MMP_CA_19_H3237_001_EOC_VN

Bản ghi

1 H3237_19_MH_001LA_Accepted_ (V3) (VIE) Chương tri nh Health Net Cal MediCnnect Plan (Chương Tri nh Medicare Medicaid Plan) Giới Thiệu Sô Tay Thành Viên Ngày 1 tha ng 1 năm 2019 Ngày 31 tha ng 12 năm 2019 Kha n Ba Tra Chăm S c Sư c Kh e và Thuô c cu a quy vi the Health Net Cal MediCnnect Sô tay na y se ch quy vị biết vê khản ba trả của quy vị the Health Net Cal MediCnnect đến hết nga y 31 tháng 12 năm Sô tay na y giải thi ch vê các dịch vu chăm sóc sức kh e, sức kh e ha nh vi (sức kh e tâm thần va rô i la n d sư du ng dươ c châ t), khản ba trả thuô c the ta bác si va các dịch vu va hô trơ da i ha n. Các dịch vu va hô trơ da i ha n giu p quy vị ơ ta i nha thay vi đến dươ ng đường hă c bê nh viê n. Các dịch vu va hô trơ da i ha n ba gồm Các Dịch Vu ch Người Lơ n ta i Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh la CBAS), chương tri nh Multipurpse Senir Services Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la MSSP) va Dươ ng Đường (viết tắt trng tiếng Anh la NF). Các thuật ngữ chính và đi nh nghĩa cu a các thuật ngữ này được trình bày the thư tự ba ng chữ cái ở chương cuô i cu a Sổ Tay Thành Viên. Đây là tài liệu pha p ly quan tr ng. Vui l ng giữ tài liệu này ở nơi an tàn. Chương tri nh Cal MediCnnect Plan na y đươ c Health Net Cmmunity Slutins, Inc. cung câ p. Khi Sô Tay Tha nh Viên na y đê câ p chu ng tôi, ch chu ng tôi hă c của chu ng tôi, điê u đó có nghi a la Health Net Cmmunity Slutins, Inc. Khi ta i liê u na y đê câ p chương tri nh hă c chương tri nh của chu ng tôi, điê u đó có nghi a la chương tri nh Health Net Cal MediCnnect Plan (chương tri nh Medicare Medicaid Plan). LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Ả Râ p, tiếng Armenia, tiếng Cam Pu Chia, tiếng Trung Quô c, tiếng Ba Tư, tiếng Hàn Quô c, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalg và tiếng Viê t, chúng tôi có sẵn các dịch vu hô trơ ngôn ngữ miễn phí dành ch quý vị. Hãy g i sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, thứ Hai đến thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. EOC031178VN00 H

2 LƯU Ý: Nếu quý vị không nói tiếng Anh, có các dịch vu trơ giúp ngôn ngữ miễn phí dành ch quý vị. Hãy g i sô (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, thứ Hai đến thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք (TTY 711): Մի անձ այստեղ է Ձեզ հետ զրուցելու նպատակով երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8:00 ից կ.հ. 8:00 ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է: 請注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽障專 線 :711) 週一至週五, 上午 8 點到下午 8 點 非營業時間 週末及假日, 您可以留言 我們 會在下一個工作日給您回電 此專線為免付費電話 알림 : 귀하께서한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로월요일 금요일, 오전 8 시부터오후 8 시까지전화하십시오. 영업시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 다음영업일에저희가귀하께전화를드리겠습니다. 안내전화는무료입니다. 2

3 ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону (линия TTY: 711). Вы можете получить необходимую информацию непосредственно у сотрудника плана с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный. ATENCIÓN: Si usted habla españl, hay servicis de asistencia de idimas dispnibles para usted sin carg. Llame al (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Después del hrari de atención, ls fines de semana y ls días feriads puede dejar un mensaje. Le devlverems la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalg, available sa iny ang mga serbisy ng tulg sa wika, nang walang singil. Tumawag sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga ras ng negsy, tuwing Sabad at Lingg at sa pista pisyal, maaari kang mag iwan ng mensahe. Ang iyng tawag ay ibabalik sa lb ng susund na araw ng negsy. Libre ang tawag. XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Viê t, chu ng tôi sẵn có dịch vu hô trơ ngôn ngữ miễn phi dành ch quý vị. Hãy g i (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu. Sau giờ làm viê c, và các ngày cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Cuộc g i của quý vị se đươ c hồi đáp va nga y la m viê c hôm sau. Cuộc g i này miễn phí. Quy vị có thể nhâ n ta i liê u na y miễn phi the các định da ng khác, như bản in cơ lơ n, chữ nô i braille va /hă c âm thanh. Ha y g i sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, thứ 2 đến thứ 6. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Nếu quý vị muô n Health Net Cal MediCnnect tiếp tu c gư i ch quý vị các tài liê u dành ch thành viên bằng các định da ng khác, chẳng ha n như chữ nô i braille hă c bản in cơ lơ n, hă c bằng ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh, vui lòng liên la c bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên. Ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên biết quy vị muô n yêu cầu lâu da i rằng quy vị phải luôn nhâ n đươ c ta i liê u của quý vị bằng định da ng hă c ngôn ngữ khác. 3

4 Mu c Lu c Sô Tay Thành Viên Health Net Cal MediCnnect Năm 2019 Mu c Lu c Chương 1: Bă t đâ u với tư ca ch là thành viên... 6 Chương 2: Ca c sô điện tha i và nguô n thông tin quan tr ng Chương 3: Sử dụng khản ba trả của chương trình ch dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được ba trả khác của quý vị Chương 4: Bảng Phúc Lợi Chương 5: Nhận thuốc the ta bác sĩ dành ch bệnh nhân ngại trú của quý vị thông qua chương trình Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị Chương 7: Yêu cầu chúng tôi thanh tán phần chi phí của chúng tôi ch hóa đơn mà quý vị đã nhận đối với các dịch vụ hặc thuốc được ba trả Chương 8: Quyền và trách nhiệm của quý vị Chương 9: Cần làm gì nếu quý vị có vấn đề hặc khiếu nại (các quyết định, kháng nghị, và khiếu nại về ba trả) Chương 10: Kết thúc tư cách thành viên của quý vị trng chương trình Cal MediCnnect của chúng tôi Chương 11: Thông bá pháp lý Chương 12: Định nghĩa về các thuật ngữ quan trọng

5 Tuyên Bô Khước Tư Tra ch Nhiệm Health Net Cmmunity Slutins, Inc. la chương tri nh bả hiểm y tế ky hơ p đồng vơ i cả Medicare va Medi Cal để cung câ p các phu c lơ i của cả hai chương tri nh ch những người đăng ky. Các nhà cung câ p ngài ma ng lươ i/không ký hơ p đồng không có nghi a vu điê u trị ch các thành viên của Health Net Cal MediCnnect, trừ trường hơ p khẩn câ p. Vui lòng g i đến sô bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên của chúng tôi hă c xem Sô Tay Thành Viên của quý vị để biết thêm thông tin, ba gồm cả khản đồng trả chi phí áp du ng ch các dịch vu ngài ma ng lươ i. Khản Ba Trả the Health Net Cal MediCnnect đủ tiêu chuẩn là khản ba trả cần thiết tô i thiểu (viết tắt trng tiếng Anh là MEC). Khản ba trả na y đáp ứng yêu cầu chia sẻ trách nhiê m cá nhân của Đa Luâ t Bả Vê Bê nh Nhân va Chăm Sóc Sức Kh e Hơ p Túi Tiê n (viết tắt trng tiếng Anh là ACA). Vui lòng truy câ p trang web của Sơ Thuế Vu (viết tắt trng tiếng Anh là IRS) ta i địa chỉ Care Act/Individuals and Families để biết thêm thông tin vê yêu cầu chia sẻ trách nhiê m cá nhân đô i vơ i MEC. 5

6 Chương 1: Bă t đâ u với tư ca ch là thành viên Giới thiệu Chương na y ba gồm thông tin vê Health Net Cal MediCnnect, một chương tri nh bả hiểm y tế ba trả tâ t cả các dịch vu Medicare và Medi Cal của quý vị, va tư cách tha nh viên của quý vị trng đó. Chương na y cũng ch quy vị biết những ha t động có thể diễn ra và những thông tin khác mà quý vị se nhâ n đươ c từ Health Net Cal MediCnnect. Các thuật ngữ chính và đi nh nghĩa cu a các thuật ngữ này được trình bày the thư tự ba ng chữ cái ở chương cuô i cu a Sổ Tay Thành Viên. Mu c Lu c A. Chà mư ng đê n với Health Net Cal MediCnnect... 8 B. Thông tin vê Medicare và Medi Cal... 9 B1. Medicare... 9 B2. Medi Cal... 9 C. Ca c ưu điê m cu a chương tri nh này D. Khu vực di ch vu cu a Health Net Cal MediCnnect E. Điê u gi làm ch quy vi đu điê u kiện trở thành thành viên chương tri nh F. Những ha t động sẽ diễn ra khi quy vi lâ n đâ u tiên tham gia chương tri nh ba hiê m y tê 12 G. Nh m Chăm S c và Kê Ha ch Chăm S c cu a Quý Vi G1. Nhóm Chăm Sóc G2. Kế Ha ch Chăm Sóc H. Phí ba hiê m hàng tha ng dành ch chương tri nh Health Net Cal MediCnnect I. Sô Tay Thành Viên J. Thông tin kha c mà quy vi sẽ nhận được tư chu ng tôi J1. Thẻ ID Tha nh Viên Health Net Cal MediCnnect của quy vị

7 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên J2. Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c J3. Danh Sách Thuô c Đươ c Ba Trả J4. Bảng Giải Thi ch Phu c Lơ i Bả Hiểm K. Quy vi c thê cập nhật hô sơ thành viên cu a quy vi bă ng ca ch nà K1. Quyê n riêng tư vê thông tin sức kh e cá nhân (viết tắt trng tiếng Anh là PHI)

8 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên A. Chà mư ng đê n với Health Net Cal MediCnnect Health Net Cal MediCnnect la một Chương Tri nh Cal MediCnnect Plan. Chương Tri nh Cal MediCnnect Plan la một tô chức ba gồm các bác si, bê nh viê n, nha thuô c, nha cung câ p các dịch vu va hô trơ da i ha n, nha cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi va các nha cung câ p khác. Chương tri nh na y cũng có các điê u phô i viên dịch vu chăm sóc va các nhóm chăm sóc để giu p quy vị quản ly tâ t cả các nha cung câ p va dịch vu của mi nh. Tâ t cả h la m viê c cu ng nhau để cung câ p dịch vu chăm sóc quy vị cần. Health Net Cal MediCnnect đa đươ c Tiểu Bang Califrnia va Các Trung Tâm Dịch Vu Medicare & Medicaid (viết tắt trng tiếng Anh la CMS) phê duyê t để cung câ p ch quy vị các dịch vu như la một phần của Cal MediCnnect. Cal MediCnnect la chương tri nh thư nghiê m đươ c đồng giám sát bơ i Califnia va chi nh quyê n liên bang nhằm cung câ p dịch vu chăm sóc tô t hơn ch những người có cả Medicare va Medi Cal. The chương tri nh thư nghiê m na y, chi nh quyê n tiểu bang va liên bang muô n thư nghiê m những cách mơ i nhằm cải thiê n cách quy vị nhâ n dịch vu Medicare va Medi Cal. Kinh nghiệm mà quy vi c thê tin cậy Quy vị đa đăng ky một chương tri nh bả hiểm y tế ma quy vị có thể tin câ y. Health Net giu p hơn một triê u người có Medicare va Medi Cal nhâ n đươ c các dịch vu h cần. Chu ng tôi la m điê u na y bằng cách cung câ p khả năng tiếp câ n tô t hơn đến các phu c lơ i va dịch vu của Medicare va Medi Cal da nh ch quy vị va thêm râ t nhiê u lơ i i ch nữa: Chu ng tôi tư ha cung câ p dịch vu khách ha ng xuâ t sắc; để thư c hiê n đươ c điê u na y, chu ng tôi luôn lưu tâm the hươ ng ti ch cư c, có tr ng tâm va cá nhân hóa đến quy vị vơ i vai tr la tha nh viên của chu ng tôi. Nhân viên Dịch Vu Tha nh Viên đa đươ c đa ta của chu ng tôi se không để quy vị phải chờ đơ i va có thể hô trơ nhiê u ngôn ngữ ma không cần sư du ng dịch vu thông dịch. Chu ng tôi se cung câ p ch quy vị mức dịch vu trơ giu p ta n diê n trng khi giu p quy vị duyê t qua các phu c lơ i của quy vị như chu ng tôi la m đô i vơ i gia đi nh của mi nh, điê u na y se khiến quy vị nhanh chóng nhâ n đươ c câu trả lời ma quy vị cần để tiếp câ n dịch vu chăm sóc. Chu ng tôi đa va đang xây dư ng các ma ng lươ i bác si châ t lươ ng ca trng gần 25 năm. Bác si va chuyên gia trng ma ng lươ i Cal MediCnnect của chu ng tôi la m viê c cu ng nhau trng các Nhóm Y Tế để đảm bả rằng quy vị nhâ n đươ c sư chăm sóc quy vị cần, khi quy vị cần dịch vu đó. 8

9 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Cộng đồng của quy vị la cộng đồng của chu ng tôi Chu ng tôi la công ty ơ Nam Califrnia, vi thế nhân viên của chu ng tôi sô ng ơ nơi quy vị đang sinh sô ng. Chu ng tôi hô trơ các cộng đồng ta i địa phương của chu ng tôi vơ i: Khám tầm sát sức kh e ta i các sư kiê n va các trung tâm cộng đồng y tế ta i địa phương Các lơ p giá du c vê sức kh e miễn phi B. Thông tin vê Medicare và Medi Cal B1. Medicare Medicare la chương tri nh bả hiểm y tế liên bang da nh ch: Người từ 65 tuô i trơ lên, Một sô người dươ i 65 tuô i mắc một sô ti nh tra ng khuyết tâ t, va Những người mắc bê nh thâ n giai đa n cuô i (suy thâ n). B2. Medi Cal Medi Cal la tên chương tri nh Medicaid của tiểu bang Califrnia. Medi Cal đươ c điê u ha nh bơ i tiểu bang va đươ c chi nh phủ tiểu bang va liên bang trơ câ p ta i chi nh. Medi Cal giu p những người có thu nhâ p va nguồn lư c ha n chế thanh tán ch các Dịch Vu va Hô Trơ Da i Ha n (viết tắt trng tiếng Anh la LTSS) va các chi phi y tế. Chương tri nh chi trả ch các dịch vu va thuô c bô sung không đươ c Medicare ba trả. Mô i tiểu bang quyết định: khản na đươ c ti nh la thu nhâ p va nguồn lư c, ai đủ điê u kiê n, dịch vu na đươ c ba trả, va chi phi ch các dịch vu. Các tiểu bang có thể quyết định cách điê u ha nh chương tri nh của h vơ i điê u kiê n la tuân thủ các quy tắc của liên bang. Medicare va tiểu bang Califrnia đa phê duyê t Health Net Cal MediCnnect. Quy vị có thể nhâ n các dịch vu của Medicare va Medi Cal qua chương tri nh của chu ng tôi vơ i điê u kiê n la : Chu ng tôi ch n cung câ p chương tri nh, va 9

10 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Medicare va Tiểu Bang Califrnia ch phe p chu ng tôi tiếp tu c cung câ p chương tri nh na y. Ngay cả nếu chương tri nh của chu ng tôi dừng ha t động trng tương lai, ti nh đủ điê u kiê n nhâ n các dịch vu Medicare va Medi Cal của quy vị se không bị ảnh hươ ng. C. Ca c ưu điê m cu a chương tri nh này Bây giờ quy vị se nhâ n đươ c tâ t cả các dịch vu Medicare va Medi Cal đươ c ba trả của mi nh từ Health Net Cal MediCnnect, ba gồm thuô c the ta bác si. Quy vị se không phải trả thêm chi phi để tham gia chương tri nh bả hiểm y tế na y. Health Net Cal MediCnnect se giu p các phu c lơ i Medicare va Medi Cal của quy vị kết hơ p tô t hơn va có hiê u quả hơn ch quy vị. Một sô ưu điểm ba gồm: Quý vị se có thể làm viê c vơ i một chương tri nh bả hiểm sức kh e ch tâ t ca các nhu cầu bả hiểm y tế của quý vị. Quy vị se có nhóm chăm sóc đươ c thiết lâ p dươ i sư trơ giu p của quy vị. Nhóm chăm sóc của quy vị có thể ba gồm chi nh quy vị, người chăm sóc của quy vị, bác si, y tá, tư vâ n viên hă c các chuyên gia chăm sóc sức kh e khác. Quy vị se có quyê n tiếp câ n điê u phô i viên dịch vu chăm sóc. Đây la người la m viê c vơ i quy vị, vơ i Health Net Cal MediCnnect va vơ i nhóm chăm sóc của quy vị để giu p lâ p kế ha ch chăm sóc. Quy vị se có thể chỉ đa dịch vu chăm sóc của chi nh quy vị vơ i sư giu p đơ từ nhóm chăm sóc va điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị. Nhóm chăm sóc va điê u phô i viên dịch vu chăm sóc se la m viê c vơ i quy vị để lên kế ha ch chăm sóc đươ c thiết kế cu thể nhằm đáp ứng nhu cầu sức kh e của quy vị. Nhóm chăm sóc se giu p điê u phô i các dịch vu ma quy vị cần. Điê u na y có nghi a la, vi du : Nhóm chăm sóc của quy vị se đảm bả rằng các bác si của quy vị biết vê tâ t cả các la i thuô c quy vị du ng, như vâ y h có thể chắc chắn quy vị đang du ng các la i thuô c phu hơ p va d đó các bác si của quy vị có thể la m giảm bâ t ky tác du ng phu na quy vị có thể có từ các la i thuô c na y. Nhóm chăm sóc của quy vị se đảm bả các kết quả xe t nghiê m của quy vị đươ c chia sẻ vơ i tâ t cả các bác si của quy vị va các nha cung câ p khác nếu thi ch hơ p. 10

11 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên D. Khu vực di ch vu cu a Health Net Cal MediCnnect Khu vư c dịch vu của chu ng tôi ba gồm ha t sau đây trng tiểu bang Califrnia: Tiểu bang Ls Angeles nga i trừ khu vư c có ma zip sau: Chỉ những người sô ng trng khu vư c dịch vu của chu ng tôi mơ i có thể tham gia Health Net Cal MediCnnect. Nê u quy vi di chuyê n ra ngài khu vực di ch vu cu a chu ng tôi, quy vị không thể tiếp tu c tham gia chương tri nh na y. Xem Chương 8, để biết thêm thông tin vê ảnh hươ ng của viê c quý vị chuyển ra nga i khu vư c dịch vu. Quy vị se cần phải liên la c vơ i nhân viên phu trách ti nh đủ điê u kiê n của ha t ta i địa phương của quy vị: GO I TTY THƯ TRANG WEB Sô Điê n Tha i Miễn Phi ta i Địa Phương: Sô Điê n Tha i Miễn Phi trên Ta n Tiểu Bang: Cuộc g i na y miễn phi. Thứ Hai Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, nga i trừ nga y lễ Sô Điê n Tha i Miễn Phi ta i Địa Phương: TTY trên Ta n Tiểu Bang: 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. Tham khả Các Trang Trắng trng mu c CHI NH QUYÊ N HA T trng danh ba điê n tha i của quy vị để biết văn ph ng dịch vu xa hội gần nhâ t

12 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên E. Điê u gi làm ch quy vi đu điê u kiện trở thành thành viên chương tri nh Quy vị đủ điê u kiê n tham gia chương tri nh của chu ng tôi vơ i điê u kiê n la quy vị: Sô ng trng khu vư c dịch vu của chu ng tôi, và Từ 21 tuô i trơ lên ta i thời điểm đăng ky, và Có cả Medicare Part A va Medicare Part B, và Hiê n đủ điê u kiê n tham gia Medi Cal va đang nhâ n đầy đủ các phu c lơ i Medi Cal, ba gồm: Các cá nhân đăng ky tham gia Chương Tri nh Multipurpse Senir Services Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la MSSP). Các cá nhân đáp ứng các quy định vê phần đồng trả chi phi đươ c mô tả ơ dươ i đây: Những người sô ng ơ dươ ng đường có phần đồng trả chi phi, va Những người đăng ky MSSP có phần đồng trả chi phi. La công dân Ha Ky hă c hiê n diê n hơ p pháp ơ Ha Ky. Có thể có thêm các quy tắc vê ti nh đủ điê u kiê n ta i ha t của quy vị. Ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để biết thêm thông tin. F. Những ha t động sẽ diễn ra khi quy vi lâ n đâ u tiên tham gia chương tri nh ba hiê m y tê Khi quy vị lần đầu tiên tham gia chương tri nh, quy vị se đươ c đánh giá rủi r sức kh e (viết tắt trng tiếng Anh la HRA) từ 45 đến 90 nga y tu y thuộc va ti nh tra ng sức kh e của quy vị (tức la rủi r ca hă c thâ p). Chu ng tôi cần phải ha n tha nh HRA ch quy vị. HRA na y la cơ sơ để xây dư ng Kế Ha ch Chăm Sóc Cá Nhân (viết tắt trng tiếng Anh là ICP) của quy vị. HRA se ba gồm các câu h i để xác định các nhu cầu của quý vị vê y tế, LTSS va các nhu cầu vê sức kh e ha nh vi va vê chức năng. Chu ng tôi se liên la c vơ i quy vị để ha n tha nh HRA. HRA có thể đươ c ha n tha nh thông qua gă p mă t trư c tiếp, g i điê n tha i hă c gư i thư ti n. Chu ng tôi se gư i ch quy vị thêm thông tin vê HRA na y. 12

13 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Nê u quy vi mới tham gia Health Net Cal MediCnnect, quy vị có thể tiếp tu c thăm khám vơ i các bác si ma hiê n quy vị đang thăm khám trng khảng thời gian nhâ t định. Quy vị có thể duy tri các nha cung câ p hiê n ta i va những ch phe p đô i vơ i dịch vu của mi nh ta i thời điểm quy vị đăng ky trng tô i đa 12 tháng nếu đáp ứng tâ t cả các điê u kiê n sau đây: Quy vị, người đa i diê n của quy vị, hă c nha cung câ p của quy vị gư i yêu cầu trư c tiếp ch chu ng tôi để tiếp tu c thăm khám vơ i nha cung câ p hiê n ta i của quy vị. Chu ng tôi có thể xác định rằng quy vị có mô i quan hê hiê n có vơ i nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh hă c chăm sóc chuyên kha vơ i một sô trường hơ p nga i lê. Khi chu ng tôi nói vê mô i quan hê hiê n có, có nghi a la quy vị đa thăm khám vơ i một nha cung câ p nga i ma ng lươ i i t nhâ t một lần ch lần thăm khám không phải la trường hơ p câ p cứu trng 12 tháng trươ c nga y đăng ky tham gia Health Net Cal MediCnnect đầu tiên của quy vị. Chu ng tôi se xác định mô i quan hê hiê n có bằng cách xem xe t thông tin sức kh e sẵn có ch chu ng tôi hă c thông tin quy vị cung câ p ch chu ng tôi. Chu ng tôi có 30 nga y để trả lời yêu cầu của quy vị. Quy vị cũng có thể yêu cầu chu ng tôi đưa ra quyết định nhanh hơn va chu ng tôi phải trả lời trng v ng 15 nga y. Khi gư i yêu cầu, quy vị hă c nha cung câ p của quy vị phải tri nh ta i liê u chứng minh vê mô i quan hê hiê n có va đồng y vơ i một sô điê u khản. Lưu y : Yêu cầu na y không thê đươ c thư c hiê n đô i vơ i nha cung câ p Thiết Bị Y Tế Lâu Bê n (viết tắt trng tiếng Anh la DME), dịch vu vâ n chuyển, dịch vu phu trơ khác hă c các dịch vu không đươ c ba gồm trng Cal MediCnnect. Sau khi kết thu c giai đa n chăm sóc liên tu c, quy vị se cần phải gă p các bác si va nha cung câ p khác trng ma ng lươ i Health Net Cal MediCnnect ma liên kết vơ i nhóm y tế của nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh của quy vị, trừ khi chu ng tôi có th a thuâ n vơ i bác si nga i ma ng lươ i của quy vị. Nha cung câ p trng ma ng lươ i la nha cung câ p la m viê c vơ i chương tri nh bả hiểm y tế. Khi quy vị đăng ky tham gia chương tri nh của chu ng tôi, quy vị se ch n Nhóm Y Tế ky hơ p đồng từ ma ng lươ i của chu ng tôi. Quy vị cũng se ch n PCP từ Nhóm Y Tế ky hơ p đồng na y. Nếu quy vị không ch n đươ c Nhóm Y Tế va PCP ky hơ p đồng, chu ng tôi se chỉ định ch quy vị. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin vê viê c nhâ n dịch vu chăm sóc. 13

14 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên G. Nh m Chăm S c và Kê Ha ch Chăm S c cu a Quý Vi G1. Nh m Chăm S c Cần trơ giu p trng viê c nhâ n dịch vu chăm sóc quy vị cần Nhóm chăm sóc có thể giu p đơ quy vị. Nhóm chăm sóc có thể ba gồm bác si của quy vị, điê u phô i viên dịch vu chăm sóc hă c nhân viên y tế khác ma quy vị ch n. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc la người đươ c đa ta để giu p quy vị quản ly dịch vu chăm sóc quy vị cần. Quy vị se có một điê u phô i viên dịch vu chăm sóc khi quy vị đăng ky tham gia Health Net Cal MediCnnect. Người na y cũng se giơ i thiê u quy vị đến các nguồn lư c cộng đồng, nếu Health Net Cal MediCnnect không cung câ p các dịch vu quy vị cần. Quy vị có thể g i ch chu ng tôi the sô điê n tha i (TTY: 711), để yêu cầu nhóm chăm sóc. Từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Cuộc g i na y miễn phi. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. G2. Kê Ha ch Chăm S c Nhóm chăm sóc se la m viê c vơ i quy vị để đưa ra một kế ha ch chăm sóc. Kế ha ch chăm sóc ch quy vị va bác si của quy vị biết các dịch vu quy vị cần, va quy vị se nhâ n các dịch vu đó bằng cách na. Kế ha ch chăm sóc ba gồm các nhu cầu dịch vu y tế, dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi va LTSS của quy vị. Kế ha ch chăm sóc của quy vị se chỉ đươ c lâ p ch quy vị va đáp ứng các nhu cầu của quy vị. Kế ha ch chăm sóc của quy vị se ba gồm: Mu c tiêu chăm sóc sức kh e của quy vị. Khung thời gian vê thời điểm quy vị se nhâ n đươ c dịch vu quy vị cần. Sau khi đánh giá rủi r sức kh e của quy vị, nhóm chăm sóc của quy vị se gă p quy vị. H se tra đô i vơ i quy vị vê các dịch vu quy vị cần. H cũng có thể ch quy vị biết vê các dịch vu quy vị có thể muô n cân nhắc nhâ n. Kế ha ch chăm sóc của quy vị se dư a va nhu cầu của quy vị. I t nhâ t ha ng năm, nhóm chăm sóc của quy vị se la m viê c vơ i quy vị để câ p nhâ t kế ha ch chăm sóc của quy vị. H. Phí ba hiê m hàng tha ng dành ch chương tri nh Health Net Cal MediCnnect Health Net Cal MediCnnect không có phi bả hiểm chương tri nh ha ng tháng. 14

15 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên I. Sô Tay Thành Viên Sô Tay Tha nh Viên na y la một phần trng hơ p đồng của chu ng tôi vơ i quy vị. Điê u na y có nghi a la chu ng tôi phải tuân the tâ t cả các quy tắc trng ta i liê u na y. Nếu quy vị ch rằng chu ng tôi đa la m điê u gi đó đi ngươ c la i những quy tắc na y, quy vị có thể kháng nghị hă c phản đô i ha nh động của chu ng tôi. Để biết thông tin vê cách kháng nghị, ha y xem Chương 9 hă c g i MEDICARE ( ). Quy vị có thể yêu cầu một Sô Tay Tha nh Viên bằng cách g i điê n ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô Quy vị cũng có thể xem Sô Tay Tha nh Viên ta i hă c tải xuô ng từ trang web na y. Hơ p đồng có hiê u lư c trng các tháng quy vị đa đăng ky tham gia Health Net Cal MediCnnect từ nga y 1 tháng 1 năm 2019 đến nga y 31 tháng 12 năm J. Thông tin kha c mà quy vi sẽ nhận được tư chu ng tôi Quy vị đa phải nhâ n đươ c Thẻ ID Tha nh Viên Health Net Cal MediCnnect, thông tin vê cách truy câ p Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c, và thông tin vê cách truy câ p Danh Sa ch Thuô c Đươ c Ba Tra. J1. The ID Thành Viên Health Net Cal MediCnnect cu a quy vi The chương tri nh của chu ng tôi, quy vị se có một thẻ ch các dịch vu Medicare va Medi Cal của quy vị, ba gồm cả các dịch vu va hô trơ da i ha n, một sô dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi va thuô c the ta bác si. Quy vị phải tri nh thẻ na y khi nhâ n bâ t ky dịch vu hă c thuô c the ta bác si na. Dươ i đây la thẻ mâ u để ch quy vị biết thẻ của quy vị trông se như thế na : 15

16 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Nếu thẻ Cal MediCnnect của quy vị bị hư h ng, bị mâ t hă c mâ t cắp, ha y g i ngay ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên va chu ng tôi se gư i ch quy vị thẻ mơ i. Quy vị có thể g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô điê n tha i (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Chừng na quy vị c n la tha nh viên của chương tri nh chu ng tôi, quy vị không cần sư du ng thẻ Medicare ma u đ, trắng va xanh dương hay thẻ Medi Cal của quy vị để nhâ n các dịch vu Cal MediCnnect. Ha y giữ những thẻ na y ơ nơi an ta n ph ng trường hơ p quy vị cần chu ng sau na y. Nếu quý vị trình thẻ Medicare thay vì thẻ ID Thành Viên của Health Net Cal MediCnnect, nhà cung câ p có thể ti nh hóa đơn Medicare thay vi chương tri nh của chúng tôi và quý vị có thể nhâ n đươ c hóa đơn. Tham khả Chương 7 để biết nên làm gì nếu quý vị nhâ n đươ c hóa đơn từ nha cung câ p. Vui l ng nhơ rằng đô i vơ i các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn ma quy vị có thể nhâ n đươ c từ chương tri nh Mental Health Plan (viết tắt trng tiếng Anh la MHP) của ha t, quy vị se cần thẻ Medi Cal của quy vị để tiếp câ n các dịch vu đó. J2. Danh Ba Nhà Cung Câ p và Nhà Thuô c Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c liê t kê các nha cung câ p va nha thuô c trng ma ng lươ i Health Net Cal MediCnnect. Trng khi quy vị la tha nh viên trng chương tri nh của chu ng tôi, quy vị phải sư du ng các nha cung câ p trng ma ng lươ i để nhâ n các dịch vu đươ c ba trả. Có một sô trường hơ p nga i lê khi quy vị tham gia chương tri nh của chu ng tôi lần đầu tiên (xem trang 12). Quý vị có thể yêu cầu Danh Ba Nhà Thuô c và Nhà Cung Câ p bằng cách g i đến bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i này miễn phi. Quy vị cũng có thể xem Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c ta i hă c tải xuô ng từ trang web na y. Cả bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên va trang web đê u có thể cung câ p ch quy vị thông tin câ p nhâ t nhâ t vê những thay đô i liên quan đến các nha cung câ p va nha thuô c trng ma ng lươ i của chu ng tôi. Danh Ba na y liê t kê các chuyên gia chăm sóc sức kh e (chẳng ha n như bác si, chuyên viên điê u dươ ng va nha tâm ly h c), cơ sơ (chẳng ha n như bê nh viê n hă c ph ng khám) va nha cung câ p dịch vu hô trơ (chẳng ha n như nha cung câ p dịch vu Chăm Sóc Sức Kh e Ban Nga y Da nh Ch Người Lơ n va Chăm Sóc Sức Kh e Ta i Gia) ma quy vị có thể gă p vơ i tư cách la tha nh viên của Health Net Cal MediCnnect. Chu ng tôi cũng liê t kê các nha thuô c ma quy vị có thể sư du ng để nhâ n thuô c the ta bác si của quy vị. Các nha thuô c đươ c liê t kê trng danh ba ba gồm Nha Thuô c Bán Lẻ, Đă t Mua Qua Đường Bưu Điê n, Tiêm Truyê n Ta i Gia, Chăm Sóc Da i Ha n (viết tắt trng tiếng Anh là LTC). 16

17 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Đi nh nghĩa vê nhà cung câ p trng ma ng lưới Các nha cung câ p trng ma ng lươ i của chu ng tôi ba gồm: Bác si, y tá va chuyên gia chăm sóc sức kh e khác ma quy vị có thể tơ i gă p vơ i tư cách la tha nh viên chương tri nh của chu ng tôi, Các ph ng khám, bê nh viê n, dươ ng đường va những địa điểm khác cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e trng chương tri nh của chu ng tôi, va LTSS, các dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi, cơ quan chăm sóc sức kh e ta i gia, nha cung câ p thiết bị y tế lâu bê n va những cơ sơ khác cung câ p ha ng hóa va dịch vu ma quy vị nhâ n đươ c thông qua Medicare hay Medi Cal. Các nha cung câ p trng ma ng lươ i đa đồng y châ p nhâ n khản thanh tán từ chương tri nh của chu ng tôi ch các dịch vu đươ c ba trả như la khản thanh tán đầy đủ. Đi nh nghĩa vê nhà thuô c trng ma ng lưới Các nha thuô c trng ma ng lươ i la các nha thuô c (hiê u thuô c) đa đồng y bán thuô c the ta bác si ch các tha nh viên cu a chương tri nh chu ng tôi. Ha y sư du ng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c để ti m kiếm nha thuô c trng ma ng lươ i ma quy vị muô n sư du ng. Nga i trừ trng trường hơ p câ p cứu, quy vị phải mua thuô c the ta bác si ta i một trng các nhà thuô c trng ma ng lươ i của chúng tôi nếu muô n chương tri nh của chu ng tôi giu p quy vị thanh tán ch h. Ha y g i đến bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô điê n tha i (TTY: 711) để biết thêm thông tin. Từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i này miễn phi. Cả bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên va trang web của Health Net Cal MediCnnect đê u có thể cung câ p ch quy vị thông tin câ p nhâ t nhâ t vê những thay đô i liên quan đến các nha thuô c va nha cung câ p trng ma ng lươ i của chu ng tôi. J3. Danh Sa ch Thuô c Được Ba Tra Chương tri nh có Danh Sa ch Thuô c Đươ c Ba Tra. Chu ng tôi g i tắt la Danh Sách Thuô c. Danh sách na y ch biết các thuô c the ta bác si na đươ c Health Net Cal MediCnnect ba trả. Danh Sách Thuô c cũng ch quy vị biết có bâ t ky quy tắc hă c ha n chế na đô i vơ i bâ t ky la i thuô c na, chẳng ha n như giơ i ha n vê sô lươ ng quy vị có thể nhâ n đươ c. Xem Chương 5 để biết thêm thông tin vê các quy tắc va ha n chế na y. 17

