Microsoft Word - BGYHCT_miYHCT_t2

Bản ghi

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN BÀI GIẢNG Y HỌC CỔ TRUYỀN TẬP 2 (Dùng cho Học viên chuyên khoa định hướng Y học cổ truyền) NHÀ XUẤT BẢN THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

2 BÀI GIẢNG Y HỌC CỔ TRUYỀN TẬP 2 (Dùng cho Học viên chuyên khoa định hướng Y học cổ truyền) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Địa chỉ: Số Đội Cấn - Ba Đình - Hà Nội xuatbanyhoc@fpt.com.vn; xbyh@xuatbanyhoc.vn Số điện thoại: Fax: Chịu trách nhiệm về xuất bản NHÀ XUẤT BẢN THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG GIÁM ĐỐC-TỔNG BIÊN TẬP TRẦN CHÍ ĐẠT Chịu trách nhiệm về nội dung NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC TỔNG GIÁM ĐỐC CHU HÙNG CƯỜNG Biên tập viên NXB Y học: BS. Tô Đình Quỳ Biên tập viên NXB Thông tin và Truyền thông: Nguyễn Tiến Phát - Bùi Hữu Lộ Tác giả: Trường Đại học Y Hà Nội Trình bày bìa: Nguyệt Thu NHÀ XUẤT BẢN THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG Địa chỉ: Tầng 6, tòa nhà 115 Trần Duy Hưng, Cầu Giấy, Hà Nội ĐT: / Fax: nxb.tttt@mic.gov.vn; Website: Số xác nhận đăng ký xuất bản: /CXBIPH/1-188/TTTT Quyết định xuất bản số: 93/QĐ-NXB TTTT ngày 18 tháng 12 năm 2018 Mã số sách tiêu chuẩn quốc tế - ISBN: Nộp lưu chiểu quý IV

3 Chủ biên: PGS.TS. Đỗ Thị Phương Nhóm biên soạn: PGS.TS. Nguyễn Nhược Kim PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hà PGS.TS. Đỗ Thị Phương PGS.TS. Đặng Kim Thanh PGS.TS. Lê Thành Xuân TS. Đặng Minh Hằng TS. Vũ Việt Hằng TS. Ngô Quỳnh Hoa TS. Bùi Tiến Hưng BSCKII. Nguyễn Thị Kim Oanh ThS. Đào Thị Minh Châu ThS. Lại Thanh Hiền ThS. Lê Thị Minh Phương ThS. Tạ Đăng Quang ThS. Trần Thị Minh Quyên ThS. Nguyễn Thị Quỳnh Trang ThS. Nguyễn Thị Thanh Tú ThS. Trần Thị Hải Vân TS. Thái Thị Hoàng Oanh Thư ký: ThS. Lê Thị Minh Phương - BS CKII. Nguyễn Thị Kim Oanh 2

4 LỜI GIỚI THIỆU Khoa Y học cổ truyền của Trường Đại học Y Hà Nội, là một trong những cơ sở đào tạo đầu ngành về y học cổ truyền của nước ta. Một cơ sở có truyền thống biên soạn nhiều tài liệu có giá trị về y dược cổ truyền cho nhiều đối tượng khác nhau từ đại học đến sau đại học. Chúng tôi trân trọng giới thiệu cuốn Sách Bài giảng Y học cổ truyền (dùng cho Học viên chuyên khoa định hướng Y học cổ truyền) gồm 2 tập được biên soạn bởi các giáo sư, tiến sĩ, các nhà giáo giàu kinh nghiệm của Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội dùng cho đào tạo sau đại học, đặc biệt là đào tạo bác sĩ chuyên khoa định hướng y học cổ truyền; đồng thời là một tài liệu tham khảo hữu ích cho các cán bộ y tế có quan tâm đến lĩnh vực y học cổ truyền. Cuốn sách được viết dưới dạng kết hợp giữa y học hiện đại với biện chứng y học cổ truyền, giúp người học dễ vận dụng trong quá trình chẩn đoán, điều trị y học hiện đại và y học cổ truyền mà vẫn giữ được tinh hoa của y học cổ truyền là biện chứng luận trị. Đây là một cố gắng lớn của các tác giả nhằm đáp ứng với các yêu cầu về đào tạo cho các đối tượng học viên sau đại học chuyên ngành y học cổ truyền nói chung và bác sĩ chuyên khoa định hướng y học cổ truyền nói riêng trong giai đoạn hiện nay. Xin trân trọng được giới thiệu cùng Quý độc giả. Cục trưởng Cục Quản lý Y Dược cổ truyền - Bộ Y tế PGS.TS. PHẠM VŨ KHÁNH 3

