Microsoft Word - BROWNGREER-# v48-Individual_Economic_Loss_Claim_Form_VI.docx

GIAÛI QUYEÁT KINH TEÁ VAØ TAØI SAÛN DEEPWATER HORIZON MAÃU YEÂU CAÀU BOÀI THÖÔØNG TOÅN THAÁT KINH TEÁ CAÙ NHAÂN (MAÃU MAØU XANH DÖÔNG) *BLUE* Sau khi quyù vò hoaøn thaønh vaø kyù Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng, noäp maãu naøy cho Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong Soå Höôùng Daãn keøm theo Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. Neáu quyù vò noäp Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng baèng thö hay chuyeån phaùt nhanh, xin ñöøng taùch rôøi trang bìa naøy khoûi Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng. Neáu quyù vò phaûi taùch rôøi Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy ñeå photocopy hay fax, ñaûm baûo raèng quyù vò göûi keøm trang bìa naøy ôû ñaàu khi quyù vò noäp.

GIAÛI QUYEÁT KINH TEÁ VAØ TAØI SAÛN DEEPWATER HORIZON MAÃU YEÂU CAÀU BOÀI THÖÔØNG TOÅN THAÁT KINH TEÁ CAÙ NHAÂN (MAÃU MAØU XANH DÖÔNG) Ñeå ñöa ra Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù theo Thoûa Thuaän Giaûi Quyeát Thieät Haïi Kinh Teá vaø Taøi Saûn Deepwater Horizon ("Phöông AÙn Giaûi Quyeát") cho caùc thieät haïi phaùt sinh töø Söï Coá Deepwater Horizon vaøo ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010, ("Söï Coá Traøn Daàu"), quyù vò phaûi hoaøn thaønh vaø noäp Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy vaø taát caû caùc taøi lieäu theo yeâu caàu cuûa Phöông AÙn Giaûi Quyeát ("Taøi Lieäu Hoã Trôï") cho Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng vaøo hoaëc tröôùc ngaøy 8 thaùng 6 naêm 2015. Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù daønh cho caùc caù nhaân ñaõ phaûi chòu toån thaát gaây ra do Söï Coá Traøn Daàu. Neáu quyù vò noäp thueá vôùi vai troø laø ñoái töôïng noäp thueá caù nhaân ñoái vôùi thu nhaäp döïa theo ñoù quyù vò yeâu caàu boài thöôøng, quyù vò phaûi ñieàn vaøo Maãu Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù. Neáu quyù vò muoán yeâu caàu boài thöôøng vôùi vai troø laø ñaïi dieän cuûa doanh nghieäp hoaëc cho caùc toån thaát ñoái vôùi hoaït ñoäng cuûa doanh nghieäp quyù vò sôû höõu vaø quyù vò noäp thueá cho hoaït ñoäng ñoù vôùi vai troø laø ñoái töôïng noäp thueá doanh nghieäp khi ñoù khoâng söû duïng Maãu (Maãu maøu Xanh nöôùc bieån), maø thay vaøo ñoù söû duïng Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Doanh Nghieäp (Maãu maøu Tía). Neáu quyù vò coù caû Yeâu Caàu Boài Thöôøng Caù vaø Yeâu Caàu Boài Thöôøng Doanh Nghieäp vaø muoán ñoøi caû hai yeâu caàu boài thöôøng, quyù vò caàn hoaøn thaønh caû hai maãu. Khi hoaøn thaønh Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy, tham khaûo soå keøm theo coù töïa ñeà Höôùng Daãn Hoaøn Thaønh Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù (Maãu Maøu Xanh Nöôùc Bieån), soå naøy bao goàm nhöõng höôùng daãn cuï theå ñeå hoaøn thaønh vaø noäp Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy, nhöõng ñònh nghóa coù ích cho quyù vò, vaø danh saùch Taøi Lieäu Hoã Trôï yeâu caàu ñeå chöùng minh yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò. Neáu quyù vò coù maùy tính vaø keát noái internet, vieäc ñieàn vaø noäp Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa quyù vò online seõ ñôn giaûn hôn nhieàu so vôùi vieäc noäp Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng baèng MaãuYeâu Caàu Boài Thöôøng baèng giaáy naøy. Quaù trình yeâu caàu boài thöôøng tröïc tuyeán seõ chæ höôùng daãn quyù vò traû lôøi taát caû caùc caâu hoûi cuï theå quyù vò caàn traû lôøi vaø seõ chæ daãn cho quyù vò veà Taøi Lieäu Hoã Trôï Cuï Theå quyù vò phaûi noäp, döïa treân caùc caâu traû lôøi quyù vò nhaäp trong quaù trình thöïc hieän. Truy caäp www.deepwaterhorizonsettlements.com ñeå noäp yeâu caàu boài thöôøng tröïc tuyeán. Neáu quyù vò khoâng coù internet, quyù vò coù theå ñeán Trung Taâm Hoã Trôï Yeâu Caàu Boài Thöôøng ñeå ñöôïc trôï giuùp veà caùch noäp yeâu caàu boài thöôøng tröïc tieáp. Phaàn 5 cuûa Soå Höôùng Daãn Toån Thaát Kinh Teá Caù lieät keâ taát caû caùc Trung Taâm Hoã Trôï Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng. A. Thoâng Tin veà Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cung caáp caùc thoâng tin sau veà Töï Nhieân, ngöôøi noäp Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù naøy. Hoï Teân Teân Chöõ Caùi Ñaàu 1. Teân: 2. Soá An Sinh Xaõ Hoäi: hoaëc Maõ Soá Thueá Caù : 3. Maõ Soá Ngöôøi Yeâu caàu Boài thöôøng: Neáu quyù vò tröôùc ñaây ñaõ noäp yeâu caàu boài thöôøng cho Cô Sôû Giaûi Quyeát Yeâu Caàu Boài Thöôøng Bôø Vònh ("GCCF"), quyù vò seõ giöõ Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng coù 7 kyù töï trong Chöông Trình Giaûi Quyeát Deepwater Horizon. Choïn oâ beân phaûi coù teân "Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng GCCF" vaø nhaäp Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng 7 kyù töï. Neáu quyù vò chöa ñeä trình yeâu caàu boài thöôøng vôùi ("GCCF"), quyù vò seõ nhaän ñöôïc moät Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng môùi khi ñeä trình Maãu Ñaêng Kyù böôùc ñaàu cho Chöông Trình Giaûi Quyeát Deepwater Horizon. Neáu quyù vò ñaõ nhaän ñöôïc Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng môùi cuûa Chöông Trình Giaûi Quyeát, choïn oâ coù teân "Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa Chöông Trình Giaûi Quyeát Deepwater Horizon" vaø nhaäp Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng 9 kyù töï. Neáu quyù vò chöa coù Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng, haõy ñeå troáng caâu hoûi naøy. - - Maõ Soá Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng GCCF: HOC Tieân cuûa Teân Ñeäm Soá cuûa Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng trong Chöông Trình Giaûi Quyeát Deepwater Horizon: Trang 1