18 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Mô i năm, chu ng tôi se gư i ch quy vị thông tin vê cách truy câ p Danh Sách Thuô c, nhưng một sô thay đô i có thể xảy ra trng năm. Để có đươ c những thông tin câ p nhâ t nhâ t vê các la i thuô c đươ c ba trả, ha y truy câ p hă c g i (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. J4. Ba ng Gia i Thích Phu c Lợi Ba Hiê m Khi quy vị sư du ng các phu c lơ i thuô c the ta Part D của mi nh, chu ng tôi se gư i ch quy vị bá cá tóm tắt để giu p quy vị hiểu va the d i các khản thanh tán da nh ch thuô c the ta Part D của quy vị. Bá cá tóm tắt na y đươ c g i la Ba ng Gia i Thi ch Phu c Lơ i Ba Hiê m (viê t tă t trng tiê ng Anh la EOB). Ba ng Gia i Thi ch Phu c Lơ i Ba Hiê m ch quy vị biết tô ng sô tiê n quy vị, hay những người khác thay mă t quy vị, đa trả ch thuô c the ta bác si Part D của quy vị va tô ng sô tiê n chu ng tôi đa trả ch mô i la i thuô c the ta bác si Part D của quy vị trng tháng đó. Chương 6 ch biết thêm thông tin vê Ba ng Gia i Thi ch Phu c Lơ i Ba Hiê m va cách ta i liê u na y có thể giu p quy vị the d i kha n ba trả thuô c của mi nh. Ba ng Gia i Thi ch Phu c Lơ i Ba Hiê m cũng sẵn có khi quy vị yêu cầu. Để nhâ n đươ c bản sa, vui lòng liên la c bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. K. Quy vi c thê cập nhật hô sơ thành viên cu a quy vi bă ng ca ch nà Quy vị có thể câ p nhâ t hồ sơ tha nh viên của quy vị bằng cách ch chu ng tôi biết khi thông tin của quy vị thay đô i. Nha cung câ p va nha thuô c trng ma ng lươ i của chương tri nh cần có thông tin chi nh xác vê quy vị. H sư du ng hô sơ thành viên cu a quy vi đê biê t quy vi nhận được ca c di ch vu và la i thuô c nà và quy vi mâ t ba nhiêu tiê n ch ca c di ch vu và la i thuô c đ. Vi điê u na y, viê c quy vị giu p chu ng tôi câ p nhâ t thông tin của mi nh la râ t quan tr ng. Ha y ch chu ng tôi biết các thông tin sau: Các thay đô i vê tên, địa chỉ, hă c sô điê n tha i của quy vị. Các thay đô i vê bâ t ky khản ba trả bả hiểm y tế na khác, chẳng ha n như từ chủ sư du ng la động của quy vị, chủ sư du ng la động của vơ /chồng quy vị hă c khản bồi thường ch người la động. 18

19 Chương 1: Bắt đầu vơ i tư cách la tha nh viên Bâ t ky yêu cầu bả hiểm trách nhiê m na, chẳng ha n như yêu cầu bả hiểm từ tai na n ô tô. Va điê u trị ta i dươ ng đường hay bê nh viê n. Chăm sóc ta i bê nh viê n hă c ph ng câ p cứu. Các thay đô i vê người chăm sóc của quy vị (hă c bâ t cứ ai chịu trách nhiê m ch quy vị) Quy vị đa tham gia hă c đang tham gia một công tri nh nghiên cứu lâm sa ng. Nếu thay đô i bâ t ky thông tin na, vui l ng ch chu ng tôi biết bằng cách g i ch bô phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến hết Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Quy vị cũng có thể thay đô i địa chỉ va /hă c sô điê n tha i của mi nh bằng cách truy câ p trang web của chu ng tôi ta i K1. Quyê n riêng tư vê thông tin sư c kh e ca nhân (viê t tă t trng tiê ng Anh là PHI) Thông tin trng hồ sơ tha nh viên của quy vị có thể ba gồm thông tin sức kh e cá nhân của quy vị (viết tắt trng tiếng Anh là PHI). Luâ t tiểu bang va liên bang yêu cầu chu ng tôi giữ bi mâ t PHI của quy vị. Chu ng tôi đảm bả rằng PHI của quy vị đươ c bả vê. Để biết thêm chi tiết vê cách chu ng tôi bả vê PHI của quy vị, vui l ng xem Chương

20 Chương 2: Ca c sô điện tha i và nguô n thông tin quan tr ng Giới thiệu Chương na y cung câ p ch quý vị thông tin liên la c vê các nguồn lư c quan tr ng có thể giúp quý vị trả lời các thắc mắc vê Health Net Cal MediCnnect và các phúc lơ i chăm sóc sức kh e của quý vị. Quý vị cũng có thể sư du ng chương na y để tìm hiểu thông tin vê cách liên la c vơ i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quý vị và những người khác mà có thể ủng hộ thay mă t ch quý vị. Các thuâ t ngữ chi nh va định nghi a của các thuâ t ngữ này đươ c trình bày the thứ tư bảng chữ cái ơ chương cuô i của Sô Tay Thành Viên. Mu c Lu c A. Ca ch liên la c với bộ phận Di ch Vu Thành Viên cu a Health Net Cal MediCnnect A1. Khi nà cần liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên B. Ca ch liên la c với Điê u Phô i Viên Di ch Vu Chăm S c cu a quy vi B1. Khi nà cần liên la c vơ i Điê u Phô i Viên Dịch Vu Chăm Sóc của quy vị C. Ca ch liên la c với Đươ ng Dây Y Ta Tư Vâ n C1. Khi nà cần liên la c vơ i Đường Dây Y Tá Tư Vâ n D. Ca ch liên la c với Đươ ng Dây vê Khu ng Ha ng Sư c Kh e Hành Vi D1. Khi Nà cần Liên La c vơ i Đường Dây vê Khủng Hảng Sức Kh e Ha nh Vi E. Ca ch liên la c với Chương Tri nh Health Insurance Cunseling and Advcacy Prgram (viê t tă t trng tiê ng Anh là HICAP) E1. Khi Nà cần Liên La c vơ i HICAP F. Ca ch liên la c với Tô Chư c Ca i Thiện Châ t Lượng (viê t tă t trng tiê ng Anh là QIO) F1. Khi Nà cần Liên La c vơ i Livanta G. Ca ch liên la c với Medicare H. Ca ch liên la c với Medi Cal Health Care Optins I. Ca ch liên la c với chương tri nh Cal MediCnnect Ombuds Prgram J. Ca ch liên la c với Ph ng Di ch Vu Xa Hội cu a Ha t K. Ca ch liên la c với Chương Tri nh Chăm S c Sư c Kh e Tâm Thâ n Chuyên Môn ta i Ha t cu a quy vi

21 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng K1. Liên la c vơ i chương tri nh chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn của ha t vê : L. Ca ch liên la c với Sở Chăm S c Sư c Kh e C Qua n Ly cu a Tiê u Bang Califrnia M. Các nguồn lư c khác

22 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng A. Ca ch liên la c với bộ phận Di ch Vu Thành Viên cu a Health Net Cal MediCnnect GO I TTY Cuộc g i na y miễn phi. Nhân viên trư c luôn sẵn sa ng tra đô i vơ i quý vị, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Chu ng tôi có các dịch vu thông dịch miễn phi da nh ch những người không nói tiếng Anh. 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Cuộc g i na y miễn phi. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i. Và các thời điểm khác kể cả Thứ Bảy, Chủ Nhâ t va các nga y nghỉ lễ liên bang quý vị có thể để la i thư tha i bả mâ t. FAX hă c THƯ TRANG WEB Health Net Cmmunity Slutins, Inc. PO Bx Van Nuys, CA A1. Khi nà câ n liên la c với bộ phận Di ch Vu Thành Viên Thắc mắc vê chương tri nh Các thắc mắc vê yêu cầu bả hiểm, ti nh hóa đơn hă c Thẻ ID Tha nh Viên Quyết định ba trả vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị Quyết định ba trả vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị la quyết định vê : Phu c lơ i va các dịch vu đươ c ba trả của quy vị, hă c Sô tiê n chu ng tôi se trả ch các dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị. 22

23 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng Ha y g i ch chu ng tôi nếu quy vị có thắc mắc vê quyết định ba trả vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị. Để ti m hiểu thêm vê các quyết định ba trả, vui l ng xem Chương 9. Các kháng nghị vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị Kháng nghị là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định chúng tôi đưa ra vê khản ba trả của quy vị va yêu cầu chu ng tôi thay đô i quyết định nếu quy vị ch rằng chu ng tôi đa la m sai. Để ti m hiểu thêm vê viê c kháng nghị, vui l ng xem Chương 9. Các khiếu na i vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị Quy vị có thể khiếu na i vê chu ng tôi hă c bâ t ky nha cung câ p na (ba gồm cả nha cung câ p trng hă c nga i ma ng lươ i). Nha cung câ p trng ma ng lươ i la nha cung câ p la m viê c vơ i chương tri nh bả hiểm y tế. Quy vị cũng có thể khiếu na i vê châ t lươ ng dịch vu chăm sóc đa nhâ n vơ i chu ng tôi hă c Tô Chức Cải Thiê n Châ t Lươ ng (xem Mu c F dươ i đây). Quy vị có thể g i ch chu ng tôi va giải thi ch khiếu na i của quy vị. G i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i này miễn phí. Nếu khiếu na i của quy vị la vê quyết định ba trả ch dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị, quy vị có thể kháng nghị (xem mu c trên). Quy vị có thể gư i đơn khiếu na i vê Health Net Cal MediCnnect đến Medicare. Quy vị có thể du ng mâ u trư c tuyến ta i địa chỉ Hă c quy vị có thể g i MEDICARE ( ) để yêu cầu đươ c giu p đơ. Quy vị có thể khiếu na i vê Health Net Cal MediCnnect vơ i chương tri nh Cal MediCnnect Ombuds Prgram bằng cách g i sô (TTY: 711). Để ti m hiểu thêm vê viê c khiếu na i dịch vu chăm sóc sức kh e ch quy vị, ha y xem Chương

24 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng Quyết định ba trả thuô c ch quy vị Quyết định ba trả thuô c ch quy vị la quyết định vê : Phu c lơ i va các la i thuô c đươ c ba trả của quy vị, hă c Sô tiê n chu ng tôi se trả ch thuô c của quy vị. Điê u na y áp du ng ch các la i thuô c Part D, thuô c the ta bác si Medi Cal va thuô c mua tư d không cần ta Medi Cal của quy vị. Để biết thêm vê các quyết định ba trả thuô c the ta bác si của quy vị, ha y xem Chương 9. Kháng nghị vê các la i thuô c của quy vị Kha ng nghi la cách yêu cầu chu ng tôi thay đô i quyết định ba trả. Để biết thêm thông tin vê cách kháng nghị vê các la i thuô c the ta bác si của quy vị qua điê n tha i, vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Để biết thêm vê viê c kháng nghị liên quan đến các la i thuô c the ta bác si của quy vị, ha y xem Chương 9. Khiếu na i vê các la i thuô c của quy vị Quy vị có thể khiếu na i vê chu ng tôi hay bâ t cứ nha thuô c na. Điê u na y ba gồm khiếu na i vê các la i thuô c the ta bác si của quy vị. Nếu khiếu na i của quy vị la vê quyết định ba trả thuô c the ta bác si ch quy vị, quy vị có thể kháng nghị. (Xem mu c trên.) Quy vị có thể gư i đơn khiếu na i vê Health Net Cal MediCnnect đến Medicare. Quy vị có thể du ng mâ u trư c tuyến ta i địa chỉ Hă c quy vị có thể g i MEDICARE ( ), để yêu cầu đươ c giu p đơ. Để biết thêm vê viê c khiếu na i vê các la i thuô c the ta bác si của quy vị, ha y xem Chương

25 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng Thanh tán ch dịch vu chăm sóc sức kh e hă c các la i thuô c quy vị đa trả tiê n Để biết thêm vê cách yêu cầu chu ng tôi ha n la i tiê n ch quy vị hă c thanh tán hóa đơn quy vị đa nhâ n đươ c, ha y xem Chương 7. Nếu quy vị yêu cầu chu ng tôi thanh tán hóa đơn va chu ng tôi từ chô i bâ t ky phần na trng yêu cầu đó, quy vị có thể kháng nghị quyết định của chu ng tôi. Xem Chương 9 để biết thêm thông tin vê kháng nghị. B. Ca ch liên la c với Điê u Phô i Viên Di ch Vu Chăm S c cu a quy vi Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc la một đầu mô i chi nh la m viê c vơ i quy vị, vơ i chương tri nh bả hiểm y tế va vơ i các nha cung câ p dịch vu chăm sóc của quy vị để đảm bả quy vị nhâ n đươ c dịch vu chăm sóc sức kh e cần thiết. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc se đươ c chỉ định ch quy vị khi quy vị trơ tha nh tha nh viên chương tri nh. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quý vị se liên la c vơ i quý vị khi quy vị đăng ky tham gia chương tri nh của chu ng tôi. Bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên cũng se ch quy vị biết cách thức quy vị có thể liên la c vơ i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc giu p kết hơ p các dịch vu chăm sóc sức kh e để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức kh e của quy vị. Người na y la m viê c vơ i quy vị để lâ p kế ha ch chăm sóc ch quy vị. Người na y giu p quy vị quyết định xem những ai se tham gia va nhóm dịch vu chăm sóc của quy vị. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị cung câ p ch quy vị các thông tin cần thiết để quản ly dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị. Điê u na y cũng se giu p quy vị có những lư a ch n phu hơ p vơ i quy vị. Nếu quy vị cần trơ giu p liên la c vơ i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị, vui l ng g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. Nếu quy vị muô n thay đô i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị hă c có thêm bâ t ky thắc mắc na, vui l ng liên la c đến sô điê n tha i đươ c liê t kê dươ i đây. Quy vị cũng có thể g i ch điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị trươ c khi h liên la c vơ i quy vị. G i đến sô điê n tha i nêu bên dươ i va yêu cầu nói chuyê n vơ i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị. GO I Cuộc g i na y miễn phi. Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Miễn phi cươ c cuộc g i Chu ng tôi có các dịch vu thông dịch miễn phi da nh ch những người không nói tiếng Anh. 25

26 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng TTY 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Cuộc g i na y miễn phi. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. THƯ Health Net Cmmunity Slutins, Inc. PO Bx Van Nuys, CA B1. Khi nà câ n liên la c với Điê u Phô i Viên Di ch Vu Chăm S c cu a quy vi Các thắc mắc vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị Thắc mắc vê viê c nhâ n dịch vu chăm sóc sức kh e hành vi (sức kh e tâm thần va rô i la n d sư du ng dươ c châ t) Thắc mắc vê dịch vu vâ n chuyển Thắc mắc vê các Dịch Vu va Hô Trơ Da i Ha n (viết tắt trng tiếng Anh la LTSS) LTSS ba gồm Các Dịch Vu ch Người Lơ n ta i Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh la CBAS), chương tri nh Multipurpse Senir Service Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la MSSP) va Dươ ng Đường (viết tắt trng tiếng Anh la NF). Đôi khi quy vị có thể đươ c giu p đơ chăm sóc sức kh e va nhu cầu sinh ha t ha ng nga y của quy vị. Quy vị có thể nhâ n đươ c những dịch vu sau đây: Các Dịch Vu ch Người Lơ n ta i Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh la CBAS), Chương tri nh Multipurpse Senir Services Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la MSSP), Chăm sóc điê u dươ ng chuyên môn, Liê u pháp vâ t ly, Liê u pháp chức năng, Liê u pháp ngôn ngữ, Các dịch vu y tế xa hội, va Chăm sóc sức kh e ta i gia. 26

27 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng Ca c Di ch Vu ch Ngươ i Lớn ta i Cộng Đô ng (viê t tă t trng tiê ng Anh là CBAS): Các tha nh viên Medi Cal ma gă p phải ti nh tra ng suy giảm thể châ t, tâm thần hă c xa hội sau độ tuô i 18 va những người có thể hươ ng lơ i từ các dịch vu ch người lơ n ta i cộng đồng (viết tắt trng tiếng Anh la CBAS) có thể đủ điê u kiê n. Các tha nh viên đủ điê u kiê n phải đáp ứng một trng các tiêu chi sau đây: Các nhu cầu đủ quan tr ng để đáp ứng mức độ chăm sóc la i A ta i dươ ng đường (viết tắt trng tiếng Anh la NF A) hă c mức độ chăm sóc ca hơn Khuyết tâ t vê nhâ n thức từ mức vừa đến nă ng, ba gồm Alzheimer hă c chứng mâ t tri nhơ khác từ mức vừa đến nă ng Khuyết tâ t vê phát triển Khuyết tâ t vê nhâ n thức từ mức nhe đến mức vừa, ba gồm Alzheimer hă c chứng mâ t tri nhơ va nhu cầu hô trơ hă c giám sát hai trng sô những ha t động sau đây: Tắm rư a Đi la i Mă c quần á Chuyển tiếp Tư xu c ăn Quản ly dươ c phẩm Đi vê sinh Vê sinh Bê nh tâm thần ma n ti nh hă c tô n thương na va nhu cầu hô trơ hă c giám sát hai trng sô những ha t động sau đây: Tắm rư a Đi vê sinh Mă c quần á Đi la i Tư xu c ăn Chuyển tiếp Quản ly dươ c phẩm hă c nhu cầu trơ giu p hă c giám sát một nhu cầu từ danh sách ơ trên va một trng sô những ha t động sau đây: Vê sinh Quản ly tiê n ba c Tiếp câ n các nguồn lư c Chuẩn bị bữa ăn Vâ n chuyển 27

28 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng Một mng muô n hơ p ly rằng các dịch vu ph ng bê nh se giu p duy tri hă c cải thiê n mức độ chức năng hiê n ta i (vi du như trng các trường hơ p bị tô n thương na d châ n thương hă c nhiễm tru ng) Có nguy cơ ca vê viê c bị suy giảm nghiêm tr ng hơn va nguy cơ có thể phải nhâ p viê n điê u trị nếu không có sẵn CBAS (vi du như trng các trường hơ p bị u na hă c mắc chứng mâ t tri nhơ có liên quan đến HIV) Chương Tri nh Multipurpse Senir Service Prgram (viê t tă t trng tiê ng Anh là MSSP): Để đủ tiêu chuẩn tham gia Chương Tri nh Multipurpse Senir Services Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la MSSP), các tha nh viên Medi Cal phải đáp ứng tâ t cả các tiêu chi sau đây: Từ 65 tuô i trơ lên Có thể đươ c chứng nhâ n ơ trng Dươ ng Đường Chuyên Môn (viết tắt tiếng Anh la SNF) Sô ng ta i một ha t có cơ sơ của MSSP va thuộc khu vư c dịch vu của cơ sơ đó Phu hơ p vơ i các dịch vu quản ly chăm sóc Có thể đươ c phu c vu trng pha m vi giơ i ha n chi phi của MSSP Dươ ng Đươ ng (viê t tă t trng tiê ng Anh là NF): Tha nh viên phải yêu cầu chăm sóc y tế da i ha n hă c ngắn ha n trng 24 giờ the chỉ định của bác si để đủ điê u kiê n đươ c sắp xếp dịch vu Chăm Sóc Da i Ha n (viết tắt trng tiếng Anh la LTC) hă c Dươ ng Đường Chuyên Môn (viết tắt trng tiếng Anh la SNF). C. Ca ch liên la c với Đươ ng Dây Y Ta Tư Vâ n Đường Dây Y Tá Tư Vâ n Health Net Cal MediCnnect là dịch vu huâ n luyê n va y tá tư vâ n miễn phí qua điê n tha i từ các bác si lâm sa ng đươ c đa ta ha t động trng 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. Đường Dây Y Tá Tư Vâ n cung câ p đánh giá chăm sóc sức kh e trng thời gian thư c nhằm giu p tha nh viên xác định mức độ chăm sóc cần thiết va lu c na y. Y tá cung câ p dịch vu tư vâ n trư c tiếp, trả lời các thắc mắc vê sức kh e va hô trơ kiểm sát triê u chứng nhằm ta điê u kiê n ch tha nh viên đưa ra các quyết định chắc chắn va thi ch hơ p vê dịch vu chăm sóc va điê u trị của h. Tha nh viên có thể truy câ p đường dây y tá tư vâ n bằng cách g i sô điê n tha i của bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên Health Net Cal MediCnnect trên mă t sau của Thẻ ID Tha nh Viên của h. 28

29 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng GO I Cuộc g i na y miễn phi. Dịch vu huâ n luyê n va y tá tư vâ n từ các bác si lâm sa ng đươ c đa ta ha t động 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. Chu ng tôi có các dịch vu thông dịch miễn phi da nh ch những người không nói tiếng Anh. TTY TTY:711 Cuộc g i na y miễn phi. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. Dịch vu huâ n luyê n va y tá tư vâ n từ các bác si lâm sa ng đươ c đa ta ha t động 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. C1. Khi nà câ n liên la c với Đươ ng Dây Y Ta Tư Vâ n Ca c thă c mă c vê di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi D. Ca ch liên la c với Đươ ng Dây vê Khu ng Ha ng Sư c Kh e Hành Vi Managed Health Netwrk (MHN) điê u hành một đường dây vê khủng hảng sức kh e ha nh vi 24/7 ch các thành viên yêu cầu la i hô trơ này. Ta i bâ t ky thời điểm nà trng suô t cuộc g i, các thành viên có thể yêu cầu đươ c tra đô i vơ i một bác si lâm sa ng đươ c câ p phe p, người có thể hô trơ h để có đươ c các dịch vu mà h yêu cầu. Thành viên có thể truy câ p va đường dây vê khủng hảng này bằng cách g i tơ i sô dươ i đây. GO I Cuộc g i na y miễn phi. Các bác si lâm sa ng Chăm Sóc Sức Kh e Ha nh Vi Đươ c Câ p Phép làm viê c 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. Chu ng tôi có các dịch vu thông dịch miễn phi da nh ch những người không nói tiếng Anh. 29

30 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng TTY 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Cuộc g i na y miễn phi. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. Các bác si lâm sa ng Chăm Sóc Sức Kh e Ha nh Vi Đươ c Câ p Phép làm viê c 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. D1. Khi Nà câ n Liên La c với Đươ ng Dây vê Khu ng Ha ng Sư c Kh e Hành Vi Thắc mắc vê các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi va điê u trị la m du ng dươ c châ t Health Net Cal MediCnnect cung câ p ch quy vị khả năng tiếp câ n các thông tin va tư vâ n y tế 24 giờ một nga y. Khi quy vị g i, các chuyên gia chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi của chu ng tôi se giải đáp các thắc mắc liên quan đến ti nh tra ng kh e ma nh của quy vị. Nếu quy vị có nhu cầu y tế khẩn câ p nhưng không phải la trường hơ p câ p cứu, quy vị có thể g i đến Đường Dây vê Khủng Hảng Sức Kh e Ha nh Vi của chu ng tôi 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần để đươ c giải đáp các thắc mắc vê lâm sa ng đô i vơ i sức kh e ha nh vi. Đô i vơ i các câu h i vê các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn ta i ha t của quy vị, ha y đến trang 35. E. Ca ch liên la c với Chương Tri nh Health Insurance Cunseling and Advcacy Prgram (viê t tă t trng tiê ng Anh là HICAP) Chương Tri nh Health Insurance Cunseling and Advcacy Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la HICAP) cung câ p dịch vu tư vâ n miễn phi vê bả hiểm y tế ch những người có Medicare. Các tư vâ n viên của HICAP có thể trả lời thắc mắc của quy vị va giu p quy vị hiểu viê c cần la m để giải quyết vâ n đê của quy vị. HICAP có các tư vâ n viên đươ c đa ta ơ mô i ha t va các dịch vu la miễn phi. HICAP không liên kết vơ i bâ t ky công ty bả hiểm hă c chương tri nh bả hiểm y tế na. GO I TTY hă c Thứ Hai Thứ Sáu 9 giờ sáng đến 5 giờ chiê u. 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. 30

31 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng THƯ TRANG WEB Center Fr Health Care Rights (HICAP) 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Ls Angeles, CA E1. Khi Nà câ n Liên La c với HICAP Thắc mắc vê chương tri nh Cal MediCnnect của quy vị Các tư vâ n viên của HICAP có thể:trả lời các thắc mắc của quy vị vê viê c đô i sang chương tri nh mơ i va giu p quy vị hiểu vê các quyê n của quy vị, hiểu vê các lư a ch n chương tri nh của quy vị, khiếu na i vê dịch vu chăm sóc sức kh e hă c điê u trị của quy vị, va giải quyết các vâ n đê vơ i hóa đơn của quy vị. F. Ca ch liên la c với Tô Chư c Ca i Thiện Châ t Lượng (viê t tă t trng tiê ng Anh là QIO) Tiểu bang của chu ng tôi có một tô chức đươ c g i la Livanta. Đây la nhóm gồm các bác si va chuyên gia chăm sóc sức kh e khác giu p cải thiê n châ t lươ ng dịch vu chăm sóc ch những người có Medicare. Livanta na y không đươ c kết nô i vơ i chương tri nh của chu ng tôi. GO I Thứ Hai Thứ Sáu: từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiê u (the giờ địa phương) (Giờ làm viê c và Thứ Bảy Chủ Nhâ t chỉ dành ch các kháng nghị: Thứ Bảy Chủ Nhâ t:từ 11 giờ sáng đến 3 giờ chiê u (the giờ địa phương)) Dịch vu thư tha i có sẵn 24 giờ TTY Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. 31

32 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng FAX THƯ Livanta BFCC-QIO Prgram Guilfrd Rad, Suite 202 Annaplis Junctin, MD TRANG WEB F1. Khi Nà câ n Liên La c với Livanta Ca c thă c mă c vê di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi Quy vị có thể khiếu na i vê dịch vu chăm sóc quy vị đa nhâ n nếu quy vị: có vâ n đê vê châ t lươ ng dịch vu chăm sóc, ch rằng thời gian nằm viê n của quy vị kết thu c quá sơ m, hă c ch rằng các dịch vu chăm sóc sức kh e ta i gia, chăm sóc ta i dươ ng đường chuyên môn hă c dịch vu của Cơ Sơ Phu c Hồi Chức Năng Ta n Diê n Nga i Tru (viết tắt trng tiếng Anh la CORF) kết thu c quá sơ m. G. Ca ch liên la c với Medicare Medicare la chương tri nh bả hiểm y tế của liên bang da nh ch những người từ 65 tuô i trơ lên, một sô người bị khuyết tâ t dươ i 65 tuô i va người mắc bê nh thâ n giai đa n cuô i (suy thâ n vi nh viễn cần thẩm tách hă c câ y ghe p thâ n). Cơ quan liên bang phu trách vê bả hiểm Medicare la Các Trung Tâm Dịch Vu Medicare & Medicaid, hay c n g i la CMS. GO I MEDICARE ( ) Các cuộc g i đến sô điê n tha i na y đê u miễn phi, 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. 32

33 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng TTY Cuộc g i na y miễn phi. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. TRANG WEB Đây la trang web chi nh thức của Medicare. Trang web na y cung câ p ch quy vị thông tin câ p nhâ t vê Medicare. Trang web na y cũng chứa thông tin vê các bê nh viê n, dươ ng đường, bác si, các cơ quan chăm sóc sức kh e ta i gia va các cơ sơ thẩm tách. Trang na y ba gồm cả sô tay quy vị có thể in trư c tiếp từ máy ti nh của mi nh. Quy vị cũng có thể ti m kiếm thông tin liên la c của Medicare ta i tiểu bang của mi nh bằng cách ch n Frms, Help & Resurces (Mâ u, Trơ Giu p & Nguồn Lư c) va sau đó nhâ p va Phne numbers & websites (Sô điê n tha i & trang web). Trang web của Medicare có công cu sau để giu p quy vị ti m thâ y các chương tri nh trng khu vư c của quy vị: Công Cu Ti m Kiê m Chương Tri nh Medicare: Cung câ p thông tin đươ c cá nhân hóa vê các chương tri nh thuô c the ta của Medicare, chương tri nh bả hiểm y tế của Medicare va chi nh sách Medigap (Bả Hiểm Bô Sung Medicare) sẵn có trng khu vư c của quy vị. Ch n Find health & drug plans (Ti m các chương tri nh bả hiểm y tế & thuô c). Nếu quy vị không có máy ti nh, thư viê n hă c trung tâm da nh ch người ca tuô i ơ địa phương của quy vị có thể giu p quy vị truy câ p va trang web na y qua máy ti nh của h. Hă c, quy vị có thể g i tơ i Medicare the sô bên trên va ch h biết quy vị đang ti m thông tin gi. H se ti m thông tin trên trang web, in ra va gư i ch quy vị. H. Ca ch liên la c với Medi Cal Health Care Optins Medi Cal Health Care Optins có thể giu p quy vị nếu quy vị có thắc mắc vê viê c ch n một chương trình Cal MediCnnect hă c các vâ n đê khác liên quan đến viê c đăng ky. Để đươ c tư vâ n miễn phi vê bả hiểm y tế đô i vơ i những người có Medicare (viết tắt trng tiếng Anh la HICAP), ha y xem Mu c E. 33

34 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng GO I TTY/TDD Các đa i diê n của Health Care Optins sẵn sa ng trơ giu p từ 8 giờ sáng đến 6 giờ chiê u, thứ Hai đến thứ Sáu. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. THƯ TRANG WEB Califrnia Department f Health Care Services Health Care Optins P.O. Bx West Sacrament, CA I. Ca ch liên la c với chương tri nh Cal MediCnnect Ombuds Prgram Chương Tri nh Cal MediCnnect Ombuds Prgram ha t động như người ủng hộ thay mă t ch quý vị. Chươ ng trình có thể trả lời các thắc mắc nếu quý vị có vâ n đê hă c khiếu na i và có thể giúp quý vị hiểu cần phải la m gi. Chương Tri nh Cal MediCnnect Ombuds Prgram cũng có thể giúp quý vị vơ i các vâ n đê vê dịch vu hă c ti nh hóa đơn. Chương Tri nh Cal MediCnnect Ombuds Prgram không đươ c kết nô i vơ i chương tri nh của chúng tôi hă c vơ i bâ t ky công ty bả hiểm hă c chương trình bả hiểm y tế nà. Các dịch vu của h đê u miễn phí. GO I Cuộc g i na y miễn phi. Thứ Hai Thứ Sáu, từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, nga i trừ ngày lễ, đóng cư a từ 2 giờ chiê u đến 4 giờ chiê u và các ngày Thứ Tư TTY 711 Thứ Hai Thứ Sáu: từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, nga i trừ nga y lễ, đóng cư a từ 2 giờ chiê u đến 4 giờ chiê u và các ngày Thứ Tư Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. 34

35 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng THƯ TRANG WEB Neighbrhd Legal Services f Ls Angeles Cunty c/ the Ls Angeles Health Cnsumer Alliance Van Nuys Blvd. Pacima, CA E. Chevy Chase Drive Glendale, CA Telstar Avenue El Mnte, CA medicnnect mbudsman/ J. Ca ch liên la c với Ph ng Di ch Vu Xa Hội cu a Ha t Nếu quý vị cần trơ giúp vơ i các dịch vu mà Phòng Dịch Vu Xã Hội của Ha t cung câ p trơ giu p, như phúc lơ i áp du ng, hãy liên hê vơ i Sơ Dịch Vu Xã Hội của Ha t quý vị GO I Cuộc g i na y miễn phi. Thứ Hai Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, nga i trừ nga y lễ TTY 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. THƯ TRANG WEB Tham khả Các Trang Trắng trng mu c CHI NH QUYÊ N HA T trng danh ba điê n tha i của quy vị để biết văn ph ng dịch vu xa hội gần nhâ t

36 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng K. Ca ch liên la c với Chương Tri nh Chăm S c Sư c Kh e Tâm Thâ n Chuyên Môn ta i Ha t cu a quy vi Các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn của Medi Cal đươ c cung câ p ch quy vị thông qua chương tri nh Mental Health Plan (viết tắt trng tiếng Anh la MHP) của ha t nếu quy vị đáp ứng đươ c các tiêu chi ch ti nh cần thiết vê mă t y tế. GO I TTY Đường Dây Nóng của Phòng Sức Kh e Tâm Thần (viết tắt trng tiếng Anh là DMH) Ha t Ls Angeles: Cuộc g i na y miễn phi. 24 giờ một nga y, bảy nga y một tuần Chu ng tôi có các dịch vu thông dịch miễn phi da nh ch những người không nói tiếng Anh. 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Cuộc g i na y miễn phi. Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. 24 giờ một nga y, bảy nga y một tuần K1. Liên la c với chương tri nh chăm s c sư c kh e tâm thâ n chuyên môn cu a ha t vê : Các thắc mắc vê các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi d ha t cung câ p Để có các thông tin sức kh e tâm thần, giâ y giơ i thiê u đến các nha cung câ p dịch vu va dịch vu tư vâ n khủng hảng miễn phi va bả mâ t va bâ t ky thời điểm hă c nga y na, ha y g i đường dây nóng Tiếp Câ n của Ph ng Sức Kh e Tâm Thần Ha t Ls Angeles. L. Ca ch liên la c với Sở Chăm S c Sư c Kh e C Qua n Ly cu a Tiê u Bang Califrnia Sơ Chăm Sóc Sức Kh e Có Quản Ly (viết tắt trng tiếng Anh la DMHC) Tiểu Bang Califrnia có trách nhiê m quản ly các chương tri nh bả hiểm y tế. Trung Tâm Trơ Giu p của DMHC có thể giu p quy vị giải quyết các kháng nghị va khiếu na i đô i vơ i chương tri nh bả hiểm y tế của quy vị vê dịch vu Medi Cal. 36

37 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng GO I Các đa i diê n của DMHC sẵn sa ng trơ giu p từ 8 giờ sáng đến 6 giờ chiê u, Thứ Hai đến Thứ Sáu. TDD/TTY TDD: THƯ FAX TTY: 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Sô điê n tha i na y da nh ch những người gă p các vâ n đê vê nghe hă c nói. Quy vị phải có thiết bị điê n tha i đă c biê t để thư c hiê n cuộc g i. Help Center Califrnia Department f Managed Health Care th Street, Suite 500 Sacrament, CA TRANG WEB M. Ca c nguô n lực kha c Ca c Cơ Quan Ngươ i Ca Tuô i trng Khu Vực Cơ quan Người Ca Tuô i trng Khu Vư c ta i địa phương của quy vị có thể cung câ p ch quy vị thông tin va giu p điê u phô i các dịch vu da nh ch người ca tuô i. GO I TTY THƯ TRANG WEB Hă c chỉ Nội Ha t L.A.: Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, nga i trừ ngày lễ 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) Ls Angeles Cunty Cmmunity & Senir Services 3333 Wilshire Blvd., Suite 400 Ls Angeles, CA