5 4

6 LỜI MỞ ĐẦU Nhằm từng bước nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế chuyên ngành Y học cổ truyền (YHCT), đáp ứng các yêu cầu mới trong đào tạo bác sĩ YHCT theo định hướng đa khoa, kết hợp YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ), đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho học viên sau đại học chuyên ngành, năm 2015 Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội đã tổ chức biên soạn và cho xuất bản cuốn sách Bài giảng Y học cổ truyền (Tài liệu dành cho sau đại học). Tài liệu được biên soạn thành 2 tập: Bài giảng Y học cổ truyền tập I gồm các phần cơ sở: Phần I - Lý luận YHCT, Phần II - Châm cứu và các phương pháp điều trị không dùng thuốc của YHCT, Phần III - Dược học cổ truyền. Bài giảng Y học cổ truyền tập II gồm Phần IV - Bệnh học Y học cổ truyền, trong đó bao gồm các bệnh nội khoa, nhi khoa, ngoại khoa, phụ khoa, da liễu, ngũ quan và các bệnh thuộc các chuyên khoa khác của YHCT. Nội dung phần này được biên soạn dựa trên tài liệu giảng dạy sau đại học chuyên ngành YHCT có cập nhật bổ sung một số kiến thức mới dựa trên kết quả nghiên cứu và kinh nghiệm sử dụng trong thực tế lâm sang. Đồng thời cung cấp và cập nhật các kiến thức y học hiện đại liên quan đến một số bệnh lý thường gặp của YHCT được giới thiệu trong tài liệu, cũng như một số kinh nghiệm kết hợp YHCT và YHHĐ trong thực tiễn lâm sàng điều trị các bệnh lý này. Tài liệu này được biên soạn và xuất bản lần đầu tiên nên không thể tránh khỏi thiếu sót. Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội và Nhà xuất bản Y học mong muốn nhận được ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, các bạn học viên, sinh viên và các quý độc giả để sách được hoàn chỉnh hơn cho lần xuất bản sau. Hà Nội, ngày 08 tháng 07 năm 2015 Chủ biên PGS.TS. Đỗ Thị Phương 5

7 6

8 MỤC LỤC PHẦN IV. BỆNH HỌC Y HỌC CỔ TRUYỀN CHƯƠNG 1: HÔ HẤP 11 Bài 1: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nguyễn Nhược Kim 11 Bài 2: Hen phế quản Nguyễn Thị Thu Hà 26 CHƯƠNG 2: TIM MẠCH 39 Bài 3: Tăng huyết áp Nguyễn Thị Thu Hà 39 Bài 4: Đau thắt ngực ổn định Lê Thị Minh Phương 53 Bài 5: Bệnh động mạch chi dưới Ngô Quỳnh Hoa 66 CHƯƠNG 3: TIÊU HÓA 77 Bài 6: Viêm loét dạ dày - tá tràng Nguyễn Thị Thu Hà 77 Bài 7: Viêm gan mạn Ngô Quỳnh Hoa 90 Bài 8: Hội chứng ruột kích thích Lại Thanh Hiền 100 CHƯƠNG 4: THẬN TIẾT NIỆU 113 Bài 9: Nhiễm khuẩn tiết niệu Tạ Đăng Quang 113 Bài 10: Sỏi tiết niệu Tạ Đăng Quang 123 Bài 11: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Lại Thanh Hiền 135 CHƯƠNG 5: NỘI TIẾT CHUYỂN HÓA 144 Bài 12: Đái tháo đường Ngô Quỳnh Hoa 144 Bài 13: Rối loạn chuyển hóa lipid Lê Thị Minh Phương 156 Bài 14: Thiểu năng sinh dục nam Bùi Tiến Hưng 166 CHƯƠNG 6: CƠ - XƯƠNG - KHỚP 176 Bài 15: Viêm khớp dạng thấp Nguyễn Thị Thu Hà 176 Bài 16: Bệnh gout Nguyễn Thị Thanh Tú 191 Bài 17: Viêm quanh khớp vai Vũ Việt Hằng 203 Bài 18: Thoái hóa khớp Trần Thị Hải Vân 212 Bài 19: Đau thắt lưng Lê Thành Xuân 224 Bài 20: Đau dây thần kinh tọa Lê Thành Xuân 237 Bài 21: Đau vai gáy Vũ Việt Hằng 249 7

9 CHƯƠNG 7: THẦN KINH TÂM THẦN 258 Bài 22: Tai biến mạch máu não Đặng Kim Thành 258 Bài 23: Liệt VII ngoại biên Trần Thị Minh Quyên 270 Bài 24: Tâm căn suy nhược Đặng Minh Hằng 278 Bài 25: Mất ngủ Đỗ Thị Phương 293 Bài 26: Đau đầu Đỗ Thị Phương 306 CHƯƠNG 8: BỆNH NHI KHOA 320 Bài 27: Đặc điểm sinh lý, bệnh lý nhi khoa Đặng Minh Hằng 320 Bài 28: Suy dinh dưỡng trẻ em Lại Thanh Hiền 331 Bài 29: Rối loạn tiêu hóa mạn tính ở trẻ em Lại Thanh Hiền 344 Bài 30: Di chứng viêm não tiên phát ở trẻ em Đặng Minh Hằng 357 CHƯƠNG 9: BỆNH NGOẠI KHOA 370 Bài 31: Đại cương bệnh ngoại khoa YHCT Bùi Tiến Hưng 370 Bài 32: Chấn thương phần mềm Bùi Tiến Hưng 378 Bài 33: Bệnh trĩ Tạ Đặng Quang 385 CHƯƠNG 10: BỆNH PHỤ KHOA 394 Bài 34: Đặc điểm sinh lý bệnh của phụ nữ Thái Thị Hoàng Oanh 394 Bài 35: Nguyên tắc điều trị bệnh phụ khoa Thái Thị Hoàng Oanh 403 Bài 36: Thống kinh Nguyễn Thị Quỳnh Trang 407 Bài 37: Sa sinh dục Thái Thị Hoàng Oanh 417 Bài 38: Viêm loét cổ tử cung Nguyễn Thị Quỳnh Trang 424 Bài 39: Tắc tia sữa, viêm tuyến vú Nguyễn Thị Quỳnh Trang 433 CHƯƠNG 11: BỆNH DA LIỄU - NGŨ QUAN 442 Bài 40: Bệnh mày đay Đào Thị Minh Châu 442 Bài 41: Chắp lẹo Nguyễn Thị Kim Oanh 451 Bài 42: Ù tai, điếc tai cơ năng Nguyễn Thị Kim Oanh 456 CHƯƠNG 12: MỘT SỐ BỆNH KHÁC 463 Bài 43: Hội chứng suy nhược mạn tính Nguyễn Nhược Kim 463 Bài 44: Bệnh cúm Trần Thị Hải Vân 478 Bài 45: Sốt xuất huyết Trần Thị Hải Vân 490 8