4. Quyù vò khoâng theå ñoøi boài thöôøng cho caùc toån thaát kinh teá lieân quan tôùi moät coâng vieäc trong baát kyø loaïi coâng vieäc naøo sau ñaây. Neáu baát kyø ñieàu naøo sau ñaây aùp duïng cho Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa baát kyø coâng vieäc naøo maø quyù vò ñaõ hoaëc ñang laøm, haõy ñaùnh daáu vaøo oâ. Choïn taát caû caùc oâ aùp duïng cho quyù vò: (a) Ñònh Cheá Taøi Chính. (b) quyõ, uûy thaùc taøi chính hoaëc caùc phöông tieän taøi chính khaùc. (c) Troø chôi. (d) Baûo hieåm. (e) Ngaønh daàu khí. (f) Nhaø thaàu chính hoaëc thaàu phuï quoác phoøng. (g) Phaùt trieån baát ñoäng saûn. (h) Baùn hoaëc marketing nhieân lieäu mang nhaõn hieäu BP taïi baát kyø thôøi ñieåm naøo töø 20 thaùng 4 naêm 2010 ñeán 16 thaùng 4 naêm 2012. Tham khaûo Höôùng Daãn Hoaøn Thaønh Maãu (Maãu Maøu Xanh Nöôùc Bieån) ñeå xem ñònh nghóa veà caùc doanh nghieäp bò loaïi tröø naøy. Quyù vò khoâng theå noäp Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù cho baát kyø loaïi coâng vieäc naøo maø quyù vò ñaõ ñaùnh daáu ôû treân. Ngay caû khi quyù vò ñaõ ñaùnh daáu moät hay nhieàu oâ naøy, quyù vò vaãn coù theå tìm kieám boài thöôøng cho caùc toån thaát kinh teá töø coâng vieäc trong caùc ngaønh coâng nghieäp khaùc. B. Thoâng Tin Veà Giai Ñoaïn Boài Thöôøng Cuûa QuyùVò Choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa Quyù Vò. Ñaây laø giai ñoaïn sau Söï Coá Traøn Daàu maø quyù vò choïn ñeå taïo thu nhaäp sau Söï Coá Traøn Daàu. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ söû duïng giai ñoaïn naøy ñeå xaùc ñònh caùc toån thaát cuûa quyù vò baèng caùch so saùnh Giai Ñoaïn Boài Thöôøng vôùi Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån vaøo moät Naêm Cô sôû maø quyù vò seõ choïn sau naøy trong Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. Choïn 90 ngaøy hoaëc hôn 90 ngaøy lieân tieáp töø ngaøy 21 thaùng 4 naêm 2010 tôùi ngaøy 31 thaùng 12 naêm 2010, tröø vieäc neáu Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò ñaùp öùng ñònh nghóa veà Ngaønh Haûi saûn Chính, quyù vò coù theå choïn 90 ngaøy lieân tieáp töø ngaøy 21 thaùng 4 naêm 2010 tôùi ngaøy 30 thaùng 12 naêm 2011. Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò phaûi baét ñaàu vaø keát thuùc cuøng vôùi kyø traû löông maø Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò aùp duïng, coù nghóa laø Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò khoâng theå baét ñaàu hay keát thuùc vaøo giöõa kyø traû löông haøng tuaàn, hai tuaàn moät laàn, haøng thaùng hay kyø traû löông khaùc. Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò phaûi daøi ít nhaát 90 ngaøy. Baét ñaàu: / /2010 Keát thuùc: / /201_ Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ xem xeùt taát caû caùc taøi lieäu vaø thoâng tin maø quyù vò noäp ñeå xaùc ñònh Giai Ñoaïn Boài Thöôøng toát nhaát ñeå toái ña hoùa tieàn boài thöôøng cho quyù vò, ngay caû khi giai ñoaïn ñoù khaùc vôùi giai ñoaïn quyù vò choïn ôû treân. Neáu quyù vò khoâng muoán choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng naøo vaø thay vaøo ñoù muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng toát nhaát cuûa mình, haõy ñaùnh daáu vaøo ñaây: Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng Choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng C. Thoâng Tin Veà (Caùc) Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cuûa QuyùVò 1. Cung caáp thoâng tin sau veà (Caùc) Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cuûa Quyù Vò. Moät "Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng" laø coâng vieäc do quyù vò naém giöõ hoaëc ñaûm baûo keå töø ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010 maø quyù vò ñang tìm kieám boài thöôøng cho caùc toån thaát lieân quan ñeán Söï Coá Traøn Daàu. Quyù vò coù theå coù nhieàu hôn moät Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng. (Caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò phaûi laø coâng vieäc maø quyù vò ñaõ laøm trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa mình. Neáu quyù vò ñang yeâu caàu Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò, haõy cung caáp caùc thoâng tin sau ñaây veà (caùc) coâng vieäc ñöôïc laøm hoaëc baûo ñaûm keå töø ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010. Moät coâng vieäc maø quyù vò ñaõ ñöôïc ñeà nghò baét ñaàu laøm trong vuøng Vònh trong suoát ngaøy 21 thaùng 4 naêm 2010 tôùi ngaøy 31 thaùng 12 naêm 2010, quyù vò ñaõ chaáp nhaän tröôùc ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010, coù theå laø moät Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng. Moät coâng vieäc maø quyù vò ñaõ laøm trong nhieàu naêm tröôùc Söï Coá Traøn Daàu vaø raèng quyù vò luoân luoân baét ñaàu sau ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010 ( Vieân laøm theo Thôøi Vuï) coù theå laø moät Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng. Nhaäp ñòa chæ vaø thoâng tin cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò döôùi ñaây. Neáu quyù vò ñang tìm kieám boài thöôøng cho hôn moät Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng, haõy sao cheùp caùc Phaàn C tôùi D cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy thaønh nhieàu baûn caàn thieát cho töøng Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng maø quyù vò tìm kieám khoaûn thanh toaùn cho caùc toån thaát ñoù. Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Trang 2

Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (töø Maãu W-2 hoaëc 1099 cuûa quyù vò): Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh Ngheà Kinh Doanh cuûa Chuû Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò vaø Vò Trí hoaëc Vò Trí Döï Kieán cuûa Quyù Vò: 2. Ñaây coù phaûi laø coâng vieäc traû löông theo giôø khoâng? 3. Ñòa chæ cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò maø quyù vò ñaõ nhaäp ôû treân coù khaùc vôùi ñòa ñieåm nôi quyù vò thöïc söï laøm vieäc khoâng? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy ñieàn ñòa chæ nôi quyù vò thöïc söï ñaõ laøm vieäc. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," chuyeån sang Caâu hoûi 13. Phoá Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi ( ) - 4. Naêm 2009, Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò coù cung caáp caùc dòch vuï, haøng hoùa vaø/hoaëc vaät lieäu lôùn cho caùc doanh nghieäp thuoäc ngaønh daàu khí ngoaøi khôi taïi Vònh Mexico khoâng? Haõy traû lôøi caùc Caâu hoûi C.5 tôùi C.10 ñeå xaùc ñònh loaïi Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò rôi vaøo theo Thoûa thuaän Giaûi quyeát. Tham khaûo Saùch Höôùng Daãn Toån Thaát Kinh Teá Caù ñeå bieát ñònh nghóa ñaày ñuû hôn. 5. Quyù vò coù ñang laøm Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng naøy taïi Vuøng Vònh vaøo ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010 khoâng? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," khi ñoù chuyeån sang Caâu hoûi 8. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi Caâu hoûi 6. 6. Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng naøy coù phaûi laø coâng vieäc theo thôøi vuï (moät coâng vieäc maø quyù vò ñaõ laøm vieäc döôùi saùu thaùng) maø quyù vò ñaõ laøm trong nhöõng naêm qua taïi Vuøng Vònh (Coâng vieäc naøy hay moät coâng vieäc töông ñöông), vaø ñang coù yù ñònh trôû laïi laøm coâng vieäc ñoù hoaëc coâng vieäc töông ñöông sau ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010 khoâng? Neáu quyù vò ñaùnh daáu ",", khi ñoù quyù vò laø vieân laøm theo Thôøi vuï. Traû lôøi caùc Caâu hoûi töø 11 tôùi 14 vaø sau ñoù tôùi Phaàn D.2 cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi Caâu hoûi 7. 7. A. Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa quyù vò coù phaûi laø coâng vieäc ñaùp öùng ñöôïc taát caû caùc ñieàu kieän sau ñaây: Trang 3

(1) Quyù vò ñaõ nhaän vaø chaáp nhaän ñeà nghò laøm vieäc ñeå baét ñaàu laøm vieäc ôû Vuøng Vònh töø ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010 ñeán ngaøy 31 thaùng 12 naêm 2010; vaø (2) Lôøi ñeà nghò laøm vieäc ñaõ bò ruùt laïi hoaëc söûa ñoåi; vaø (3) Baûn chaát coâng vieäc (toaøn thôøi gian, baùn thôøi gian hay thôøi vuï) ñoái vôùi coâng vieäc naøy khaùc vôùi baát kyø coâng vieäc maø quyù vò coù trong giai ñoaïn töø ngaøy 1 thaùng 1 naêm 2007 ñeán ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," khi ñoù quyù vò laø vieân Môùi ñeán Laøm vieäc. Traû lôøi caùc Caâu hoûi töø 7.B vaø 11 tôùi 14 vaø sau ñoù tôùi Phaàn D.3 cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," thì khi ñoù Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy khoâng ñuû ñieàu kieän ñöôïc xem xeùt laø moät Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù trong Phöông AÙn Giaûi Quyeát vaø quyù vò coù theå döøng ñieàn vaøo Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy cho coâng vieäc ñoù. B. Moâ taû ñeà nghò vieäc laøm cuûa quyù vò ñaõ bò ruùt laïi hay söûa ñoåi nhö theá naøo sau ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010: 8. Quyù vò coù ñang laøm Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng naøy, hoaëc moät coâng vieäc töông ñöông, tröôùc ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2009 khoâng? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu hoûi 9. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," khi ñoù quyù vò laø moät Ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng coù Möôøi hai Thaùng Lòch söû Thu nhaäp. Traû lôøi caùc Caâu hoûi töø 11 tôùi 14 vaø sau ñoù tôùi Phaàn D.4 cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. 9. Vaøo ngaøy 1 thaùng 1 naêm 2010, quyù vò ñaõ thay ñoåi Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa mình vaø ngaønh ngheà töø Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng ñoù, vaø ngaønh ngheà maø quyù vò ñaõ töøng laøm tröôùc ngaøy 1 thaùng 1 naêm 2010 chöa? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu hoûi 10. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu Hoûi töø 11 tôùi 14 vaø sau ñoù tôùi Phaàn D.1 cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. 10. Caùc khoaûn thu nhaäp cuûa quyù vò trong thaùng 1 naêm 2010 tôùi ngaøy 30 thaùng 4 naêm 2010 trong Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng naøy cao hôn hay thaáp hôn 20% khoaûn thu nhaäp cuûa quyù vò töø thaùng 1 tôùi ngaøy 30 thaùng 4 cuûa (caùc) Naêm Cô sôû cuûa quyù vò khoâng? Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ xaùc nhaän tính toaùn naøy. Haõy tham khaûo Phaàn D ñeå bieát theâm thoâng tin veà "(caùc) Naêm Cô sôû." Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," khi ñoù quyù vò laø Ngöôøi Thay Ñoåi Ngheà Nghieäp. Traû lôøi caùc Caâu hoûi töø 11 tôùi 14 vaø sau ñoù tôùi Phaàn D.4 cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu Hoûi töø 11 tôùi 14 vaø sau ñoù tôùi Phaàn D.1 cuûa Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. 11. Caâu Hoûi Naøy ñöôïc Chuû YÙ Loaïi Boû. 12. A. Vieäc laøm vôùi Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò ñaõ chaám döùt sau ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu hoûi 12.B vaø 12.C. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," chuyeån sang Caâu hoûi 13. B. Ngaøy Vieäc laøm Bò Chaám döùt: / / (Ngaøy/Thaùng/Naêm) Trang 4

C. (Caùc) Lyù Do Chaám Döùt: 13. Toån Thaát Moät Laàn, Taùi Dieãn: Moät Toån Thaát Xaûy ra Moät Laàn laø moät söï coá hay vieäc buoân baùn maø (a) ñaõ xaûy ra trong Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng töø ngaøy 21 thaùng 4 naêm 2010 tôùi ngaøy 31 thaùng 12 naêm 2010, vaø (b) ñaõ khoâng coù trong thu nhaäp Caù nhaân töø Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng vaøo naêm 2007, 2008 hoaëc 2009 vaø (c) ñaõ bò huûy boû do Söï Coá Traøn Daàu. A. Quyù vò ñang tìm kieám caùc toån thaát lieân quan tôùi moät Söï coá Xaûy ra Moät laàn, Taùi dieãn? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu hoûi 13.B. Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," chuyeån sang Caâu hoûi 14. B. Haõy nhaäp soá tieàn maø quyù vò yeâu caàu boài thöôøng lieân quan tôùi vieäc huûy boû moät Söï coá Xaûy ra Moät laàn, Taùi dieãn. $ 14. A. Caùc Khoaûn Thanh Toaùn Lieân Quan Ñeán Söï Coá Traøn Daàu: Quyù vò ñaõ nhaän ñöôïc baát kyø Khoaûn Thanh toaùn Lieân quan tôùi Söï Coá Traøn Daàu töø BP, Quyõ Baát ñoäng saûn, hay GCCF maø khoâng lieân quan tôùi Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng naøy chöa? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy cung caáp soá tieàn vaø nguoàn thanh toaùn trong 14.B. B. Nguoàn Thanh toaùn: Soá Tieàn: $ Trang 5