38 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng Sở Y Tê (viê t tă t trng tiê ng Anh là DHCS) La tha nh viên chương tri nh của chu ng tôi, quy vị đủ điê u kiê n nhâ n cả Medicare va Medi Cal (Medicaid). Medi Cal (Medicaid) la chương tri nh hơ p tác giữa chi nh quyê n Liên Bang va tiểu bang hô trơ vê chi phi y tế ch một sô người có thu nhâ p va nguồn lư c ha n chế. Nếu quy vị có thắc mắc vê hô trơ nhâ n đươ c từ Medi Cal (Medicaid), ha y liên la c vơ i Sơ Y Tế (viết tắt trng tiếng Anh la DHCS). GO I TTY Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiê u, nga i trừ ngày lễ 711 (Dịch Vu Tiếp Âm Quô c Gia) THƯ TRANG WEB Department f Health Care Services PO Bx , MS 4400 Sacrament, CA cal.ca.gv Sở An Sinh Xa Hội Sơ An Sinh Xa Hội chịu trách nhiê m xác định ti nh đủ điê u kiê n va xư ly viê c đăng ky tham gia Medicare. Công dân Ha Ky 65 tuô i trơ lên, hă c người khuyết tâ t hă c mắc Bê nh Thâ n Giai Đa n Cuô i va đáp ứng một sô điê u kiê n se đủ điê u kiê n tham gia Medicare. Nếu quy vị đa va đang nhâ n đươ c se c của Sơ An Sinh Xa Hội, viê c đăng ky bả hiểm Medicare se đươ c thư c hiê n tư động. Nếu quy vị không nhâ n đươ c se c của Sơ An Sinh Xa Hội thi quy vị phải đăng ky để đươ c nhâ n bả hiểm Medicare. Cơ Quan An Sinh Xa Hội se xư ly quy tri nh đăng ky nhâ n bả hiểm Medicare. Để nộp đơn đăng ky nhâ n bả hiểm Medicare, quy vị có thể g i tơ i Sơ An Sinh Xa Hội hă c ghe thăm văn ph ng của Cơ Quan An Sinh Xa Hội ta i địa phương của mi nh. Sơ An Sinh Xa Hội cũng chịu trách nhiê m xác định những người phải thanh tán khản cộng thêm ch khản ba trả thuô c Part D vi h có thu nhâ p ca hơn. Nếu quy vị nhâ n đươ c thư từ Sơ An Sinh Xa Hội ch quy vị biết rằng quy vị phải thanh tán khản cộng thêm va có các thắc mắc vê khản tiê n na y hă c nếu thu nhâ p của quy vị giảm vi biến cô la m thay đô i cuộc sô ng, quy vị có thể g i ch Sơ An Sinh Xa Hội để yêu cầu xem xe t la i. Nếu quy vị chuyển nha hă c thay đô i địa chỉ gư i thư của quy vị, điê u quan tr ng la quy vị cần liên la c vơ i Sơ An Sinh Xa Hội để ch cơ quan na y biết đươ c thông tin. 38

39 Chương 2: Các sô điê n tha i va nguồn thông tin quan tr ng GO I Các cuộc g i tơ i sô na y đê u miễn phi. Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 10 giờ tô i, các ngày Thứ Bảy, 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i TTY Các ngày Chủ Nhâ t, 11 giờ sáng đến 8:30 tô i. Sô điê n tha i na y yêu cầu thiết bị điê n tha i đă c biê t va chỉ da nh ch những người gă p khó khăn vê nghe hă c nói. Các cuộc g i tơ i sô na y đê u miễn phi. Thứ Hai Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 10 giờ tô i, các ngày Thứ Bảy, 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i Các ngày Chủ Nhâ t, 11 giờ sáng đến 8:30 tô i TRANG WEB

40 Chương 3: Sư du ng kha n ba tra cu a chương tri nh ch di ch vu chăm s c sư c kh e và ca c di ch vu được ba tra kha c cu a quy vi Giới thiệu Chương na y có các thuâ t ngữ và quy tắc cu thể mà quý vị cần biết để nhâ n dịch vu chăm sóc sức kh e và các dịch vu đươ c ba trả khác vơ i Health Net Cal MediCnnect. Chương na y cũng ch quy vị biết vê điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quý vị, cách nhâ n đươ c dịch vu chăm sóc từ các la i nhà cung câ p khác nhau và trng một sô trường hơ p đă c biê t (ba gồm từ nhà cung câ p hă c nhà thuô c ngài ma ng lươ i), những viê c cần làm khi quý vị phải thanh tán trư c tiếp ch các dịch vu đươ c ba trả bơ i chương tri nh của chúng tôi, và các quy tắc để sơ hữu Thiết Bị Y Tế Lâu Bê n (viết tắt trng tiếng Anh là DME). Các thuâ t ngữ chi nh va định nghi a của các thuâ t ngữ na y đươ c trình bày the thứ tư bảng chữ cái ơ chương cuô i của Sô Tay Thành Viên. Mu c Lu c A. Giới thiệu vê di ch vu, di ch vu được ba tra, nhà cung câ p và nhà cung câ p trng ma ng lưới B. Ca c quy tă c nhận di ch vu chăm s c sư c kh e, sư c kh e hành vi và ca c di ch vu và hô trợ dài ha n (viê t tă t trng tiê ng Anh là LTSS) được chương tri nh ba tra C. Thông tin vê điê u phô i viên di ch vu chăm s c cu a quy vi D. Di ch vu chăm s c tư nhà cung câ p di ch vu chăm s c chính, chuyên gia, nhà cung câ p di ch vu y tê trng ma ng lưới kha c và nhà cung câ p di ch vu y tê ngài ma ng lưới D1. Dịch vu chăm sóc từ nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh D2. Dịch vu chăm sóc từ các chuyên gia va nha cung câ p khác trng ma ng lươ i D3. Điê u cần la m khi một nha cung câ p rời kh i chương tri nh của chúng tôi D4. Cách nhâ n dịch vu chăm sóc từ nha cung câ p nga i ma ng lươ i E. Ca ch nhận ca c Di ch Vu và Hô Trợ Dài Ha n (viê t tă t trng tiê ng Anh là LTSS) F. Ca ch nhận ca c di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi (sư c kh e tâm thâ n và Rô i La n D Sư Du ng Dược Châ t) F1. Các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi na của Medi Cal đươ c cung câ p bên nga i Health Net Cal MediCnnect thông qua Ph ng Sức Kh e Tâm Thần (viết tắt trng tiếng 40

41 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Anh la DMH) của Ha t Ls Angeles va Ph ng Y Tế Công Cộng (Ngăn Ngừa & Kiểm Sát Ti nh Tra ng Rô i La n D Sư Du ng Dươ c Châ t) (viết tắt trng tiếng Anh la DPH/SAPC) của Ha t Ls Angeles G. Ca ch nhận ca c di ch vu vận chuyê n H. Ca ch nhận ca c di ch vu được ba tra khi quy vi gă p trươ ng hợp câ p cư u y tê hă c câ n được chăm s c khâ n câ p hă c khi xa y ra tha m h a H1. Dịch vu chăm sóc nếu quy vị gă p trường hơ p câ p cứu y tế H2. Dịch vu chăm sóc khẩn thiết H3. Dịch vu chăm sóc trng trường hơ p xảy ra thảm h a I. Điê u gi xa y ra nê u quy vi bi tính h a đơn trực tiê p ch ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi ba tra I1. Quy vị cần la m gi nếu các dịch vu không đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả J. Ca c di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi được ba tra như thê nà khi quy vi đang tham gia công tri nh nghiên cư u lâm sàng J1. Định nghi a vê công tri nh nghiên cứu lâm sa ng J2. Thanh tánh các dịch vu khi quy vị tham gia va một công tri nh nghiên cứu lâm sa ng J3. Ti m hiểu thêm vê các công tri nh nghiên cứu lâm sa ng K. Ca c di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi được ba tra như thê nà khi quy vi nhận di ch vu chăm s c tư một tô chư c chăm s c sư c kh e tôn gia phi y tê K1. Định nghi a vê tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế K2. Nhâ n dịch vu chăm sóc từ tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế L. Thiê t bi y tê lâu bê n (viê t tă t trng tiê ng Anh là DME) L1. Sơ hữu DME vơ i tư cách la tha nh viên trng chương tri nh của chu ng tôi: L2. Quyê n sơ hữu DME khi quý vị chuyển sang Original Medicare hă c medicare Advantage

42 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị A. Giới thiệu vê di ch vu, di ch vu được ba tra, nhà cung câ p và nhà cung câ p trng ma ng lưới Di ch vu la dịch vu chăm sóc sức kh e, các dịch vu va hô trơ da i ha n, nguồn tiếp liê u, các dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi, thuô c the ta bác si va thuô c mua tư d không cần ta, thiết bị va các dịch vu khác. Di ch vu được ba tra la bâ t ky dịch vu na trng sô na y ma chương tri nh của chu ng tôi chi trả. Dịch vu chăm sóc sức kh e, sức kh e ha nh vi va các dịch vu va hô trơ da i ha n (viết tắt trng tiếng Anh la LTSS) đươ c ba trả đươ c liê t kê trng Bảng Phu c Lơ i ơ Chương 4. Nha cung câ p la các bác si, y tá va những người khác cung câ p các dịch vu va chăm sóc ch quy vị. Thuâ t ngữ nha cung câ p cũng ba gồm các bê nh viê n, cơ quan chăm sóc sức kh e ta i gia, ph ng khám va những địa điểm khác cung câ p ch quy vị dịch vu chăm sóc sức kh e, dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi, thiết bị y tế va một sô dịch vu va hô trơ da i ha n (viết tắt trng tiếng Anh là LTSS). Nha cung câ p trng ma ng lươ i la các nha cung câ p la m viê c vơ i chương tri nh bả hiểm y tế. Các nha cung câ p na y đa đồng y châ p nhâ n khản thanh tán của chu ng tôi la khản thanh tán đầy đủ. Các nha cung câ p trng ma ng lươ i ti nh hóa đơn trư c tiếp ch chu ng tôi đô i vơ i dịch vu chăm sóc ma h cung câ p ch quy vị. Khi quy vị thăm khám vơ i nha cung câ p trng ma ng lươ i, quy vị thường không phải trả tiê n ch các dịch vu đươ c ba trả. B. Ca c quy tă c nhận di ch vu chăm s c sư c kh e, sư c kh e hành vi và ca c di ch vu và hô trợ dài ha n (viê t tă t trng tiê ng Anh là LTSS) được chương tri nh ba tra Health Net Cal MediCnnect chi trả tâ t cả dịch vu đươ c ba trả bơ i Medicare va Medi Cal. Dịch vu na y ba gồm sức kh e ha nh vi, các dịch vu va hô trơ da i ha n (viết tắt trng tiếng Anh la LTSS) va thuô c the ta bác si. Health Net Cal MediCnnect thường se chi trả ch các dịch vu chăm sóc sức kh e, dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi va LTSS quy vị nhâ n đươ c nếu quy vị tuân the các quy tắc của chương tri nh. Để đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả: Dịch vu chăm sóc quy vị nhâ n đươ c phải la phu c lợi cu a chương tri nh. Điê u na y có nghi a la dịch vu đó phải đươ c ba gồm trng Bảng Phu c Lơ i của chương tri nh. (Bảng na y có trng Chương 4 của sô tay na y.) 42

43 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Dịch vu chăm sóc đó phải đươ c xác định la câ n thiê t vê mă t y tê. Cần thiết vê mă t y tế có nghi a la quy vị cần nhâ n đươ c các dịch vu để ph ng ngừa, chẩn đán hă c điê u trị ti nh tra ng của quy vị hă c để duy tri ti nh tra ng sức kh e hiê n ta i của quy vị. Dịch vu na y ba gồm cả chăm sóc giu p quy vị tránh phải đến bê nh viê n hă c dươ ng đường. Đó cũng có nghi a la các dịch vu, nguồn tiếp liê u hă c thuô c đáp ứng các tiêu chuẩn thư c ha nh đươ c châ p nhâ n trng nga nh y tế. Đô i vơ i các dịch vu y tế, quy vị phải có nhà cung câ p di ch vu chăm s c chính (viê t tă t trng tiê ng Anh là PCP) trng ma ng lươ i đa chỉ định dịch vu chăm sóc hă c yêu cầu quy vị đến thăm khám vơ i bác si khác. Vơ i tư cách la tha nh viên của chương tri nh, quy vị phải ch n nha cung câ p trng ma ng lươ i la m PCP của mi nh. Trng hầu hết các trường hơ p, PCP trng ma ng lươ i của quy vị phải phê duyê t trươ c khi quy vị có thể thăm khám vơ i ai đó ma không phải là PCP của quý vị hă c sư du ng các nha cung câ p khác trng ma ng lươ i của chương tri nh. Thủ tu c na y đươ c g i la giâ y giới thiệu. Nếu quy vị không có đươ c sư phê duyê t, Health Net Cal MediCnnect có thể không ba trả ch dịch vu đó. Quy vị không cần giâ y giơ i thiê u để thăm khám vơ i một sô chuyên gia, chẳng ha n như chuyên gia chăm sóc sức kh e phu nữ. Để tìm hiểu thêm vê giâ y giơ i thiê u, vui lòng xem trang 45. Các PCP của chương tri nh chu ng tôi liên kết vơ i các nhóm y tế. Khi quy vị ch n PCP của quy vị, quy vị cũng đang ch n nhóm y tế liên kết. Điê u na y có nghi a rằng PCP của quy vị se giơ i thiê u quy vị đến các chuyên gia va dịch vu ma cũng liên kết vơ i nhóm y tế của h. Nhóm y tế la nhóm các PCP, chuyên gia va nha cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e khác la m viê c cu ng nhau va ky hơ p đồng để la m viê c vơ i chương tri nh của chu ng tôi. Quy vị không cần PCP của quy vị giơ i thiê u đô i vơ i dịch vu chăm sóc câ p cứu hă c chăm sóc khẩn thiết hă c để thăm khám vơ i nha cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e ch phu nữ. Quy vị có thể nhâ n các la i dịch vu chăm sóc khác ma không cần PCP của quy vị giơ i thiê u. Để ti m hiểu thêm vê điê u na y, ha y xem trang 47. Để ti m hiểu thêm vê viê c lư a ch n PCP, ha y xem trang 46. Quy vi pha i nhận di ch vu chăm s c cu a mi nh tư ca c nhà cung câ p trng ma ng lưới liên kê t với nh m y tê cu a PCP cu a quy vi. Thông thường, chương tri nh se không ba trả ch dịch vu chăm sóc từ nha cung câ p không la m viê c vơ i chương tri nh bả hiểm y tế và nhóm y tế của PCP của quý vị. Dươ i đây la một sô trường hơ p không áp du ng quy tắc na y: Chương tri nh ba trả ch dịch vu chăm sóc câ p cứu hă c khẩn thiết từ nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Để ti m hiểu thêm va để xem di ch vu chăm s c câ p cứu hay khẩn thiê t có nghi a la gi, vui l ng xem Mu c H, trang

44 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Nếu quy vị cần dịch vu chăm sóc ma chương tri nh của chu ng tôi ba trả va các nha cung câ p trng ma ng lươ i của chu ng tôi không thể cung câ p ch quy vị thi quy vị có thể nhâ n dịch vu chăm sóc đó từ nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Nếu quy vị đươ c yêu cầu thăm khám vơ i nha cung câ p nga i ma ng lươ i thi se câ n phải có sư ch phe p trươ c. Sau khi sư ch phe p đươ c phê duyê t, quy vị, nha cung câ p yêu cầu va nha cung câ p châ p nhâ n se đươ c thông bá vê sư ch phe p đa đươ c phê duyê t na y. Trng trường hơ p na y, chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc đó miễn phi ch quy vị. Để ti m hiểu vê viê c xin phê duyê t để thăm khám vơ i nha cung câ p nga i ma ng lươ i, vui lòng xem Mu c D trang 49. Chương tri nh ba trả ch các dịch vu thẩm tách thâ n khi quy vị ơ nga i khu vư c dịch vu của chương tri nh trng thời gian ngắn. Quy vị có thể nhâ n đươ c các dịch vu na y ta i cơ sơ thẩm tách đươ c Medicare chứng nhâ n. Khi lần đầu tiên quy vị tham gia chương tri nh, quy vị có thể yêu cầu tiếp tu c thăm khám vơ i các nha cung câ p hiê n ta i của quy vị. Trng một sô trường hơ p nga i lê, chu ng tôi phải phê duyê t yêu cầu na y nếu chu ng tôi có thể xác minh rằng quý vị có mô i quan hê hiê n có vơ i các nha cung câ p (xem Chương 1, trang 12). Nếu chu ng tôi phê duyê t yêu cầu của quy vị, quy vị có thể tiếp tu c thăm khám vơ i nha cung câ p ma hiê n nay quy vị đang thăm khám trng tô i đa 12 tháng để nhâ n dịch vu. Trng thời gian đó, điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của chu ng tôi se liên la c vơ i quy vị để giu p quy vị ti m nha cung câ p trng ma ng lươ i của chu ng tôi có liên kết vơ i nhóm y tế của PCP của quý vị. Sau 12 tháng, chu ng tôi se không c n ba trả ch dịch vu chăm sóc của quy vị nữa nếu quy vị tiếp tu c thăm khám vơ i nha cung câ p nga i ma ng lươ i của chúng tôi và không liên kết vơ i nhóm y tế của PCP của quý vị. C. Thông tin vê điê u phô i viên di ch vu chăm s c cu a quy vi C1. Điê u phô i viên di ch vu chăm s c là ai Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc la một đầu mô i chi nh la m viê c vơ i quy vị, vơ i chương tri nh bả hiểm y tế va vơ i các nha cung câ p dịch vu chăm sóc của quy vị để đảm bả quy vị nhâ n đươ c dịch vu chăm sóc sức kh e cần thiết. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc giu p kết hơ p các dịch vu chăm sóc sức kh e để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức kh e của quy vị. Người na y la m viê c vơ i quy vị để lâ p kế ha ch chăm sóc ch quy vị. Người na y giu p quy vị quyết định xem những ai se tham gia va nhóm dịch vu chăm sóc của quy vị. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị cung câ p ch quy vị các thông tin cần thiết để quản ly dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị. Điê u na y cũng se giu p quy vị có những lư a ch n phu hơ p vơ i quy vị. 44

45 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị C2. Ca ch thư c quy vi c thê liên la c với điê u phô i viên di ch vu chăm s c cu a quy vi Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc se đươ c chỉ định ch quy vị khi quy vị trơ tha nh tha nh viên chương tri nh. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quý vị se liên la c vơ i quý vị khi quy vị đăng ky tham gia chương tri nh của chu ng tôi. Bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên cũng se ch quy vị biết cách thức quy vị có thể liên la c vơ i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị. Nếu quy vị cần trơ giu p liên la c vơ i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị, vui l ng g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. C3. Cách thư c quý vi có thê thay đô i điê u phô i viên di ch vu chăm s c cu a quy vi Nếu quy vị muô n thay đô i điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của mi nh, vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. Nếu quý vị cần thêm trơ giúp, hãy g i ch bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. D. Di ch vu chăm s c tư nhà cung câ p di ch vu chăm s c chính, chuyên gia, nhà cung câ p di ch vu y tê trng ma ng lưới kha c và nhà cung câ p di ch vu y tê ngài ma ng lưới D1. Di ch vu chăm s c tư nhà cung câ p di ch vu chăm s c chính Quy vị phải ch n nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh (viết tắt trng tiếng Anh la PCP) để h cung câ p va quản ly dịch vu chăm sóc ch quy vị. Các PCP của chương tri nh chu ng tôi liên kết vơ i các Nhóm Y Tế. Khi quy vị ch n PCP của quy vị, quy vị cũng đang ch n Nhóm Y Tế liên kết. Đi nh nghĩa vê PCP, và PCP làm gi ch quy vi Khi quy vị trơ tha nh tha nh viên của chương tri nh chu ng tôi, quy vị phải ch n nha cung câ p trng ma ng lươ i của Health Net Cal MediCnnect la m PCP của quy vị. PCP của quy vị la một bác si đáp ứng các yêu cầu của tiểu bang va đươ c đa ta để có thể cung câ p ch quy vị dịch vu chăm sóc y tế cơ bản. Những người na y ba gồm các bác si cung câ p dịch vu đa kha va /hă c chăm sóc sức kh e gia đi nh, va bác si sản phu kha (viết tắt trng tiếng Anh là OB/GYN), những người cung câ p dịch vu chăm sóc ch phu nữ. Quy vị se nhâ n đươ c phần lơ n dịch vu chăm sóc định ky hă c cơ bản từ PCP của mi nh. PCP của quy vị cũng se giu p quy vị quản ly phần dịch vu đươ c ba trả c n la i ma quy vị nhâ n đươ c vơ i tư cách la tha nh viên của chương tri nh chu ng tôi. Dịch vu na y ba gồm: chu p X quang, xe t nghiê m trng ph ng thi nghiê m, 45

46 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị liê u pháp, dịch vu chăm sóc từ các chuyên gia, nhâ p viê n, va dịch vu chăm sóc the d i. Điê u phô i các dịch vu đươ c ba trả của quy vị ba gồm viê c kiểm tra hă c tư vâ n vơ i các nha cung câ p khác trng chương tri nh vê dịch vu chăm sóc ch quy vị va ti nh hi nh cu a dịch vu chăm sóc đó. Nếu quy vị cần một sô la i dịch vu hă c nguồn tiếp liê u đươ c ba trả, quy vị phải đươ c PCP của mi nh phê duyê t trươ c (vi du như tra ch quy vị giâ y giơ i thiê u tơ i gă p chuyên gia). Vơ i một sô dịch vu, PCP của quy vị se cần sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c). Nếu dịch vu ma quy vị cần yêu cầu sư ch phe p trươ c, PCP của quy vị se yêu cầu sư ch phe p đó từ chương tri nh của chu ng tôi hă c Nhóm Y Tế của quy vị. Vi PCP của quy vị se cung câ p va điê u phô i dịch vu chăm sóc y tế của quy vị, quy vị cần gư i tâ t cả các hồ sơ y tế trươ c đây của mi nh tơ i văn ph ng của PCP. Như chu ng tôi đa giải thi ch ơ trên, thông thường quy vị se thăm khám vơ i PCP của mi nh trươ c đô i vơ i hầu hết các nhu cầu chăm sóc sức kh e định ky của quy vị. Khi PCP của quy vị ch rằng quy vị cần đươ c điê u trị chuyên môn, h se cần phải tra ch quy vị giâ y giơ i thiê u (sư phê duyê t trươ c) để quy vị thăm khám vơ i chuyên gia trng chương tri nh hă c một sô nha cung câ p khác. Quy vị chỉ có thể nhâ n một va i la i dịch vu đươ c ba trả ma không cần đươ c PCP của mi nh phê duyê t trươ c, như chu ng tôi giải thi ch bên dươ i. Mô i Tha nh Viên đê u có một PCP. Thâ m chi PCP có thể la ph ng khám. Phu nữ có thể ch n OB/GYN hă c ph ng khám kế ha ch hóa gia đi nh la m PCP của h. Quy vị có thể ch n chuyên viên y tế không phải la bác si la m PCP của mi nh. Các chuyên viên không phải la bác si ba gồm: chuyên viên điê u dươ ng hộ sinh đươ c chứng nhâ n, chuyên viên điê u dươ ng đươ c chứng nhâ n va trơ ly bác si. Quy vị se đươ c liên kết vơ i PCP có vai tr giám sát nhưng quy vị se tiếp tu c nhâ n các dịch vu từ chuyên viên không phải la bác si ma mi nh đa ch n. Quy vị đươ c phe p thay đô i sư lư a ch n vê chuyên viên của mi nh bằng cách thay đô i PCP có vai tr giám sát. Thẻ ID của quy vị se đươ c in cu ng vơ i tên của PCP có vai tr giám sát. Quy vị có thể có chuyên gia làm PCP của quý vị. Chuyên gia phải sẵn lòng và có thể cung câ p dịch vu chăm sóc quy vị cần. Ch n một Trung Tâm Y Tê Đa t Tiêu Chuâ n cu a Liên Bang (viê t tă t trng tiê ng Anh là FQHC) hă c Ph ng Kha m Sư c Kh e Nông Thôn (viê t tă t trng tiê ng Anh là RHC) làm PCP cu a quy vi FQHC hă c RHC la một ph ng khám va có thể la PCP của quy vị. 46

47 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị FQHC va RHC la các trung tâm chăm sóc sức kh e cung câ p các dịch vu chăm sóc sức kh e chi nh. Ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để biết tên va địa chỉ của các FQHC va RHC la m viê c vơ i Health Net Cal MediCnnect hă c xem trng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c. Lựa ch n PCP cu a quý vi Khi quy vị đăng ky tham gia chương tri nh của chu ng tôi, quy vị se ch n Nhóm Y Tế ky hơ p đồng từ ma ng lươ i của chu ng tôi. Nhóm y tế la nhóm các PCP, chuyên gia va nha cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e khác la m viê c cu ng nhau va ky hơ p đồng để la m viê c vơ i chương tri nh của chu ng tôi. Quy vị cũng se ch n PCP từ Nhóm Y Tế ky hơ p đồng na y. PCP ma quy vị ch n phải thuộc Nhóm Y Tế trng pha m vi 30 dă m hă c 30 phu t từ nơi quy vị sinh sô ng hă c la m viê c. Các Nhóm Y Tế (va các PCP va bê nh viê n liên kết của h ) có thể đươ c ti m thâ y trng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c hă c quy vị có thể truy câ p va trang web của chu ng tôi ta i địa chỉ Để xác nhâ n một nha cung câ p có sẵn có hay không hă c để h i vê một PCP cu thể, vui l ng liên la c bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Mô i Nhóm Y Tế va PCP câ p giâ y giơ i thiê u tơ i một sô chuyên gia trng chương tri nh va sư du ng một sô bê nh viê n trng ma ng lươ i của h. Nếu quy vị muô n sư du ng một chuyên gia hă c bê nh viê n cu thể nằm trng chương tri nh, trươ c hết ha y kiểm tra để chắc chắn rằng chuyên gia va bê nh viê n đó thuộc ma ng lươ i của PCP va Nhóm Y Tế. Tên va sô điê n tha i văn ph ng của PCP chăm sóc ch quy vị đươ c in trên thẻ tha nh viên của quy vị. Nếu quy vị không ch n Nhóm Y Tế hă c PCP hă c nếu quy vị ch n một Nhóm Y Tế hă c PCP không sẵn có trng chương tri nh na y, chu ng tôi se tư động chỉ định quy vị tơ i một Nhóm Y Tế va PCP gần nha quy vị. Để biết thông tin vê cách thay đô i PCP của quy vị, vui l ng xem phần "Thay đô i PCP của quy vị" bên dươ i. Tùy ch n thay đô i PCP Quy vị có thể thay đô i PCP của mi nh vi bâ t ky ly d gi, va bâ t cứ lu c na. Đồng thời, có khả năng rằng PCP của quy vị có thể rời kh i ma ng lươ i chương tri nh của chu ng tôi. Nếu PCP của quy vị rời kh i ma ng lươ i chương tri nh của chu ng tôi, chu ng tôi có thể giu p quy vị ti m một PCP mơ i trng ma ng lươ i chương tri nh của chu ng tôi nếu PCP hiê n ta i của quý vị rời kh i chương tri nh của chúng tôi. 47

48 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 3: Sử dụng khản ba trả của chương trình ch dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được ba trả khác của quý vị Yêu cầu của quý vị sẽ có hiệu lực và ngày đầu tiên của tháng sau ngày chương trình của chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Để thay đổi PCP của quý vị, hãy gọi ch bộ phận Dịch Vụ Thành Viên the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này là miễn phí, hặc truy cập trang web của chúng tôi tại địa chỉ để thực hiện yêu cầu của quý vị. Khi quý vị liên lạc với chúng tôi, hãy đảm bả thông bá ch chúng tôi biết quý vị có đang gặp các chuyên gia hặc nhận các dịch vụ được ba trả khác cần được PCP của quý vị phê duyệt hay không (ví dụ như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia và thiết bị y tế lâu bền). Bộ phận Dịch Vụ Thành Viên sẽ ch quý vị biết quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc chuyên môn và các dịch vụ khác mà quý vị đã và đang nhận khi quý vị thay đổi PCP của mình như thế nà. Họ cũng sẽ kiểm tra để đảm bả rằng PCP mà quý vị muốn chuyển sang hiện đang ở trạng thái chấp nhận bệnh nhân mới. Bộ phận Dịch Vụ Thành Viên sẽ thay đổi hồ sơ thành viên của quý vị với tên PCP mới của quý vị và ch quý vị biết thời điểm việc đổi sang PCP mới của quý vị có hiệu lực. Họ cũng sẽ gửi ch quý vị thẻ thành viên mới với tên và số điện thại của PCP mới của quý vị. Hãy nhớ rằng các PCP của chương trình chúng tôi liên kết với các Nhóm Y Tế. Nếu quý vị thay đổi PCP của mình, quý vị cũng có thể đang thay đổi các Nhóm Y Tế. Khi quý vị yêu cầu thay đổi, hãy đảm bả thông bá ch bộ phận Dịch Vụ Thành Viên biết quý vị có đang thăm khám chuyên gia hặc nhận các dịch vụ được ba trả khác yêu cầu PCP phê duyệt hay không. Bộ phận Dịch Vụ Thành Viên sẽ giúp đảm bả rằng quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc chuyên môn và các dịch vụ khác khi quý vị thay đổi PCP của mình. Những dịch vụ quý vị có thể nhận được mà không cần có sự phê duyệt trước từ PCP của quý vị Trng hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ cần có sự phê duyệt từ PCP của quý vị trước khi thăm khám với các nhà cung cấp khác. Sự phê duyệt này được gọi là giới thiệu. Quý vị có thể nhận các dịch vụ như các dịch vụ được liệt kê dưới đây mà không cần có sự phê duyệt trước từ PCP của quý vị: Các dịch vụ cấp cứu từ nhà cung cấp trng mạng lưới hặc ngài mạng lưới. Dịch vụ chăm sóc khẩn thiết từ các nhà cung cấp trng mạng lưới. Dịch vụ chăm sóc khẩn thiết từ các nhà cung cấp ngài mạng lưới khi quý vị không thể thăm khám nhà cung cấp trng mạng lưới (ví dụ như khi quý vị ở ngài khu vực dịch vụ của chương trình). Dịch vụ thẩm tách thận quý vị nhận được tại một cơ sở thẩm tách được Medicare chứng nhận khi quý vị ở bên ngài khu vực dịch vụ của chương trình. (Vui lòng gọi ch bộ phận Dịch Vụ Thành Viên trước khi quý vị rời khu vực dịch vụ. Chúng tôi có thể giúp quý vị nhận được dịch vụ thẩm tách khi quý vị đi xa.) Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 48

49 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 3: Sử dụng khản ba trả của chương trình ch dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được ba trả khác của quý vị Tiêm phòng cúm và chủng ngừa viêm phổi, với điều kiện là quý vị nhận các dịch vụ này từ nhà cung cấp trng mạng lưới. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe định kỳ dành ch phụ nữ và các dịch vụ kế hạch hóa gia đình. Ba gồm khám vú, chụp quang tuyến vú sàng lọc (chụp x quang vú), xét nghiệm Phết Tế Bà Cổ Tử Cung (xét nghiệm Pap) và kiểm tra xương chậu với điều kiện là quý vị nhận các dịch vụ đó từ nhà cung cấp trng mạng lưới. Ngài ra, nếu quý vị đủ điều kiện nhận các dịch vụ từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ch Người Mỹ Bản Địa, quý vị có thể thăm khám với các nhà cung cấp này mà không cần có giấy giới thiệu. Các dịch vụ kế hạch hóa gia đình từ các nhà cung cấp trng mạng lưới và các nhà cung cấp ngài mạng lưới. Dịch vụ chăm sóc tiền sản cơ bản, các dịch vụ điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục và xét nghiệm HIV D2. Dịch vụ chăm sóc từ các chuyên gia và nhà cung cấp khác trng mạng lưới Chuyên gia là bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ch một bệnh hặc bộ phận cơ thể cụ thể. Có rất nhiều lại chuyên gia. Sau đây là một vài ví dụ: Bác sĩ chuyên kha ung thư chăm sóc ch bệnh nhân ung thư. Bác sĩ chuyên kha tim chăm sóc ch bệnh nhân mắc bệnh tim. Bác sĩ chuyên kha chỉnh hình chăm sóc ch bệnh nhân mắc một số bệnh về xương, khớp hặc cơ. Để được thăm khám với chuyên gia, thông thường quý vị cần được PCP của mình phê duyệt trước (quy trình này được gọi là nhận giấy giới thiệu tới thăm khám với chuyên gia). Điều rất quan trọng là phải nhận giấy giới thiệu (sự phê duyệt trước) từ PCP của quý vị trước khi thăm khám với chuyên gia hặc một số nhà cung cấp khác trng chương trình (có một vài trường hợp ngại lệ, ba gồm chăm sóc sức khỏe định kỳ ch phụ nữ). Nếu quý vị không có giấy giới thiệu (sự phê duyệt trước) trước khi nhận dịch vụ từ chuyên gia, quý vị có thể phải tự thanh tán ch các dịch vụ đó. Nếu chuyên gia muốn quý vị quay lại để được chăm sóc thêm, trước tiên hãy kiểm tra để đảm bả rằng giấy giới thiệu (sự phê duyệt trước) ch cuộc thăm khám đầu tiên mà quý vị nhận được từ PCP có ba gồm cả các cuộc thăm khám bổ sung với chuyên gia đó. Mỗi Nhóm Y Tế và PCP cấp giấy giới thiệu tới một số chuyên gia trng chương trình và sử dụng một số bệnh viện trng mạng lưới của họ. Điều này có nghĩa là PCP và Nhóm Y Tế quý vị chọn có thể quyết định chuyên gia và bệnh viện quý vị có thể sử dụng. Nếu quý vị muốn sử dụng các chuyên gia hặc bệnh viện cụ thể, hãy kiểm tra xem Nhóm Y Tế hặc PCP của quý vị có sử dụng các chuyên gia hặc bệnh viện này hay không. Thông thường quý vị có thể thay đổi PCP của mình bất Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 49