10 Phần IV BỆNH HỌC Y HỌC CỔ TRUYỀN 9

11 10

12 CHƯƠNG 1: HÔ HẤP BÀI 1: BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, phân thể và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo y học hiện đại. 2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chứng khái suyễn. 3. Trình bày được các thể lâm sàng và phương pháp điều trị chứng khái suyễn thể thực chứng. 4. Trình bày được các thể lâm sàng và phương pháp điều trị chứng khái suyễn thể hư chứng. NỘI DUNG A. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI I. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Theo GOLD (2006): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstractive pulmonary disease - OPD) là một bệnh có thể dự phòng và điều trị được. Biểu hiện ở phổi của bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường ở phối do các phân tử hoặc khí độc hại Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Thuốc lá Đây là nguyên nhân chính và cũng là nguyên nhân tử vong do COPD Ô nhiễm môi trường Bụi nghề nghiệp, bụi bếp than, khói là các yếu tố nguy cơ để bệnh phát triển Nhiễm trùng đường hô hấp Nhiễm trùng đường hô hấp có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm và trong các đợt cấp. 11

13 Các yếu tố cơ địa 12 Tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ làm phát triển bệnh COPD. Thiếu anpha 1- antitrypsine. Hội chứng rối loạn vận động nhung mao. Bệnh gặp ở người cao tuổi nhiều hơn người trẻ Chế độ dinh dưỡng lúc còn nhỏ Thiếu Vitamin A, D, E liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh Giải phẫu bệnh Đường dẫn khí trung tâm và ngoại vi có tình trạng xâm nhập của tế bào viêm, phì đại, tuyến tiết nhày, phá hủy thành phế quản tạo thành sẹo, gây hẹp lòng và tắc nghẽn đường thở Sinh lý bệnh Đặc điểm nổi bật của COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi dẫn đến tăng tiết nhầy, dịch rỉ viêm trong đường thở gây ho, khạc đờm mạn tính, tắc nghẽn dòng khí thở ra. Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về mạch máu là giảm trao đổi khí của phổi, giảm oxy máu và tăng CO 2 máu. Cuối cùng là tăng áp lực động mạch phổi. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân thường trên 50 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hay nghề nghiệp tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm Triệu chứng cơ năng Ho nhiều về sáng, có hay không có khạc đờm. Nếu có thì đờm nhầy, trong, đợt bội nhiễm đờm vàng, xanh. Khó thở khi gắng sức, giai đoạn cuối khó thở liên tục Khám lâm sàng Khi thở có hiện tượng co kéo các cơ hô hấp: Liên sườn, hõm ức, hố thượng đòn. Lồng ngực hình thùng Dấu hiệu Compbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào. Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào. Gõ vang, tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy. Có bội nhiễm, nghe phổi có ran nổ. Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải.

14 Mắt lồi do tăng sinh mạch máu ở màng tiếp hợp. Tim nhịp nhanh, có khi loạn nhịp, T2 đanh mạnh, ngựa phi phải thì tiền tâm thu. Dấu hiệu Carvallo: Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức, tăng lên ở thì hít vào. Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, đau vùng hạ sườn phải. Phù chân và cổ trướng Các xét nghiệm cận lâm sàng Đánh giá chức năng thông khí Khi đo chức năng thông khí cần đánh giá các thông số: Dung tích sống gắng sức (FVC). Thể tích khi thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1). Tính chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC). Gaensles (FEV1/FVC) Đo khí máu động mạch Nên tiến hành khi đo chức năng thông khí với FEV1< 50%, hay lâm sàng có dấu hiệu suy hô hấp hay suy tim X quang phổi thường qui Giai đoạn đầu bình thường hoặc tăng đậm các nhánh phế quản huyết quản. Lồng ngực giãn. Hình ảnh dày thành phế quản, các mạch máu ngoại vi thưa thớt. Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi thùy dưới bên phải > 16mm Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) Thấy các vùng sáng không có mạch máu, các bóng khí Điện tâm đồ Xác định biến chứng tâm phế mạn ở bệnh nhân COPD Siêu âm Doppler tim Đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải và suy tim trái Một số thăm dò khác Test phục hồi với thuốc giãn phế quản. Test phục hồi với thuốc glucocorticosteroid. 13