D. Thoâng tin veà Naêm Cô sôûvaøgiai Ñoaïn Ñònh Chuaån Traû lôøi caùc Caâu hoûi trong Phaàn naøy maø quyù vò ñaõ ñöôïc höôùng daãn taïi Phaàn C. 1. (Caùc) Naêm Cô sôû cho Ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng Laøm vieäc vaøo ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010, vaø khoâng phaûi laø Ngöôøi thay ñoåi Ngheà nghieäp hoaëc nhöõng Ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng coù Möôøi hai Thaùng Lòch söû Thu nhaäp. A. Choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa Quyù vò. Neáu quyù vò coù lòch söû thu nhaäp gioáng hoaëc so saùnh ñöôïc vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng, quyù vò phaûi choïn caùc naêm ñöôïc söû duïng ñeå ño löôøng caùc thu nhaäp trong quaù khöù cuûa mình ñeå döï tính Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng neáu Söï Coá Traøn Daàu chöa töøng xaûy ra. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ tröø thu nhaäp cuûa quyù vò trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng töø Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò. Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò laø thu nhaäp trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån maø caùc Yeáu toá Taêng tröôûng coù lieân quan ñöôïc aùp duïng. Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån laø giai ñoaïn 90 hoaëc hôn 90 ngaøy lieân tieáp trong suoát (caùc) Naêm Cô sôû maø töông öùng vôùi caùc ngaøy ñaõ choïn trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò trong suoát thôøi gian maø quyù vò ñaõ laøm cuøng coâng vieäc hoaëc coâng vieäc töông ñöông nhö trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng. Neáu quyù vò muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa mình, haõy ñaùnh daáu oâ döôùi ñaây. Chæ choïn moät trong caùc giai ñoaïn thôøi gian sau ñaây laøm (caùc) Naêm Cô sôû cuûa quyù vò: 2009; hoaëc Trung bình naêm 2008 vaø 2009; hoaëc Trung bình naêm 2007, 2008, vaø 2009. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ xem xeùt taát caû caùc taøi lieäu vaø thoâng tin maø quyù vò noäp ñeå xaùc ñònh (caùc) Naêm Cô sôû ñeå toái ña hoùa tieàn boài thöôøng cho quyù vò, ngay caû khi caùc naêm ñoù khaùc vôùi (caùc) Naêm Cô sôû quyù vò choïn ôû treân. Neáu quyù vò khoâng muoán choïn (caùc) Naêm Cô sôû vaø thay vaøo ñoù muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa mình, haõy ñaùnh daáu vaøo ñaây: Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng Choïn (caùc) Naêm Cô sôû B. Thoâng tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng trong Thôøi gian ñònh chuaån cuûa Quyù vò. Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån laø moät khoaûng thôøi gian trong suoát Naêm Cô sôû cuûa quyù vò coù cuøng ñoä daøi vaø ngaøy thaùng vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò. Cung caáp caùc thoâng tin sau ñaây veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån, Neáu Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa quyù vò, haõy cung caáp caùc thoâng tin veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông trong suoát khoaûng thôøi gian maø quyù vò muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng xem xeùt cho (caùc) Naêm Cô sôû cuûa mình. Neáu quyù vò ñaõ khoâng laøm cuøng coâng vieäc trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån cuûa mình nhö Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa mình, cung caáp moät moâ taû veà vò trí töông ñöông vaø ngaønh ngheà kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng: Nhaáp vaøo ñaây neáu Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån cuûa quyù vò laø cuøng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng maø quyù vò ñaõ lieät keâ cho Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa mình ôû Phaàn C. Neáu vaäy, quyù vò khoâng caàn phaûi cung caáp laïi thoâng tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa mình. Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / (Ngaøy/Thaùng/Naêm) (Ngaøy/Thaùng/Naêm) Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (töø Maãu W-2 hoaëc 1099 cuûa quyù vò) Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh ngheà Kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò vaø Vò trí cuûa Quyù vò: Trang 6

C. Ñaây coù phaûi laø coâng vieäc traû löông theo giôø khoâng? Tôùi Phaàn E ñeå Lieät Keâ (Caùc) Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cuûa Quyù Vò. 2. Thoâng tin veà (caùc) Naêm Cô sôû ñoái vôùi vieân laøm theo Thôøi vuï A. Choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa Quyù vò. Neáu quyù vò coù lòch söû thu nhaäp gioáng hoaëc so saùnh ñöôïc vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng, quyù vò phaûi choïn caùc naêm ñöôïc söû duïng ñeå ño löôøng caùc thu nhaäp trong quaù khöù cuûa mình ñeå döï tính Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng neáu Söï Coá Traøn Daàu chöa töøng xaûy ra. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ tröø thu nhaäp cuûa quyù vò trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng töø Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò. Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò laø thu nhaäp trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån maø caùc Yeáu toá Taêng tröôûng coù lieân quan ñöôïc aùp duïng. Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån laø giai ñoaïn 90 hoaëc hôn 90 ngaøy lieân tieáp trong suoát (caùc) Naêm Cô sôû maø töông öùng vôùi caùc ngaøy ñaõ choïn trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò trong suoát thôøi gian maø quyù vò ñaõ laøm cuøng coâng vieäc hoaëc coâng vieäc töông ñöông nhö trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng. Neáu quyù vò muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa mình, haõy ñaùnh daáu oâ döôùi ñaây. Chæ choïn moät trong caùc giai ñoaïn thôøi gian sau ñaây laøm (caùc) Naêm Cô sôû cuûa quyù vò: 2009; hoaëc Trung bình naêm 2008 vaø 2009; hoaëc Trung bình naêm 2007, 2008, vaø 2009. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ xem xeùt taát caû caùc taøi lieäu vaø thoâng tin maø quyù vò noäp ñeå xaùc ñònh (caùc) Naêm Cô sôû ñeå toái ña hoùa tieàn boài thöôøng cho quyù vò, ngay caû khi caùc naêm ñoù khaùc vôùi (caùc) Naêm Cô sôû quyù vò choïn ôû treân. Neáu quyù vò khoâng muoán choïn (caùc) Naêm Cô sôû vaø thay vaøo ñoù muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa mình, haõy ñaùnh daáu vaøo ñaây: Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng Choïn (caùc) Naêm Cô sôû B. Thoâng tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng trong Thôøi gian ñònh chuaån cuûa Quyù vò. Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån laø moät khoaûng thôøi gian trong suoát Naêm Cô sôû cuûa quyù vò coù cuøng ñoä daøi vaø ngaøy thaùng vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò. Cung caáp caùc thoâng tin sau ñaây veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån, Neáu Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ choïn (caùc) Naêm Cô sôû cuûa quyù vò, haõy cung caáp caùc thoâng tin veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông trong suoát khoaûng thôøi gian maø quyù vò muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng xem xeùt cho (caùc) Naêm Cô sôû cuûa mình. Neáu quyù vò ñaõ khoâng laøm cuøng (caùc) coâng vieäc theo thôøi vuï trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån cuûa mình nhö Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa mình, cung caáp moät moâ taû veà vò trí töông ñöông vaø ngaønh ngheà kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng: Nhaáp vaøo ñaây neáu Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån cuûa quyù vò laø cuøng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng maø quyù vò ñaõ lieät keâ cho Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa mình ôû Phaàn C. Neáu vaäy, quyù vò khoâng caàn phaûi cung caáp laïi thoâng tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa mình. Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / (Ngaøy/Thaùng/Naêm) (Ngaøy/Thaùng/Naêm) Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (töø Maãu W-2 hoaëc 1099 cuûa quyù vò) Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh ngheà Kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò vaø Vò trí cuûa Quyù vò: Trang 7

