014) Acad Em Med,21(11),p1257-63 240 CC 13 (10-17) 5 (2 7) * * 53 44 20 Chúng tôi 174 CC 13 (11-16) 4 (3-7) 2 (1-2) 35,1 36,2 57,5 49,4

Tiền căn bệnh lý Kết quả và bàn luận Số bệnh Tiền căn bệnh lý nhân Tỷ lệ % (N =174) Bệnh lý tim mạch 108 62,1 % Đái tháo đường 49 28,2 % COPD 24 13,8 % Bệnh thận mạn 15 8.6 % Bệnh gan 10 5,7 % Lao 7 4 % Ung thư 6 3,4 % Ở viện dưỡng lão 1 0,6 % P.T.N. Thảo 1,Marin 2, Wang 3, : bệnh lý TM 40,6% - 59,9% 1.Phạm Thị Ngọc Thảo (2012), luận án tiến sĩ, Đại Học Y Dược TP.HCM 2. Marin-Marín D (2016). Rev Peru Med Exp Salud Publica 3. Jun-Yu Wang, et al. (2016), American Journal of Emergency Medicine, 6757 (16), pp. 30227-3.

Vị trí nhiễm khuẩn Kết quả và bàn luận P.L.N Hoàng (2011) 1 : Phổi 87,85%, dạ dày ruột 12,15% Chen (2014) 2 : viêm phổi 68,6%, ổ bụng là 25% Remi Neviere (2017) 3 : tỷ lệ tử vong đường hô hấp, tiêu hóa: 50-55%, đường tiết niệu: 30% 1. Phạm Lưu Nhất Hoàng (2011), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Nội Tổng Quát, ĐHYD TP.HCM. 2. Chen YX, Li CS (2014), Crit Care, 18 (2), pp. 2-8. 3. Remi Neviere, et al. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. UPTODATE 2017

Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân NKH Kết quả và bàn luận Thông số Tử vong (n=86) Sống (n=88) P Điểm Glasgow 10 (14-15) 14 (13-15) 0,004 # Macdonald 1 Nhịp tim (lần/phút) 121 (100-130) 100 (88-116) <0,001 Tần số thở (lần/phút) 26 (23-28) 22 (20-26) <0,001 Thở máy 58 (67,4%) 3 (3,4%) <0,001 Thời gian nằm viện (ngày) 4 (2-9) 9 (7-11) <0,001 # PTN Thảo 2 Sốc NK 49 (57%) 14 (15,9%) <0,001 1. Macdonald et al. (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), p. 1257-63. 2. PTN. Thảo (2012) Luận án TS, ĐHYD

Điều trị kháng sinh sớm liên quan tử vong ở bệnh nhân NKH Kết quả và bàn luận Thông số Toàn bộ (n=174) Tử vong (n=86) Sống (n=88) P Có sử dụng KS từ tuyến trước 52/94 (55,3%) 28/44 (63,6%) 26/50 (52.5%) 0,149 Thời gian dùng KS 3 giờ 102/174 (58,6%) 55/86 (64%) 47/88 (53,4%) 0,158 Thời gian dùng KS (giờ) 3 (2-4) 3 (2-4) 3 (2,5-5) 0,021 Whiles (2017) 1 : 3929 bn NKH nhập cấp cứu (Hoa Kỳ), thời gian dùng KS 2,9 (1,6-5.2) giờ NTH Anh (2016) 2 : 57,7% MOSAICS (2011) 3 : KS <3 giờ nhập cấp cứu và 1 giờ ở khoa khác: 63,9%, nhóm còn sống 67%, TV 60%, P = 0,009 1. Whiles BB (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 2. Nguyễn Thị Hoàng Anh (2016), luận văn thạc sĩ, Đại Học Y Dược TP.HCM 3. Phua J, et al. (2011 ). MOSAICS Study Group.", BMJ, 342, pp. d3245.