15 2.3. Chẩn đoán xác định (những yếu tố chính giúp chẩn đoán COPD) Đo chức năng thông khí phổi, đặc biệt ở người > 40 tuổi. Triệu chứng lâm sàng: Khó thở tăng lên khi gắng sức và thời gian. Ho mạn tính, khạc đờm mạn tính. Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Khám phổi: Rì rào phế nang giảm, suy hô hấp mạn tính Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn I (COPD nhẹ): Bệnh nhân chỉ có ho và khạc đờm mạn tính Giai đoạn II (COPD vừa): Kèm theo có khó thở Giai đoạn III (COPD nặng): Triệu chứng tiếp tục tiến triển xấu đi Giai đoạn IV (COPD rất nặng): Suy hô hấp mạn tính hay tâm phế mạn 2.5. Chẩn đoán mức độ Bảng 2.1: Bảng phân độ nặng COPD theo GOLD 2010 I II III IV Giai đoạn COPD nhẹ COPD vừa COPD nặng COPD rất nặng Đặc điểm thăm dò chức năng thông khí FEV1/FVC < 70% FEV1 >= 80% trị số lý thuyết Có hay không có triệu chứng mạn tính (ho hay khạc đờm). FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% trị số lý thuyết Thường xuất hiện ho, khạc đờm, khó thở. FEV1/ FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% trị số lý thuyết Khó thở tăng và tái phát, làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. FEV1 / FVC < 70% FEV1< 30% trị số lý thuyết FEV1 < 50% trị số lý thuyết + tăng áp lực động mạch phổi, suy hô hấp mạn tính Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng nặng, thậm chí tử vong Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán Hen phế quản Dấu hiệu gợi ý - Xuất hiện khi trẻ, triệu chứng thay đổi từng ngày và hay xuất hiện vào ban đêm, sáng sớm. - Cơ địa dị ứng hoặc/và eczema, viêm khớp. Tiền sử gia đình có hen. Test hồi phục phế quản ( + ) 14

16 Suy tim sung huyết Viêm phế quản Lao phổi Viêm lan tỏa toàn bộ phế quản - Phổi có ran ẩm ở đáy, Xquang phổi có ứ huyết và bóng tim to. - Đo chức năng thông khí không có tắc nghẽn. - Khạc nhiều đờm, liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp - Nghe phổi ran ẩm to hạt - Xquang, chụp CT phổi có hình ảnh thành phế quản dày - Mọi lứa tuổi, Xquang, hình ảnh thâm nhiễm, ở khu vực bệnh lao lưu hành - Xét nghiệm vi sinh khẳng định chẩn đoán - Đa phần là nam giới không hút thuốc - Hầu hết có viêm xoang mạn tính - Chụp Xquang, CT phổi thấy những đám thâm nhiễm nhỏ trung tâm tiểu thùy, các nốt cản quang. III. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị COPD theo phác đồ bậc thang. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: bỏ hút thuốc lá, thuốc lào nếu có; Tránh ô nhiễm không khí, khói bụi nghề nghiệp và bụi nhà Mặc ấm khi thay đổi thời tiết, tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp. Điều trị phân thành giai đoạn: + Điều trị trong giai đoạn ổn định. + Điều trị trong đợt cấp Các phương pháp điều trị Điều trị trong giai đoạn ổn định Giáo dục bệnh nhân Bỏ thuốc lá, thuốc lào. Cung cấp những thông tin cơ bản về COPD. Mục tiêu điều trị chung và các kỹ năng tự quản lý, kỹ thuật và các bài tập Điều trị thuốc (a) Các thuốc giãn phế quản: Chủ yếu điều trị triệu chứng của COPD, ưu tiên dùng thuốc theo đường hít, đường xịt, đường khí dung và tác dụng giãn phế quản cao và tác dụng phụ ít. (b) Glucocorticosteroid: Điều trị thường xuyên bằng thuốc này dưới dạng xịt chỉ dùng cho người bệnh COPD có triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện với thuốc xịt glucocorticosteroid. 15

17 Budesonede: Pulmicort bình xịt khí dung 500mg Một số dạng kết hợp với cường beta 2 tác dụng kéo dài, Symbicort, Seretide (c) Điều trị các thuốc khác: Vaccine: Vaccine cúm có thể làm giảm tình trạng bệnh nặng và tử vong COPD. Điều trị tăng cường 1 antitrysin: Ở bệnh nhân trẻ tuổi thiếu hụt 1 antitrysin. Kháng sinh: Dùng khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Thuốc loãng đờm: Amborxol chỉ dùng trong đợt cấp ho, khạc đờm nhiều. Thuốc giảm ho: Ho còn có vai trò bảo vệ. Do vậy, chống chỉ định dùng thường xuyên thuốc giảm ho trong điều trị COPD. Thuốc an thần: Chống chỉ định dùng Morphin, Gardenal, Diazepam trong COPD vì gây ức chế trung tâm hô hấp, làm nặng thêm tình trạng tăng CO 2 máu Điều trị không dùng thuốc Phục hồi chức năng hô hấp: Để giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều trị với oxy dài hạn tại nhà: Chỉ định thở oxy > 18 giờ/ ngày khi có suy hô hấp mạn tính. Mục đích là duy trì PaO 2 > 60 mmhg và hoặc có SaO 2 ít nhất là 90%. Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ kén khí. Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi. Ghép phổi Điều trị trong đợt cấp Xác định nguyên nhân gây đợt cấp Nguyên nhân trực tiếp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi do virut hoặc là vi khuẩn. Nội khoa: Tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, bỏ điều trị, dùng thuốc an thần. Ngoại khoa: Gãy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau mổ ngực bụng. Không rõ nguyên nhân: Chiếm 1/3 trường hợp. 16