C. Ñaây coù phaûi laø coâng vieäc traû löông theo giôø khoâng? Tôùi Phaàn E ñeå Lieät Keâ (Caùc) Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cuûa Quyù Vò. 3. Thoâng tin veà Naêm Cô sôû ñoái vôùi Ngöôøi Môùi Ñi laøm A. Naêm Cô Sôû Thoâng tin baét buoäc cho nhöõng Ngöôøi Môùi Ñi Laøm Neáu quyù vò ñöôïc thueâ vaøo naêm 2011 cho cuøng moät coâng vieäc hoaëc coâng vieäc töông ñöông vôùi coâng vieäc ñöôïc ñeà nghò cho quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng, Naêm Cô sôû cuûa quyù vò seõ laø naêm 2011 vaø naêm 2011 seõ ñöôïc söû duïng ñeå ño löôøng khoaûn thu nhaäp cuûa quyù vò ñeå döï tính Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng neáu Söï Coá Traøn Daàu chöa töøng xaûy ra. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ tröø thu nhaäp cuûa quyù vò trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng töø Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò. Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò laø thu nhaäp trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 maø caùc Yeáu toá Taêng tröôûng coù lieân quan ñöôïc aùp duïng. Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 laø giai ñoaïn 90 hoaëc hôn 90 ngaøy lieân tieáp trong suoát naêm 2011 maø quyù vò ñaõ laøm cuøng coâng vieäc hoaëc coâng vieäc töông ñöông nhö trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng. B. Thoâng Tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån 2011. Cung caáp caùc thoâng tin sau ñaây veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông cuûa quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011. Neáu quyù vò ñaõ khoâng laøm cuøng coâng vieäc trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 cuûa mình nhö Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa mình, cung caáp moät moâ taû veà vò trí töông ñöông vaø ngaønh ngheà kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng: Neáu Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò, haõy cung caáp caùc thoâng tin veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông trong suoát naêm 2011: Nhaáp vaøo ñaây neáu Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån cuûa quyù vò laø cuøng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng maø quyù vò ñaõ lieät keâ cho Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa mình ôû Phaàn C. Neáu vaäy, quyù vò khoâng caàn phaûi cung caáp laïi thoâng tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa mình. Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Döï Kieán Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / (Ngaøy/Thaùng/Naêm) (Ngaøy/Thaùng/Naêm) Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (töø Maãu W-2 hoaëc 1099 cuûa quyù vò) Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh ngheà Kinh doanh cuûa Chuû söû duïng lao ñoäng Döï kieán cuûa quyù vò vaø Vò trí Döï kieán cuûa quyù vò: C. Ñaây coù phaûi laø coâng vieäc traû löông theo giôø khoâng? Trang 8

D. Neáu quyù vò khoâng ñöôïc thueâ trong naêm 2011 cho cuøng ñoä daøi vaø ngaøy vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng, quyù vò phaûi noäp caùc taøi lieäu ñöôïc tìm thaáy ôû Phaàn 4 cuûa Höôùng daãn Hoaøn thaønh Maãu (Maãu maøu Xanh nöôùc bieån) thieát laäp raèng quyù vò khoâng ñöôïc thueâ trong naêm 2011 trong suoát khoaûng thôøi gian ñoù vì moät trong caùc lyù do sau ñaây. Ñaùnh daáu oâ aùp duïng cho quyù vò. Vaøo naêm 2011, toâi ñaõ: Maát khaû naêng veà y teá taïm thôøi nhöng döï kieán seõ quay trôû laïi löïc löôïng lao ñoäng ngay sau ñoù. Tham gia vaøo caùc hoaït ñoäng hoaëc ñieàu kieän cho pheùp toâi coù quyeàn ñöôïc nghæ theo Ñaïo Luaät Taïm Nghæ Vì Y Teá Gia Ñình, vaø ñaõ khoâng nhaän ñöôïc boài thöôøng trong naêm 2011 cuøng ñoä daøi vaø ngaøy vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng. Bò thaát nghieäp khoâng tình nguyeän. Sinh vieân toaøn thôøi gian. Maát khaû naêng veà y teá vaø khoâng döï kieán quay trôû laïi löïc löôïng lao ñoäng. Tham gia vôùi tö caùch laø moät tình nguyeän vieân toaøn thôøi gian hoaëc coâng vieäc truyeàn giaùo. Phuïc vuï nhö laø moät phuï huynh toaøn thôøi gian hoaëc ngöôøi giaùm hoä hôïp phaùp vaø khoâng thuoäc löïc löôïng lao ñoäng. Khaùc Tôùi Phaàn E ñeå Lieät Keâ (Caùc) Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cuûa Quyù Vò. 4. (Caùc) Naêm Cô sôû cho Ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng coù Möôøi hai Thaùng Lòch söû Thu nhaäp hoaëc laø Ngöôøi thay ñoåi Ngheà nghieäp. A. Naêm Cô Sôû Thoâng tin veà Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng khoâng coù lòch söû thu nhaäp möôøi hai thaùng hoaëc laø Nhöõng Ngöôøi Thay Ñoåi Ngheà Nghieäp. Neáu quyù vò coù thu nhaäp trong naêm 2011 gioáng hoaëc töông ñöông vôùi coâng vieäc ñöôïc ñeà nghò cho quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng, Naêm Cô Sôû cuûa quyù vò seõ laø naêm 2011 vaø naêm 2011 seõ ñöôïc söû duïng ñeå ño löôøng khoaûn thu nhaäp cuûa quyù vò ñeå döï tính Thu Nhaäp Döï Kieán cuûa quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng neáu Söï Coá Traøn Daàu chöa töøng xaûy ra. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ tröø thu nhaäp cuûa quyù vò trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng töø Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò. Thu nhaäp Döï kieán cuûa quyù vò laø thu nhaäp trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 maø caùc Yeáu toá Taêng tröôûng coù lieân quan ñöôïc aùp duïng. Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 laø giai ñoaïn 90 hoaëc hôn 90 ngaøy lieân tieáp trong suoát naêm 2011 maø töông öùng vôùi caùc ngaøy ñaõ choïn trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò trong suoát thôøi gian maø quyù vò ñaõ laøm cuøng coâng vieäc hoaëc coâng vieäc töông ñöông nhö trong suoát Giai Ñoaïn Boài Thöôøng. Neáu quyù vò laø Ngöôøi thay ñoåi Ngheà nghieäp ñaõ khoâng ñöôïc thueâ trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 vì moät trong caùc lyù do ñöôïc quy ñònh trong Caâu hoûi 4.D, quyù vò phaûi noäp thu nhaäp töø 2009 trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån töông öùng vôùi caùc ngaøy ñaõ choïn trong Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò. Choïn Naêm Cô sôû aùp duïng cho quyù vò: 2011; hoaëc 2009 B. Thoâng Tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån 2011 (hoaëc Ñònh chuaån 2009, neáu quyù vò laø moät Ngöôøi Thay Ñoåi Ngheà Nghieäp). Cung caáp caùc thoâng tin sau ñaây veà (caùc) coâng vieäc cuûa quyù vò trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån. Neáu quyù vò ñaõ khoâng laøm cuøng coâng vieäc trong Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2011 cuûa mình (hoaëc Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån naêm 2009) nhö Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa mình, cung caáp moät moâ taû veà vò trí töông ñöông vaø ngaønh ngheà kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng: Neáu Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ choïn Giai Ñoaïn Boài Thöôøng cuûa quyù vò, haõy cung caáp caùc thoâng tin veà (caùc) Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò, hoaëc (caùc) coâng vieäc töông ñöông trong suoát naêm 2011 (hoaëc naêm 2009, neáu quyù vò laø Ngöôøi thay ñoåi Ngheà nghieäp): Nhaáp vaøo ñaây neáu Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng trong suoát Giai Ñoaïn Ñònh Chuaån cuûa quyù vò laø cuøng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng maø quyù vò ñaõ lieät keâ cho Coâng vieäc Yeâu caàu boài thöôøng cuûa mình ôû Phaàn C. Neáu vaäy, quyù vò khoâng caàn phaûi cung caáp laïi thoâng tin veà Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa mình. Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Trang 9

Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (neáu quyù vò bieát) Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh ngheà Kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò vaø Vò trí cuûa Quyù vò: C. Ñaây coù phaûi laø coâng vieäc traû löông theo giôø khoâng? D. Neáu quyù vò khoâng ñöôïc thueâ trong naêm 2011 cho cuøng ñoä daøi vaø ngaøy vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng, quyù vò phaûi noäp caùc taøi lieäu ñöôïc tìm thaáy ôû Phaàn 4 cuûa Höôùng daãn Hoaøn thaønh Maãu (Maãu maøu Xanh nöôùc bieån) thieát laäp raèng quyù vò khoâng ñöôïc thueâ trong naêm 2011 trong suoát khoaûng thôøi gian ñoù vì moät trong caùc lyù do sau ñaây. Ñaùnh daáu oâ aùp duïng cho quyù vò. Vaøo naêm 2011, toâi ñaõ: Maát khaû naêng veà y teá taïm thôøi nhöng döï kieán seõ quay trôû laïi löïc löôïng lao ñoäng ngay sau ñoù. Tham gia vaøo caùc hoaït ñoäng hoaëc ñieàu kieän cho pheùp toâi coù quyeàn ñöôïc nghæ theo Ñaïo Luaät Taïm Nghæ Vì Y Teá Gia Ñình, vaø ñaõ khoâng nhaän ñöôïc boài thöôøng trong naêm 2011 cuøng ñoä daøi vaø ngaøy vôùi Giai Ñoaïn Boài Thöôøng. Bò thaát nghieäp khoâng tình nguyeän. Sinh vieân toaøn thôøi gian. Maát khaû naêng veà y teá vaø khoâng döï kieán quay trôû laïi löïc löôïng lao ñoäng. Tham gia vôùi tö caùch laø moät tình nguyeän vieân toaøn thôøi gian hoaëc coâng vieäc truyeàn giaùo. Phuïc vuï nhö laø moät phuï huynh toaøn thôøi gian hoaëc ngöôøi giaùm hoä hôïp phaùp vaø khoâng thuoäc löïc löôïng lao ñoäng. Khaùc Tôùi Phaàn E ñeå Lieät Keâ (Caùc) Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Cuûa Quyù Vò. E. Caùc Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng 1. Cung caáp caùc thoâng tin sau ñaây cho baát kyø coâng vieäc ñöôïc laøm trong naêm 2007 tôùi hieän taïi, hoaëc töø baát kyø naêm naøo trong khoaûng thôøi gian maø quyù vò muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng coi laø (caùc) Naêm Cô sôû cuûa quyù vò, maø töø ñoù quyù vò KHOÂNG yeâu caàu boài thöôøng caùc toån thaát theo Thoûa thuaän Giaûi quyeát Kinh Teá vaø Taøi Saûn Deepwater Horizon. Ñaây laø nhöõng Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa quyù vò. Sao cheùp laïi phaàn naøy vaø hoaøn thaønh cho töøng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng vaø vò trí quyù vò naém giöõ trong taát caû caùc giai ñoaïn töø naêm 2007 ñeán nay, hoaëc töø baát kyø naêm naøo trong giai ñoaïn thôøi gian ñoù maø quyù vò muoán Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng coi laø (caùc) Naêm Cô Sôû cuûa mình. Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Trang 10

Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (töø Maãu W-2 hoaëc 1099 cuûa quyù vò) Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh ngheà Kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò vaø Vò trí cuûa Quyù vò: 2. Ñaây coù phaûi laø coâng vieäc traû löông theo giôø khoâng? 1. Caùc Toån thaát Ñaøo taïo Ngheà vaø Tìm kieám Vieäc laøm F. Caùc toån thaát khaùc lieân quan ñeán vieäc laøm A. Ñaøo Taïo Ngheà: (1) phaûi quyù vò ñang tìm kieám boài hoaøn cho caùc chi phí lieân quan ñeán chi phí ñaøo taïo, caáp pheùp hoaëc giaùo duïc, lieân quan ñeán naâng cao kyõ naêng coâng vieäc cuûa quyù vò hoaëc baûo ñaûm vieäc laøm thay theá sau Söï Coá Traøn Daàu? Neáu quyù vò traû lôøi "," khi ñoù haõy traû lôøi Caâu Hoûi (2), (3), vaø (4). Neáu quyù vò ñaùnh daáu vaøo ", haõy ñeán Caâu Hoûi B. (2) Nhaäp soá tieàn quyù vò yeâu caàu boài thöôøng cho caùc khoaûn chi phí nhö vaäy: $ (3) Ñaøo taïo coù daãn ñeán ñaûm baûo vieäc laøm trong naêm 2010 khoâng? (4) Neáu ñaøo taïo ñaõ daãn ñeán ñaûm baûo vieäc laøm trong naêm 2010, cung caáp thoâng tin sau ñaây veà vieäc laøm naøy: Teân Nhaø Tuyeån Duïng Thôøi Gian Laøm Vieäc Phoá Töø ngaøy / / ñeán ngaøy: / / Thaønh Phoá Tieåu Bang Maõ Zip Giaùo xöù/quaän Soá Ñieän Thoaïi Soá Nhaän daïng Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng (EIN) - (töø Maãu W-2 hoaëc 1099 cuûa quyù vò) Teân - Hoï cuûa Giaùm Saùt Vieân/Ngöôøi Quaûn Lyù Teân Chöõ Caùi Ñaàu Tieân cuûa Teân Ñeäm Moâ taû Ngaønh ngheà Kinh doanh cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò vaø Vò trí cuûa Quyù vò: B. Tìm kieám Vieäc laøm: (1) phaûi quyù vò ñang tìm kieám boài hoaøn cho caùc khoaûn chi lieân quan ñeán chi phí tìm kieám coâng vieäc maø quyù vò phaûi chòu khi tìm kieám vieäc laøm thay theá sau Söï Coá Traøn Daàu? Neáu quyù vò ñaùnh daáu "," haõy traû lôøi caùc Caâu hoûi (2). Neáu quyù vò ñaùnh daáu vaøo ", Trang 11