50 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 3: Sử dụng khản ba trả của chương trình ch dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được ba trả khác của quý vị cứ lúc nà nếu quý vị muốn đến khám chuyên gia trng chương trình hặc tới bệnh viện mà PCP hiện tại của quý vị không thể giới thiệu tới. Trng chương này ở mục Thay đổi PCP của quý vị, chúng tôi ch quý vị biết cách thay đổi PCP của quý vị. Một số lại dịch vụ sẽ cần được chương trình của chúng tôi hặc Nhóm Y Tế của quý vị phê duyệt trước (quy trình này được gọi là nhận sự ch phép trước ). Sự ch phép trước là quy trình phê duyệt diễn ra trước khi quý vị nhận một số dịch vụ. Nếu dịch vụ quý vị cần yêu cầu sự ch phép trước, PCP của quý vị hặc nhà cung cấp khác trng mạng lưới sẽ yêu cầu sự ch phép từ chương trình của chúng tôi hặc Nhóm Y Tế của quý vị. Yêu cầu sẽ được xem xét và quyết định (xác định của tổ chức) sẽ được gửi ch quý vị và nhà cung cấp của quý vị. Xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4 của sổ tay này để biết các dịch vụ cụ thể mà cần có sự ch phép trước. D3. Điều cần làm khi một nhà cung cấp rời khỏi chương trình của chúng tôi Nhà cung cấp trng mạng lưới mà quý vị đang sử dụng có thể rời khỏi chương trình của chúng tôi. Nếu một trng những nhà cung cấp của quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi, quý vị có một số quyền và biện pháp bả vệ được tóm tắt dưới đây: Ngay cả khi mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi có thể thay đổi trng năm, chúng tôi phải ch phép quý vị tiếp cận liên tục các nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn. Chúng tôi sẽ cố gắng hết sức có thể để thông bá trước ch quý vị ít nhất 30 ngày để quý vị có thời gian lựa chọn nhà cung cấp mới. Chúng tôi sẽ giúp quý vị lựa chọn nhà cung cấp mới đủ tiêu chuẩn để tiếp tục quản lý nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị đang điều trị y tế, quý vị có quyền yêu cầu và chúng tôi sẽ làm việc với quý vị để đảm bả rằng việc điều trị cần thiết về mặt y tế mà quý vị đang nhận không bị gián đạn. Nếu quý vị ch rằng chúng tôi đã không thay thế nhà cung cấp trước đó của quý vị bằng nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn hặc rằng dịch vụ chăm sóc của quý vị không được quản lý một cách phù hợp, quý vị có quyền nộp đơn kháng nghị về quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị phát hiện một trng những nhà cung cấp của quý vị đang rời khỏi chương trình của chúng tôi, vui lòng liên lạc với chúng tôi để chúng tôi có thể hỗ trợ quý vị tìm nhà cung cấp mới và quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị. Để được hỗ trợ, hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 50

51 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 3: Sử dụng khản ba trả của chương trình ch dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được ba trả khác của quý vị D4. Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngài mạng lưới Nếu quý vị cần lại dịch vụ nhất định nà đó và dịch vụ đó không sẵn có trng mạng lưới chương trình của chúng tôi, trước tiên quý vị sẽ cần có sự ch phép trước (sự phê duyệt trước). PCP của quý vị sẽ yêu cầu sự ch phép trước từ chương trình của chúng tôi hặc Nhóm Y Tế của quý vị. Điều rất quan trọng là quý vị phải được phê duyệt trước trước khi thăm khám với nhà cung cấp ngài mạng lưới hặc nhận các dịch vụ ngài mạng lưới của chúng tôi (ngại trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu và khẩn cấp, dịch vụ kế hạch hóa gia đình và các dịch vụ thẩm tách thận quý vị nhận được tại một cơ sở thẩm tách được Medicare chứng nhận khi quý vị tạm thời ở ngài khu vực dịch vụ của chương trình). Nếu quý vị không được phê duyệt trước, quý vị có thể phải tự thanh tán ch các dịch vụ đó. Để biết thông tin về khản ba trả ch dịch vụ chăm sóc cấp cứu và khẩn thiết ngài mạng lưới, vui lòng xem Mục H trng Chương này. Nếu quý vị đi gặp nhà cung cấp ngài mạng lưới, nhà cung cấp đó phải đủ điều kiện tham gia và Medicare và/hặc Medi Cal. Chúng tôi không thể thanh tán ch nhà cung cấp không đủ điều kiện tham gia Medicare và/hặc Medi Cal. Nếu quý vị đi gặp nhà cung cấp không đủ điều kiện tham gia và Medicare, quý vị phải thanh tán tàn bộ chi phí ch các dịch vụ quý vị nhận. Các nhà cung cấp phải ch quý vị biết nếu họ không đủ điều kiện tham gia và Medicare. E. Cách nhận các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (viết tắt trng tiếng Anh là LTSS) Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (viết tắt trng tiếng Anh là LTSS) ba gồm Các Dịch Vụ ch Người Lớn tại Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh là CBAS), Chương Trình Multipurpse Senir Services Prgram (viết tắt trng tiếng Anh là MSSP), và Dưỡng Đường (viết tắt trng tiếng Anh là NF). Các dịch vụ này có thể diễn ra ở nhà của quý vị, trng cộng đồng hặc tại một cơ sở nà đó. Các lại LTSS khác nhau được mô tả dưới đây: Các Dịch Vụ ch Người Lớn tại Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh là CBAS): Chương trình dịch vụ ngại trú tại cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, liệu pháp chức năng và ngôn ngữ, dịch vụ chăm sóc cá nhân, hỗ trợ và đà tạ gia đình/người chăm sóc, các dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính đủ điều kiện áp dụng. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 51

52 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Chương Tri nh Multipurpse Senir Services Prgram (viê t tă t trng tiê ng Anh là MSSP): Chương tri nh cu thể của Tiểu Bang Califrnia cung câ p Các Dịch Vu Ta i Gia va Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh la HCBS) ch các khách ha ng lơ n tuô i yếu ơ t có thể có chứng nhâ n đươ c sắp xếp lưu tru trng dươ ng đường nhưng muô n ơ la i cộng đồng. Các cá nhân đủ điê u kiê n tham gia Medi Cal từ 65 tuô i trơ lên bị khuyết tâ t có thể đủ tiêu chuẩn tham gia chương tri nh na y. Chương tri nh na y la lư a ch n thay thế ch viê c sắp xếp lưu tru trng dươ ng đường. Các dịch vu MSSP có thể ba gồm nhưng không giơ i ha n ơ : Trung Tâm Hô Trơ /Chăm Sóc Ban Nga y Da nh Ch Người Lơ n, hô trơ chô ơ như hô trơ vê mă t thể châ t và thiết bị hô trơ, hô trơ viê c nha va chăm sóc cá nhân, giám sát bả vê, quản lý dịch vu chăm sóc và các la i dịch vu khác. Dươ ng Đươ ng (viê t tă t trng tiê ng Anh là NF): Cơ sơ cung câ p dịch vu chăm sóc ch những người không thể sô ng ơ nha một cách an ta n nhưng không cần nhâ p viê n. Điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị se giu p quy vị hiểu vê mô i chương tri nh. Để ti m hiểu thêm vê bâ t ky chương tri nh na trng sô na y, ha y liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô điê n tha i (TTY: 711 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến hết Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. F. Ca ch nhận ca c di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi (sư c kh e tâm thâ n và Rô i La n D Sư Du ng Dược Châ t) Quy vị se đươ c tiếp câ n các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi cần thiết vê mă t y tế đươ c Medicare va Medi Cal ba trả. Health Net Cal MediCnnect cung câ p quyê n tiếp câ n các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi đươ c Medicare ba trả. Các dịch vu chăm sóc sức kh e ha nh vi đươ c Medi Cal ba trả không đươ c Health Net Cal MediCnnect cung câ p, nhưng se đươ c cung câ p ch các tha nh viên Health Net Cal MediCnnect đủ điê u kiê n thông qua Ph ng Sức Kh e Tâm Thâ n (viê t tă t trng tiê ng Anh la DMH) cu a Ha t Ls Angeles va Ph ng Y Tê Công Cô ng (Ngăn Ngư a & Kiê m Sa t Ti nh Tra ng Rô i La n D Sử Du ng Dươ c Châ t) (viê t tă t trng tiê ng Anh la DPH/SAPC) (ADS) cu a Ha t Ls Angeles. 52

53 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị F1. Ca c di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi nà cu a Medi Cal được cung câ p bên ngài Health Net Cal MediCnnect thông qua Ph ng Sư c Kh e Tâm Thâ n (viê t tă t trng tiê ng Anh là DMH) cu a Ha t Ls Angeles và Ph ng Y Tê Công Cộng (Ngăn Ngư a & Kiê m Sa t Ti nh Tra ng Rô i La n D Sư Du ng Dược Châ t) (viê t tă t trng tiê ng Anh là DPH/SAPC) cu a Ha t Ls Angeles Các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn của Medi Cal đươ c cung câ p ch quy vị thông qua Chương Tri nh Mental Health Plan (viết tắt trng tiếng Anh la MHP) của ha t nếu quy vị đáp ứng các tiêu chi ch ti nh cần thiết vê mă t y tế của các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn của Medi Cal. Các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần chuyên môn của Medi Cal đươ c Ph ng Sức Kh e Tâm Thần (viết tắt trng tiếng Anh la DMH) của Ha t Ls Angeles va Ph ng Y Tế Công Cộng (Ngăn Ngừa & Kiểm Sát Ti nh Tra ng La m Du ng Dươ c Châ t) (viết tắt trng tiếng Anh la DPH/SAPC) của Ha t Ls Angeles cung câ p ba gồm: Các dịch vu chăm sóc sức kh e tâm thần (đánh giá, liê u pháp, phu c hồi chức năng, hô trơ gián tiếp va lâ p kế ha ch) Các dịch vu hô trơ vê thuô c Điê u trị ti ch cư c ban nga y Phu c hồi chức năng ban nga y Can thiê p khủng hảng Ô n định khủng hảng Dịch vu điê u trị ta i nha da nh ch người lơ n Dịch vu điê u trị ta i nha da nh ch bê nh nhân bị khủng hảng Dịch vu ta i cơ sơ y tế tâm thần Dịch vu ta i bê nh viê n tâm thần ch bê nh nhân nội tru Quản ly trường hơ p có mu c tiêu Các dịch vu Drug Medi Cal đươ c cung câ p ch quy vị thông qua Ph ng Y Tế Công Cộng (Ngăn Ngừa & Kiểm Sát Ti nh Tra ng Rô i La n D Sư Du ng Dươ c Châ t) (viết tắt trng tiếng Anh la DPH/SAPC) của Ha t Ls Angeles nếu quy vị đáp ứng các tiêu chi ch ti nh cần thiết vê mă t y tế của Drug Medi Cal. Các dịch vu Drug Medi Cal đươ c Ph ng Y Tế Công Cộng (Ngăn Ngừa & Kiểm Sát Ti nh Tra ng Rô i La n D Sư Du ng Dươ c Châ t) (viết tắt trng tiếng Anh la DPH/SAPC) của Ha t Ls Angeles cung câ p ba gồm: Các dịch vu điê u trị ti ch cư c ch bê nh nhân nga i tru Các dịch vu điê u trị ta i nha Các dịch vu cai b dươ c châ t ch bê nh nhân nga i tru Các dịch vu điê u trị nghiê n ma tu y Các dịch vu điê u trị bằng naltrexne da nh ch ti nh tra ng phu thuộc piid 53

54 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Nga i các dịch vu Drug Medi Cal đươ c liê t kê ơ trên, quy vị có thể tiếp câ n vơ i các dịch vu khư độc tư nguyê n da nh ch bê nh nhân nội tru nếu quy vị đáp ứng các tiêu chi ch ti nh cần thiết vê mă t y tế. Quy vị cũng se tiếp câ n các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi cần thiết vê mă t y tế đươ c Medicare ba trả va đươ c quản ly thông qua Ma ng Lươ i Chăm Sóc Sức Kh e Tâm Thần của Health Net Cal MediCnnect. Các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi ba gồm, nhưng không giơ i ha n ơ : Dịch vu ch bê nh nhân nga i tru : Can thiê p khủng hảng ch bê nh nhân nga i tru, đánh giá va liê u pháp ngắn ha n, liê u pháp chuyên môn da i ha n va bâ t ky dịch vu chăm sóc phu c hồi chức năng na liên quan đến Rô i La n D Sư Du ng Dươ c Châ t. Các dịch vu va nguồn tiếp liê u ch bê nh nhân nội tru : Chô ơ trng ph ng hai giường trơ lên, ba gồm các khu điê u trị đă c biê t, các nguồn tiếp liê u va dịch vu phu trơ thường d cơ sơ cung câ p. Các mức chăm sóc ch bê nh nhân nội tru va chăm sóc thay thế: các dịch vu nga i tru ti ch cư c va nhâ p viê n bán phần ta i cơ sơ đươ c Medicare Chứng Nhâ n. Khư độc: Các dịch vu nội tru cai nghiê n câ p ti nh va điê u trị các bê nh tra ng câ p ti nh liên quan đến Rô i La n D Sư Du ng Dươ c Châ t. Các dịch vu câ p cứu: khám sa ng l c, khám va đánh giá để xác định liê u có tồn ta i bê nh tâm thần câ p cứu hay không va dịch vu chăm sóc va điê u trị cần thiết để giảm nhe hă c la i b bê nh tâm thần câ p cứu. Để biết thông tin vê nha cung câ p, vui l ng xem trng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c của quy vị. Quy vị cũng có thể liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên của Health Net Cal MediCnnect the sô (TTY: 711 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i này miễn phi. Quy vị cũng có thể truy câ p và trang web của chúng tôi ta i Trươ ng hợp la i trư và giới ha n cu a ca c di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi Để biết danh sách các trường hơ p la i trừ va giơ i ha n của dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi, vui l ng xem Chương 4, Mu c F: Các phu c lơ i không đươ c Health Net Cal MediCnnect, Medicare, hă c Medi Cal ba trả. 54

55 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Quy tri nh được sư du ng đê xa c đi nh tính câ n thiê t vê mă t y tê đô i với ca c di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi Chương tri nh phải ch phe p ba trả một sô dịch vu va nguồn tiếp liê u ch chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi. Để biết chi tiết vê các dịch vu có thể cần sư ch phe p trươ c, vui l ng tham khả Chương 4. Để có đươ c sư ch phe p ch các dịch vu na y, quy vị phải g i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên của Health Net Cal MediCnnect the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Chương tri nh se giơ i thiê u quy vị đến một chuyên gia chăm sóc sức kh e tâm thần đa ky hơ p đồng gần quy vị, người na y se đánh giá để xác định xem quy vị có cần điê u trị thêm không. Nếu quy vị cần đươ c điê u trị, chuyên gia chăm sóc sức kh e tâm thần đa ky hơ p đồng se lâ p một kế ha ch điê u trị va gư i kế ha ch đó ch Health Net xem xe t. Các dịch vu đươ c đưa va kế ha ch điê u trị se đươ c ba trả khi chương tri nh ch phe p. Nếu chương tri nh không phê duyê t kế ha ch điê u trị đó, se không có thêm dịch vu hă c nguồn tiếp liê u na đươ c ba trả ch ti nh tra ng đó. Tuy nhiên, chương tri nh có thể chuyê n quy vị đến ph ng sức kh e tâm thần của ha t để giu p quy vị nhâ n đươ c dịch vu chăm sóc cần thiết. Quy tri nh giới thiệu giữa Health Net Cal MediCnnect và Ls Angeles: Ph ng Sức Kh e Tâm Thần (viết tắt trng tiếng anh la DMH) va Ph ng Y Tê Công Cộng (Ngăn Ngừa & Kiểm Sát Ti nh Tra ng Rô i La n D Sư Du ng Dươ c Châ t) (viết tắt trng tiếng Anh la DPH/SAPC) của Ha t Ls Angeles Có thể nhâ n giâ y giơ i thiê u tơ i các dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi của Health Net Cal MediCnnect từ nhiê u nguồn, ba gồm: các nha cung câ p dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi của ha t, quản ly trường hơ p của ha t, PCP, các tha nh viên va gia đi nh của h. Những nguồn giơ i thiê u na y có thể liên la c vơ i Health Net Cal MediCnnect bằng cách g i đến sô điê n tha i ơ trên Thẻ ID Tha nh Viên của quy vị. Health Net se xác nhâ n ti nh đủ điê u kiê n va ch phe p các dịch vu na y khi thi ch hơ p. Heath Net se la m viê c vơ i Ha t Ls Angeles để cung câ p giâ y giơ i thiê u phu hơ p va điê u phô i dịch vu chăm sóc ch quy vị. Quy vị có thể trư c tiếp la m giâ y giơ i thiê u đến Các Dịch Vu Chăm Sóc Sức Kh e Tâm Thần Chuyên Môn của Ha t va /hă c Các Dịch Vu vê B Rươ u & Cai Nghiê n Ma Tu y. Các dịch vu điê u phô i dịch vu chăm sóc ba gồm điê u phô i các dịch vu giữa các PCP, nha cung câ p dịch vu chăm sóc Sức Kh e Ha nh Vi của Ha t, quản ly trường hơ p của ha t, quy vị va gia đi nh hă c người chăm sóc của quy vị khi thi ch hơ p. 55

56 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Câ n làm gi nê u quy vi c vâ n đê hă c khiê u na i vê di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi Các phu c lơ i đươ c nêu trng mu c na y phải tuân the quy tri nh kháng nghị giô ng như bâ t ky phu c lơ i na khác. Xem Chương 9, Cần la m gi nếu quy vị có vâ n đê hă c khiếu na i (các quyết định ba trả, kháng nghị, khiếu na i) để biết thông tin vê viê c khiếu na i. Tiê p tu c chăm s c ch ca c thành viên hiện đang nhận di ch vu chăm s c Sư c Kh e Hành Vi Nếu quy vị hiê n đang nhâ n Dịch Vu Chăm Sóc Sức Kh e Ha nh Vi, quy vị có thể yêu cầu tiếp tu c đến thăm khám vơ i nha cung câ p của quy vị. Chu ng tôi phải phê duyê t yêu cầu na y nếu quy vị có thể ch chu ng tôi thâ y quy vị đang có mô i quan hê vơ i nha cung câ p của quy vị trng 12 tháng trươ c khi đăng ky. Nếu yêu cầu của quy vị đươ c phê duyê t, quy vị có thể tiếp tu c thăm khám vơ i nha cung câ p ma hiê n nay quy vị đang thăm khám trng tô i đa 12 tháng. Sau 12 tháng đầu tiên, chu ng tôi có thể không c n ba trả ch dịch vu chăm sóc của quy vị nữa nếu quy vị tiếp tu c thăm khám vơ i nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Để đươ c trơ giúp vê yêu cầu của quý vị, vui lòng g i tơ i bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên của Health Net Cal MediCnnect the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. G. Ca ch nhận ca c di ch vu vận chuyê n Health Net Cal MediCnnect đang hơ p tác vơ i LgistiCare Slutins, LLC (LgistiCare) nhằm cung câ p Dịch Vu Vâ n Chuyển Y Tế Không Câ p Cứu (viết tắt trng tiếng Anh la NEMT) va Vâ n Chuyển Phi Y Tế (viết tắt trng tiếng Anh la NMT) ch tha nh viên của Health Net đa đăng ky Chương Tri nh Cal MediCnnect Plan. Di ch Vu Vận Chuyê n Y Tê Không Câ p Cư u (viê t tă t trng tiê ng Anh là NEMT) Dịch vu vâ n chuyển y tế không câ p cứu cần thiết để nhâ n các dịch vu y tế đươ c ba trả va the ta thuô c đa kê của bác si, nha si hă c bác si trị bê nh vê ba n chân va chỉ khi ti nh tra ng y tế va thể châ t của người nhâ n không ch phe p người nhâ n đi la i bằng xe buy t, xe khách, taxi hă c hi nh thức vâ n chuyển công cộng hay tư nhân na khác. Di ch vu Vận chuyê n Phi Y tê (viê t tă t là NMT) NMT ba gồm viê c vâ n chuyển đến các dịch vu y tế bằng xe khách, taxi hă c các la i hi nh vâ n chuyển công cộng /tư nhân khác đươ c cung câ p bơ i các đô i tươ ng không đươ c đăng ky la nha cung câ p thuộc Medi Cal. Vâ n chuyển NMT không ba gồm viê c vâ n chuyển các tha nh viên bị ô m, bị thương, người đang dươ ng bê nh, ô m yếu hă c các tha nh viên mâ t khả năng khác bằng các dịch vu vâ n chuyển y tế bằng xe cứu thương, xe tải nh hă c xe tải chơ xe lăn. 56

57 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Phu c lơ i của dịch vu vâ n chuyển NMT ba gồm: Chuyến đi khứ hồi không giơ i ha n miễn phí ch mô i thành viên mô i năm the lịch Dịch vu đưa đón ta i chô Xe taxi, xe khách tiêu chuẩn, xe tải nh Dịch vu đến va đi từ các cuộc he n khám y tế từ nơi cư tru Không có giơ i ha n vê tô ng sô dă m đường đi trng khu vư c dịch vu Miễn phi ch một tha nh viên gia đi nh hă c người chăm sóc trên phương tiê n vâ n chuyển Quy vi có thể yêu cầu lái xe dừng ta i nha thuô c, nha cung câ p dịch vu quang tuyến X hă c cơ sơ ph ng thi nghiê m của văn ph ng bác si (se không bị ti nh la chuyến đi riêng) Để yêu cầu các dịch vu vâ n chuyển đa mô tả ơ trên, ha y liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên của Health Net Cal MediCnnect the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Yêu cầu vê dịch vu vâ n chuyển phải đươ c gư i trươ c bảy nga y la m viê c đô i vơ i cả hai dịch vu vâ n chuyển y tế không câ p cứu va dịch vu vâ n chuyển phi y tế. Nếu quy vị cần sắp xếp những dịch vu bằng thông bá ngắn hơn, thi các yêu cầu na y se đươ c xem xe t the từng trường hơ p va se phu thuộc va ti nh châ t của cuộc he n, thời điểm cuộc he n ch dịch vu y tế đươ c sắp xếp va ti nh sẵn có của các nguồn lư c vâ n chuyển. H. Ca ch nhận ca c di ch vu được ba tra khi quy vi gă p trươ ng hợp câ p cư u y tê hă c câ n được chăm s c khâ n câ p hă c khi xa y ra tha m h a H1. Di ch vu chăm s c nê u quy vi gă p trươ ng hợp câ p cư u y tê Đi nh nghĩa vê trươ ng hợp câ p cư u y tê Trường hơ p câ p cứu y tế la một bê nh tra ng có các triê u chứng chẳng ha n như cơn đau nă ng hă c tô n thương nghiêm tr ng. Ti nh tra ng na y nghiêm tr ng đến mức nếu không đươ c chăm sóc y tế ngay lâ p tức, quy vị hă c bâ t ky ai có hiểu biết trung bi nh vê sức kh e va y kha cũng có thể biết ti nh tra ng na y se gây ra: Nguy cơ nghiêm tr ng ảnh hươ ng tơ i sức kh e của quý vị hă c của thai nhi; hặc Tô n ha i nghiêm tr ng đến các chức năng cơ thể; hặc 57

58 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Rô i la n chức năng nghiêm tr ng của bâ t ky cơ quan hă c bộ phâ n na trên cơ thể; hặc Trng trường hơ p phu nữ mang thai, đang chuyển da ti ch cư c, khi: không đủ thời gian để chuyển quy vị đến bê nh viê n khác an ta n trươ c khi sinh. viê c chuyển đến bê nh viê n khác có thể gây ra mô i đe d a tơ i sức kh e hă c sư an ta n của quy vị hă c thai nhi của quý vị. Câ n làm gi nê u quy vi gă p trươ ng hợp câ p cư u y tê Nếu quy vị gă p trường hơ p câ p cứu y tế: Ti m trợ giu p nhanh nhâ t c thê. G i 911 hă c đến bê nh viê n hă c ph ng câ p cứu gần nhâ t. G i xe cứu thương nếu cần. Quy vị không cần phải đươ c PCP của mi nh phê duyê t hă c giơ i thiê u trươ c. Ha y đa m ba thông ba ch chương tri nh cu a chu ng tôi biê t vê trươ ng hợp câ p cư u cu a quy vi sớm nhâ t c thê. Chu ng tôi cần the d i dịch vu chăm sóc câ p cứu của quy vị. Quy vị hă c người khác cần g i điê n để ch chu ng tôi biết vê dịch vu chăm sóc câ p cứu của quy vị, thông thường trng v ng 48 giờ. Tuy nhiên, quy vị se không phải thanh tán ch các dịch vu câ p cứu vi thông bá châ m trễ ch chu ng tôi. Ha y liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn bả mâ t. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Các di ch vu nà được ba tra trng trươ ng hợp câ p cư u y tê Quy vị có thể nhâ n dịch vu chăm sóc câ p cứu đươ c ba trả bâ t ky khi na quy vị cần, ơ bâ t ky đâu của Ha Ky hă c vu ng la nh thô Ha Ky. Nếu quy vị cần xe cứu thương đưa quy vị tơ i ph ng câ p cứu, thi chương tri nh của chu ng tôi se ba trả ch dịch vu đó. Để ti m hiểu thêm, ha y xem Bảng Phu c Lơ i trng Chương 4. Quy vị có thể nhâ n dịch vu chăm sóc câ p cứu y tế đươ c ba trả ơ bên nga i Ha Ky. Khản phu c lơ i na y đươ c giơ i ha n ơ mức $ mô i năm. Để biết thêm thông tin, vui l ng xem Khản Ba Trả Dịch Vu Câ p Cứu/Khẩn Câ p Ta n Cầu trng Bảng Phu c Lơ i trng Chương 4 của sô tay na y hă c liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến hết Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn bả mâ t. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Khi đa qua ti nh tra ng câ p cứu, quy vị có thể cần đươ c chăm sóc the d i nhằm đảm bả rằng ti nh tra ng của quy vị se khá hơn. Dịch vu chăm sóc the d i của quy vị se đươ c chu ng tôi ba trả. Nếu quy vị nhâ n dịch vu chăm sóc câ p cứu từ các nha cung câ p nga i ma ng lươ i, chu ng tôi se cô gắng đưa các nha cung câ p trng ma ng lươ i tiếp nhâ n dịch vu chăm sóc của quy vị sơ m nhâ t có thể. 58

59 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Nhận được di ch vu chăm s c câ p cư u nê u đ không pha i trươ ng hợp câ p cư u Đôi khi, khó có thể xác định liê u quy vị có đang gă p trường hơ p câ p cứu y tế hă c sức kh e ha nh vi hay không. Quy vị có thể đến để đươ c chăm sóc câ p cứu va bác si ch rằng đó thư c sư không phải la trường hơ p câ p cứu. Vơ i điê u kiê n la quy vị ch rằng sức kh e của mi nh đang bị đe d a nghiêm tr ng một cách hơ p ly, chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc của quy vị. Tuy nhiên, sau khi bác si đa ch biết đó không phải la trường hơ p câ p cứu, chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc bô sung của quy vị chỉ khi: Quy vị đến nha cung câ p trng ma ng lươ i, hă c Dịch vu chăm sóc bô sung ma quy vị nhâ n đươ c ci la dịch vu chăm sóc khẩn thiết va quy vị tuân thủ các quy tắc đô i vơ i viê c nhâ n dịch vu chăm sóc na y. (Ha y xem mu c tiếp the.) H2. Di ch vu chăm s c khâ n thiê t Đi nh nghĩa vê di ch vu chăm s c khâ n thiê t Di ch vu chăm s c khẩn thiê t la dịch vu chăm sóc quy vị nhâ n đươ c đô i vơ i bê nh, thương ti ch hă c ti nh tra ng bâ t ngờ ma không phải la trường hơ p câ p cứu nhưng cần đươ c chăm sóc ngay lâ p tức. Vi du như quy vị có thể bị bu ng phát ti nh tra ng quy vị đang mắc phải va cần đươ c điê u trị. Di ch vu chăm s c khâ n thiê t khi quy vi đang ở trng khu vực di ch vu cu a chương tri nh Trng hầu hết các trường hơ p, chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc khẩn thiết chỉ khi: Quy vị nhâ n dịch vu chăm sóc na y từ nha cung câ p trng ma ng lươ i, và Quy vị tuân thủ các quy tắc khác đa đươ c mô tả trng chương na y. Tuy nhiên, nếu quy vị không thể đến gă p nha cung câ p trng ma ng lươ i, chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc khẩn thiết ma quy vị nhâ n đươ c từ nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Trng những trường hơ p câ p cứu nghiêm tr ng: G i 911 hă c tơ i bê nh viê n gần nhâ t. Nếu trường hơ p của quy vị không quá nghiêm tr ng: G i ch PCP hă c Nhóm Y Tế của quy vị, hă c nếu quy vị không thể g i ch h hă c quy vị cần chăm sóc y tế ngay lâ p tức, vui l ng đến trung tâm y tế, trung tâm chăm sóc khẩn câ p, hă c bê nh viê n gần nhâ t. Nếu quy vị không chắc chắn liê u đó có phải la bê nh tra ng câ p cứu hay không, thi quy vị có thể g i ch Nhóm Y Tế hă c PCP của quy vị để đươ c trơ giu p. Nhóm Y Tế của quy vị sẵn có 24 giờ mô i nga y, bảy nga y mô i tuần để trả lời ngay lâ p tức các cuộc điê n tha i của quy vị vê chăm sóc y tế ma quy vị ch la cần thiết. H se đánh giá trường hơ p của quy vị va cung câ p những chỉ dâ n ch quy vị vê nơi cần đến để nhâ n đươ c dịch vu chăm sóc ma quy vị cần. 59

60 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Nếu quy vị không chắc liê u quy vị có gă p trường hơ p câ p cứu hă c cần chăm sóc khẩn câ p hay không, vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), để đươ c kết nô i vơ i các dịch vu y tá tư vâ n. Từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn bả mâ t. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. La Tha nh Viên của Health Net Cal MediCnnect, quy vị có quyê n tiếp câ n dịch vu phân la i bê nh nhân (triage) hă c khám sa ng l c, 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. Di ch vu chăm s c khâ n thiê t khi quy vi đang ở ngài khu vực di ch vu cu a chương tri nh Khi quy vị đang ơ bên nga i khu vư c dịch vu của chương tri nh, quy vị có thể se không thể nhâ n dịch vu chăm sóc từ nha cung câ p trng ma ng lươ i. Trng trường hơ p đó, chương tri nh của chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc khẩn thiết ma quy vị nhâ n đươ c từ bâ t ky nha cung câ p na. Các dịch vu khẩn thiết đươ c nhâ n bên nga i Ha Ky có thể đươ c xem la trường hơ p câ p cứu thuộc phu c lơ i khản ba trả câ p cứu/khẩn câ p ta n cầu. Để biết thêm thông tin, vui l ng xem Khản Ba Trả Dịch Vu Câ p Cứu/Khẩn Câ p Ta n Cầu trng mu c Bảng Phu c Lơ i trng Chương 4 của sô tay na y. H3. Di ch vu chăm s c trng trươ ng hợp xa y ra tha m h a Nếu Thô ng Đô c tiểu bang của quy vị, Bộ Trươ ng Bộ Y Tế va Dịch Vu Nhân Sinh Ha Ky, hă c Tô ng Thô ng Ha Ky công bô một ti nh tra ng thảm h a hă c khẩn câ p trng khu vư c địa ly của quy vị, thi quy vị vâ n có quyê n đươ c nhâ n dịch vu chăm sóc từ Health Net Cal MediCnnect. Vui l ng truy câ p trang web của chu ng tôi để biết thông tin vê cách nhâ n đươ c dịch vu chăm sóc cần thiết trng trường hơ p thảm ha đươ c công bô : Trng một trường hơ p thảm h a đươ c công bô, nếu quý vị không thể sư du ng nhà cung câ p trng ma ng lươ i, chu ng tôi se ch phe p quy vị đươ c nhâ n miễn phí dịch vu chăm sóc từ các nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Nếu quy vị không thể sư du ng nha thuô c trng ma ng lươ i trng trường hơ p thảm h a đươ c công bô, thi quy vị se có thể mua thuô c the ta bác si của mi nh ta i một nha thuô c nga i ma ng lươ i. Để biết thêm thông tin, vui l ng xem Chương 5. I. Điê u gi xa y ra nê u quy vi bi tính h a đơn trực tiê p ch ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi ba tra Nếu một nhà cung câ p gư i ch quý vị hóa đơn thay vi gư i nó ch chương tri nh, thi quy vị cần yêu cầu chu ng tôi trả phần chi phí của hóa đơn của chúng tôi. 60

61 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Quy vi không nên tự mi nh chi tra h a đơn đ. Nê u quy vi làm vậy, chương tri nh c thê sẽ không hàn la i ch quy vi. Nếu quy vị đa thanh tán ch các dịch vu đươ c ba trả của quy vị hă c nếu quy vị đa nhâ n đươ c hóa đơn ch tàn bộ chi phí của dịch vu y tế đươ c ba trả, vui l ng xem Chương 7 để ti m hiểu những viê c cần la m. I1. Quy vi câ n làm gi nê u ca c di ch vu không được chương tri nh cu a chu ng tôi ba tra Health Net Cal MediCnnect ba trả tâ t cả các dịch vu : Đươ c xác định la cần thiết vê mă t y tế, và Đươ c liê t kê ơ Bảng Phu c Lơ i của chương tri nh (xem Chương 4), và Quy vị nhâ n đươ c bằng cách tuân thủ các quy tắc của chương tri nh. Nếu quy vị nhâ n đươ c các dịch vu không đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả, quy vi pha i tự tra tàn bộ chi phí. Nếu quy vị muô n biết liê u chu ng tôi có chi trả ch bâ t ky dịch vu hă c sư chăm sóc y tế na không, thi quy vị có quyê n h i chu ng tôi. Quy vị cũng có quyê n h i điê u này bằng văn bản. Nếu chu ng tôi nói se không chi trả ch các dịch vu của quy vị, quy vị có quyê n kháng nghị quyết định của chu ng tôi. Chương 9 giải thi ch vê những điê u cần la m nếu quy vị muô n chu ng tôi ba trả một vâ t du ng hă c dịch vu y tế. Chương na y cũng ch quy vị biết cách kháng nghị vê quyết định ba trả của chu ng tôi. Quy vị cũng có thể g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để ti m hiểu thêm vê các quyê n kháng nghị của quy vị. Chu ng tôi se thanh tán ch một sô dịch vu tô i đa tơ i một giơ i ha n nhâ t định. Nếu quy vị vươ t quá giơ i ha n đó, quy vị se phải thanh tán ta n bộ chi phi để đươ c nhâ n nhiê u hơn từ la i dịch vu đó. Ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để ti m hiểu vê những giơ i ha n đó va quy vị đa hiê n đa gần những giơ i ha n đó tơ i mức nà. J. Ca c di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi được ba tra như thê nà khi quy vi đang tham gia công tri nh nghiên cư u lâm sàng J1. Đi nh nghĩa vê công tri nh nghiên cư u lâm sàng Công tri nh nghiên cứu lâm sa ng (c n đươ c g i là thư nghiê m lâm sa ng) la phương pháp các bác si thư nghiê m các la i thuô c hă c dịch vu chăm sóc sức kh e mơ i. H kêu g i người ti nh nguyê n hô trơ ch cuộc nghiên cứu. La i nghiên cứu na y giu p các bác si xác định xem la i thuô c hă c dịch vu chăm sóc sức kh e mơ i có hiê u quả va an ta n hay không. 61