18 Đánh giá mức độ của đợt cấp Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Khó thở Khi đi nhanh, leo cầu thang Khi đi chậm, ở trong phòng Khi nghỉ Khó thở dữ dội, thậm chí thở ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói được Tri giác Bình thường Có thể kích thích Thường kích thích Ngủ gà, lẫn lộn Nhịp thở/phút Bình thường > 30 hoặc thở chậm Co kéo cơ hô hấp Không có Thường có Co kéo rõ Hô hấp nghịch thường Có đờm (thay màu, sốt, tím, phù) Có 1 trong 4 triệu chứng Có 2 trong 4 dấu hiệu Có 3 trong 4 dấu hiệu Có cả 4, thường không ho khạc đờm được Mạch/phút > 120 Chậm, rối loạn SpO 2 (%) > < 85 PaO 2 (mmhg) > < 40 PaCO 2 (mmhg) < > 65 ph máu 7,37-7,42 7,37 7,36 7,25-7,30 < 7,25 * Chú ý: Chỉ cần có hai tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên, ở một mức độ là xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó Điều trị đợt cấp Thở oxy. Tăng số lần xịt các thuốc giãn phế quản hoặc khí dung Berodual. Dùng Sabutamol Bricanyl truyền TM nếu không áp ứng với các thuốc giãn phế quản đường uống và khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Chưa dùng Theophylline và không rối loạn nhịp tim thì có thể dùng Diaphylline Depersolon hoặc Solumedrol liều 2mg/kg/ngày, tiêm TM. Kháng sinh: Dùng khi có biểu nhiễm trùng. Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nước, điện giải, đảm bảo chế độ dinh dưỡng. Tiêm heparin dưới da để phòng biến chứng huyết khối TM. Thông khí nhân tạo. IV. PHÒNG BỆNH Loại bỏ các yếu tố nguy cơ dẫn đến COPD: Những người nghiện hút thuốc lá, thuốc lào phải bỏ hút thuốc. 17

19 Những người chưa hút thuốc lá, thuốc lào thì dứt khoát không bao giờ hút. Tránh ô nhiễm môi trường như khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp, rơm rạ, củi than... Nhiễm trùng đường hô hấp. B. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN I. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Trong y văn của y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh COPD, nhưng dựa vào những triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng của bệnh này như: ho, khặc đờm kéo dài, khó thở thì có thể liên hệ bệnh này thuộc phạm vi các chứng như: Đàm ẩm, Khái thấu, Khái suyễn trong YHCT. Trong đó hai chứng Khái thấu và Khái suyễn thường được liên hệ nhiều hơn cả. Hai chứng này được nói đến rất sớm trong câu y văn cổ như Hoàng đế nội kinh, Kim quỹ yếu lược. Ví như trong sách Tố vấn Ngũ thường kinh đại luận viết: Kỳ phát khái suyễn, kỳ tang phế ở phế, phế dù hư hay thực đều có thể dẫn đến khái suyễn. Trương Trọng Cảnh một y gia nổi tiếng của Trung Quốc thời Đông Hán (thế kỷ II, III SCN), trong sách Kim quỹ yếu lược đã đưa ra nguyên tắc chữa chứng Đàm ẩm đó là Bệnh chứng ẩn giả đường dĩ ôn dược, ý muốn nói chữa chứng Đàm ẩm thường hay dùng các vị thuốc có tính ôn ấm để điều trị và đưa ra các loài thuốc cổ phương chữa chứng Đàm ẩm như: Linh quế truật cam thang, Linh cam ngũ vị Khương tân thang, Tuệ Tĩnh cũng đã viết trong Nam dược thần hiệu như: trong khái thấu phế bị tổn thương, còn có thủy thấp ứ trệ. Khái là ho có tiếng, mà không có đờm. Thấu là ho có đờm nhiều. Khái thấu là ho vừa có tiếng vừa có đờm. Trong thực tế lâm sàng nhiều khi rất khó phân ra giữa khái và thấu. Cho nên thường gọi chung là Khái thấu. Đàm và ẩm là sản phẩm bệnh lý được hình thành do quá trình rối loạn chuyển hóa sinh tân dịch trong cơ thể. Đàm là chất đặc và đục, thuộc dương, ẩm là chất trong và loãng là thuộc âm. Sau khi hình thành, đàm và ẩm lại trở thành bệnh ho, theo khí đi đến các bộ phận gây ra chứng bệnh gọi là chứng Đàm ẩm. Suyễn là chỉ tình hình trạng khó thở mà nguyên nhân cơ bản do suy giảm chức năng của tạng phế và tạng thận. Khi khó thở kéo dài kèm theo ho và khạc đờm gọi là Khái suyễn, đây là chứng bệnh có biểu hiện lâm sàng rất gần với bệnh COPD Nguyên nhân gây bệnh Bệnh nguyên nhân của chứng Khái suyễn trong YHCT không ngoài 2 yếu tố: Ngoại cảm: Ngoại cảm lục dâm xâm phạm vào phế, khiến cho phế khí không tuyên thông, thượng nghịch mà sinh ra chứng khái suyễn. Trong đó trước hết phải nói đến phong tà, tiếp đó là hàn, thấp, nhiệt và táo tà. Các tà khí kết hợp với nhau tạo nên nhiều thể bệnh như: phong hàn khái suyễn, phong nhiệt khái suyễn, ôn táo khái suyễn 18