haõy ñeán Caâu Hoûi F.2. (2) Nhaäp soá tieàn quyù vò yeâu caàu boài thöôøng cho caùc khoaûn chi hoaøn traû cho tìm kieám vieäc laøm: $ 2. Toån thaát Thu nhaäp Phuùc lôïi Lieân quan ñeán Vieäc laøm Neáu quyù vò ñuû ñieàu kieän ñoøi boài thöôøng cho caùc Toån thaát Kinh teá Caù nhaân, quyù vò cuõng coù theå ñuû ñieàu kieän cho caùc Toån thaát Phaïm vi Baûo hieåm Y teá vaø/hoaëc Toån thaát Phuùc lôïi Höu trí. Ñeå ñuû ñieàu kieän cho caùc toån thaát boå sung naøy, quyù vò phaûi hoaëc (1) ñaõ ñöôïc baûo hieåm bôûi baûo hieåm y teá vaø/hoaëc chöông trình höu trí do Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa quyù vò caáp keå töø ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010, hoaëc (2) ñaõ coù vaø chaáp nhaän moät ñeà nghò töø Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng maø ñaõ bao goàm phaïm vi baûo hieåm chaêm soùc söùc khoûe vaø/hoaëc caùc phuùc lôïi höu trí baét ñaàu trong thôøi gian töø ngaøy 1 thaùng 5 naêm 2010 tôùi ngaøy 31 thaùng 12 naêm 2010. A. Chæ ra caùc thieät haïi Hôïp Ñoàng Baûo Hieåm Y Teá maø Quyù Vò Ñang Yeâu Caàu Boài Thöôøng. Neâu ra Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa quyù vò lieân quan ñeán caùc thieät haïi cuûa quyù vò: Neáu, Xaùc Ñònh Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng Lieân Quan: (1) Y teá Không (2) Thuoác Theo Ñôn Không (3) Nha Khoa Không (4) Thò Löïc Không B. Chæ ra Soá Tieàn Toån Thaát cuûa Hôïp Ñoàng Baûo Hieåm Y Teá Quyù Vò Ñaõ Phaûi Gaùnh Chòu: (1) Y teá $ (2) Thuoác Theo Ñôn $ (3) Nha Khoa $ (4) Thò Löïc $ C. Ñoái vôùi moãi loaïi Thieät Haïi cuûa Hôïp Ñoàng Baûo Hieåm Y Teá maø quyù vò ñang ñoøi boài thöôøng, cho bieát quyù vò ñaõ hoaëc khoâng coù ñöôïc haïng muïc baûo hieåm y teá thay theá tröôùc ngaøy 31 thaùng Möôøi Hai naêm 2011: (1) Y teá Không (2) Thuoác Theo Ñôn Không (3) Nha Khoa Không (4) Thò Löïc Không Neáu quyù vò maát Baûo Hieåm Chaêm Soùc Söùc Khoûe cuûa mình, vaø khoâng ñöôïc caáp COBRA töø Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cuûa mình, haõy ñaùnh daáu vaøo oâ döôùi ñaây: Toâi xaùc nhaän raèng toâi ñaõ khoâng ñöôïc cung caáp baûo hieåm COBRA töø Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng Cung caáp Phuùc lôïi tröôùc Söï Coá Traøn Daàu cuûa toâi, hoaëc Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng tröôùc ñaây, sau ngaøy 20 thaùng 4 naêm 2010. Trang 12

D. Chæ ra caùc Thieät Haïi veà Phuùc Lôïi Höu Trí maø quyù vò ñang yeâu caàu boài thöôøng. Neâu ra Coâng Vieäc Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa quyù vò lieân quan ñeán caùc thieät haïi cuûa quyù vò sau Söï Coá Traøn Daàu: (1) Caùc Khoaûn Thanh Toaùn Löông Höu cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng Không (2) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Taøi Khoaûn 401(k) cuûa Quyù Vò Không (3) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Taøi Khoaûn 403(b) cuûa Quyù Vò Không (4) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Keá Hoaïch Chia Seû Lôïi Nhuaän cuûa Quyù Vò Không (5) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Loaïi Taøi Khoaûn Höu Trí Khaùc Không E. Neáu quyù vò ñaõ traû lôøi "" cho D(5) "Loaïi Taøi Khoaûn Höu Trí Khaùc," moâ taû loaïi taøi khoaûn döôùi ñaây: Trang 13