62 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Sau khi Medicare phê duyê t nghiên cứu ma quy vị tham gia, người la m viê c trng nghiên cứu se liên la c vơ i quy vị. Người đó se ch quy vị biết thông tin vê nghiên cứu va xem liê u quy vị có đủ tiêu chuẩn tham gia hay không. Quy vị có thể tham gia nghiên cứu nếu quy vị đáp ứng các điê u kiê n bắt buộc. Quy vị cũng phải hiểu va châ p nhâ n những điê u quy vị phải la m ch nghiên cứu. Khi quy vị tham gia nghiên cứu, quy vị có thể tiếp tu c đăng ky tham gia chương tri nh của chu ng tôi. The cách đó, quy vị tiếp tu c nhâ n dịch vu chăm sóc không liên quan đến nghiên cứu từ chương trình của chúng tôi. Nếu quy vị muô n tham gia va công tri nh nghiên cứu lâm sa ng đươ c Medicare phê duyê t, thi quy vị không cần sư phê duyê t của chu ng tôi hă c nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh của quy vị. Các nha cung câ p ma cung câ p dịch vu chăm sóc ch quy vị như la một phần của nghiên cứu không cần phải la các nha cung câ p trng ma ng lươ i. Quy vi câ n ch chu ng tôi biê t trước khi bă t đâ u tham gia và một công tri nh nghiên cư u lâm sàng. Nếu quy vị có kế ha ch tham gia va một công tri nh nghiên cứu lâm sa ng, thi quy vị hă c điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị cần liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để thông bá ch chu ng tôi vê viê c quý vị se tham gia và thư nghiê m lâm sàng. J2. Thanh tánh các di ch vu khi quy vi tham gia và một công tri nh nghiên cư u lâm sàng Nếu quy vị ti nh nguyê n tham gia va một công tri nh nghiên cứu lâm sa ng đươ c Medicare phê duyê t, thi quy vị se không phải thanh tán ch các dịch vu đươ c ba trả trng nghiên cứu va Medicare se chi trả ch các dịch vu đươ c ba trả trng nghiên cứu cũng như các chi phi thông thường liên quan đến dịch vu chăm sóc của quy vị. Sau khi quy vị tham gia va công tri nh nghiên cứu lâm sa ng đươ c Medicare phê duyê t, quy vị đươ c ba trả ch hầu hết vâ t du ng va dịch vu ma quy vị nhâ n đươ c như la một phần của nghiên cứu. Các vâ t du ng và dịch vu na y ba gồm: Ăn ơ trng quá tri nh nằm viê n ma Medicare se thanh tán ngay cả khi quy vị không tham gia và một nghiên cứu. Phâ u thuâ t hă c thủ thuâ t y tế khác ma la một phần của công tri nh nghiên cứu na y. Điê u trị bâ t ky tác du ng phu va biến chứng na của dịch vu chăm sóc mơ i đó. Nếu quy vị tham gia va một nghiên cứu ma Medicare chưa phê duyệt, thi quy vị se phải trả m i chi phi ch viê c tham gia nghiên cứu. 62

63 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị J3. Ti m hiê u thêm vê ca c công tri nh nghiên cư u lâm sàng Quy vị có thể ti m hiểu thêm vê viê c tham gia công tri nh nghiên cứu lâm sa ng bằng cách đ c Medicare & Clinical Research Studies (Medicare & Công Tri nh Nghiên Cứu Lâm Sa ng) trên trang web của Medicare ( Medicare and Clinical Research Studies.pdf). Quy vị cũng có thể g i tơ i MEDICARE ( ), 24 giờ một nga y, 7 nga y một tuần. Người du ng TTY xin g i sô K. Ca c di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi được ba tra như thê nà khi quy vi nhận di ch vu chăm s c tư một tô chư c chăm s c sư c kh e tôn gia phi y tê K1. Đi nh nghĩa vê tô chư c chăm s c sư c kh e tôn gia phi y tê Tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế la nơi cung câ p dịch vu chăm sóc ch quy vị ma thông thường quy vị se nhâ n đươ c ta i bê nh viê n hă c dươ ng đường chuyên môn. Nếu viê c nhâ n dịch vu chăm sóc ta i bê nh viê n hă c dươ ng đường chuyên môn trái vơ i ti n ngươ ng tôn giá của quy vị thi chu ng tôi se ba trả ch dịch vu chăm sóc ta i tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế. Quy vị có thể ch n nhâ n dịch vu chăm sóc sức kh e va bâ t ky lu c na vi bâ t ky ly d gi. Phu c lơ i na y chỉ da nh ch các dịch vu nội tru Medicare Part A (các dịch vu chăm sóc sức kh e phi y tế). Medicare se thanh tán ch các dịch vu chăm sóc sức kh e phi y tế d các tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế cung câ p. K2. Nhận di ch vu chăm s c tư tô chư c chăm s c sư c kh e tôn gia phi y tê Để nhâ n dịch vu chăm sóc từ tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế, quy vị phải ky va một ta i liê u pháp ly tuyên bô rằng quy vị phản đô i viê c nhâ n điê u trị y tế không nga i lê. Điê u trị y tế không nga i lê la bâ t ky dịch vu chăm sóc na tư nguyê n va không bă t buô c the bâ t ky luâ t pháp liên bang, tiểu bang hă c địa phương na. Điê u trị y tế nga i lê la bâ t ky dịch vu chăm sóc na không tư nguyê n va bă t buô c the luâ t pháp liên bang, tiểu bang hă c địa phương. Để đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả, dịch vu chăm sóc ma quy vị nhâ n đươ c từ tô chức chăm sóc sức kh e tôn giá phi y tế phải đáp ứng các điê u kiê n sau: Cơ sơ cung câ p dịch vu chăm sóc phải đươ c Medicare chứng nhâ n. Khản ba trả của chương tri nh chu ng tôi ch các dịch vu đươ c giơ i ha n ơ các khi a ca nh phi tôn gia của dịch vu chăm sóc. 63

64 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị Nếu quy vị nhâ n dịch vu đươ c tô chức na y cung câ p ta i một cơ sơ, thi các điê u kiê n sau đây se đươ c áp du ng: Quy vị phải mắc bê nh tra ng ch phe p quy vị nhâ n các dịch vu đươ c ba trả ch dịch vu chăm sóc ta i bê nh viê n ch bê nh nhân nội tru hă c chăm sóc ta i dươ ng đường chuyên môn. Quy vị phải đươ c chu ng tôi phê duyê t trươ c khi đươ c nhâ n va cơ sơ đó nếu không quy vị se không đươ c ba trả khi ơ đó. Có khản ba trả không giơ i ha n ch phúc lơ i này miễn là quý vị đáp ứng các yêu cầu nêu trên. L. Thiê t bi y tê lâu bê n (viê t tă t trng tiê ng Anh là DME) L1. Sở hữu DME với tư ca ch là thành viên trng chương tri nh cu a chu ng tôi: DME nghi a la một sô vâ t du ng đươ c nha cung câ p chỉ định để sư du ng ta i nha riêng của quy vị. Vi du vê những vâ t du ng na y la xe lăn, na ng, hê thô ng đê m điê n, nguồn tiếp liê u ch tiểu đường, giường bê nh the đơn đă t hàng của nhà cung câ p để sư du ng ta i nha, bơm để tiêm truyê n qua đường ti nh ma ch (viết tắt trng tiếng Anh là IV), thiết bị phát gi ng nói, thiết bị va các nguồn tiếp liê u ôxy, ô ng phun khi dung va khung tâ p đi. Quy vị se luôn luôn sơ hữu một sô vâ t du ng, chẳng ha n như bộ phâ n giả. Trng mu c na y, chu ng ta se thả luâ n vê DME ma quy vị phải thuê. La tha nh viên trng chương tri nh của chu ng tôi, quy vị có thể sơ hữu DME vơ i điê u kiê n la vâ t du ng đó cần thiết vê mă t y tế va quy vị có nhu cầu da i ha n đô i vơ i vâ t du ng đó. Nga i ra, vâ t du ng đó phải đươ c ch phe p, sắp xếp va điê u phô i bơ i PCP của quy vị, Nhóm Y Tế va /hă c Health Net. Vui l ng g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên Health Net Cal MediCnnect the sô (TTY: 711), để ti m hiểu vê các yêu cầu thuê hă c sơ hữu thiết bị y tế lâu bê n va hồ sơ ta i liê u quy vị cần phải cung câ p. Từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Trng một sô tình huô ng nhâ t định, chúng tôi se chuyển gia quyê n sơ hữu vâ t du ng DME ch quý vị. G i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để tìm hiểu vê các yêu cầu mà quý vị phải đáp ứng và các tài liê u quý vị cần cung câ p. Nếu quy vị có đươ c quyê n sơ hữu la i thiết bị y tế lâu bê n đó trng khi la tha nh viên chương tri nh của chu ng tôi, va thiết bị yêu cầu bả dươ ng, thi nha cung câ p đươ c phe p ti nh hóa đơn chi phi sư a chữa. 64

65 Chương 3: Sư du ng khản ba trả của chương tri nh ch dịch vu chăm sóc sức kh e va các dịch vu đươ c ba trả khác của quy vị L2. Quyê n sở hữu DME khi quý vi chuyê n sang Original Medicare hă c medicare Advantage Trng chương tri nh Original Medicare, người thuê một sô la i DME se sơ hữu DME đó sau 13 tháng. Trng chương tri nh Medicare Advantage, chương tri nh có thể thiết lâ p sô tháng mà m i người phải thuê một sô la i DME nhâ t định trươ c khi h sơ hữu nó. Lưu y : Quý vị có thể tìm thâ y định nghi a vê các Chương Tri nh Original Medicare va Medicare Advantage trng Chương 12. Quy vị cũng có thể ti m thông tin vê các chương tri nh na y trng Sô Tay Medicare & Quý Vi Nếu quý vị không có một bản sa của sô tay này, quý vị có thể nhâ n đươ c sô tay ta i trang web của Medicare ( hă c bằng cách g i the sô MEDICARE ( ), 24 giờ mô i nga y, 7 nga y mô i tuần. Người du ng TTY cần g i sô Quy vị se phải thư c hiê n 13 khản thanh tán liên tiếp the Original Medicare, hă c quý vị se phải thư c hiê n sô khản thanh tán liên tiếp d chương tri nh Medicare Advantage đă t ra, để sơ hữu vâ t du ng DME nếu: Quy vị đa không sơ hữu la i vâ t du ng DME trng khi tham gia chương tri nh của chu ng tôi và Quy vị rời kh i chương tri nh của chu ng tôi va nhâ n các phu c lơ i Medicare của quy vị bên nga i bâ t ky chương tri nh bả hiểm sức kh e na trng chương tri nh Original Medicare hă c chương tri nh Medicare Advantage. Nếu quy vị đa thanh tán ch vâ t du ng DME đó the Original Medicare hă c chương tri nh Medicare Advantage trươ c khi tham gia chương tri nh của chu ng tôi, ca c kha n thanh ta n ch Original Medicare hă c Medicare Advantage đ không được tính và ca c kha n thanh ta n mà quy vi pha i thực hiện sau khi rơ i kh i chương tri nh cu a chúng tôi. Quy vị se phải thư c hiê n 13 khản thanh tán mơ i liên tiếp the Original Medicare, hă c quý vị se phải thư c hiê n sô khản thanh tán mơ i liên tiếp d chương tri nh Medicare Advantage đă t ra để sơ hữu vâ t du ng DME đó. Không có nga i lê đô i vơ i trường hơ p na y khi quy vị quay trơ la i Original Medicare hă c chương tri nh Medicare Advantage. 65

66 Chương 4: Ba ng Phu c Lợi Giới thiệu Chương na y ch quy vị biết vê các dịch vu Health Net Cal MediCnnect ba trả và bâ t ky ha n chế hă c giơ i ha n na đô i vơ i các dịch vu đó. Chương na y cũng ch quy vị biết vê các phúc lơ i không đươ c ba trả the chương tri nh của chúng tôi. Các thuâ t ngữ chi nh va định nghi a của các thuâ t ngữ na y đươ c trình bày the thứ tư bảng chữ cái ơ chương cuô i của Sô Tay Thành Viên. Mu c Lu c A. Các di ch vu được ba tra cu a quý vi B. Quy tă c chô ng la i việc nhà cung câ p tính phí các di ch vu ch quý vi C. Ba ng Phu c Lợi cu a chương tri nh cu a chu ng tôi D. Ba ng Phúc Lợi...69 E. Ca c phu c lợi được ba tra ngài Health Net Cal MediCnnect E1. Chuyển Tiếp vê Cộng Đồng Califrnia (viết tắt trng tiếng Anh la CCT) E2. Chương tri nh Medi Cal Dental Prgram E3. Dịch Vu Chăm Sóc Ta i Bê nh Viê n Ch Người Hâ p Hô i F. Ca c phu c lợi không được chương tri nh Health Net Cal MediCnnect, Medicare, hă c Medi Cal ba tra

67 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i A. Các di ch vu được ba tra cu a quý vi Chương na y ch quy vị biết các dịch vu na đươ c chương tri nh của chúng tôi thanh tán. Quy vị cũng có thể ti m hiểu vê các dịch vu không đươ c ba trả. Thông tin vê phu c lơ i thuô c có trng Chương 5. Chương na y cũng giải thi ch vê các giơ i ha n đô i vơ i một sô dịch vu. Vi quy vị nhâ n hô trơ từ Medi Cal, quy vị không phải thanh tán gi ch các dịch vu đươ c ba trả của quy vị vơ i điê u kiê n la quy vị phải tuân thủ các quy tắc của chương tri nh. Ha y xem Chương 3 để biết thêm thông tin chi tiết vê các quy tắc của chương tri nh. Nếu quy vị cần giu p ti m hiểu vê những dịch vu na đươ c ba trả, ha y g i ch điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị va /hă c bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. B. Quy tă c chô ng la i việc nhà cung câ p tính phí các di ch vu ch quý vi Chu ng tôi không ch phe p nha cung câ p trng chương tri nh của chu ng tôi ti nh hóa đơn dịch vu đươ c ba trả ch quy vị. Chu ng tôi thanh tán trư c tiếp ch nha cung câ p của chu ng tôi va chu ng tôi bả vê quy vị kh i bị ti nh bâ t ki chi phi na. Điê u na y đu ng ngay cả khi chu ng tôi thanh tán ch nha cung câ p i t hơn sô tiê n ma nha cung câ p ti nh phi ch một dịch vu. Quy vi sẽ không ba giơ nhận h a đơn tư nhà cung câ p ch ca c di ch vu được ba tra. Nếu quy vị nhâ n đươ c, ha y xem Chương 7 hă c g i bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên. C. Ba ng Phu c Lợi cu a chương tri nh cu a chu ng tôi Bảng Phu c Lơ i na y ch quy vị biết vê những dịch vu na đươ c chương tri nh thanh tán. Bảng na y liê t kê các la i dịch vu the thứ tư bảng chữ cái va giải thi ch vê các dịch vu đươ c ba trả. Chu ng tôi sẽ chi thanh ta n ch ca c di ch vu được liệt kê trng Ba ng Phu c Lợi khi đa p ư ng ca c quy tă c sau đây. Quy vi không pha i thanh tán bâ t kỳ chi phí nà ch những di ch vu được liệt kê trng Ba ng Phu c Lợi, với điê u kiện là quy vi pha i đa p ư ng các yêu câ u ba tra được mô ta dưới đây. Các dịch vu đươ c Medicare va Medi Cal ba trả phải đươ c cung câ p the các quy tắc d Medicare va Medi Cal đă t ra. 67

68 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i Các dịch vu (ba gồm các dịch vu chăm sóc y tế, sức kh e ha nh vi va sư du ng dươ c châ t, các dịch vu và hô trơ dài ha n, nguồn tiếp liê u, thiết bị va thuô c) phải cần thiết vê mă t y tế. Cần thiết vê mă t y tế có nghi a la quy vị cần những dịch vu na y để ph ng bê nh, chẩn đán hă c điê u trị bê nh tra ng của quy vị. Hă c để duy tri ti nh tra ng sức kh e hiê n ta i của quy vị. Dịch vu na y ba gồm cả chăm sóc giu p quy vị tránh phải đến bê nh viê n hă c dươ ng đường. Đó cũng có nghi a la các dịch vu, nguồn tiếp liê u hă c thuô c đáp ứng các tiêu chuẩn thư c ha nh đươ c châ p nhâ n trng nga nh y tế. Một dịch vu la cần thiết vê mă t y tế khi dịch vu đó la hơ p ly va cần thiết để bả vê ti nh ma ng, ngăn ngừa bê nh nghiêm tr ng hay khuyết tâ t nghiêm tr ng, hay la m giảm bơ t cơn đau nă ng. Quy vị nhâ n dịch vu chăm sóc từ nha cung câ p trng ma ng lươ i. Nha cung câ p trng ma ng lươ i la nha cung câ p la m viê c vơ i chu ng tôi. Trng hầu hết các trường hơ p, chu ng tôi se không thanh tán ch dịch vu chăm sóc ma quy vị nhâ n từ nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Chương 3 cung câ p thêm thông tin vê viê c sư du ng các nha cung câ p trng ma ng lươ i va các nha cung câ p nga i ma ng lươ i. Quy vị có một nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh (viết tắt trng tiếng Anh la PCP) hă c một nhóm chăm sóc cung câ p va quản ly dịch vu chăm sóc của quy vị. Trng hầu hết các trường hơ p, PCP trng ma ng lươ i của quy vị phải phê duyê t trươ c khi quy vị có thể thăm khám vơ i ai đó ma không phải là PCP của quý vị hă c sư du ng các nha cung câ p khác trng ma ng lươ i của chương tri nh. Điê u na y đươ c g i la giơ i thiê u. Chương 3 cung câ p thêm thông tin vê viê c nhâ n giâ y giơ i thiê u va giải thi ch khi na quy vị không cần giâ y giơ i thiê u. Quy vị phải nhâ n dịch vu chăm sóc từ các nha cung câ p liên kết vơ i nhóm y tế của PCP của quy vị. Ha y xem Chương 3 để biết thêm thông tin. Một sô dịch vu đươ c liê t kê trng Bảng Phu c Lơ i chỉ đươ c ba trả nếu bác si của quy vị hă c nha cung câ p khác trng ma ng lươ i nhâ n đươ c phê duyê t từ chu ng tôi trươ c. Điê u na y đươ c g i la sư ch phe p trươ c. Các dịch vu đươ c ba trả cần sư ch phe p trươ c đươ c đánh dâ u bằng cách in nghiêng trng Bảng Phu c Lơ i. Tâ t cả các dịch vu ph ng ngừa đê u miễn phi. Quy vị se nhi n thâ y quả tá na y ph ng bê nh trng Bảng Phu c Lơ i. ca nh các dịch vu 68

69 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i D. Ba ng Phúc Lợi Ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi thanh ta n Kha m sàng l c chư ng phi nh động ma nh chu bu ng Chúng tôi se thanh tán siêu âm sa ng l c một lần ch người có nguy cơ mắc bê nh. Chương tri nh na y chỉ ba trả dịch vu khám sa ng l c na y nếu quy vị có một sô yếu tô nguy cơ va nếu quy vị nhâ n giâ y giơ i thiê u dịch vu đó từ bác si, trơ ly bác si, chuyên viên điê u dươ ng, hă c chuyên gia điê u dươ ng lâm sa ng của mi nh. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. Châm cư u Chu ng tôi se thanh tán ch tô i đa hai dịch vu châm cứu ch bê nh nhân nga i trú trng một tháng the lịch bâ t ky, hă c thường xuyên hơn nếu các dịch vu na y cần thiết vê mă t y tế. Kha m sàng l c và tư vâ n vê la m du ng rượu Chu ng tôi se thanh tán ch một lần khám sa ng l c ch ti nh tra ng la m du ng rươ u (viết tắt trng tiếng Anh la SBIRT) ch người lơ n la m du ng rươ u nhưng không phải người nghiê n rươ u. Điê u na y ba gồm cả phu nữ mang thai. Nếu kết quả khám sa ng l c của quy vị dương ti nh vơ i la m du ng rươ u, thi quy vị có thể nhâ n đươ c tô i đa bô n buô i tư vâ n ngắn trư c tiếp mô i năm (nếu quy vị có khả năng va tỉnh tá trng suô t thời gian tư vâ n) vơ i nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh hă c chuyên viên đủ tiêu chuẩn ta i cơ sơ chăm sóc chi nh. 69

70 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i Di ch vu cư u thương Ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi thanh ta n Các dịch vu cứu thương đươ c ba trả ba gồm dịch vu cứu thương đường bộ, dịch vu cứu thương bằng máy bay cánh cô định, máy bay cánh qua t. Xe cứu thương se đưa quy vị tơ i địa điểm gần nhâ t có thể cung câ p dịch vu chăm sóc ch quy vị. Ti nh tra ng của quy vị phải đủ nghiêm tr ng đến mức các cách thức vâ n chuyển khác để đến địa điểm chăm sóc có thể gây rủi r ch sức kh e hă c tính ma ng của quy vị. Các dịch vu cứu thương trng những trường hơ p khác phải đươ c chu ng tôi phê duyê t. Trng những trường hơ p không pha i la trường hơ p câ p cứu, chu ng tôi c thê thanh tán ch xe cứu thương. Bê nh tra ng của quy vị phải đủ nghiêm tr ng đến mức các cách thức vâ n chuyển khác để đến địa điểm chăm sóc có thể gây rủi r ch ti nh ma ng hă c sức kh e của quy vị. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. Thăm kha m hàng năm vê ti nh tra ng kh e ma nh Quy vị có thể đươ c khám ha ng năm. Dịch vu na y nhằm thiết lâ p hă c câ p nhâ t chương tri nh ph ng ngừa dư a trên các yếu tô nguy cơ hiê n ta i của quy vị. Chu ng tôi se chi trả ch dịch vu na y 12 tháng một lần. Đa nh gia khô i lượng xương Chu ng tôi se chi trả ch một sô thủ thuâ t nhâ t định ch các tha nh viên đủ tiêu chuẩn (thông thường la những người có nguy cơ bị mâ t khô i lươ ng xương hă c có nguy cơ mắc chứng la ng xương). Những thủ thuâ t na y xác định khô i lươ ng xương, phát hiê n ti nh tra ng mâ t xương, hă c xác định châ t lươ ng xương. Chu ng tôi se thanh tán ch các dịch vu na y 24 tháng một lần, hă c thường xuyên hơn nếu các dịch vu na y cần thiết vê mă t y tế. Chu ng tôi cũng se thanh tán ch bác si xem xe t va nhâ n xe t kết quả. Quy vi câ n tra đô i vơ i nha cung câ p cu a mi nh va nhâ n giâ y giơ i thiê u. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. 70

71 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i Ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi thanh ta n Kha m sàng l c ung thư vu (chu p quang tuyê n vu ) Chu ng tôi se thanh tán ch các dịch vu sau: Một lần chu p quang tuyến vu ta i lần khám cơ bản trng độ tuô i từ 35 đến 39 Một lần chu p quang tuyến vu sa ng l c 12 tháng một lần da nh ch phu nữ từ 40 tuô i trơ lên Khám vu lâm sa ng 24 tháng một lần Di ch vu phu c hô i chư c năng tim Chu ng tôi se thanh tán ch các dịch vu phu c hồi chức năng tim chẳng ha n như tâ p thể du c, giá du c va tư vâ n. Tha nh viên phải đáp ứng một sô điê u kiê n để nhâ n đươ c giâ y giơ i thiê u của bác si. Chu ng tôi cũng ba trả ch các chương tri nh phu c hồi chức năng tim ti ch cư c ma ti ch cư c hơn các chương tri nh phu c hồi chức năng tim thông thường. Quy vi câ n tra đô i vơ i nha cung câ p cu a mi nh va nhâ n giâ y giơ i thiê u. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. Thăm kha m làm gia m nguy cơ mă c bệnh tim ma ch (tim) (liệu pha p ch bệnh tim) Chu ng tôi thanh tán ch một lần thăm khám mô i năm vơ i nha cung câ p dịch vu chăm sóc chi nh của quy vị để giu p giảm nguy cơ mắc bê nh tim của quy vị. Trng lần thăm khám na y, bác si của quy vị có thể: Thả luâ n vê viê c sư du ng aspirin, Kiểm tra huyết áp của quy vị, va /hă c Ch quy vị lời khuyên để đảm bả rằng quy vị ăn uô ng tô t. 71

72 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i Ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi thanh ta n Xe t nghiệm pha t hiện bệnh tim ma ch (tim) Chu ng tôi thanh tán ch các xe t nghiê m máu để kiểm tra xem có mắc bê nh tim ma ch hay không năm năm (60 tháng) một lần. Các xe t nghiê m máu na y cũng kiểm tra xem có các khuyết tâ t d nguy cơ mắc bê nh tim ca hay không. Quy vi câ n tra đô i vơ i nha cung câ p cu a mi nh va nhâ n giâ y giơ i thiê u. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. Kha m sàng l c ung thư cô tư cung và âm đa Chu ng tôi se thanh tán ch các dịch vu sau: Vơ i tâ t cả phu nữ: Các xe t nghiê m Pap va khám xương châ u 24 tháng một lần Vơ i những phu nữ có nguy cơ mắc ung thư cô tư cung hă c âm đa ca: một xe t nghiê m Pap 12 tháng một lần Đô i vơ i phu nữ có kết quả xét nghiê m Pap không bi nh thường trng v ng 3 năm trơ la i đây va trng độ tuô i sinh đẻ: cần làm xét nghiê m Pap 12 tháng một lần. Di ch vu nă n khớp Chu ng tôi se thanh tán ch các dịch vu sau: Điê u chỉnh nắn thẳng cột sô ng Quy vi câ n tra đô i vơ i nha cung câ p cu a mi nh va nhâ n giâ y giơ i thiê u. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. 72

73 Chương 4: Bảng Phu c Lơ i Ca c di ch vu được chương tri nh cu a chu ng tôi thanh ta n Kha m sàng l c ung thư đa i trực tràng Vơ i người từ 50 tuô i trơ lên, chu ng tôi se thanh tán ch những dịch vu sau đây: Nội si đa i tra ng sigma linh ha t (hă c thu t rư a bằng dung dịch muô i bari để khám sa ng l c) 48 tháng một lần Xe t nghiê m máu ẩn trng phân, 12 tháng một lần Xe t nghiê m máu ẩn trng phân dư a trên guaiac hă c xét nghiê m hóa miễn dịch phân, 12 tháng một lần Sàng l c đa i trư c tràng dư a trên ADN, 3 năm một lần Si đa i trư c tra ng mười năm một lần (nhưng không trng v ng 48 tháng kể từ thời điểm nội si đa i tra ng sigma sa ng l c) Si đa i trư c tra ng (hă c thu t rư a bằng dung dịch muô i bari để khám sa ng l c) ch những người có nguy cơ mắc ung thư đa i trư c tra ng ca, 24 tháng một lần Quý vi câ n tra đô i vơ i nha cung câ p cu a mi nh va nhâ n giâ y giơ i thiê u. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. Ca c Di ch Vu ch Ngươ i Lớn ta i Cộng Đô ng (viê t tă t trng tiê ng Anh là CBAS) CBAS la chương tri nh dịch vu nga i tru, ta i cơ sơ, nơi m i người tham gia the một lịch biểu. Chương tri nh na y cung câ p các dịch vu chăm sóc điê u dươ ng chuyên môn, các dịch vu xa hội, các liê u pháp (ba gồm liê u pháp vâ t ly, liê u pháp chức năng va liê u pháp ngôn ngữ), dịch vu chăm sóc cá nhân, đa ta va hô trơ ch các gia đi nh/người chăm sóc, các dịch vu vê dinh dươ ng, vâ n chuyển, va các dịch vu khác. Chu ng tôi se thanh tán ch CBAS nếu quy vị đáp ứng các tiêu chi vê ti nh đủ điê u kiê n. Lưu y : Nê u không c să n cơ sơ CBAS, thì chu ng tôi c thê cung câ p riêng ca c di ch vu na y. C thê câ n sư ch phe p trươ c (sư phê duyê t trươ c) đê đươ c ba tra, nga i trư trươ ng hơ p câ p cứu. 73

74 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Tư vấn ngừng hút thuốc hặc ngừng sử dụng thuốc lá Nếu quý vị sử dụng thuốc lá, nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh liên quan đến thuốc lá, và muốn hặc cần bỏ thuốc lá: Chúng tôi sẽ thanh tán hai đợt cai thuốc lá trng khảng thời gian 12 tháng như là một dịch vụ phòng ngừa. Dịch vụ này là miễn phí ch quý vị. Mỗi đợt cai thuốc lá ba gồm tối đa bốn lần thăm khám tư vấn trực tiếp. Nếu quý vị hút thuốc và đã được chẩn đán mắc bệnh liên quan đến thuốc lá hặc đang dùng thuốc có thể chịu ảnh hưởng của thuốc lá. Chúng tôi sẽ thanh tán hai đợt tư vấn cai thuốc lá trng khảng thời gian 12 tháng. Mỗi đợt tư vấn ba gồm tối đa bốn lần thăm khám trực tiếp. Nếu quý vị đang mang thai, thì quý vị có thể nhận dịch vụ tư vấn cai thuốc lá không hạn chế nhưng cần có sự ch phép trước. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Dịch vụ nha kha Một số dịch vụ nha kha, ba gồm làm sạch, trám, và răng giả được cung cấp thông qua chương trình Medi Cal Dental Prgram. Để biết thêm thông tin về phúc lợi này, vui lòng xem Mục E. Khám sàng lọc chứng trầm cảm Chúng tôi sẽ thanh tán ch khám sàng lọc chứng trầm cảm mỗi năm một lần. Lần khám sàng lọc này phải được thực hiện trng cơ sở chăm sóc chính có thể cung cấp phương pháp điều trị the dõi và giấy giới thiệu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 74

75 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Khám sàng lọc bệnh tiểu đường Chúng tôi sẽ thanh tán ch lần khám sàng lọc này (ba gồm xét nghiệm glucse trng máu lúc đói) nếu quý vị có bất kỳ yếu tố nguy cơ nà sau đây: Ca huyết áp (chứng tăng huyết áp) Tiền sử mức chlesterl và triglyceride bất thường (chứng rối lạn lipid máu) Bé phì Tiền sử mức đường huyết (glucse) ca Các lần xét nghiệm có thể được ba trả trng một số trường hợp khác, chẳng hạn như quý vị bị thừa cân và có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường. Tùy thuộc và kết quả xét nghiệm, quý vị có thể đủ tiêu chuẩn nhận tối đa hai lần khám sàng lọc bệnh tiểu đường trng 12 tháng. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 75

76 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Đà tạ về tự kiểm sát bệnh tiểu đường, dịch vụ, và nguồn tiếp liệu bệnh tiểu đường Chúng tôi sẽ thanh tán những dịch vụ sau đây ch tất cả những người mắc bệnh tiểu đường (dù họ có sử dụng insulin hay không): Nguồn tiếp liệu để the dõi lượng glucse trng máu của quý vị, ba gồm những thứ sau đây: Thiết bị the dõi lượng glucse trng máu Băng kiểm tra lượng glucse trng máu Thiết bị trích và lưỡi trích Giải pháp kiểm sát lượng glucse để kiểm tra độ chính xác của que thử và thiết bị the dõi Nguồn tiếp liệu để the dõi lượng glucse trng máu của quý vị có thể được giới hạn ở các nguồn tiếp liệu từ các nhà sản xuất được lựa chọn. PCP của quý vị sẽ giúp quý vị sắp xếp hặc điều phối các dịch vụ được ba trả. Với những người mắc bệnh tiểu đường và bệnh về bàn chân nghiêm trọng d tiểu đường, chúng tôi sẽ thanh tán những thứ sau đây: Một đôi giày trị liệu với khuôn đặt riêng (ba gồm vật chèn giày) ba gồm cả lắp chỉnh, và hai cặp chèn giày bổ sung ch mỗi năm the lịch, hặc Một đôi giày đế sâu, ba gồm cả lắp chỉnh và ba cặp chèn giày mỗi năm (không ba gồm vật chèn giày có thể thá bỏ không tùy chỉnh đi kèm với đôi giày đó) Trng một số trường hợp, chúng tôi sẽ thanh tán ch dịch vụ đà tạ giúp quý vị kiểm sát bệnh tiểu đường của mình. Vui lòng liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu thêm. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 76

77 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (viết tắt trng tiếng Anh là DME) và nguồn tiếp liệu liên quan (Để biết định nghĩa Thiết Bị Y Tế Lâu Bền, (viết tắt trng tiếng Anh là DME), hãy xem Chương 12 của sổ tay này.) Các vật dụng sau đây được ba trả: Xe lăn Nạng Hệ thống đệm điện Nguồn tiếp liệu ch bệnh tiểu đường Giường bệnh được nhà cung cấp yêu cầu để sử dụng tại nhà Bơm để tiêm truyền qua đường tĩnh mạch (viết tắt trng tiếng Anh là IV) Thiết bị phát giọng nói Thiết bị và nguồn tiếp liệu xy Ống phun khí dung Khung tập đi Những vật dụng khác có thể được ba trả. Chúng tôi sẽ thanh tán ch tất cả DME cần thiết về mặt y tế mà Medicare và Medi Cal thường thanh tán. Nếu nhà cung cấp của chúng tôi trng khu vực của quý vị không có một thương hiệu hặc nhà sản xuất cụ thể, thì quý vị có thể hỏi họ xem liệu họ có thể thực hiện một đơn đặt hàng đặc biệt về thiết bị đó ch quý vị hay không. Vui lòng liên lạc với bộ phận dịch vụ thành viên để hỗ trợ quý vị tìm một nhà cung cấp khác có thể cung cấp vật dụng cụ thể. Thiết Bị Y Tế Lâu Bền không được Medicare ba trả để sử dụng ngài nhà riêng cũng được ba trả. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 77

78 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc cấp cứu Dịch vụ chăm sóc cấp cứu có nghĩa là các dịch vụ: Được cung cấp bởi một nhà cung cấp đã được đà tạ để cung cấp các dịch vụ cấp cứu, Và Cần thiết để điều trị ch trường hợp cấp cứu y tế. Trường hợp cấp cứu y tế là bệnh trạng đau nặng hặc tổn thương nghiêm trọng. Tình trạng này nghiêm trọng đến mức nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức, thì bất kỳ ai có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y kha cũng có thể biết tình trạng này sẽ gây ra những vấn đề sau: Rủi r nghiêm trọng tới sức khỏe của quý vị hặc thai nhi của quý vị; hặc Tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể; hặc Rối lạn chức năng nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan hặc bộ phận nà trên cơ thể; hặc Trng trường hợp phụ nữ mang thai, đang chuyển dạ tích cực, khi: Không đủ thời gian để chuyển quý vị đến bệnh viện khác an tàn trước khi sinh. Việc chuyển đến bệnh viện khác có thể gây ra mối đe dọa tới sức khỏe hặc sự an tàn của quý vị hặc thai nhi của quý vị. Nếu quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc cấp cứu tại một bệnh viện ngài mạng lưới và cần nhận được dịch vụ chăm sóc ch bệnh nhân nội trú sau khi tình trạng cấp cứu của quý vị ổn định, quý vị phải quay trở lại bệnh viện trng mạng lưới để dịch vụ chăm sóc của quý vị tiếp tục được thanh tán. Quý vị có thể ở tại bệnh viện ngài mạng lưới đó để nhận dịch vụ chăm sóc ch bệnh nhân nội trú của quý vị chỉ khi được chương trình phê duyệt ch quý vị tiếp tục ở đó. Khản ba trả ở Ha Kỳ. Để tìm hiểu về khản ba trả bên ngài Ha Kỳ, vui lòng xem Khản Ba Trả Dịch Vụ Cấp Cứu/Khẩn Cấp Tàn Cầu dưới đây trng Bảng Phúc Lợi này. Ha Kỳ có nghĩa là 50 tiểu bang, Quận Clumbia, Puert Ric, Quần Đả Virgin, Guam, Quần Đả Bắc Mariana và American Sama. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 78