20 Nội thương: Do nhiều yếu tố khác nhau như tiên thiên bất túc, ẩm thực thất điều, tình chí rối loạn, phòng dục và lao lực quá độ làm rối loạn chức năng của các tạng phủ, đặc biệt là tỳ, phế, thận mà phát sinh ra chứng Khái suyễn. Ngoại cảm khái suyễn lâu ngày sẽ dẫn đến nội thương khái suyễn, đồng thời nội thương khái suyễn cũng sẽ làm chính khí suy, sức đề kháng cơ thể giảm sút, khiến cho ngoại tà xâm nhập vào cơ thể tạo ra ngoại cảm khái suyễn. Cuối cùng tạo thành vòng xoắn bệnh lý, ngoại cảm và nội thương xen kẽ với nhau, nhiều khi rất khó phân biệt Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh chủ yếu của khái suyễn là do phế khí mất tuyên thông, đưa đến thượng nghịch, làm phát sinh các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở Nhân khi thời tiết lạnh, hay thay đổi đột ngột, ngoại tà sẽ qua đường mũi hay bì mao xâm nhập vào cơ thể, tụ hội ở phế làm cho phế khí mất túc giáng, thất điều dẫn đến khái suyễn. Nếu lâu ngày không khỏi, phế khí hư, yếu, sẽ ảnh hưởng tới tỳ, thận. Vệ ngoại bất cố làm bệnh dễ tái phát, dần hình thành chứng khái suyễn chuyển nặng dẫn đến phế trướng. Tỳ là gốc của hậu thiên, tỳ hư thì không thực hiện được công năng vận hóa thủy cốc, khiến cho chất thanh khó thăng lên chất trọc khó giáng xuống, làm chất tinh vi của thủy cốc không thể lưu chuyển được bình thường, tụ lại mà hóa thành đàm. Đồng thời phế, thận là gốc của tiên thiên, thận dương không được ôn ấm, động lực giúp chuyển hóa tân dịch bị suy giảm mà ngừng lại thành đàm.thận âm suy tổn hư hỏa ở hạ tiêu chưng bốc, hun đúc tân dịch, cũng tạo thành đàm. Đàm lưu trệ ở phế gây trở tắc khí đạo, dẫn đến phế khí tuyên giáng thất điều tạo nên các chứng khái suyễn. Bởi vậy, người xưa nói: Thận vi sinh đàm chi bản, tỳ vi sinh đàm chi nguyên, phế vi trữ đàm chi khí, nghĩa là: thận là gốc của đàm, tỳ là nới sinh ra đàm, phế là nơi trữ đàm. Bên cạnh đó Phế bất thường khái, tỳ bất thường cửu khái, thận bất thường bất suyễn, nghĩa là: phế không bị tổn thương thì không ho, tỳ không bị tổn thương thì không thể ho kéo dài, thận không bị tổn thương thì không thể khó thở. Tham gia vào cơ chế bệnh sinh của khái suyễn, còn phải nói đến 3 yếu tố bệnh lý là: đàm, hư và ứ. Đây là sản phẩm bệnh lý do rối loạn chức năng tạng phủ, đồng thời là những yếu tố trực tiếp hay gián tiếp gây bệnh. Tỳ hư hay thận hư đều sinh đàm, mặt khác không có thấp thì cũng không có đàm, thấp tà là nội nhân sinh đàm. Hỏa nội sinh có thể do táo nhiều từ bên ngoài xâm nhập vào cơ thể, hoặc do hàn uất hóa hỏa, do tình chí rối loạn, ăn uống không điều độ... đều có thể kết hợp với đàm thấp, sinh ra đàm hỏa gây tắc trở phế lạc, khiến cho phế khí mất tuyên thông mà sinh bệnh. Như vậy, khái suyễn là một bệnh mang tính chất hư thực thác tạp mà chủ yếu là bản hư tiêu thực (chính hư, tà thực) và chuyển hóa lẫn nhau. Ngoại cảm khái suyễn thuộc thực, nội thương khái suyễn thuộc hư. Bản hư là tạng phủ suy hư, mà chủ yếu là phế tỳ thận. Tiêu thực là đàm trệ, huyết ứ, hỏa uất, khí nghịch mặt khác người xưa còn nói rằng Kỳ tiêu tại phế, kỳ bản tại tỳ thận, ý muốn nhấn mạnh tỳ thận hư, đặc biệt là thận hư là nhân tố bệnh lý trọng yếu trong bệnh khái suyễn. 19