F. Chæ ra soá tieàn Thieät Haïi veà Phuùc Lôïi Höu Trí quyù vò ñaõ phaûi gaùnh chòu: (1) Caùc Khoaûn Thanh Toaùn Löông Höu cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng $ (2) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Taøi Khoaûn 401(k) cuûa Quyù Vò $ (3) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Taøi Khoaûn 403(b) cuûa Quyù Vò $ (4) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Keá Hoaïch Chia Seû Lôïi Nhuaän cuûa Quyù Vò $ (5) Caùc Khoaûn Ñoùng Goùp cuûa Ngöôøi Söû Duïng Lao Ñoäng cho Loaïi Taøi Khoaûn Höu Trí Khaùc $ G. Taøi Lieäu Baét Buoäc ñoái vôùi Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù Ngoaøi Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy, quyù vò phaûi noäp nhöõng Taøi Lieäu Hoã Trôï nhaát ñònh ñeå chöùng minh Yeâu Caàu Boài Thöôøng Toån Thaát Kinh Teá Caù cuûa quyù vò. Danh saùch nhöõng taøi lieäu yeâu caàu, vaø höôùng daãn noäp nhöõng taøi lieäu naøy coù trong Phaàn 4 cuûa Saùch Höôùng Daãn Toån Thaát Kinh Teá Caù. Neáu quyù vò khoâng noäp Taøi lieäu Hoã trôï yeâu caàu, Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ khoâng theå xem xeùt yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò vaø quyù vò seõ khoâng ñöôïc nhaän thanh toaùn cho yeâu caàu boài thöôøng cuûa mình. H. Thanh Toaùn 1. Neáu Quyù Vò Luaät Sö Rieâng. Tröø khi quyù vò choïn oâ döôùi ñaây, Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ thanh toaùn moïi khoaûn chung cho quyù vò vaø luaät sö cuûa quyù vò, nghóa laø caû quyù vò vaø luaät sö cuûa quyù vò seõ phaûi kyù nhaän seùc tröôùc khi ngaân haøng thanh toaùn. Choïn vaøo ñaây neáu quyù vò muoán Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng chæ thanh toaùn cho yeâu caàu boài thöôøng naøy vaø taát caû caùc yeâu caàu khaùc maø quyù vò noäp trong Phöông AÙn Giaûi Quyeát Kinh Teá vaø Taøi Saûn Deepwater Horizon cho luaät sö cuûa quyù vò. Ñieàu naøy coù nghóa laø Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ göûi thanh toaùn cuûa quyù vò cho luaät sö cuûa quyù vò, ngöôøi naøy sau ñoù seõ thanh toaùn cho quyù vò döïa treân thoûa thuaän thueâ luaät sö maø quyù vò kyù vôùi ngöôøi naøy. 2. Neáu Quyù Vò Luaät Sö Rieâng. Neáu quyù vò khoâng thueâ luaät sö ñeå ñaïi dieän cho mình trong yeâu caàu boài thöôøng lieân quan ñeán Söï Coá Traøn Daàu, Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ thanh toaùn moïi khoaûn maø quyù vò ñöôïc nhaän tröïc tieáp baèng seùc cho quyù vò. Thanh toaùn seùc seõ ñöôïc göûi baèng Thö Haïng Nhaát ñeán ñòa chæ maø quyù vò ñaõ cung caáp trong Maãu ñôn Ñaêng kyù hoaëc ñòa chæ maø Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng xaùc nhaän cho quyù vò trong khi xöû lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng cuûa quyù vò. Quyù vò coù traùch nhieäm thoâng baùo cho Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng neáu ñòa chæ cuûa quyù vò thay ñoåi. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ baùo caùo haøng naêm cho caùc cô quan thueá vuï lieân bang tieåu bang, baèng caùch söû dunïg maãu 1099 hoaëc maãu töông töï cuûa tieåu bang, cho caùc khoaûn thanh toaùn nhaát ñònh ñöôïc thöïc hieän. Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng seõ göûi cho quyù vò moät baûn sao cuûa maãu ñôn ñoù, nhöng khoâng theå cung caáp tö vaán veà thueá cho quyù vò lieân quan ñeán baát kyø khoaûn thanh toaùn naøo ñaõ caáp cho quyù vò. Quyù vò neân tham vaán coá vaán thueá cuûa rieâng mình ñeå xaùc ñònh taùc ñoäng cuûa baát kyø khoaûn thanh toaùn naøo quyù vò nhaän ñöôïc töø Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng. 3. Giaáy Baùo Sai AÙp, Quyeàn Caàm Giöõ vaø Nhöõng Taøi Lieäu Ñính Keøm khaùc. Caùc giaáy baùo sai aùp, giaáy baùo löu giöõ taøi saûn ñöôïc phaùp luaät cho pheùp, hay caùc maãu keøm theo töông töï maø GCCF nhaän ñöôïc lieân quan tôùi yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò ñeàu seõ ñöôïc chaáp nhaän vaø khaáu tröø vaøo baát kyø soá tieàn naøo ñöôïc thanh toaùn. 4. Yeâu Caàu Maãu W-9. Taát caû Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng phaûi cung caáp Maãu W-9. Muoán nhaän ñöôïc maãu ñoù, haõy truy caäp www.deepwaterhorizonsettlements.com, hoaëc yeâu caàu cung caáp maãu taïi Trung Taâm Trôï Giuùp Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng, hoaëc goïi soá 1-866-992-6174. 5. Quyù vò coù yù ñònh tìm kieám söï boài hoaøn cho caùc Dòch Vuï Hoã Trôï Keá Toaùn Cho Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng lieân quan ñeán yeâu caàu boài thöôøng cuûa quyù vò khoâng? Neáu quyù vò choïn "" cho Caâu hoûi H.5, quyù vò phaûi noäp caùc taøi lieäu ñöôïc lieät keâ ôû Phaàn 4.H cuûa Soå Höôùng daãn Toån thaát Kinh teá Caù nhaân. Trang 14

I. Chöõ kyù Toâi xaùc nhaän vaø tuyeân boá, neáu khai man seõ chòu hình phaït theo Phaàn 1746 cuûa 28 U.S.C raèng thoâng tin cung caáp trong Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng laø trung thöïc vaø chính xaùc nhaát theo hieåu bieát cuûa toâi, vaø raèng nhöõng Taøi Lieäu Hoã Trôï ñöôïc ñính keøm vaø noäp cuøng maãu naøy vaø thoâng tin trong ñoù laø trung thöïc, chính xaùc vaø hoaøn thieän nhaát theo hieåu bieát cuûa toâi, vaø toâi hieåu raèng nhöõng tuyeân boá hoaëc yeâu caàu boài thöôøng sai leäch cuøng Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy coù theå bò phaït tieàn, tuø, vaø/hoaëc caùc hình phaït maø luaät cho pheùp maø Chính Phuû Lieân Bang coù theå aùp duïng, vaø nhöõng yeâu caàu boài thöôøng ñaùng ngôø seõ ñöôïc chuyeån leân caùc cô quan thi haønh luaät ñòa phöông, tieåu bang vaø lieân bang ñeå ñieàu tra vaø khôûi toá neáu caàn. Baèng caùch noäp Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy, toâi töï nguyeän cho pheùp Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng vaø nhöõng beân hoã trôï Ngöôøi Quaûn Lyù Yeâu Caàu Boài Thöôøng söû duïng vaø coâng khai baát kyø thoâng tin naøo veà toâi maø hoï cho laø caàn thieát vaø/hoaëc giuùp ích cho quaù trình xöû lyù yeâu caàu boài thöôøng cuûa toâi vaø moïi khoaûn thanh toaùn phaùt sinh töø yeâu caàu boài thöôøng ñoù. Chöõ Kyù: Ngaøy: / / (Ngaøy/Thaùng/Naêm) Teân Vieát Baèng Chöõ In: Teân Teân Ñeäm Hoï Ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng phaûi töï mình kyù Maãu Yeâu Caàu Boài Thöôøng naøy. ai coù theå kyù thay ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng tröø khi ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng ñaõ qua ñôøi, laø Treû Vò Thaønh Nieân, hoaëc Ñuû Naêng Löïc Trí Tueä. Neáu Ngöôøi Yeâu Caàu Boài Thöôøng ñaõ qua ñôøi, laø Treû Vò Thaønh Nieân hoaëc Ñuû Naêng Löïc, ñaïi dieän ñöôïc uûy quyeàn phaûi kyù. Trang 15