79 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Các dịch vụ kế hạch hóa gia đình Pháp lu ật ch phép quý vị chọn bất kỳ nhà cung cấp nà ch môt số dịch vụ kế hạch hóa gia đình. Có nghĩa là bất kỳ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc hặc văn phòng kế hạch hóa gia đình nà. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau: Khám và điều trị y tế về kế hạch hóa gia đình Xét nghiệm chẩn đán và xét nghiệm trng phòng thí nghiệm về kế hạch hóa gia đình Các biện pháp kế hạch hóa gia đình (vòng tránh thai trng tử cung (viết tắt trng tiếng Anh là IUD), cấy ghép, thuốc tiêm, viên thuốc tránh thai, miếng dán tránh thai, đặt vòng tránh thai) Nguồn tiếp liệu ch kế hạch hóa gia đình the ta thuốc bác sĩ (ba ca su, miếng xốp tránh thai, bọt tránh thai, màng tránh thai, màng chắn tránh thai, mũ chụp cổ tử cung) Tư vấn và chẩn đán vô sinh và các dịch vụ liên quan Tư vấn, xét nghiệm, và điều trị các Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục (viết tắt trng tiếng Anh là STI) Tư vấn và xét nghiệm HIV và AIDS, và các bệnh khác có liên quan đến HIV Tránh Thai Vĩnh Viễn (Quý vị phải từ 21 tuổi trở lên thì mới được chọn biện pháp kế hạch hóa gia đình này. Quý vị phải ký và mẫu châ p thuận triệt sản của liên bang ít nhất 30 ngày, nhưng không quá 180 ngày trước ngày tiến hành phẫu thuật.) Tư vấn về di truyền Chúng tôi cũng sẽ thanh tán ch một số dịch vụ kế hạch hóa gia đình khác. Tuy nhiên, quý vị phải thăm khám một nhà cung cấp trng mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi để nhận những dịch vụ sau đây: Điều trị những bệnh trạng vô sinh (Dịch vụ này không ba gồm các phương pháp thụ tinh nhân tạ.) Điều trị AIDS và các bệnh khác có liên quan đến HIV Xét nghiệm di truyền Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 79

80 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Các chương trình giá dục về sức khỏe và tình trạng khỏe mạnh Chúng tôi cung cấp nhiều chương trình tập trung và những tình trạng sức khỏe nhất định. Các chương trình này gồm có: Các lớp Giá Dục Sức Khỏe; Các lớp Giá Dục Dinh Dưỡng; Cai Thuốc Lá và Bỏ Hút Thuốc; và Đường Dây Nóng Điều Dưỡng Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Dịch vụ thính giác Chúng tôi thanh tán ch các xét nghiệm thính lực và thăng bằng d nhà cung cấp của quý vị thực hiện. Những xét nghiệm này ch quý vị biết liệu quý vị có cần điều trị y tế không. Các dịch vụ được ba trả như dịch vụ chăm sóc ch bệnh nhân ngại trú khi quý vị nhận được từ một bác sĩ, nhà thính học hặc nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn khác. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Chúng tôi cũng sẽ thanh tán ch các thiết bị trợ thính, ba gồm: Khuôn, nguồn tiếp liệu, và đệm lót Sửa chữa tốn trên $25 ch mỗi lần sửa chữa Bộ pin ban đầu Sáu lần thăm khám để được đà tạ, điều chỉnh, và lắp chỉnh với cùng một nhà cung cấp sau khi quý vị đã nhận được thiết bị trợ thính Thuê thiết bị trợ thính trng giai đạn dùng thử Chi phí của các dịch vụ phúc lợi dành ch thiết bị trợ thính, ba gồm cả thuế tiêu thụ được giới hạn ở $1.510 mỗi năm tài chính (năm tài chính từ tháng 7 đến tháng 6 của năm tiếp the). Nếu quý vị mang thai hặc sống trng một dưỡng đường, thì sẽ không áp dụng số tiền phúc lợi tối đa là $1.510 ch quý vị. Việc thay thế thiết bị trợ thính mà bị mất, mất cắp hặc bị hỏng trng trường hợp ngài tầm kiểm sát của quý vị không được ba gồm trng số tiền phúc lợi tối đa là $ Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 80

81 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Khám sàng lọc HIV Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Chúng tôi thanh tán ch một lần khám sàng lọc HIV mỗi 12 tháng ch những người: Yêu cầu xét nghiệm sàng lọc HIV, hặc Tăng nguy cơ nhiễm HIV. Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi thanh tán tối đa ba xét nghiệm sàng lọc HIV trng suốt thai kỳ. Dịch vụ chăm sóc của cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia Trước khi quý vị có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, bác sĩ phải ch chúng tôi biết quý vị cần những dịch vụ đó, và các dịch vụ đó phải được một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia cung cấp. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn và trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia bán thời gian hặc không liên tục (Để được ba trả the phúc lợi chăm sóc sức khỏe tại gia, tổng thời gian kết hợp ch các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn và trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia của quý vị phải ít hơn 8 giờ mỗi ngày và 35 giờ mỗi tuần). Liệu pháp vật lý, liệu pháp chức năng, và liệu pháp ngôn ngữ Các dịch vụ y tế và xã hội Thiết bị và nguồn tiếp liệu y tế Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 81

82 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện ch người hấp hối Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ bất kỳ chương trình bệnh viện ch người hấp hối nà được Medicare chứng nhận. Quý vị có quyền lựa chọn chương trình bệnh viện ch người hấp hối nếu nhà cung cấp của quý vị và giám đốc y tế của chương trình bệnh viện ch người hấp hối xác định quý vị có tiên lượng bệnh giai đạn cuối. Điều này có nghĩa là quý vị mắc bệnh giai đạn cuối và dự kiến chỉ sống được từ sáu tháng trở xuống. Bác sĩ của chương trình bệnh viện ch người hấp hối của quý vị có thể là nhà cung cấp trng hặc ngài mạng lưới. Chương trình sẽ thanh tán ch các khản sau đây khi quý vị nhận các dịch vụ bệnh viện ch người hấp hối: Thuốc điều trị các triệu chứng và cơn đau Dịch vụ chăm sóc tạm thời ngắn hạn Dịch vụ chăm sóc tại gia Những dịch vụ bệnh viện ch người hấp hối và những dịch vụ d Medicare Part A hặc B ba trả được tính hóa đơn ch Medicare. Xem Mục E của chương này để biết thêm thông tin. Đối với các dịch vụ được Health Net Cal MediCnnect ba trả nhưng không được Medicare Part A hặc B ba trả: Health Net Cal MediCnnect sẽ ba trả những dịch vụ được chương trình ba trả mà không được ba trả the Medicare Part A hặc B. Chương trình sẽ ba trả những dịch vụ này ch dù có liên quan đến tiên lượng bệnh giai đạn cuối của quý vị hay không. Quý vị không phải thanh tán ch các dịch vụ này. Đối với các lại thuốc có thể được phúc lợi Medicare Part D của Health Net Cal MediCnnect ba trả: Thuốc sẽ không ba giờ được ba trả cùng lúc bởi cả chương trình bệnh viện ch người hấp hối và chương trình của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5. Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc không tại bệnh viện ch người hấp hối, quý vị nên gọi ch điều phối viên dịch vụ chăm sóc của quý vị để sắp xếp các dịch vụ này. Dịch vụ chăm sóc không tại bệnh viện dành ch người hấp hối là dịch vụ chăm sóc không liên quan đến tiên lượng bệnh giai đạn cuối của quý vị. Chương trình của chúng tôi ba trả ch các dịch vụ tư vấn bệnh viện ch người hấp hối (chỉ một lần) ch người mắc bệnh giai đạn cuối đã không chọn phúc lợi ch người hấp hối. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 82

83 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Chủng ngừa Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau: Vắc xin phòng ngừa viêm phổi Tiêm phòng cúm, mỗi năm một lần, và mùa thu hặc mùa đông Vắc xin viêm gan B nếu quý vị có nguy cơ mắc bệnh viêm gan B ca hặc trung bình Các vắc xin khác nếu quý vị có nguy cơ và các vắc xin đó đáp ứng quy tắc ba trả của Medicare Part B Chúng tôi sẽ thanh tán ch các vắc xin khác đáp ứng các quy tắc ba trả của Medicare Part D. Hãy đọc Chương 6 để tìm hiểu thêm. Không cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) đối với vắc xin phòng ngừa Viêm Phổi hặc tiêm phòng cúm. Quý vị nên tra đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận giâ y giới thiệu ch vắc xin phòng ngừa Viêm Gan B hặc các vắc xin khác. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu, đối với vắc xin phòng ngừa Viêm Gan B hặc các vắc xin khác. Chăm sóc tại bệnh viện ch bệnh nhân nội trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Phòng hai giường (hặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế) Ăn uống, ba gồm cả chế độ ăn đặc biệt Dịch vụ điều dưỡng định kỳ Chi phí ch các khu chăm sóc đặc biệt, chẳng hạn như khu chăm sóc chuyên sâu hặc chăm sóc mạch vành Thuốc và dược phẩm Xét nghiệm trng phòng thí nghiệm Dịch vụ X quang và quang tuyến X khác Các nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật cần thiết Phúc lợi này được tiếp tục trình bày ở trang tiếp the Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 83

84 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Chăm Sóc Tại Bệnh Viện Ch Bệnh Nhân Nội Trú (tiếp) Các thiết bị chẳng hạn như xe lăn Dịch vụ phòng phẫu thuật và phục hồi Liệu pháp vật lý, chức năng, và ngôn ngữ Các dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất ch bệnh nhân nội trú Trng một số trường hợp, những lại cấy ghép sau đây: giác mạc, thận, thận/tuyến tụy, tim, gan, phổi, tim/phổi, tủy xương, tế bà gốc, và đường ruột/đa tạng. Nếu quý vị cần cấy ghép, trung tâm cấy ghép được Medicare phê duyệt sẽ đánh giá trường hợp của quý vị và quyết định xem quý vị có phải là ứng viên phù hợp ch việc cấy ghép hay không. Các nhà cung cấp dịch vụ cấy ghép có thể là tại địa phương hặc nằm ngài khu vực dịch vụ. Nếu các nhà cung cấp dịch vụ cấy ghép tại địa phương sẵn sàng chấp thuận mức giá của Medicare, thì quý vị có thể chọn nhận các dịch vụ cấy ghép tại địa phương hặc bên ngài mô hình chăm sóc ch cộng đồng của quý vị. Nếu Health Net Cal MediCnnect cung cấp dịch vụ cấy ghép bên ngài mô hình chăm sóc ch cộng đồng quý vị và quý vị chọn nhận cấy ghép tại địa điểm bên ngài này, thì chúng tôi sẽ sắp xếp hặc thanh tán các chi phí ăn ở và đi lại ch quý vị và một người khác đi cùng. Máu, gồm cả việc bả quản và quản lý máu. Dịch vụ bác sĩ Quý v ị phải được chương trình phê duyêt để tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc ch bệnh nhân nội trú tại một bệnh viện ngài mạng lưới sau khi trường hợp cấp cứu của quý vị đã được kiểm sát. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 84

85 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần ch bệnh nhân nội trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần mà yêu cầu phải nằm viện. Nếu quý vị cần các dịch vụ dành ch bệnh nhân nội trú trng một bệnh viện tâm thần hạt động độc lập, chúng tôi sẽ thanh tán ch 190 ngày đầu tiên. Sau đó, cơ quan sức khỏe tâm thần của hạt tại địa phương sẽ thanh tán ch các dịch vụ tâm thần ch bệnh nhân nội trú mà cần thiết về mặt y tế. Sự ch phép ch dịch vụ chăm sóc sau 190 ngày đó sẽ được điều phối với cơ quan sức khỏe tâm thần của hạt tại địa phương. Mức giới hạn 190 ngày này không áp dụng ch các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần dành ch bệnh nhân nội trú được cung cấp tại khu tâm thần của bệnh viện đa kha. Nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh tán các dịch vụ mà quý vị nhận được tại Viện Điều Trị Các Bệnh Tâm Thần (viết tắt trng tiếng Anh là IMD). Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 85

86 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Nằm viện nội trú: Các dịch vụ được ba trả tại bệnh viện hặc dưỡng đường chuyên môn (viết tắt trng tiếng Anh là SNF) trng thời gian nằm viện nội trú không được ba trả Nếu thời gian nằm viện nội trú của quý vị không hợp lý và cần thiết, chúng tôi sẽ không thanh tán. Tuy nhiên, trng một số trường hợp, chúng tôi sẽ thanh tán ch những dịch vụ mà quý vị nhận được khi ở bệnh viện hặc dưỡng đường. Vui lòng liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu thêm. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Dịch vụ bác sĩ Các xét nghiệm chẩn đán, giống như các xét nghiệm trng phòng thí nghiệm Liệu pháp X quang, liệu pháp radium và liệu pháp đồng vị, gồm cả các vật liệu và dịch vụ của kỹ thuật viên Băng gạc phẫu thuật Nẹp xương, bó bột, và các dụng cụ khác được sử dụng trng trường hợp bị gãy xương và trật khớp Các bộ phận giả và thiết bị chỉnh hình, không liên quan đến nha kha, ba gồm việc thay thế hặc sửa chữa những thiết bị đó. Đây là những thiết bị mà: Thay thế tất cả hặc một phần cơ quan nội tạng (ba gồm mô tiếp giáp), hặc Thay thế tất cả hặc một phần chức năng của cơ quan nội tạng không hạt động hặc mất chức năng. Nẹp cẳng chân, cánh tay, lưng và cổ, khung nẹp, và chân, tay, mắt giả. Ba gồm những điều chỉnh, sửa chữa, và thay thế cần thiết d bị gãy vỡ, ha mòn, mất, hặc thay đổi bệnh trạng của bệnh nhân Liệu pháp vật lý, liệu pháp ngôn ngữ và liệu pháp chức năng Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 86

87 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Các dịch vụ và nguồn tiếp liệu ch bệnh thận Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau: Các dịch vụ giá dục về bệnh thận để hướng dẫn cách chăm sóc bệnh thận và giúp các thành viên đưa ra quyết định sáng suốt về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ. Quý vị phải mắc bệnh thận mãn tính giai đạn IV, và bác sĩ của quý vị phải giới thiệu quý vị. Chúng tôi sẽ ba trả tối đa sáu buổi ch dịch vụ giá dục về bệnh thận. Điều trị thẩm tách ch bệnh nhân ngại trú, ba gồm cả điều trị thẩm tách khi tạm thời ở bên ngài khu vực dịch vụ, như được giải thích ở Chương 3 Điều trị thẩm tách ch bệnh nhân nội trú nếu quý vị được nhập viện với tư cách là bệnh nhân nội trú để nhận dịch vụ chăm sóc đặc biệt Đà tạ về tự thẩm tách, ba gồm cả đà tạ ch quý vị và bất kỳ ai giúp quý vị trng việc điều trị thẩm tách tại gia Thiết bị và nguồn tiếp liệu thẩm tách tại gia Một số dịch vụ hỗ trợ tại gia, chẳng hạn như thăm khám cần thiết của nhân viên thẩm tách được đà tạ để kiểm tra việc thẩm tách tại gia của quý vị, để giúp đỡ trng các trường hợp cấp cứu và kiểm tra thiết bị thẩm tách và nguồn tiếp liệu nước của quý vị. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu hặc trng trường hợp quý vị cần thẩm tách bên ngài khu vực dịch vụ của chương trình của quý vị. Phúc lợi thuốc Medicare Part B của quý vị thanh tán một số lại thuốc dành ch thẩm tách. Để biết thông tin, vui lòng xem Thuốc the ta bác sĩ Medicare Part B trng bảng này. Khám sàng lọc ung thư phổi Chương trình sẽ thanh tán ch khám sàng lọc ung thư phổi 12 tháng một lần nếu quý vị: Có độ tuổi từ 55 80, và Có lần thăm khám tư vấn và đưa ra quyết định chung với bác sĩ của quý vị hặc nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn khác, và Đã hút ít nhất 1 gói mỗi ngày trng 30 năm mà không có dấu hiệu hặc triệu chứng của ung thư phổi hặc hiện đang hút hặc đã bỏ hút thuốc trng 15 năm gần đây. Sau lần khám sàng lọc đầu tiên, chương trình sẽ thanh tán ch lần khám sàng lọc khác mỗi năm nếu có chỉ định bằng văn bản từ bác sĩ của quý vị hặc nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn khác. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 87

88 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Phúc lợi bữa ăn Chương trình của chúng tôi Ba Trả: Chương trình sẽ thanh tán ch khám sàng lọc ung thư phổi 12 tháng một lần nếu quý vị: Tối đa hai (2) bữa ăn gia đến tận nhà mỗi ngày trng tối đa 14 ngày sau khi xuất viện nội trú hặc rời khỏi cơ sở điều dưỡng chuyên môn Các bữa ăn phải cần thiết về mặt y tế và d bác sĩ hặc chuyên viên không phải bác sĩ chỉ định Liên hệ với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để lên lịch gia các bữa ăn. Số điện thại có trên bìa sau của sổ tay này. Có thể cần có sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Liệu pháp dinh dưỡng y tế Phúc lợi này dành ch người mắc bệnh tiểu đường hặc bệnh thận không điều trị thẩm tách. Phúc lợi này cũng dành ch giai đạn sau cấy ghép thận khi được bác sĩ của quý vị giới thiệu. Chúng tôi sẽ thanh tán ch ba giờ dịch vụ tư vấn trực tiếp trng năm đầu tiên quý vị nhận các dịch vụ liệu pháp dinh dưỡng y tế the Medicare. (Khản ba trả này ba gồm chương trình của chúng tôi, bất kỳ chương trình Medicare Advantage nà khác, hặc Medicare.) Chúng tôi sẽ thanh tán hai giờ dịch vụ tư vấn trực tiếp trng mỗi năm sau đó. Nếu bệnh trạng, việc điều trị, hặc chẩn đán của quý vị thay đổi, quý vị có thể nhận thêm giờ điều trị nếu có giấy giới thiệu của bác sĩ. Bác sĩ phải kê ta các dịch vụ này và gia hạn giấy giới thiệu hàng năm nếu quý vị cần điều trị trng năm the lịch tiếp the. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 88

89 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Chương Trình Medicare Diabetes Preventin Prgram (viết tắt trng tiếng Anh là MDPP) Chương trình sẽ thanh tán ch các dịch vụ MDPP. MDPP được thiết kế để giúp quý vị tăng các hành vi lành mạnh. MDPP cung cấp đà tạ thực tế: về việc thay đổi chế độ ăn uống dài hạn, và tăng hạt động thể chất, và cách để duy trì giảm cân và lối sống lành mạnh. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 89

90 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Thuốc the ta bác sĩ Medicare Part B Các lại thuốc này được ba trả the Part B của Medicare. Health Net Cal MediCnnect sẽ thanh tán ch các lại thuốc sau đây: Các thuốc mà quý vị thường không tự dùng và được tiêm hặc truyền trng khi quý vị nhận dịch vụ của bác sĩ, các dịch vụ tại bệnh viện ch bệnh nhân ngại trú, hặc dịch vụ của trung tâm phẫu thuật không lưu trú. Các lại thuốc quý vị dùng bằng cách sử dụng thiết bị y tế lâu bền (chẳng hạn như ống phun khí dung) được chương trình ch phép Các yếu tố đông máu quý vị tự tiêm nếu mắc bệnh máu khó đông Thuốc ức chế miễn dịch, nếu quý vị đã đăng ký tham gia Medicare Part A tại thời điểm cấy ghép cơ quan nội tạng Các lại thuốc điều trị lãng xương được tiêm. Những lại thuốc này được thanh tán nếu quý vị không thể rời khỏi nhà, bị gãy xương mà bác sĩ chứng nhận là liên quan đến lãng xương sau mãn kinh, và không thể tự tiêm thuốc Kháng nguyên Một số lại thuốc uống chống ung thư và thuốc chống nôn Một số lại thuốc dùng để điều trị thẩm tách tại gia, gồm cả heparin, thuốc giải độc heparin (khi cần thiết về mặt y tế), thuốc gây mê cục bộ, và các chất kích thích tạ hồng cầu (chẳng hạn như Epgen, Prcrit, Epetin Alfa, Aranesp, hặc Darbepetin Alfa) Glbulin miễn dịch dùng the đường Tĩnh Mạch dành ch việc điều trị tại gia các bệnh suy giảm miễn dịch chính Chương 5 giải thích về phúc lợi thuốc the ta bác sĩ dành ch bệnh nhân ngại trú. Chương này giải thích các quy tắc quý vị phải tuân the để được ba trả thuốc the ta bác sĩ. Chương 6 giải thích khản tiền quý vị phải thanh tán ch thuốc the ta bác sĩ dành ch bệnh nhân ngại trú của quý vị thông qua chương trình của chúng tôi. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 90

91 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Chương Trình Multipurpse Senir Services Prgram (viết tắt trng tiếng Anh là MSSP) MSSP là một chương trình quản lý trường hợp cung cấp Các Dịch Vụ Tại Gia và Cộng Đồng (viết tắt trng tiếng Anh là HCBS) ch các cá nhân đủ điều kiện tham gia Medi Cal. Để đủ điều kiện tham gia, quý vị phải từ 65 tuổi trở lên, sống trng khu vực dịch vụ của một cơ sở, có thể được phục vụ trng các giới hạn về chi phí của MSSP, thích hợp với các dịch vụ quản lý chăm sóc, hiện tại đủ điều kiện tham gia Medi Cal, và được chứng nhận hặc có thể được chứng nhận ch việc lưu trú tại một dưỡng đường. Các dịch vụ MSSP ba gồm: Trung Tâm Hỗ Trợ / Chăm Sóc Ban Ngày Dành Ch Người Lớn Hỗ Trợ Chỗ Ở Hỗ Trợ Việc Nhà và Chăm Sóc Cá Nhân Giám Sát Bả Vệ Quản Lý Dịch Vụ Chăm Sóc Chăm Sóc Tạm Thời Vận Chuyển Các Dịch Vụ Ăn Uống Các Dịch Vụ Xã Hội Các Dịch Vụ Thông Tin Liên Lạc Phúc lợi này được ba trả tối đa $4.285 mỗi năm. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 91

92 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu Phúc lợi này ch phép vận chuyển tiết kiệm chi phí và dễ tiếp cận nhất. Dịch vụ này có thể ba gồm: các dịch vụ vận chuyển y tế bằng xe cứu thương, xe tải nhỏ hặc xe tải chở xe lăn. Những hình thức vận chuyển này được ch phép khi: Cần thiết để nhận các dịch vụ y tế được ba trả và the ta thuốc đã kê của bác sĩ, nha sĩ hặc bác sĩ trị bệnh về chân và tình trạng y tế và/hặc thể chất của quý vị không ch phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe khách, taxi, hặc hình thức vận chuyển công cộng hay tư nhân khác, và Vận chuyển được yêu cầu nhằm mục đích có được dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết. Tùy thuộc và dịch vụ, có thể cần phải được ch phép trước. Để yêu cầu các dịch vụ vận chuyển đã mô tả ở trên, hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của Health Net Cal MediCnnect the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Yêu cầu về dịch vụ vận chuyển phải được gửi trước bảy ngày làm việc đối với cả hai dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu và dịch vụ vận chuyển phi y tế. Nếu quý vị cần sắp xếp những dịch vụ bằng thông bá ngắn hơn, thì các yêu cầu này sẽ được xem xét the từng trường hợp và sẽ phụ thuộc và tính chất của cuộc hẹn, thời điểm cuộc hẹn ch dịch vụ y tế được sắp xếp và tính sẵn có của các nguồn lực vận chuyển. LgistiCare sẽ tạ điều kiện giúp quý vị nhận được thuốc the ta bác sĩ (mẫu Tuyên Bố Chứng Nhận của Bác Sĩ) từ nhà cung cấp của quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 92

93 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ vận chuyển phi y tế Phúc lợi này ch phép vận chuyển đến các dịch vụ chăm sóc y tế bằng xe khách, taxi hặc các hình thức vận chuyển công cộng/tư nhân khác. Phúc lợi này không giới hạn phúc lợi vận chuyển y tế không cấp cứu của quý vị. Vui lòng tham khả Chương 3, Mục G để biết thêm thông tin về các dịch vụ Vận Chuyển. Để yêu cầu các dịch vụ vận chuyển đã mô tả ở trên, hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của Health Net Cal MediCnnect the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Yêu cầu về dịch vụ vận chuyển phải được gửi trước bảy ngày làm việc đối với cả hai dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu và dịch vụ vận chuyển phi y tế. Nếu quý vị cần sắp xếp những dịch vụ bằng thông bá ngắn hơn, thì các yêu cầu này sẽ được xem xét the từng trường hợp và sẽ phụ thuộc và tính chất của cuộc hẹn, thời điểm cuộc hẹn ch dịch vụ y tế được sắp xếp và tính sẵn có của các nguồn lực vận chuyển. LgistiCare sẽ tạ điều kiện giúp quý vị nhận được thuốc the ta bác sĩ (mẫu Tuyên Bố Chứng Nhận của Bác Sĩ) từ nhà cung cấp của quý vị. Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Dưỡng Đường Dưỡng Đường (viết tắt trng tiếng Anh là NF) là nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc ch những người không thể nhận dịch vụ chăm sóc tại nhà nhưng không cần thiết phải nằm viện. Những dịch vụ sau đây sẽ được chúng tôi thanh tán ba gồm, nhưng không giới hạn ở: Phòng hai giường (hặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế) Ăn uống, ba gồm cả chế độ ăn đặc biệt Dịch vụ điều dưỡng Liệu pháp vật lý, liệu pháp chức năng, và liệu pháp ngôn ngữ Phúc lợi này được tiếp tục trình bày ở trang tiếp the Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 93

94 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Dưỡng Đường (Tiếp) Thuốc được cung cấp ch quý vị như là một phần của chương trình chăm sóc. (Thuốc này ba gồm cả các chất sản sinh tự nhiên trng cơ thể, chẳng hạn như các yếu tố đông máu.) Máu, gồm cả việc bả quản và quản lý máu. Các nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật thường được các dưỡng đường cung cấp Các xét nghiệm trng phòng thí nghiệm thường được các dưỡng đường cung cấp Dịch vụ X quang và quang tuyến X khác thường được các dưỡng đường cung cấp Sử dụng các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn thường được các dưỡng đường cung cấp Các dịch vụ của bác sĩ/chuyên viên Thiết bị y tế lâu bền Các dịch vụ nha kha, ba gồm răng giả Châm cứu Các phúc lợi về thị lực Thiết Bị Trợ Thính Khám thính giác Dịch vụ chăm sóc nắn khớp Các dịch vụ điều trị bệnh về chân Quý vị sẽ thường nhận dịch vụ chăm sóc của quý vị từ các cơ sở trng mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ một cơ sở không thuộc mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau nếu họ chấp nhận các khản thanh tán của chương trình chúng tôi: Dưỡng đường hặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục ở nơi quý vị sống ngay trước khi nhập viện (với điều kiện là cơ sở đó cung cấp dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường). Dưỡng đường nơi vợ/chồng quý vị đang sống tại thời điểm quý vị xuất viện. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 94

95 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Mua tự d không cần ta (viết tắt trng tiếng Anh là OTC) Quý vị thanh tán $0 khản đồng thanh tán ch các vật dụng OTC được ba trả có sẵn thông qua dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện của chúng tôi. Chương trình ba trả tối đa $55 mỗi quý the lịch. Số dư còn lại chưa sử dụng và cuối mỗi quý sẽ bị mất. Khám sàng lọc và liệu pháp điều trị bé phì để duy trì việc giảm cân Nếu quý vị có chỉ số khối cơ thể từ 30 trở lên, thì chúng tôi sẽ ba trả ch dịch vụ tư vấn để giúp quý vị giảm cân. Quý vị phải nhận dịch vụ tư vấn này ở cơ sở chăm sóc chính. The cách đó, dịch vụ có thể được quản lý với chương trình phòng bệnh tàn diện của quý vị. Hãy tra đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị để tìm hiểu thêm. Xét nghiệm chẩn đán và dịch vụ và nguồn tiếp liệu trị liệu ch bệnh nhân ngại trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Chụp X quang Liệu pháp xạ trị (liệu pháp radium và chất đồng vị), ba gồm cả các vật liệu và nguồn tiếp liệu của kỹ thuật viên Các nguồn tiếp liệu phẫu thuật, chẳng hạn như băng gạc phẫu thuật Nẹp xương, bó bột, và các dụng cụ khác được sử dụng trng trường hợp bị gãy xương và trật khớp Xét nghiệm trng phòng thí nghiệm Máu, gồm cả việc bả quản và quản lý máu. Các xét nghiệm chẩn đán khác ch bệnh nhân ngại trú (ba gồm các xét nghiệm phức tạp như chụp cắt lớp điện tán (viết tắt trng tiếng Anh là CT), chụp cộng hưởng từ (viết tắt trng tiếng Anh là MRI), chụp cộng hưởng từ tia X Mạch (viết tắt trng tiếng Anh là MRA), chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn phtn (viết tắt trng tiếng Anh là SPECT)) Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 95

96 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ bệnh viện ch bệnh nhân ngại trú Chúng tôi thanh tán ch các dịch vụ cần thiết về mặt y tế quý vị nhận được tại khu ngại trú của bệnh viện để chẩn đán hặc điều trị bệnh hặc thương tích. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Các dịch vụ tại khu cấp cứu hặc phòng khám ngại trú, chẳng hạn như các dịch vụ the dõi hặc phẫu thuật ch bệnh nhân ngại trú Các xét nghiệm trng phòng thí nghiệm và xét nghiệm chẩn đán mà bệnh viện tính hóa đơn Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, ba gồm dịch vụ chăm sóc trng chương trình nhập viện bán phần, nếu bác sĩ chứng nhận rằng việc điều trị nội trú là cần thiết nếu không cung cấp dịch vụ này Chụp X quang và các dịch vụ quang tuyến X khác mà bệnh viện tính hóa đơn Các nguồn tiếp liệu y tế, chẳng hạn như nẹp xương và bó bột Các lần khám sàng lọc và dịch vụ phòng bệnh được liệt kê trng Bảng Phúc Lợi Một số lại thuốc mà quý vị không thể tự dùng Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 96

97 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần ch bệnh nhân ngại trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần được cung cấp bởi: Bác sĩ tâm thần hặc bác sĩ được tiểu bang cấp giấy phép Bác sĩ tâm lý lâm sàng Nhân viên công tác xã hội lâm sàng Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng Chuyên viên điều dưỡng Trợ lý bác sĩ Bất kỳ chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần nà khác được Mediacare chứng nhận đủ tiêu chuẩn cung cấp dịch vụ được các luật pháp tiểu bang áp dụng ch phép Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Các dịch vụ phòng khám Dịch vụ điều trị ban ngày Các dịch vụ phục hồi chức năng tâm lý xã hội Nhập viện bán phần/các chương trình ngại trú tích cực Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần the cá nhân và nhóm Kiểm tra tâm lý khi được chỉ định về mặt lâm sàng nhằm đánh giá kết quả sức khỏe tâm thần Các dịch vụ dành ch bệnh nhân ngại trú phục vụ mục đích the dõi liệu pháp trị liệu bằng thuốc Phòng thí nghiệm, thuốc, các nguồn tiếp liệu và thuốc bổ dành ch bệnh nhân ngại trú Tư vấn về tâm thần Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 97

98 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ phục hồi chức năng ch bệnh nhân ngại trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch liệu pháp vật lý, liệu pháp chức năng và liệu pháp ngôn ngữ. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ phục hồi chức năng ch bệnh nhân ngại trú từ các khu ngại trú của bệnh viện, văn phòng của nhà liệu pháp độc lập, và các Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Tàn Diện Ngại Trú (viết tắt trng tiếng Anh là CORF) và các cơ sở khác. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (chấp thuận trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất ch bệnh nhân ngại trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu Điều trị lạm dụng ma túy Tư vấn the nhóm hặc cá nhân bởi một bác sĩ lâm sàng đủ tiêu chuẩn Khử độc bán cấp trng chương trình cai nghiện tại nhà Các dịch vụ cai nghiện ma túy và/hặc rượu tại trung tâm điều trị ngại trú tích cực Điều trị bằng Naltrexne (vivitrl) phóng thích chậm Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Phẫu thuật ngại trú Chúng tôi sẽ thanh tán ch phẫu thuật và các dịch vụ ngại trú tại các cơ sở dành ch bệnh nhân ngại trú của bệnh viện và các trung tâm phẫu thuật không lưu trú. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 98

99 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ nhập viện bán phần Nhập viện bán phần là chương trình điều trị tâm thần tích cực có tổ chức. Chương trình này được cung cấp tại cơ sở chăm sóc ngại trú của bệnh viện hặc bởi trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng. Chương trình này mang tính tích cực hơn dịch vụ chăm sóc được cung cấp tại văn phòng của bác sĩ hặc nhà liệu pháp của quý vị. Chương trình này có thể giúp quý vị không phải nhập viện. Lưu ý: Vì không có các trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, nên chúng tôi chỉ ba trả nhập viện bán phần tại cơ sở chăm sóc ngại trú của bệnh viện. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 99

100 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Các dịch vụ của bác sĩ/nhà cung cấp, ba gồm thăm khám tại văn phòng bác sĩ Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hặc phẫu thuật cần thiết về mặt y tế được cung cấp tại những nơi như: Văn phòng của bác sĩ Trung tâm phẫu thuật không lưu trú được chứng nhận Khu ngại trú của bệnh viện Tư vấn, chẩn đán, và điều trị của chuyên gia Khám thính giác và thăng bằng cơ bản d nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính cung cấp, nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu việc này nhằm kiểm tra xem quý vị có cần điều trị hay không Ý kiến thứ cấp của nhà cung cấp khác trng mạng lưới trước khi thực hiện thủ thuật y tế Dịch vụ chăm sóc nha kha không định kỳ. Các dịch vụ được ba trả giới hạn ở: Phẫu thuật hàm hặc cấu trúc liên quan Chỉnh những chỗ gãy xương hàm hặc xương mặt Nhổ răng trước khi xạ trị bệnh ung thư khối u Các dịch vụ sẽ được ba trả khi được bác sĩ cung cấp Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu để gặp chuyên gia. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 100

101 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Các dịch vụ điều trị bệnh về chân Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau: Chẩn đán và điều trị y tế hặc phẫu thuật các thương tích và bệnh liên quan đến bàn chân (ví dụ như ngón chân khằm hặc đau cựa gót chân) Dịch vụ chăm sóc bàn chân định kỳ dành ch những thành viên mắc các bệnh trạng ảnh hưởng đến chân, chẳng hạn như bệnh tiểu đường Dịch vụ chăm sóc bàn chân thường kỳ bổ sung giới hạn ở 12 lần thăm khám mỗi năm ba gồm cắt hặc lại bỏ mụn mắt cá và cục chai ở chân và cắt tỉa, cắt hặc bấm móng chân. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt Với nam giới 50 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ dưới đây 12 tháng một lần: Khám trực tràng bằng ngón tay Xét nghiệm Kháng Nguyên Đặc Hiệu Tuyến Tiền Liệt (viết tắt trng tiếng Anh là PSA) Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 101