Xét nghiệm huyết học liên quan đến tử vong Kết quả và bàn luận Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P Hb (g/dl) 11,2 ±2,7 11,5 ±1,8 0,472 BC (K/mm 3 ) 14,9 (11,9-19,4) 12,8 (8,8-17,2) 0,203 % Neutrophil 84,9 (76,6-88,7) 84,7 (71-90,1) 0,684 BC non (%) 0,9 (0,4-1,9) 0,6 (0-1,8) 0,157 TC (K/mm 3 ) 239 (157-326) 218 (176-290) 0,437

Xét nghiệm sinh hóa liên quan đến tử vong Kết quả và bàn luận Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P Ure (mg/dl) 55,9 (36,8-80,3) 39,7 (28,7-55,8) <0,001 Bagshaw (2008) 1 Creatinin (mg/dl) 1,4 (0,83-1,95) 1,15 (0,82-1,6) 0,128 Bilirubin TP (mg/dl) 0,89 (0,63-1,33) 0,69 (0,48-1,24) 0,013 Dhainaut (2001) 2 AST (U/l) 43 (29-77) 37 (27-50) 0,104 ALT (U/l) 31 (19-52) 26 (18-41) 0,243 CRP (mg/l) 104,8 (27,8-197,4) 93,2 (21,7-163,9) 0,308 Lactate máu (mg/dl) 31,5 (18,3-31,5) 20,6 (12,4-34) <0,001 Hà Tấn Đức (2006) 3 P.T.N.Thảo (2012) 4 Daniel (2017) 5 Nguyen HB (2011) 6 1. Bagshaw (2008) Crit Care. 12(2),p. R47 2. Dhainaut (2001) Crit Care Med. 29(7), p. S42-7 3. Hà Tấn Đức (2006) Luận văn thạc sĩ y học. ĐHYD TP.HCM 4. Phạm Thị Ngọc Thảo (2012) luận án tiến sĩ, ĐHYD TP.HCM. 5. Daniel (2017) Am J Emerg Med 7 (1), pp. e011450 6. Nguyen HB (2011) Crit Care. 15(5), pp. R229

Xét nghiệm KMĐM liên quan đến tử vong Kết quả và bàn luận Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P ph 7,43 (7,34-7,49) 7,43 (7,38-7,47) 0,680 PaO 2 /FiO 2 244 ±111 316 ±115 <0,001 PaCO 2 (mmhg) 31,7 (26-38,2) 31,4 (27,3-36,3) 0,776 HCO 3 (mmol/l) 20,9 (18,1-24,6) 21,4 ±5,2 0,810

Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh nhân NKH Kết quả và bàn luận Đường cong ROC của điểm PIRO trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân NKH

Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh nhân NKH Kết quả và bàn luận Howell 1 Nghiên cứu Gốc Đoàn hệ nội bộ Đoàn hệ bên ngoài Macdonald 2 Chen 3 Chúng tôi N 2132 4618 1004 240 680 174 AUC 0,90 0,86 0,83 0,86 0,744 0,807 1. Howell, Talmor, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327 2. Macdonald S. P, et al. (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), pp. 1257-63. 3. Chen YX, Li CS (2014), Crit Care, 18 (2), pp. 2-8.

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO - SOFA - qsofa So sánh AUC khác biệt Kết quả và bàn luận KTC 95% PIRO-SOFA 0,085 0,006-0,164 0,033 PIRO-qSOFA 0,112 0,038-0,186 0,003 SOFA-qSOFA 0,026-0,061-0,115 0,549 P Macdonald (2014) 1 : PIRO: 0,86 vs SOFA: 0,78, P =0,01 Shun Yu (2014) 2 : PIRO đạt cao nhất (AUC =0,87), sau đó là MEDS, SOFA, SCS, SAPS II, MEWS, ViEWS, APACHE, và REMS 1. Macdonald S. P, et al. (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), pp. 1257-63 2. Shun Yu, et al. (2014), Crit Care, 18 (3), pp. R132.

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO - SOFA - qsofa Kết quả và bàn luận AUC (SOFA) tăng khi cộng thêm yếu tố cơ địa (tiền căn bệnh lý), các dấu hiệu sinh tồn và nồng độ lactate AUC (qsofa) = 0,625 vs AUC (SOFA) = 0,695, P > 0,05

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SOFA-qSOFA Kết quả và bàn luận AUC AUC qsofa SOFA Điểm qsofa Điểm SOFA Chúng tôi 0,695 0,722 2 (1-2) 4 (3-7) Seymour (nhóm nằm HS) 1 0.66 0,74 6 (3-9) Seymour (nhóm không nằm HS) 1 0.81 0.79 1(0-3) Wang 2 0.666 0,729 1 (1-2) 4 (3-7) Innocenti 3 0,625 0,695 2(1-3) 6 (4-9) 1. C. W. Seymour et al (2016, JAMA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903335. 2. Jun-Yu Wang et al (2016), A J of Em 6757(16), pp. 30227-3. 3. Francesca Innocenti, et al. (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28188577.