21 1.4. Phân thể bệnh Cho đến nay việc phân chia các thể lâm sàng của khái suyễn, còn chưa thống nhất. Có tác giả chia thành 5 thể: Phong hàn, phong nhiệt, khí táo, đàm thấp và thủy ẩm. Có tác giả chia thành 6 thể: Ngoại hàn, nội ẩm, đàm thấp, đàm nhiệt, ung phế, phế táo, phế tỳ hư và phế thận hư. Có tác giả chia thành 7 thể: Phong hàn phạm phế, đàm nhiệt ủng phế, đàm trọc trở phế, hàn ẩm phạm phế, phế hư, tỳ hư và thận hư. Có tác giả chia tới 10 thể: Phong hàn phạm phế, phong nhiệt phạm phế, ôn táo phạm phế, lãnh táo thương phế, đàm nhiệt ủng phế, đàm thấp uẩn phế, can uất phạm phế, phế ẩm khuynh hao, phế thận khí hư và ứ huyết khái thấu. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều nhất trí phân chia bệnh khái suyễn thành 2 giai đoạn, giai đoạn tái phát cấp tính (thực chứng) và giai đoạn hoãn giải hay ổn định (hư chứng). II. TRIỆU CHỨNG CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ 2.1. Thực chứng Thể Đàm thấp Triệu chứng lâm sàng Ho tái phát nhiều lần, tiếng ho nặng, đờm nhiều dễ khạc, khạc được đờm thì đỡ ho, đờm đặc dính hoặc vón thành cục. Đờm đặc sắc trắng hoặc màu tro bụng đầy, buồn nôn và nôn, chán ăn, mệt mỏi. Chất lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng dày dính. Mạch nhu hoạt Pháp điều trị: Táo thấp, hóa đàm, chỉ khái Phương điều trị Phương dược: Bài thuốc cổ phương Nhị trần thang (Hòa tễ cục phương) hợp với Tam tử dưỡng thân thang gia Bạch giới tử: Bán hạ chế 8-12g Tô tử 12g Tử uyển 12g Trần bì 8-12g Bạch giới tử 08g Hạnh nhân 12g Phục linh 12g Lai phục tử 12g Cát cánh 12g Cam thảo 04g Chỉ xác 10g Tất cả làm thang sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần. 20 Các phương pháp không dùng thuốc: Không sử dụng giai đoạn này.

22 Thể thủy ẩm (Ngoại hàn nội ẩm) Triệu chứng lâm sàng Ho hay tái phát, khó thở, đờm lọc xọc trong họng, trời lạnh ho tăng lên, khạc đờm nhiều, đờm trong loãng có bọt. Người có cảm giác lạnh lưng, muốn uống nước ấm. Vận động nhiều các triệu chứng tăng lên, khó thở làm bệnh nhân không nằm được. Rêu lưỡi trắng trơn. Mạch huyền khẩn Pháp điều trị: Ôn phế hóa ẩm, chỉ khái bình suyễn Phương điều trị Phương dược: Bài thuốc Tiểu thanh long thang gia giảm (Thương hàn luận) Ma hoàng 04-12g Can khương 04-08g Bạch thược 12g Quế chi 04-08g Bán hạ chế 12g Cam thảo 04g Tế tân 04-06g Ngũ vị tử 04-08g Gia giảm: Nếu như ho khan, có sốt gia Thạch cao. Nếu như sợ lạnh, không có mồ hôi tăng liều Ma hoàng, Quế chi. Nếu như sợ lạnh, tự hãn tăng liều Quế chi, Bạch thược gia Bào khương, Đại táo để điều hòa dinh vệ. Nếu như ngực đầy tức, ho khạc đờm dính, khó thở, rêu lưỡi trắng nhuận, mạch huyền khẩn hay huyền hoạt thì tăng liều Bán hạ chế và gia Phục linh, Trần bì. Tất cả làm thang sắc uống ngày 01 thang, chia 02 lần. Phương pháp không dùng thuốc: Ít sử dụng trong giai đoạn này Thể đàm nhiệt Triệu chứng lâm sàng Tiếng ho và tiếng thở khó gấp, đờm đặc dính màu vàng, có mùi tanh hôi, có thể dính máu, khó khạc, ngực sườn đầy tức, mặt đỏ, người nóng sốt, miệng khô, họng khát, táo bón. Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch hoạt sác Pháp điều trị: Thanh phế, hóa đàm, chỉ khái, bình suyễn Phương điều trị Phương dược: Bài thuốc Thanh kim hóa đàm thang gia giảm: 21

23 Bán hạ chế 8-12g Trần bì 10g Đởm nam tinh 10g Hanh nhân 8-12g Chỉ thực 10g Phục linh 16g Hoàng cầm 8-12g Qua lâu nhân 12g Gia giảm: Đờm nhiều đặc khó khạc gia Xuyên bối mẫu. Đờm dính máu gia A giao. Nóng sốt cao tăng liều Hoàng cầm, gia Thạch cao, Chi tử. Miệng khô, họng khát gia Sa sâm, Mạch môn. Tất cả làm thang sắc uống, ngày 01 thang, chia 2 lần. Phương pháp không dùng thuốc: ít sử dụng trong giai đoạn này Hư chứng Thể phế tỳ hư Triệu chứng lâm sàng Ho, khó thở, dễ bị cảm mạo và ra mồ hôi, nói không ra hơi, tinh thần mệt mỏi, chán ăn, ngực bụng đầy tức, miệng nhạt, đại tiện lỏng. Lưỡi trắng nhớt, rêu lưỡi trắng dính. Mạch nhu hoãn Pháp điều trị: Bổ phế kiện tỳ, ích khí cố biểu Phương điều trị Phương dược: Bài thuốc Lục quân tử thang kết hợp với bài thuốc Ngọc bình phong tán gia giảm. Nhân sâm 08-12g Cam thảo 04g Phục linh 12g (Đảng sâm) Trần bì 08g Hoàng kỳ 16g Bạch truật 08-12g Bán hạ chế 08g Phòng phong 12g Gia giảm: Ho, khó thở nhiều gia: Cát cánh, Tử uyển, Chỉ xác. Tinh thần mệt mỏi, chán ăn nhiều: Tăng liều Nhân sâm, Hoàng kỳ gia Liên nhục, Mạch nha, Sơn tra, Ý dĩ. Đại tiện lỏng nhiều gia Can khương. Tất cả làm thang sắc uống, ngày 01 thang, chia 02 lần. 22