102 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Thiết bị giả và nguồn tiếp liệu liên quan Các thiết bị giả thay thế ch tàn bộ hặc một phần bộ phận cơ thể hặc chức năng cơ thể. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các thiết bị giả sau đây, và có thể có các thiết bị khác không được liệt kê ở đây: Túi hậu môn giả và nguồn tiếp liệu liên quan tới dịch vụ chăm sóc hậu môn giả Máy điều hòa nhịp tim Nẹp Giày chỉnh hình Tay chân giả Vú giả (ba gồm á ngực phẫu thuật sau khi giải phẫu vú) Kem và tã dành ch chứng đại tiểu tiện không tự chủ Chúng tôi cũng sẽ thanh tán ch một số nguồn tiếp liệu liên quan đến các thiết bị giả. Chúng tôi cũng sẽ thanh tán ch việc sửa chữa hặc thay thế các thiết bị giả. Chúng tôi cung cấp một số khản ba trả sau khi cắt bỏ đục thủy tinh thể hặc phẫu thuật đục thủy tinh thể. Hãy xem Dịch vụ chăm sóc thị lực ở phần sau của mục này để biết thêm chi tiết. Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận giấy giới thiệu ch kem và tã ch chứng đại tiểu tiện không tự chủ. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Dịch vụ phục hồi chức năng phổi Chúng tôi sẽ thanh tán ch các chương trình phục hồi chức năng phổi ch các thành viên mắc Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãn Tính (viết tắt trng tiếng Anh là COPD) từ vừa đến rất nặng. Quý vị phải có giấy giới thiệu ch dịch vụ phục hồi chức năng phổi của bác sĩ hặc nhà cung cấp điều trị bệnh COPD. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ hô hấp dành ch các bệnh nhân phụ thuộc và máy thở. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 102

103 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Khám sàng lọc và tư vấn các Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục (viết tắt trng tiếng Anh là STI) Chúng tôi sẽ thanh tán ch các lần khám sàng lọc để phát hiện bệnh chlamydia, bệnh lậu, bệnh giang mai, và bệnh viêm gan B. Các lần khám sàng lọc này được ba trả ch phụ nữ mang thai và ch một số người có nguy cơ ca mắc bệnh STI. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính phải yêu cầu làm các xét nghiệm. Chúng tôi ba trả ch các xét nghiệm này 12 tháng một lần hặc tại một số thời điểm trng thai kỳ. Hàng năm chúng tôi cũng thanh tán ch tối đa hai buổi tư vấn trực tiếp, tích cực ca về hành vi ch những người lớn có quan hệ tình dục tăng nguy cơ mắc các bệnh STI. Mỗi buổi có thể ké dài trng 20 đến 30 phút. Chúng tôi sẽ chỉ thanh tán ch các buổi tư vấn này như một dịch vụ phòng ngừa nếu chúng được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính cung cấp. Các buổi tư vấn này phải diễn ra ở cơ sở chăm sóc chính, chẳng hạn như văn phòng của bác sĩ. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 103

104 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc tại Dưỡng Đường Chuyên Môn (viết tắt trng tiếng Anh là SNF) Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau, và có thể có các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây: Phòng hai giường, hặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế Ăn uống, ba gồm cả chế độ ăn đặc biệt Dịch vụ điều dưỡng Liệu pháp vật lý, liệu pháp chức năng, và liệu pháp ngôn ngữ Thuốc quý vị nhận được như là một phần chương trình chăm sóc của quý vị, ba gồm cả các chất tự sản sinh trng cơ thể, chẳng hạn như các yếu tố làm đông máu Máu, gồm cả việc bả quản và quản lý máu. Nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật được dưỡng đường cung cấp Xét nghiệm trng phòng thí nghiệm được dưỡng đường cung cấp Dịch vụ chụp X quang và quang tuyến X khác được dưỡng đường cung cấp Các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn, thường được dưỡng đường cung cấp Các dịch vụ của bác sĩ/nhà cung cấp Quý vị sẽ thường nhận dịch vụ chăm sóc của quý vị từ các cơ sở trng mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ một cơ sở không thuộc mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau nếu họ chấp nhận các khản thanh tán của chương trình chúng tôi: Dưỡng đường hặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị sống trước khi nhập viện (với điều kiện là cơ sở đó cung cấp dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường) Dưỡng đường nơi vợ/chồng quý vị sống tại thời điểm quý vị xuất viện Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của mình và nhận giấy giới thiệu. Có thể cần sự ch phép trước (sự phê duyệt trước) để được ba trả, ngại trừ trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 104

105 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Liệu Pháp Tập Thể Dục Được Giám Sát (viết tắt trng tiếng Anh là SET) Chương trình sẽ thanh tán SET ch các thành viên mắc bệnh động mạch ngại biên có triệu chứng (viết tắt trng tiếng Anh là PAD), người có giấy giới thiệu PAD từ bác sĩ chịu trách nhiệm điều trị PAD. Chương trình sẽ thanh tán ch: Tối đa 36 buổi trng khảng thời gian 12 tuần nếu tất cả các yêu cầu SET được đáp ứng Thêm 36 buổi the thời gian nếu được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ci là cần thiết về mặt y tế Chương trình SET phải là: các buổi chương trình đà tạ tập thể dục trị liệu ch PAD ké dài từ 30 đến 60 phút ở các thành viên bị chuột rút chân d lưu thông máu kém (đau cách hồi) tại cơ sở chăm sóc ngại trú của bệnh viện hặc tại văn phòng của bác sĩ Được cung cấp bởi nhân viên có trình độ đảm bả lợi ích lớn hơn thiệt hại và được đà tạ về liệu pháp tập thể dục ch PAD Dưới sự giám sát trực tiếp của một bác sĩ, trợ lý bác sĩ, hặc chuyên viên điều dưỡng/chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được đà tạ về cả kỹ thuật hồi sinh cơ bản và nâng ca. Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp là dịch vụ chăm sóc được cung cấp để điều trị: Trường hợp không cấp cứu cần được chăm sóc y tế ngay lập tức, hặc Bệnh trạng bất ngờ, hặc Thương tích, hặc Bệnh trạng cần chăm sóc ngay lập tức. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, trước tiên quý vị cần cố gắng nhận dịch vụ chăm sóc đó từ nhà cung cấp trng mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngài mạng lưới khi quý vị không thể đến được nhà cung cấp trng mạng lưới. Chăm sóc khẩn thiết được nhận bên ngài Ha Kỳ có thể được xem là trường hợp cấp cứu thuộc phúc lợi khản ba trả cấp cứu/khẩn cấp tàn cầu. Để biết thêm thông tin, xem Khản Ba Trả Dịch Vụ Cấp Cứu/Khẩn Cấp Tàn Cầu trng phần sau của Bảng Phúc Lợi này. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 105

106 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc thị lực Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ sau: Khám mắt định kỳ mỗi năm một lần; và Tối đa $250 ch kính mắt (gọng kính tiêu chuẩn và không the tiêu chuẩn và tròng kính mắt cơ bản lại đơn tròng, hai tròng, ba tròng hặc thấu kính) hai năm một lần*,**, hặc Tối đa $250 ch các kính áp tròng tự chọn, lắp chỉnh và đánh giá hai năm một lần*, **, ***. Khám thị lực kém (tối đa bốn lần mỗi năm)**** Vật liệu hỗ trợ thị lực kém**** *Kể từ ngày sử dụng dịch vụ/ngày mua, phúc lợi nhiều năm có thể không sẵn có trng các năm tiếp the. **Quý vị chịu trách nhiệm thanh tán 100% bất kỳ số dư nà còn lại vượt quá khản trợ cấp $250. ***Kính áp tròng, lắp chỉnh và đánh giá cần thiết ch thị lực được thanh tán tàn bộ hai năm một lần. ****Ba trả được hạn chế ch phụ nữ mang thai hặc những người sống trng dưỡng đường chuyên môn khi đáp ứng những tiêu chuẩn về chẩn đán và kê ta. Các dịch vụ được ba trả ba gồm: Khám: đánh giá chuyên môn, lắp chỉnh thiết bị hỗ trợ thị lực kém và the dõi sau đó, nếu phù hợp, ba gồm cả dịch vụ chăm sóc the dõi sáu tháng. Thiết bị hỗ trợ thị lực kém ba gồm: Thiết bị cầm tay hỗ trợ thị lực kém và các thiết bị hỗ trợ khác không gắn trên kính mắt Thiết bị hỗ trợ thị lực kém gắn trên kính mắt đơn tròng Hệ thống kính viễn vọng và kính phức hợp khác, ba gồm cả hệ thống kính viễn vọng tầm nhìn xa, kính viễn vọng tầm nhìn gần và hệ thống tròng mắt phức hợp Các Dịch Vụ Y Tế về Mắt: Quý vị cần tra đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận giới thiệu ch khám thị lực được Medicare ba trả Phúc lợi này được tiếp tục trình bày ở trang tiếp the Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 106

107 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc thị lực (Tiếp) Các Dịch Vụ Y Tế về Mắt được PCP của quý vị cung cấp hặc sắp xếp. Chúng tôi sẽ thanh tán ch các dịch vụ bác sĩ dành ch bệnh nhân ngại trú về chẩn đán và điều trị các bệnh và các chấn thương về mắt. Ví dụ, dịch vụ này ba gồm khám mắt hàng năm ch bệnh võng mạc d tiểu đường ch những người mắc bệnh tiểu đường và điều trị thái hóa điểm vàng d tuổi tác. Với những người có nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp ca, chúng tôi sẽ thanh tán ch khám sàng lọc bệnh tăng nhãn áp một lần mỗi năm. Những người có nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp ca ba gồm: Những người có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp Những người mắc bệnh tiểu đường Những người Mỹ gốc Phi từ 50 tuổi trở lên Những người Mỹ gốc Tây Ban Nha và Bồ Đà Nha từ 65 tuổi trở lên Chúng tôi sẽ thanh tán ch một cặp kính mắt hặc kính áp tròng sau mỗi ca phẫu thuật đục thủy tinh thể khi bác sĩ gắn thủy tinh thể nội nhãn. (Nếu quý vị tham gia hai ca phẫu thuật đục thủy tinh thể riêng biệt, quý vị phải mua một cặp kính mắt sau mỗi ca phẫu thuật. Quý vị không thể nhận hai cặp kính sau ca phẫu thuật thứ hai, ngay cả khi quý vị đã không nhận một cặp kính sau ca phẫu thuật thứ nhất.) Chúng tôi cũng sẽ thanh tán ch các tròng kính hiệu chỉnh, gọng kính, và các tiếp liệu thay thế nếu quý vị cần sau khi cắt bỏ đục thủy tinh thể mà không cấy thủy tinh thể. Cách thức sử dụng các phúc lợi về thị lực của quý vị Chương trình này cung cấp khản ba trả ch một lần khám mắt định kỳ hàng năm và khản ba trả kính mắt 24 tháng một lần. Quý vị sẽ được khám thị lực định kỳ hàng năm (để xác định nhu cầu cần có kính mắt hiệu chỉnh) và bất kỳ kính mắt áp dụng nà thông qua nhà cung cấp dịch vụ thị lực tham gia, không phải nhóm y tế của quý vị. Sắp xếp việc khám thị lực định kỳ hàng năm của quý vị với nhà cung cấp dịch vụ thị lực tham gia. Để tìm nhà cung cấp dịch vụ thị lực tham gia, hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của Health Net Cal MediCnnect the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Hặc quý vị có thể tra cứu trực tuyến tại Phúc lợi này được tiếp tục trình bày ở trang tiếp the Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 107

108 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Dịch vụ chăm sóc thị lực (Tiếp) Quý vị có thể mua kính mắt từ nhà cung cấp đã khám ch quý vị hặc từ danh sách các nhà cung cấp kính mắt tham gia trng khu vực dịch vụ của quý vị. Kính mắt được cung cấp bởi các nhà cung cấp không phải là các nhà cung cấp tham gia không được ba trả. Để tìm nhà cung cấp kính mắt tham gia, hãy gọi đến bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của Health Net Cal MediCnnect the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ Hai đến hết thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Hặc quý vị có thể tra cứu trực tuyến tại Quý vị sẽ chịu trách nhiệm thanh tán ch các dịch vụ không được ba trả, chẳng hạn như bất kỳ số tiền nà vượt quá trợ cấp ch kính của quý vị hặc các tùy chọn mắt kính thẩm mỹ như lớp chống xước, kính đa tròng, màu, v.v. Khản thanh tán mà quý vị thực hiện ch các dịch vụ không được ba trả này sẽ được thực hiện trực tiếp ch nhà cung cấp kính mắt tham gia của quý vị. Đó là tất cả những việc quý vị cần thực hiện để được khám thị lực định kỳ và nhận kính mắt hặc kính áp tròng mới. Để có danh sách các trường hợp lại trừ về Kính Mắt và Khám Thị Lực Định Kỳ, vui lòng xem Mục F ở phần sau trng Chương này. Thăm Khám Phòng Bệnh Welcme t Medicare Chúng tôi ba trả ch thăm khám phòng bệnh Welcme t Medicare một lần. Lần thăm khám này ba gồm: Đánh giá sức khỏe của quý vị, Giá dục và tư vấn về các dịch vụ phòng bệnh quý vị cần (ba gồm khám sàng lọc và tiêm phòng) và Giấy giới thiệu dịch vụ chăm sóc khác nếu quý vị cần. Lưu ý Chúng tôi ba trả lần thăm khám phòng bệnh Welcme t Medicare chỉ trng vòng 12 tháng đầu tiên quý vị có Medicare Part B. Khi quý vị lên lịch hẹn, hãy ch văn phòng bác sĩ của quý vị biết rằng quý vị muốn lên lịch khám phòng bệnh Welcme t Medicare của quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 108

109 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh tán Khản Ba Trả Dịch Vụ Cấp Cứu/Khẩn Cấp Tàn Cầu Khản ba trả Dịch Vụ Cấp Cứu/Khẩn Cấp Tàn Cầu. Được định nghĩa là dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, cấp cứu, và sau ổn định đã nhận bên ngài Ha Kỳ. Chỉ giới hạn ch các dịch vụ được phân lại là dịch vụ chăm sóc cấp cứu, khẩn thiết hặc sau ổn định nếu chúng đã từng được cung cấp ở Ha Kỳ. 1 Các dịch vụ cứu thương sẽ được ba trả trng trường hợp việc đưa quý vị tới phòng cấp cứu bằng bất kỳ cách nà khác có thể gây nguy hiểm ch sức khỏe của quý vị. Thuế và các khản phí nước ngài (ba gồm nhưng không giới hạn phí chuyển đổi tiền tệ hặc phí gia dịch) không được ba trả. Mức giới hạn $ hàng năm được áp dụng ch Khản ba trả dịch vụ cấp cứu/khẩn cấp tàn cầu. Ha Kỳ có nghĩa là 50 tiểu bang, Quận Clumbia, Puert Ric, Quần Đả Virgin, Guam, Quần Đả Bắc Mariana và American Sama. E. Các phúc lợi được ba trả ngài Health Net Cal MediCnnect Các dịch vụ sau đây không được Health Net Cal MediCnnect ba trả nhưng được cung cấp thông qua Medicare hặc Medi Cal. E1. Chuyển Tiếp về Cộng Đồng Califrnia (viết tắt trng tiếng Anh là CCT) Chương trình Chuyển Tiếp về Cộng Đồng Califrnia (viết tắt trng tiếng Anh là CCT) sử dụng các Tổ Chức Dẫn Dắt tại địa phương để giúp những người thụ hưởng Medi Cal đủ điều kiện đã sống tại một cơ sở nội trú hặc cơ sở trng tối thiểu 90 ngày liên tiếp chuyển tiếp về, và vẫn an tàn tại môi trường cộng đồng. Chương trình CCT tài trợ ch các dịch vụ điều phối chuyển tiếp trng giai đạn tiền chuyển tiếp và trng 365 ngày sau khi chuyển tiếp để trợ giúp những người thụ hưởng trở lại môi trường cộng đồng. Quý vị có thể nhận các dịch vụ điều phối chuyển tiếp từ bất kỳ Tổ Chức Dẫn Dắt cung cấp CCT nà phục vụ hạt mà quý vị đang sống. Quý vị có thể tìm danh sách các Tổ Chức Dẫn Dắt cung cấp CCT và các hạt mà các tổ chức này phục vụ trên trang web của Sở Dịch Vụ Y Tế tại địa chỉ Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 109

110 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Đối với các dịch vụ điều phối chuyển tiếp CCT: Medi Cal sẽ thanh tán ch các dịch vụ điều phối chuyển tiếp. Quý vị không phải thanh tán ch các dịch vụ này. Đối với các dịch vụ không liên quan tới chuyển tiếp CCT của quý vị: Nhà cung cấp sẽ tính hóa đơn ch Health Net Cal MediCnnect đối với các dịch vụ của quý vị. Health Net Cal MediCnnect sẽ thanh tán ch các dịch vụ được cung cấp sau khi quý vị chuyển tiếp. Quý vị không phải thanh tán ch các dịch vụ này. Mặc dù quý vị đang nhận các dịch vụ điều phối chuyển tiếp CCT, Health Net Cal MediCnnect sẽ trả tiền ch các dịch vụ được liệt kê trng Bảng Phúc Lợi trng Mục D của chương này. Không có thay đổi nà về phúc lợi ba trả thuốc của Health Net Cal MediCnnect: Lại thuốc nà không được chương trình CCT ba trả. Quý vị sẽ tiếp tục nhận được phúc lợi thuốc thông thường thông qua Health Net Cal MediCnnect. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5. Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ chuyển tiếp không phải CCT, quý vị nên gọi ch điều phối viên dịch vụ chăm sóc của quý vị để sắp xếp các dịch vụ này. Dịch vụ chăm sóc chuyển tiếp không phải CCT là dịch vụ chăm sóc mà không liên quan đến việc chuyển tiếp của quý vị từ một tổ chức/cơ sở. Để liên lạc với Điều Phối Viên Dịch Vụ Chăm Sóc của quý vị, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. E2. Chương trình Medi Cal Dental Prgram Một số dịch vụ nha kha được cung cấp thông qua chương trình Medi Cal Dental Prgram. (Denti Cal); chẳng hạn, các dịch vụ như: Khám ban đầu, chụp X quang, làm sạch răng và điều trị bằng flrua Các phục hồi và mã răng Liệu pháp ống tủy chân răng Răng giả, điều chỉnh,sửa chữa, và chỉnh lại Phúc lợi nha kha có sẵn ở dịch vụ tính phí the mỗi dịch vụ Denti Cal. Để biết thêm thông tin, hặc nếu quý vị cần giúp tìm nha sĩ chấp nhận Denti Cal, vui lòng liên lạc với đường dây Dịch Vụ Khách Hàng Hưởng Phúc Lợi Denti Cal the số (người dùng TTY gọi ). Cuộc gọi này miễn phí. Đại diện chương trình Denti Cal luôn sẵn sàng hỗ trợ quý vị từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, Thứ Hai đến hết Thứ Sáu. Quý vị cũng có thể truy cập trang web Denti Cal tại địa chỉ cal.ca.gv/ để biết thêm thông tin. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 110

111 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Ngài dịch vụ tính phí the mỗi dịch vụ Denti Cal, quý vị có thể nhận được các phúc lợi nha kha thông qua chương trình chăm sóc nha kha có quản lý. Các chương trình chăm sóc nha kha có quản lý có sẵn tại Hạt Ls Angeles. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về các chương trình nha kha, cần trợ giúp xác định chương trình nha kha của quý vị, hặc muốn thay đổi các chương trình nha kha, xin vui lòng liên lạc với Health Care Optins the số (người dùng TTY/TDD xin gọi số ), Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 6 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. E3. Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Bệnh Viện Ch Người Hấp Hối Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ bất kỳ chương trình bệnh viện ch người hấp hối nà được Medicare chứng nhận. Quý vị có quyền lựa chọn chương trình bệnh viện ch người hấp hối nếu nhà cung cấp của quý vị và giám đốc y tế của chương trình bệnh viện ch người hấp hối xác định quý vị có tiên lượng bệnh giai đạn cuối. Điều này có nghĩa là quý vị mắc bệnh giai đạn cuối và dự kiến chỉ sống được từ sáu tháng trở xuống. Bác sĩ của chương trình bệnh viện ch người hấp hối của quý vị có thể là nhà cung cấp trng hặc ngài mạng lưới. Hãy xem Bảng Phúc Lợi trng Mục D của chương này để biết thêm thông tin về những gì Health Net Cal MediCnnect trả trng khi quý vị vẫn đang nhận các dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện ch người hấp hối. Đối với những dịch vụ bệnh viện ch người hấp hối và những dịch vụ được Medicare Part A hặc B ba trả mà có liên quan đến tiên lượng bệnh giai đạn cuối của quý vị: Nhà cung cấp dịch vụ bệnh viện ch người hấp hối sẽ tính hóa đơn ch Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh tán những dịch vụ bệnh viện ch người hấp hối có liên quan đến tiên lượng bệnh giai đạn cuối của quý vị. Quý vị không phải thanh tán ch các dịch vụ này. Đối với những dịch vụ được Medicare Part A hặc B ba trả mà không liên quan đến tiên lượng bệnh giai đạn cuối của quý vị (ngại trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu hặc chăm sóc khẩn thiết): Nhà cung cấp sẽ tính hóa đơn ch Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh tán ch các dịch vụ được Medicare Part A hặc B ba trả. Quý vị không phải thanh tán ch những dịch vụ này. Đối với các lại thuốc có thể được phúc lợi Medicare Part D của Health Net Cal MediCnnect ba trả: Thuốc sẽ không ba giờ được ba trả cùng lúc bởi cả chương trình bệnh viện ch người hấp hối và chương trình của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 111

112 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc không tại bệnh viện ch người hấp hối, quý vị nên gọi ch điều phối viên dịch vụ chăm sóc của quý vị để sắp xếp các dịch vụ này. Dịch vụ chăm sóc không tại bệnh viện ch người hấp hối là dịch vụ chăm sóc không liên quan đến tiên lượng bệnh giai đạn cuối của quý vị. Để liên lạc với điều phối viên dịch vụ chăm sóc của quý vị, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. F. Các phúc lợi không được chương trình Health Net Cal MediCnnect, Medicare, hặc Medi Cal ba trả Mục này ch quý vị biết lại phúc lợi nà bị chương trình lại trừ. Bị lại trừ có nghĩa là chúng tôi không thanh tán ch các phúc lợi này. Medicare và Medi Cal sẽ không thanh tán ch các phúc lợi này. Danh sách dưới đây mô tả một số dịch vụ và vật dụng không được chúng tôi ba trả the bất kỳ điều kiện nà và một số dịch vụ và vật dụng chỉ bị chúng tôi lại trừ trng một số trường hợp. Chúng tôi sẽ không thanh tán ch các phúc lợi y tế bị lại trừ đã nêu trng mục này (hặc bất kỳ phần nà khác trng Sổ Tay Thành Viên này) ngại trừ the các điều kiện cụ thể đã nêu. Nếu quý vị ch rằng chúng tôi cần thanh tán ch một dịch vụ mà không được ba trả, quý vị có thể nộp đơn kháng nghị. Để biết thông tin về việc nộp đơn kháng nghị, vui lòng xem Chương 9. Ngài bất kỳ trường hợp lại trừ hặc giới hạn nà được mô tả trng Bảng Phúc Lợi, chương trình của chúng tôi không ba trả ch các dịch vụ và vật dụng sau đây: Các dịch vụ được xem là không hợp lý và cần thiết về mặt y tế, the tiêu chuẩn của Medicare và Medi Cal, trừ khi các dịch vụ này được liệt kê trng chương trình của chúng tôi là dịch vụ được ba trả. Các biện pháp điều trị, vật dụng, và thuốc y tế và dùng ch phẫu thuật mang tính thử nghiệm, trừ khi được ba trả the Medicare hặc công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare phê duyệt hặc được ba trả bởi chương trình của chúng tôi. Xem Chương 3, trang 59 để biết thêm thông tin về các công trình nghiên cứu lâm sàng. Biện pháp điều trị và vật dụng mang tính thử nghiệm là những thứ mà thường không được cộng đồng y tế chấp nhận. Điều trị phẫu thuật ch bệnh bé phì, ngại trừ khi cần thiết về mặt y tế và được Medicare thanh tán. Phòng riêng tại bệnh viện, ngại trừ khi cần thiết về mặt y tế. Y tá phụ trách riêng. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 112

113 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Đồ đạc cá nhân trng phòng của quý vị tại bệnh viện hặc dưỡng đường, chẳng hạn như điện thại hặc ti vi. Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng tàn thời gian tại nhà quý vị. Phí trả ch người thân trực hệ hặc thành viên trng hộ gia đình quý vị. Các thủ thuật hặc dịch vụ tăng cường tự chọn hặc tự nguyện (ba gồm giảm cân, mọc tóc, sinh hạt tình dục, thành tích thể tha, mục đích thẩm mỹ, chống lã hóa và duy trì năng lực về tinh thần), ngại trừ khi cần thiết về mặt y tế. Phẫu thuật thẩm mỹ hặc thủ thuật thẩm mỹ khác, trừ khi cần thiết d thương tích tai nạn hặc để cải thiện bộ phận cơ thể có hình dạng không phù hợp. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ thanh tán ch việc tái tạ vú sau khi giải phẫu vú và ch việc điều trị bên vú còn lại để trông cân đối. Dịch vụ chăm sóc nắn khớp, ngài tha tác nắn cột sống bằng tay the các hướng dẫn ba trả. Giày chỉnh hình, trừ khi đó là giày kết hợp nẹp chân và được ba gồm trng chi phí nẹp hặc giày dành ch người mắc bệnh về bàn chân d tiểu đường. Các thiết bị hỗ trợ bàn chân, ngại trừ giày chỉnh hình hặc giày trị liệu dành ch người mắc bệnh về chân d tiểu đường. Các thủ thuật phục hồi khả năng có cn và các nguồn tiếp liệu tránh thai không the ta bác sĩ. Các dịch vụ liệu pháp tự nhiên (sử dụng biện pháp điều trị tự nhiên hặc biện pháp điều trị khác). Các dịch vụ được cung cấp ch cựu chiến binh tại các cơ sở của Bộ Cựu Chiến Binh (viết tắt trng tiếng Anh là VA). Tuy nhiên, khi cựu chiến binh nhận các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện VA và khản đồng trả chi phí của VA nhiều hơn khản đồng trả chi phí the chương trình của chúng tôi, thì chúng tôi sẽ bồi hàn phần chênh lệch ch cựu chiến binh. Quý vị vẫn chịu trách nhiệm thanh tán các khản đồng trả chi phí của quý vị. Xét nghiệm và điều trị the lệnh của tòa án, ngại trừ trường hợp cần thiết về mặt y tế và nằm trng số lần thăm khám được phép the hợp đồng của chương trình. Điều trị tại Trung Tâm Điều Trị Tại Nhà Riêng. Phúc lợi này có thể sẵn có the phúc lợi sức khỏe tâm thần chuyên môn của hạt. Các dịch vụ y tế phụ trợ chẳng hạn như: dịch vụ phục hồi chức năng hướng nghiệp và các dịch vụ phục hồi chức năng khác (phúc lợi này có thể sẵn có the phúc lợi sức khỏe tâm thần chuyên môn của hạt) và các dịch vụ về dinh dưỡng. Kiểm tra tâm lý và Kiểm tra thần kinh tâm lý, ngại trừ trường hợp d nhà tâm lý học được cấp phép tiến hành nhằm hỗ trợ việc lên kế hạch điều trị, ba gồm quản lý dược phẩm hặc giải thích chẩn đán và đặc biệt là lại trừ tất cả các xét nghiệm mang tính giá dục, học thuật và thành tích, kiểm tra tâm lý liên quan đến các bệnh Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 113

114 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi trạng hặc để xác định tính sẵn sàng ch phẫu thuật và các bá cá được lập tự động trên máy tính. Thiệt hại đối với bệnh viện hặc cơ sở d quý vị gây ra. Điều trị bằng phản hồi sinh học hặc liệu pháp thôi miên. Kích Thích Từ Xuyên Sọ (viết tắt trng tiếng Anh là TMS). Các mã V như liệt kê trng DSM 5. Các dịch vụ được Health Net ci là thử nghiệm hặc nghiên cứu. Các dịch vụ nhận được ngài tiểu bang cư trú chính của quý vị, ngại trừ trường hợp Dịch Vụ Cấp Cứu và các trường hợp khác được Health Net ch phép. Liệu Pháp Sốc Điện (viết tắt trng tiếng Anh là ECT), ngại trừ trường hợp được Health Net ch phép Dịch vụ chăm sóc nha kha định kỳ, chẳng hạn như làm sạch răng, trám răng hặc răng giả. Tuy nhiên, chương trình Denti Cal của tiểu bang sẽ cung cấp một số dịch vụ nha kha, ba gồm răng giả. Xem Dịch vụ nha kha trng Bảng Phúc Lợi để biết thêm thông tin. Trường hợp lại trừ đối với Kính Mắt và Khám Thị Lực Định Kỳ Không Được Medicare Ba Trả: Phẫu thuật tật khúc xạ, và phẫu thuật LASIK. Liên lạc với chương trình để biết thông tin về các khản chiết khấu đối với các thủ thuật LASIK. Các bài tập nhìn bình thường hặc huấn luyện thị lực và bất kỳ lần kiểm tra bổ sung nà có liên quan. Liệu Pháp Khúc Xạ Giác Mạc (viết tắt trng tiếng Anh là CRT). Hiệu chỉnh tật khúc xạ (thủ thuật sử dụng kính áp tròng để thay đổi hình dạng giác mạc giúp giảm bớt tình trạng cận thị). Lắp chỉnh lại kính áp tròng sau giai đạn lắp chỉnh ban đầu (90 ngày). Tròng kính phẳng, kính áp tròng phẳng (tròng kính có mức độ điều chỉnh khúc xạ dưới + 0,50 đi ốp). Hai cặp kính mắt thay ch kính hai tròng. Kính mắt và kính râm không the ta bác sĩ Phụ Kiện Tròng Kính Thay thế tròng kính và gọng kính được cung cấp the chương trình này mà bị mất hặc bị hỏng, ngại trừ tại các khảng thời gian thông thường khi không có sẵn các dịch vụ này. Điều trị y tế hặc điều trị phẫu thuật về mắt (để biết các biện pháp điều trị phẫu thuật được ba trả, vui lòng tham khả Bảng Phúc Lợi trng phần đầu của chương này). Điều trị hiệu chỉnh thị lực mang Tính Chất Thử Nghiệm. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 114

115 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi Kính áp tròng phẳng để thay đổi màu mắt phục vụ mục đích thẩm mỹ. Các chi phí đối với các dịch vụ và/hặc vật liệu vượt quá những khản trợ cấp Phúc Lợi của Chương Trình. Kính áp tròng được sơn màu nghệ thuật. Chỉnh sửa, đánh bóng hặc làm sạch kính áp tròng. Các lần thăm khám bổ sung tại văn phòng liên quan đến bệnh lý về kính áp tròng. Các hợp đồng bả hiểm hặc thỏa thuận dịch vụ đối với kính áp tròng. Các dịch vụ hặc nguồn tiếp liệu về thị lực được cung cấp bởi một nhà cung cấp không phải nhà cung cấp tham gia. Thuốc The Ta Bác Sĩ ch Bệnh Nhân Ngại Trú hặc thuốc mua tự d không cần ta không được ba trả như một phần phúc lợi Dịch Vụ Chăm Sóc Thị Lực của quý vị. Vui lòng tham khả Bảng Phúc Lợi ở đầu chương này hặc các Chương 5 và 6 để biết thêm thông tin về thuốc the ta bác sĩ ch bệnh nhân ngại trú the phúc lợi y tế hặc phúc lợi thuốc the ta bác sĩ của quý vị. Các thiết bị trợ giúp thị lực (ngài Kính Mắt hặc Kính Áp Tròng) hặc thiết bị trợ giúp thị lực kém được nêu trng Bảng Phúc Lợi ở phần đầu chương này. Kính mắt hiệu chỉnh the yêu cầu của chủ sử dụng la động như một điều kiện công việc và kính bả hộ, trừ khi được ba trả cụ thể the chương trình. Các dịch vụ hặc vật liệu liên quan đến thị lực được cung cấp bởi bất kỳ chương trình phúc lợi the nhóm nà khác có cung cấp dịch vụ chăm sóc thị lực. Các dịch vụ thị lực được cung cấp sau khi khản ba trả của quý vị kết thúc, ngại trừ khi vật liệu được cung cấp the yêu cầu trước khi khản ba trả kết thúc và dịch vụ được cung cấp ch quý vị trng vòng 31 ngày kể từ ngày đưa ra yêu cầu đó. Các dịch vụ thị lực được cung cấp the quy định của bất kỳ luật Bồi Thường ch Người La Động nà, hặc luật tương tự, hặc the quy định của bất kỳ cơ quan hặc chương trình của chính phủ nà, dù của liên bang, tiểu bang, hặc phân khu. Các dịch vụ và/hặc vật liệu liên quan đến thị lực không được nêu trng Sổ Tay Thành Viên này. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 115

116 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 5: Nhận thuốc the ta bác sĩ dành ch bệnh nhân ngại trú của quý vị thông qua chương trình Giới thiệu Chương này giải thích các quy tắc để nhận các thuốc the ta bác sĩ dành ch bệnh nhân ngại trú của quý vị. Đây là các lại thuốc mà nhà cung cấp của quý vị đặt mua ch quý vị mà quý vị có thể nhận từ một nhà thuốc hặc đặt mua thuốc qua đường bưu điện. Chúng ba gồm các lại thuốc được ba trả the Medicare Part D và Medi Cal. Chương 6 trình bày những khản quý vị phải thanh tán ch các thuốc này. Các thuật ngữ chính và định nghĩa của các thuật ngữ này được trình bày the thứ tự bảng chữ cái ở chương cuối của Sổ Tay Thành Viên. Health Net Cal MediCnnect cũng ba trả ch các thuốc sau, mặc dù sẽ không được thả luận trng chương này: Các thuốc được ba trả the Medicare Part A. Ba gồm một số lại thuốc được cung cấp ch quý vị trng khi quý vị ở bệnh viện hặc ở dưỡng đường. Các thuốc được ba trả the Medicare Part B. Các thuốc này ba gồm một số lại thuốc hóa trị liệu, một số thuốc tiêm được cung cấp ch quý vị trng lần thăm khám tại văn phòng với bác sĩ hặc nhà cung cấp khác và các thuốc quý vị được cung cấp tại phòng khám thẩm tách. Để tìm hiểu thêm về các thuốc Medicare Part B nà được ba trả, vui lòng xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4. Các quy tắc ba trả thuốc dành ch bệnh nhân ngại trú của chương trình Chúng tôi sẽ thường ba trả các lại thuốc của quý vị với điều kiện là quý vị tuân thủ các quy tắc trng mục này. 1. Quý vị phải yêu cầu bác sĩ hặc nhà cung cấp khác kê ta ch mình. Người này thường là Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (viết tắt trng tiếng Anh là PCP) của quý vị. Cũng có thể là nhà cung cấp khác nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị đã giới thiệu quý vị đến dịch vụ chăm sóc đó. 2. Quý vị nhìn chung phải sử dụng nhà thuốc trng mạng lưới để mua thuốc the ta bác sĩ. 3. Thuốc được kê the ta bác sĩ của quý vị phải nằm trng Danh Sách Thuốc Được Ba Trả của chương trình. Chúng tôi gọi tắt là Danh Sách Thuốc. Nếu thuốc đó không nằm trng Danh Sách Thuốc, chúng tôi có thể ba trả bằng cách cung cấp trường hợp ngại lệ ch quý vị. Hãy xem Chương 9 để tìm hiểu về việc yêu cầu trường hợp ngại lệ. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 116