Độ hiệu chuẩn của thang điểm PIRO, SOFA, qsofa Kết quả và bàn luận Thang điểm Hệ số tương quan P OR KTC 95% của OR 5% -95% Thống kê Hosmer Lemeshow Khả năng dự P đoán đúng (%) PIRO 0,338 <0,001 1,40 1,25-1,57 0,743 73,6 SOFA 0,375 <0,001 1,45 1,25-1,69 0,003 67,2 qsofa 1,008 <0,001 2,74 1,77-4,23 0,923 64,9 Macdonald (2014): PIRO < 5, tử vong 0%; PIRO 5 đến 9, tử vong 5%; PIRO 10 đến 14, tử vong 5%; PIRO 15 đến 19, tử vong 37%; và PIRO 20, tử vong 80% (P < 0,001) Macdonald (2014) Acad Em Med,21(11),p1257-63

Tỷ lệ tử vong theo nhóm trên và dưới điểm cắt của thang điểm qsofa, SOFA Kết quả và bàn luận Howell 1 : PIRO 15 Macdonald 2 : PIRO 15 Saeed Safari 3 : SOFA 7 Seymour 4 : qsofa 2 1. Howell, Talmor, Schuetz, et al. (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp. 322-327. 2. Macdonald S. P, et al. (2014", Acad Emerg Med, 21 (11), pp. 1257-63. 3. Saeed Safari, et al. (2016 ), 16 (4), pp. 146 150. 4. Seymour, Liu, et al (2016) (Sepsis-3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903335.

Điểm cắt của thang điểm PIRO, SOFA, qsofa trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH Kết quả và bàn luận Thang điểm AUC KTC 95% Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV PIRO 0,807 0,741 0,863 14 73,3 73,9 73,3 73,9 SOFA 0,722 0,649 0,787 7 48,8 95,5 91,3 65,6 qsofa 0,695 0,621 0,763 2 76,7 53,4 61,6 70,1

Kết luận kiến nghị Nghiên cứu 174 bệnh nhân NKH tại khoa cấp cứu Đặc điểm lâm sàng: Tuổi cao 75 (61-83) tuổi Tỷ lệ cao bị tiền căn bệnh lý: bệnh lý tim mạch 62,1%, ĐTĐ 2 28,2% Ngõ vào: đường hô hấp 70,1%, tiêu hóa 17,8% Kháng sinh: 3 (2-4) giờ, 58,6% 3 giờ Tử vong 49,4% Điểm PIRO, SOFA, qsofa, GSC, nhịp tim, tần số thở, thời gian dùng kháng sinh, thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, sốc NK, ure, bilirubin TP, lactat, PaO 2 /FiO 2 khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong và nhóm còn sống

Kết luận kiến nghị Điểm PIRO: tiên lượng kết cục tử vong tốt (AUC =0,807, P <0,001) So sánh: Khả năng phân biệt: PIRO >SOFA (P =0,033), PIRO >qsofa (P =0,003) SOFA # qsofa (P =0,547) Độ hiệu chuẩn: PIRO, qsofa: tốt Kiến nghị áp dụng tại khoa cấp cứu: qsofa: tiếp cận ban đầu PIRO: khi có kết quả xét nghiệm Chú ý nhóm NKH trên điểm cắt

Hạn chế của nghiên cứu Mẫu: 174 bn sức mạnh thống kê chưa cao Nghiên cứu đơn trung tâm

Lời cám ơn Hướng dẫn: PGS. TS. BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO Các cộng sự: BS TRẦN NGỌC THÚY HẰNG BS NGUYỄN ĐÌNH QUANG BS PHÙNG VĨNH KHƯƠNG (bệnh viện Nhân Dân 115) Bộ môn HSCC đại học Y Dược TP.HCM

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!