24 Phương pháp không dùng thuốc Châm cứu: Châm bổ, ôn châm các huyệt Chương môn, Thiên đột, Hợp cốc, Trung phủ, Liệt khuyết Nhĩ châm: Các điểm phế, giao cảm, Thần môn, thận, thượng thận Luyện tập phương pháp khí công: + Nội dương công với phương pháp thở. + Cường tráng công với phương pháp thở. Luyện tập dưỡng sinh theo Phương pháp Nguyễn Văn Hưởng Thể phế thận hư Triệu chứng lâm sàng Ho tiếng nhỏ, thở gấp, dễ bị cảm mạo, dễ ra mồ hôi, nói hụt hơi, lưng đau, gối mỏi, đau đầu, ù tai. Nếu nghiêng về thận dương hư thì còn biểu hiện: sợ lạnh, tay chân lạnh. Nếu nghiêng về thận âm hư thì sốt nhẹ về chiều, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô, họng khô, hay ra mồ hôi trộm Thận dương hư: Chất lưỡi nhớt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế, vô lực. Thận âm hư: Chất lưỡi đỏ, ít rêu, mạch tế sác Pháp điều trị: Bổ thận, nạp khí Phương điều trị Phương dược: bài thuốc Kim quĩ thận khí thang gia giảm Thục địa 16g - 24g Hoài sơn 08g - 12g Sơn thù 08g - 12g Trạch tả 06g-12g Phục linh 08g - 16g Đan bì 08g - 12g Quế chi 04g - 08g Phụ tử chế 02g - 04g Gia giảm: Ho nhiều gia: Cát cánh, Tử uyển, Bách bộ, Bạch tiền. Khó thở gia: Chỉ xác, Đảng sâm, Hoàng kỳ... Thận dương hư nhiều gia: Đỗ trọng, Cẩu tích, Thỏ ty tử... Thận âm hư nhiều gia: Kỷ tử, Nhục dung... Tất cả làm thang sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần. Phương pháp không dùng thuốc: Châm cứu: + Thận âm hư: Châm bổ các huyệt Thận du, Mệnh môn, Đản trung, Trung phủ, Tam âm giao, Thái khê 23

25 + Thận dương hư: Ôn châm hay cứu các huyệt trên và cứu Dũng tuyền. Nhĩ châm: Các huyệt vùng như thể trên. Luyện tập phương pháp khí công và luyện tập dưỡng sinh như thể trên. Nhưng lựa chọn những phương pháp phù hợp với thể bệnh. III. PHÒNG BỆNH Loại trừ các yếu tố nguy cơ và thực hiện phòng bệnh như YHHĐ. Ngoài đợt cấp người bệnh được hướng dẫn luyện tập theo các phương pháp khí công và dưỡng sinh để cải thiện chức năng hô hấp. Chưa mắc bệnh, dự phòng cấp 1 là nên dành thời gian thích hợp để tập luyện khí công, dưỡng sinh để tăng cường sức khỏe. Đã mắc bệnh thì cần dự phòng cấp 2 là hạn chế tái phát thì cần luyện tập khí công dưỡng sinh kết hợp với điều trị. Ngoài đợt cấp, bệnh mức độ nhẹ dùng phương pháp YHCT. Trong đợt cấp hay bệnh mức độ nặng dùng phương pháp trị liệu YHHĐ và YHCT đóng vai trò hỗ trợ. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Anh/chị hãy lựa chọn đáp án đúng nhất: Câu 1: Những nhận xét nào sau đây đúng về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: a. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh có thể dự phòng và điều trị được. b. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh không có khả năng dự phòng và điều trị được. c. Biểu hiện ở phổi của bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không có khả năng hồi phục hoàn toàn. d. Biểu hiện ở phổi của bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí có khả năng hồi phục hoàn toàn. A. a + c B. a + d C. b + c D. b + d Câu 2: Nguyên tắc điều trị COPD: a. Điều trị COPD theo phác đồ bậc thang. b. Điều trị CODP không theo phác đồ bậc thang. c. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: rượu, cà phê, thức ăn gia vị chua, cay nóng d. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, ô nhiễm môi trường, tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp. e. Điều trị liên tục. f. Điều trị phân thành giai đoạn ổn định và trong đợt cấp. A. a + c + e B. a + d + f C. b + c + e D. b + d + f 24

26 Câu 3: Bệnh Phổi tắc nghẽn mạn tính đối chiếu tương đồng với các chứng có bệnh danh trong YHCT là.. a. Phế ung. b. Khái thấu. c. Khái suyễn. d. Đàm ẩm. A. a + b + c B. a + b + d C. a + c + d D. b + c + d Câu 4: Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh của chứng Khái suyễn trong YHCT là: A. Ngoại cảm làm phế khí hư. B. Nội nhân làm phế khí hư. C. Nội nhân và ngoại cảm làm phế khí mất tuyên thông. D. Nội thương và ngoại cảm làm phế khí mất tuyên thông. Câu 5: Bệnh Phổi tắc nghẽn mạn tính đối chiếu tương đồng với các chứng có bệnh danh trong YHCT là.. a. Phế ung. b. Khái thấu. c. Khái suyễn. d. Đàm ẩm. A. a + b + c B. a + b + d C. a + c + d D. b + c + d ĐÁP ÁN 1:A 2:D 3:D 4:D 5:D TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ngô Quý Châu (2011), Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, trang Vương Thủy Viêm (2001), Trung y nội khoa học, Nhân dân vệ sinh xuất bản xã, trang