117 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh 4. Thuô c của quy vị phải đươ c sư du ng the chỉ đi nh đươ c châ p nhâ n vê mă t y tê. Điê u na y có nghi a la viê c sư du ng thuô c na y đươ c phê duyê t bơ i Cơ Quan Quản Ly Thư c Phẩm va Dươ c Phẩm hă c đươ c một sô sách tham khả xác nhâ n. Đô i vơ i các la i thuô c đươ c Medi Cal ba trả, điê u na y có nghi a la viê c sư du ng thuô c la hơ p ly va cần thiết để bả vê ti nh ma ng, ngăn ngừa bê nh tâ t hă c khuyết tâ t nghiêm tr ng, hă c giảm cơn đau nă ng thông qua viê c chẩn đán hă c điê u trị bê nh, chứng bê nh hă c thương ti ch. Mu c Lu c A. Mua thuô c the ta ba c sĩ cu a quy vi A1. Mua thuô c the ta bác si của quy vị ta i nha thuô c trng ma ng lươ i A2. Sư du ng Thẻ ID Tha nh Viên của quy vị khi mua thuô c the ta bác si A3. Cần la m gi nếu quy vị muô n đô i sang nha thuô c khác trng ma ng lươ i A4. Cần la m gi nếu nha thuô c quy vị sư du ng rời kh i ma ng lươ i A5. Sư du ng một nha thuô c chuyên môn A6. Sư du ng dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n để nhâ n thuô c của quy vị A7. Nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c da i ha n A8. Sư du ng nha thuô c không nằm trng ma ng lươ i của chương tri nh A9. Hàn la i tiê n ch quý vị nếu quy vị thanh tán ch thuô c the ta bác si B. Danh Sa ch Thuô c cu a chương tri nh B1. Các la i thuô c trng Danh Sách Thuô c B2. Cách tìm một la i thuô c trng Danh Sách Thuô c B3. Các la i thuô c không nằm trng Danh Sách Thuô c B4. Ha ng đồng trả chi phi của Danh Sách Thuô c C. Giới ha n đô i với một sô la i thuô c D. Ca c ly d thuô c cu a quy vi c thê không được ba tra D1. Nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời E. Những thay đô i vê kha n ba tra ch ca c thuô c cu a quy vi

118 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh F. Kha n ba tra thuô c trng ca c trươ ng hợp đă c biệt F1. Nếu viê c quy vị nằm điê u trị ta i bê nh viê n hă c dươ ng đường chuyên môn đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả F2. Nếu quy vị ơ trng cơ sơ chăm sóc da i ha n F3. Nếu quy vị tham gia chương tri nh bê nh viê n ch người hâ p hô i đươ c Medicare chứng nhâ n G. Ca c chương tri nh vê an tàn thuô c và qua n ly thuô c G1. Các chương tri nh giu p tha nh viên sư du ng thuô c một cách an ta n G2. Chương tri nh giu p tha nh viên quản ly thuô c của h G3. Chương tri nh quản lý thuô c nhằm giúp các thành viên sư du ng dươ c phẩm piid một cách an tàn

119 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh A. Mua thuô c the ta ba c sĩ cu a quy vi A1. Mua thuô c the ta ba c sĩ cu a quy vi ta i nhà thuô c trng ma ng lưới Trng hầu hết các trường hơ p, chu ng tôi se thanh tán các thuô c the ta bác si chi khi các thuô c đó đươ c mua ơ bâ t ky nha thuô c na trng ma ng lươ i của chu ng tôi. Nha thuô c trng ma ng lươ i la hiê u thuô c đa đồng y bán các thuô c the ta bác si ch các tha nh viên trng chương tri nh của chu ng tôi. Quy vị có thể đến bâ t ky nha thuô c na trng ma ng lươ i của chu ng tôi. Để ti m nha thuô c trng ma ng lươ i, quy vị có thể tra trng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c, truy câ p trang web của chu ng tôi hă c liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. A2. Sư du ng The ID Thành Viên cu a quy vi khi mua thuô c the ta ba c sĩ Để mua thuô c the ta bác si của quy vị, ha y tri nh The ID Thành Viên cu a quy vi ta i nha thuô c trng ma ng lươ i. Nha thuô c trng ma ng lươ i se ti nh hóa đơn ch chu ng tôi phần đồng trả chi phi của chu ng tôi ch thuô c the ta đươ c ba trả của quy vị. Quy vị se cần trả ch nha thuô c một khản đồng thanh tán khi quy vị nhâ n thuô c the ta bác si của mi nh. Nếu quy vị không đem the Thẻ ID Tha nh Viên của quy vị khi mua thuô c the ta bác si, ha y yêu cầu nha thuô c g i ch chu ng tôi để nhâ n thông tin cần thiết. Nê u nhà thuô c không thê nhận được thông tin câ n thiê t, thi quy vi c thê sẽ pha i thanh ta n tàn bộ chi phí ch thuô c the ta ba c sĩ khi nhận thuô c. Sau đó quy vị có thể yêu cầu chu ng tôi trả la i ch quy vị phần của chu ng tôi. Nếu quy vị không thể thanh tán ch la i thuô c đó, ha y liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên ngay lâ p tức. Chu ng tôi se la m những gi có thể để giu p đơ. Để ti m hiểu vê cách thức yêu cầu chu ng tôi ha n la i ch quy vị, vui l ng xem Chương 7. Nếu quy vị cần giu p đơ để mua thuô c the ta bác si, quy vị có thể liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên A3. Câ n làm gi nê u quy vi muô n đô i sang nhà thuô c kha c trng ma ng lưới Nếu quy vị thay đô i nha thuô c va cần mua thêm thuô c the ta, quy vị có thể yêu cầu nha cung câ p kê ta thuô c mơ i hă c yêu cầu nha thuô c của quy vị chuyển ta thuô c đó ch nha thuô c mơ i. Nếu quy vị cần giu p đơ để thay đô i nha thuô c trng ma ng lươ i của quy vị, thi quy vị có thể liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên A4. Câ n làm gi nê u nhà thuô c quy vi sư du ng rơ i kh i ma ng lưới Nếu nha thuô c quy vị sư du ng rời kh i ma ng lươ i của chương tri nh, thi quy vị se phải ti m một nha thuô c mơ i trng ma ng lươ i

120 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Để ti m nha thuô c mơ i trng ma ng lươ i, quy vị có thể tra trng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c, truy câ p trang web của chu ng tôi hă c liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. A5. Sư du ng một nhà thuô c chuyên môn Đôi khi, quy vị phải mua thuô c the ta bác si ta i một nha thuô c chuyên môn. Các nha thuô c chuyên môn ba gồm: Các nha thuô c cung câ p thuô c da nh ch liê u pháp tiêm truyê n ta i gia. Các nha thuô c cung câ p thuô c ch những người cư tru ta i cơ sơ chăm sóc da i ha n, chẳng ha n như dươ ng đường. Thông thường, các cơ sơ chăm sóc da i ha n có nha thuô c riêng. Nếu quy vị đang cư tru ta i cơ sơ chăm sóc da i ha n, thi chu ng tôi phải đảm bả rằng quy vị có thể nhâ n thuô c quy vị cần ta i nha thuô c của cơ sơ. Nếu nha thuô c của cơ sơ chăm sóc da i ha n của quy vị không thuộc ma ng lươ i của chu ng tôi, hă c quy vị gă p bâ t ky khó khăn na khi tiếp câ n các phu c lơ i vê thuô c của mi nh ta i cơ sơ chăm sóc da i ha n, vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. Các nha thuô c phu c vu ch Chương Tri nh Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Prgram. Nga i trừ trng các trường hơ p câ p cứu, chỉ Người Mỹ Bản Địa hă c Người Alaska Bản Địa mơ i có thể sư du ng các nha thuô c na y. Các nha thuô c cung câ p các thuô c cần phải xư ly đă c biê t va có các hươ ng dâ n sư du ng thuô c đă c biê t. Để ti m nha thuô c chuyên môn, quy vị có thể tra trng Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c, truy câ p trang web của chu ng tôi hă c liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. A6. Sư du ng di ch vu đă t mua thuô c qua đươ ng bưu điện đê nhận thuô c cu a quy vi Đô i vơ i một sô la i thuô c, quy vị có thể sư du ng dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n trng ma ng lươ i của chương tri nh. Thông thường, các la i thuô c sẵn có thông qua dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n la thuô c quy vị sư du ng thường xuyên da nh ch bê nh ma n ti nh hă c da i ha n. Các la i thuô c đươ c cung câ p thông qua dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n trng chương tri nh của chu ng tôi đươ c đánh dâ u la thuô c đă t mua qua đường bưu điê n (viết tắt trng tiếng Anh la MO) trng Danh Sách Thuô c. Dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n của chương tri nh chu ng tôi ch phép quý vị đă t mua nguồn tiếp liê u đủ dùng trng tô i đa 90 nga y. Nguồn tiếp liê u đủ du ng trng 90 nga y có khản đồng thanh tán bằng vơ i nguồn tiếp liê u đủ du ng trng một tháng

121 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Mua thuô c the ta ba c sĩ cu a tôi qua đươ ng bưu điện Để nhâ n mâ u đơn đă t mua thuô c va thông tin vê cách mua thuô c the ta bác si qua đường bưu điê n, ha y truy câ p va trang web của chu ng tôi hă c g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên (sô điê n tha i ơ phi a dươ i cu ng trang na y) để đươ c hô trơ. Thông thường, quy vị se nhâ n đươ c thuô c the ta bác si đươ c đă t mua qua đường bưu điê n trng v ng 10 nga y. Nếu viê c đă t mua thuô c qua đường bưu điê n của quy vị bị châ m trễ, ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên (sô điê n tha i ơ phi a dươ i cu ng của trang na y) để đươ c hô trơ. Quy tri nh đă t mua thuô c qua đươ ng bưu điện Dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n có các thủ tu c khác nhau đô i vơ i các ta thuô c mơ i nhâ n đươ c từ quy vị, ta thuô c mơ i nhâ n trư c tiếp từ văn ph ng nha cung câ p của quy vị, va mua thêm thuô c the ta bác si đươ c đă t mua qua đường bưu điê n của quy vị: 1. Ta thuô c mới mà nhà thuô c nhận tư quy vi Nha thuô c se tư động bán va cung câ p các thuô c the ta thuô c mơ i ma nha thuô c nhâ n đươ c từ quy vị. 2. Ta thuô c mới mà nhà thuô c nhận trực tiê p tư văn ph ng nhà cung câ p cu a quy vi Sau khi nha thuô c nhâ n ta thuô c từ một nha cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e, h se liên la c vơ i quy vị để xem quy vị có muô n mua dươ c phẩm ngay lâ p tức hay mua sau. Điê u na y se ch quy vị cơ hội đảm bả nha thuô c đang cung câ p đu ng la i thuô c (ba gồm nồng độ, sô lươ ng va hi nh thức) va, nếu cần, ch phe p quy vị ngừng hă c tri ha n viê c đă t mua trươ c khi quy vị bị ti nh hóa đơn va thuô c đươ c gia. Điê u quan tr ng la quy vị phản hồi mô i khi nha thuô c liên la c, để h biết phải la m gi vơ i ta thuô c mơ i va tránh bâ t ky sư châ m trễ na trng viê c gia ha ng. 3. Mua thêm thuô c the ta ba c sĩ được đă t mua qua đươ ng bưu điện Đô i vơ i viê c mua thêm thuô c, quy vị có tu y ch n đăng ky một chương tri nh mua thêm thuô c tư động. The chương tri nh na y, chu ng tôi se bắt đầu xư ly lần mua thêm thuô c tư động tiếp the của quy vị khi hồ sơ của chu ng tôi ch thâ y quy vị sắp hết thuô c. Nha thuô c se liên la c vơ i quy vị trươ c khi gia mô i lần mua thêm thuô c để đảm bả rằng quy vị cần thêm thuô c, va quy vị có thể hủy các lần mua thêm thuô c the lịch nếu quy vị có đủ thuô c hă c nếu thuô c của quy vị đa thay đô i. Nếu quy vị ch n không sư du ng chương tri nh mua thêm thuô c tư động của chu ng tôi, vui l ng liên la c vơ i nha thuô c của quy vị 14 nga y trươ c khi quy vị ch rằng thuô c quy vị đang có se hết nhằm đảm bả đơn đă t mua tiếp the của quy vị đươ c gia ch quy vị đu ng ha n

122 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Để ch n không tham gia chương tri nh tư động chuẩn bị mua thêm thuô c đă t mua qua đường bưu điê n của chu ng tôi, vui l ng liên hê vơ i chu ng tôi bằng cách g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên hă c nha thuô c đă t mua thuô c qua đường bưu điê n của quy vị: CVS Caremark: Hmescripts: Vi thế nha thuô c có thể liên la c vơ i quy vị để xác nhâ n đơn đă t mua trươ c khi gia, vui l ng đảm bả ch nha thuô c biết cách tô t nhâ t để liên la c vơ i quy vị.quy vị nên xác minh thông tin liên la c của mi nh mô i khi quy vị đă t mua thuô c, ta i thời điểm quy vị đăng ky chương tri nh mua thêm thuô c tư động hă c nếu thông tin liên la c của quy vị thay đô i. A7. Nhận nguô n tiê p liệu thuô c dài ha n Quy vị có thể nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c điê u trị duy tri da i ha n có trên Danh Sách Thuô c trng chương tri nh của chu ng tôi. Các la i thuô c điê u trị duy tri la thuô c quy vị sư du ng thường xuyên, da nh ch bê nh tra ng ma n ti nh hă c da i ha n. Khi quy vị nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c da i ha n, khản đồng thanh tán của quy vị có thể thâ p hơn. Một sô nha thuô c trng ma ng lươ i ch phe p quy vị nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c điê u trị duy tri da i ha n. Nguồn tiếp liê u đủ du ng trng 90 nga y có khản đồng thanh tán bằng vơ i nguồn tiếp liê u đủ du ng trng một tháng. Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c ch quy vị biết những nha thuô c na có thể cung câ p ch quy vị nguồn tiếp liê u da i ha n thuô c điê u trị duy tri. Quy vị cũng có thể g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để biết thêm thông tin. Đô i vơ i một sô la i thuô c, quy vị có thể sư du ng dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n trng ma ng lươ i của chương tri nh để nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c điê u trị duy tri da i ha n. Ha y xem mu c trên để ti m hiểu thêm vê dịch vu đă t mua thuô c qua đường bưu điê n. A8. Sư du ng nhà thuô c không nă m trng ma ng lưới cu a chương tri nh Thông thường, chu ng tôi chỉ thanh tán ch các la i thuô c mua ta i nha thuô c nga i ma ng lươ i khi quy vị không thể sư du ng nha thuô c trng ma ng lươ i. Chu ng tôi có các nha thuô c trng ma ng lươ i bên nga i khu vư c dịch vu của mi nh nơi quy vị có thể mua thuô c the ta bác si vơ i tư cách la tha nh viên chương tri nh. Chu ng tôi se thanh tán ch các thuô c the ta bác si đươ c mua ơ nha thuô c nga i ma ng lươ i trng các trường hơ p sau đây: Nếu quy vị không nhâ n đươ c nguồn tiếp liê u đủ du ng nhiê u hơn trng 30 nga y, va Nếu không có nha thuô c trng ma ng lươ i gần chô quy vị va mơ cư a, hă c 122

123 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Nếu quy vị cần la i thuô c ma quy vị không thể mua đươ c ơ nha thuô c trng ma ng lươ i gần chô quy vị, hă c Nếu quy vị cần thuô c để chăm sóc câ p cứu hă c chăm sóc y tế khẩn câ p, hă c Nếu quy vị phải rời kh i nha d thảm h a hă c trường hơ p y tế công cộng khẩn câ p khác của liên bang. Trng các trường hơ p na y, vui l ng kiểm tra trươ c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để xem liê u có nha thuô c trng ma ng lươ i ơ gần hay không. A9. Hàn la i tiê n ch quý vi nê u quy vi thanh ta n ch thuô c the ta ba c sĩ Nếu quy vị phải sư du ng nha thuô c nga i ma ng lươ i, thi thông thường quy vị se phải thanh tán ta n bộ chi phi thay vi khản đồng thanh tán khi quy vị nhâ n thuô c the ta bác si của mi nh. Quy vị có thể yêu cầu chu ng tôi ha n la i ch quy vị phần đồng trả chi phi của chu ng tôi. Để ti m hiểu thêm vê điê u na y, vui l ng xem Chương 7. B. Danh Sa ch Thuô c cu a chương tri nh Chu ng tôi có Danh Sa ch Thuô c Đươ c Ba Tra. Chu ng tôi g i tắt la Danh Sách Thuô c. Các la i thuô c trng Danh Sách Thuô c đươ c chu ng tôi lư a ch n vơ i sư giu p đơ của một nhóm bác si va dươ c si. Danh Sách Thuô c na y cũng ch quy vị biết liê u có bâ t cứ quy tắc na quy vị cần phải tuân thủ để nhâ n các la i thuô c của quy vị không. Thông thường chu ng tôi se ba trả thuô c trng Danh Sách Thuô c của chương tri nh nếu quy vị tuân the các quy tắc như đa đươ c giải thi ch trng chương na y. B1. Các la i thuô c trng Danh Sa ch Thuô c Danh Sách Thuô c ba gồm các thuô c đươ c ba trả the Medicare Part D va một sô thuô c the ta bác si, các thuô c va sản phẩm mua tư d không cần ta (viết tắt trng tiếng Anh la OTC) đươ c ba trả the các phu c lơ i Medi Cal của quy vị. Danh Sách Thuô c ba gồm cả thuô c chi nh hiê u va thuô c gô c. Các thuô c gô c có tha nh phần ha t ti nh tương tư các thuô c chi nh hiê u. Nhi n chung, chu ng có tác du ng tương tư như thuô c chi nh hiê u nhưng thường rẻ hơn. Chương tri nh của chu ng tôi cũng ba trả một sô la i thuô c va sản phẩm OTC. Một sô thuô c OTC giá thâ p hơn thuô c the ta bác si va cũng có cu ng tác du ng. Để biết thêm thông tin, ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên

124 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh B2. Cách tìm một la i thuô c trng Danh Sa ch Thuô c Để ti m hiểu xem la i thuô c quy vị đang du ng có nằm trng Danh Sách Thuô c không, quy vị có thể: Truy câ p va trang web của chương tri nh ta i địa chỉ Danh Sách Thuô c trên trang web luôn la bản mơ i nhâ t. Ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để ti m hiểu liê u một la i thuô c có trng Danh Sách Thuô c của chương tri nh hay không hă c để yêu cầu một bản sa danh sách na y. B3. Các la i thuô c không nă m trng Danh Sa ch Thuô c Chu ng tôi không ba trả tâ t cả các la i thuô c the ta bác si. Một sô la i thuô c không nằm trng Danh Sách Thuô c bơ i vi pháp luâ t không ch phe p chu ng tôi ba trả các la i thuô c đó. Trng các trường hơ p khác, chu ng tôi đa quyết định không đưa một la i thuô c va Danh Sách Thuô c. Health Net Cal MediCnnect se không thanh tán ch các la i thuô c đươ c liê t kê trng mu c na y. Các la i thuô c na y đươ c g i la thuô c bi la i trư. Nếu quy vị mua thuô c the ta bác si trng đó có một la i thuô c bị la i trừ, quy vị phải tư thanh tán ch la i thuô c đó. Nếu quy vị ch rằng chu ng tôi cần thanh tán ch thuô c bị la i trừ trng trường hơ p của quy vị, thi quy vị có thể nộp đơn kháng nghị. (Để tìm hiểu vê cách thức nộp đơn kháng nghị, vui l ng xem Chương 9.) Dươ i đây la ba quy tắc chung đô i vơ i các thuô c bị la i trừ: 1. Khản ba trả thuô c ch bê nh nhân nga i tru của chương tri nh chu ng tôi (ba gồm thuô c Part D va Medi Cal) không thể thanh tán ch la i thuô c se đươ c ba trả the Medicare Part A hă c Part B. Những la i thuô c đươ c ba trả the Medicare Part A hă c Part B đươ c Health Net Cal MediCnnect ba trả miễn phi, nhưng các la i thuô c na y không đươ c xem la một phần trng phu c lơ i vê thuô c the ta bác si ch bê nh nhân nga i tru của quy vị. 2. Chương tri nh của chu ng tôi không thể ba trả ch một la i thuô c đươ c mua bên nga i Ha Ky va vu ng la nh thô của Ha Ky. 3. Viê c sư du ng thuô c phải đươ c Cơ Quan Quản Ly Thư c Phẩm va Dươ c Phẩm (viết tắt trng tiếng Anh la FDA) phê duyê t hă c đươ c một sô sách tham khả xác nhâ n la phương pháp điê u trị ch ti nh tra ng của quy vị. Bác si của quy vị có thể kê ta một la i thuô c nhâ t định để điê u trị bê nh tra ng của quy vị, mă c du la i thuô c đó không đươ c phê duyê t để điê u trị bê nh tra ng đó. Điê u na y đươ c g i la sư du ng không chi nh thức. Chương tri nh của chu ng tôi thường không ba trả các la i thuô c khi chu ng đươ c kê ta để sư du ng không chi nh thức. Nga i ra, the pháp luâ t, các la i thuô c đươ c liê t kê dươ i đây không đươ c Medicare hă c Medi Cal ba trả. Thuô c đươ c sư du ng nhằm tăng khả năng sinh sản Thuô c đươ c sư du ng ch các mu c đi ch thẩm mỹ hă c ki ch thi ch m c tóc 124

125 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Thuô c đươ c sư du ng nhằm điê u trị chứng rô i la n chức năng ti nh du c hă c cương dương, chẳng ha n như Viagra, Cialis, Levitra va Caverject Các thuô c da nh ch bê nh nhân nga i tru khi công ty chế ta các thuô c đó nói rằng quy vị phải có các xe t nghiê m hă c dịch vu chỉ d công ty đó thư c hiê n B4. Ha ng đô ng tra chi phí cu a Danh Sa ch Thuô c M i la i thuô c có trng Danh Sách Thuô c của chu ng tôi đê u thuộc một trng 3 ha ng đồng trả chi phi. Ha ng la một nhóm thuô c thường cu ng la i (vi du như thuô c chi nh hiê u, thuô c gô c hă c thuô c mua tư d không cần ta (viết tắt trng tiếng Anh là OTC)). Các thuô c Ha ng 1 có khản đồng chi trả thâ p. Đó la các thuô c gô c. Khản đồng thanh tán se từ $0,00 đến $3,40. Điê u na y phu thuộc va mức ba trả Medi Cal của quy vị. Các thuô c Ha ng 2 có khản đồng thanh tán ca hơn. Đó la các thuô c chi nh hiê u. Khản đồng thanh tán se từ $0,00 đến $8,50. Điê u na y phu thuộc va mức ba trả Medi Cal của quy vị. Các thuô c Ha ng 3 có khản đồng thanh tán la $0,00. Đó la các thuô c the ta bác si va các thuô c OTC ma Medi Cal ba trả. Để ti m hiểu thuô c của quy vị thuộc ha ng đồng trả chi phi na, ha y tra trng Danh Sách Thuô c của chu ng tôi. Chương 6 tri nh ba y sô tiê n quy vị phải thanh tán ch các thuô c ơ mô i ha ng đồng trả chi phi. C. Giới ha n đô i với một sô la i thuô c Đô i vơ i một sô la i thuô c the ta bác si, các quy tắc đă c biê t giơ i ha n cách thức va thời điểm chương tri nh ba trả ch các la i thuô c đó. Thông thường, các quy tắc của chu ng tôi khuyến khi ch quy vị nhâ n thuô c có tác du ng ch bê nh tra ng của quy vị, an ta n va hiê u quả. Khi một la i thuô c an ta n, giá rẻ hơn có tác du ng tô t như la i thuô c giá đắt hơn, chu ng tôi mng muô n nha cung câ p của quy vị sư du ng la i thuô c giá rẻ hơn đó. Nê u c quy tă c đă c biệt dành ch thuô c cu a quy vi, thông thươ ng điê u đ c nghĩa là quy vi hă c nhà cung câ p cu a quy vi pha i tiê n hành thêm ca c bước đê chu ng tôi c thê ba tra ch thuô c đ. Vi du như nha cung câ p của quy vị trươ c hết có thể phải bá ch chu ng tôi biết vê chẩn đán của quy vị hă c cung câ p các kết quả xe t nghiê m máu. Nếu quy vị hă c nha cung câ p của quy vị ch rằng quy tắc của chu ng tôi không nên áp du ng ch ti nh tra ng của quy vị, thi quy vị cần yêu cầu chu ng tôi đưa ra trường hơ p nga i lê. Chu ng tôi có thể đồng y hă c có thể không đồng y để quy vị sư du ng la i thuô c đó ma không cần tiến ha nh thêm các bươ c. Để ti m hiểu thêm vê viê c yêu cầu các trường hơ p nga i lê, vui l ng xem Chương

126 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh 1. Giới ha n sư du ng thuô c chính hiệu khi să n c phiên ba n thuô c gô c Thông thường, thuô c gô c có tác du ng tương tư như thuô c chi nh hiê u nhưng thường rẻ hơn. Trng phần lơ n các trường hơ p, nếu có phiên bản thuô c gô c của thuô c chi nh hiê u, các nha thuô c trng ma ng lươ i của chu ng tôi se cung câ p ch quy vị phiên bản thuô c gô c. Chu ng tôi thường không thanh tán ch thuô c chi nh hiê u khi có phiên bản thuô c gô c. Tuy nhiên, nếu nha cung câ p của quy vị đa ch chu ng tôi biết ly d y tế rằng la i thuô c gô c đó se không có tác du ng đô i vơ i quy vị, thi khi đó chu ng tôi se ba trả la i thuô c chi nh hiê u đó. Khản đồng thanh tán của quy vị ch thuô c chi nh hiê u có thể lơ n hơn ch thuô c gô c. 2. C được sự phê duyệt trước cu a chương tri nh Đô i vơ i một sô la i thuô c, quy vị hă c bác si của quy vị phải có đươ c sư phê duyê t từ Health Net Cal MediCnnect trươ c khi quy vị mua thuô c the ta bác si của mi nh. Nếu quy vị không có đươ c sư phê duyê t, Health Net Cal MediCnnect có thể không ba trả ch la i thuô c đó. 3. Trước tiên thư du ng một la i thuô c kha c Nói chung, chu ng tôi muô n quy vị thư các la i thuô c giá rẻ hơn (thường có hiê u quả tương tư ) trươ c khi chu ng tôi ba trả các thuô c đắt hơn. Vi du như nếu Thuô c A va Thuô c B điê u trị cu ng một bê nh tra ng, va Thuô c A rẻ hơn Thuô c B, chu ng tôi có thể yêu cầu quy vị thư du ng Thuô c A trươ c tiên. Nếu Thuô c A không có hiê u quả đô i vơ i quy vị, thi khi đó chu ng tôi se ba trả ch Thuô c B. Đây đươ c g i la liê u pháp từng bươ c. 4. Giới ha n vê sô lượng Đô i vơ i một sô la i thuô c, chu ng tôi giơ i ha n sô lươ ng thuô c quy vị có thể nhâ n. Điê u na y đươ c g i la giơ i ha n vê sô lươ ng. Vi du, chu ng tôi có thể giơ i ha n sô lươ ng thuô c quy vị có thể nhâ n mô i lần mua thuô c the ta bác si. Để ti m hiểu liê u có bâ t ky quy tắc na nêu trên đươ c áp du ng ch thuô c quy vị sư du ng hă c muô n sư du ng hay không, ha y xem Danh Sách Thuô c. Để biết thông tin câ p nhâ t nhâ t, ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên hă c xem trên trang web của chu ng tôi ta i

127 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh D. Ca c ly d thuô c cu a quy vi c thê không được ba tra Chu ng tôi cô gắng tâ n du ng khản ba trả thuô c của quy vị để mang la i hiê u quả tô t ch quy vị, nhưng đôi khi một la i thuô c có thể không đươ c ba trả the cách ma quy vị muô n. Vi du : La i thuô c quy vị muô n du ng không đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả. La i thuô c đó có thể không nằm trng Danh Sách Thuô c. Phiên bản thuô c gô c của la i thuô c đó có thể đươ c ba trả, nhưng phiên bản thuô c chi nh hiê u quy vị muô n du ng không đươ c ba trả. La i thuô c đó có thể mơ i va chu ng tôi vâ n chưa đánh giá ti nh an ta n va hiê u quả của nó. La i thuô c đó đươ c ba trả, nhưng có những quy tắc đă c biê t hă c giơ i ha n khản ba trả đô i vơ i la i thuô c đó. Như đa đươ c giải thi ch ơ mu c trên, một sô la i thuô c đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả có các quy tắc giơ i ha n viê c sư du ng chu ng. Trng một sô trường hơ p, quy vị hă c người kê ta của quy vị có thể muô n yêu cầu chu ng tôi đưa ra trường hơ p nga i lê đô i vơ i một quy tắc. Có va i điê u quy vị có thể la m nếu thuô c của quy vị không đươ c ba trả the cách quy vị muô n đươ c ba trả. D1. Nhận nguô n tiê p liệu thuô c ta m thơ i Trng một sô trường hơ p, chu ng tôi có thể cung câ p ch quy vị nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời khi la i thuô c đó không nằm trng Danh Sách Thuô c hă c khi la i thuô c đó bị giơ i ha n the một cách na đó. Điê u na y ch quy vị thời gian để tra đô i vơ i nha cung câ p của quy vị vê viê c nhâ n la i thuô c khác hă c để yêu cầu chu ng tôi ba trả ch la i thuô c đó. Đê nhận nguô n tiê p liệu thuô c ta m thơ i, quy vi pha i đa p ư ng hai quy tă c dưới đây: 1. La i thuô c quy vị đang du ng: không c n có trng Danh Sách Thuô c của chu ng tôi, hặc chưa ba giờ có trng Danh Sách Thuô c của chúng tôi, hặc hiê n ta i bị giơ i ha n the một cách na đó. 2. Quy vị phải rơi va một trng những ti nh huô ng sau: Quy vị đa tham gia chương tri nh năm ngái. Chu ng tôi se ba trả ch nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời của quy vị trng 90 ngày đâ u tiên cu a năm the li ch. Nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời na y se đủ du ng trng tô i đa 30 nga y du ng thuô c ta i một nhà thuô c bán lẻ và ta i một nhà thuô c chăm sóc da i ha n, tô i đa 31 nga y tiếp liê u

128 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Nếu thuô c the ta bác si của quy vị đươ c kê ch i t nga y hơn, chu ng tôi se ch phe p mua thuô c nhiê u lần nhằm cung câ p thuô c đủ du ng trng tô i đa 30 nga y Quy vị phải mua thuô c the ta bác si ta i nha thuô c trng ma ng lươ i. Các nha thuô c chăm sóc da i ha n có thể cung câ p thuô c the ta bác si vơ i sô lươ ng nh mô i lần để ngăn ngừa ti nh tra ng la ng phi. Quy vị la tha nh viên mơ i của chương tri nh chu ng tôi Chu ng tôi se ba trả ch nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời của quy vị trng 90 ngày đâ u tiên kê tư khi quy vi trở thành thành viên của chương tri nh. Nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời na y se đủ du ng trng tô i đa 30 nga y du ng thuô c ta i một nhà thuô c bán lẻ và ta i một nhà thuô c chăm sóc da i ha n, tô i đa 31 nga y tiếp liê u. Nếu thuô c the ta bác si của quy vị đươ c kê ta ch i t nga y hơn, thi chu ng tôi se ch phe p mua thuô c nhiê u lần nhằm cung câ p thuô c đủ du ng trng tô i đa 30 nga y. Quy vị phải mua thuô c the ta bác si ta i nha thuô c trng ma ng lươ i. Các nha thuô c chăm sóc da i ha n có thể cung câ p thuô c the ta bác si vơ i sô lươ ng nh mô i lần để ngăn ngừa ti nh tra ng la ng phi. Quy vị đa tham gia chương tri nh trên 90 nga y va đang ơ trng cơ sơ chăm sóc da i ha n va cần nguồn tiếp liê u ngay. Chu ng tôi se ba trả ch một nguồn tiếp liê u đủ du ng trng 31 nga y, hă c i t hơn nếu thuô c the ta bác si của quy vị đươ c kê ta ch i t nga y hơn. Đây la phần bô sung ch nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời ơ trên. Mư c Đô Chăm S c Thay Đổi Nê u mức đô chăm s c cu a quy vi thay đô i, chu ng tôi se ba tra nguô n tiê p liê u thuô c ta m thơ i cu a quy vi. Mức đô chăm s c thay đô i khi quy vi xuâ t viê n. Điê u na y cu ng xa y ra khi quy vi chuyê n đê n hă c chuyê n kh i cơ sơ chăm s c da i ha n. Nê u quy vi chuyê n vê nha tư cơ sơ chăm s c da i ha n hă c bê nh viê n va câ n nguô n tiê p liê u ta m thơ i, chu ng tôi se ba tra ch mô t nguô n tiê p liê u đu du ng trng 30 nga y. Nê u thuô c the ta ba c si cu a quy vi đươ c kê ch sô nga y i t hơn, chu ng tôi se ch phe p mua thêm thuô c đê cung câ p tô i đa la tô ng nguô n tiê p liê u du ng trng 30 nga y. Nê u quy vi chuyê n tư nha hă c bê nh viê n đê n cơ sơ chăm s c da i ha n va câ n nguô n tiê p liê u ta m thơ i, chu ng tôi se ba tra ch mô t nguô n tiê p liê u đu du ng trng 31 nga y. Nê u thuô c the ta ba c si cu a quy vi đươ c kê ch sô nga y i t hơn, chu ng tôi se ch phe p mua thêm thuô c đê cung câ p tô i đa la tô ng nguô n tiê p liê u du ng trng 31 nga y

129 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Để yêu cầu nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời, ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. Khi quy vị nhâ n đươ c nguồn tiếp liê u thuô c ta m thời, quy vị cần tra đô i vơ i nha cung câ p của quy vị để quyết định phải la m gi khi nguồn tiếp liê u của quy vị hết. Dươ i đây la những lư a ch n của quy vị: Quy vị có thể thay đô i sang la i thuô c khác. Có thể có một la i thuô c khác đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả có hiê u quả ch quy vị. Quy vị có thể g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để yêu cầu cung câ p danh sách thuô c đươ c ba trả du ng để điê u trị ch cu ng một la i bê nh tra ng. Danh sách na y có thể giu p nha cung câ p của quy vị ti m một la i thuô c đươ c ba trả có thể có hiê u quả ch quy vị. HOẶC Quy vị có thể yêu cầu trường hơ p nga i lê. Quy vị va nha cung câ p của quy vị có thể yêu cầu chu ng tôi đă t ra trường hơ p nga i lê. Vi du như quy vị có thể yêu cầu chu ng tôi ba trả ch một la i thuô c mă c du la i thuô c đó không có trng Danh Sách Thuô c. Hă c quy vị có thể yêu cầu chu ng tôi ba trả la i thuô c đó ma không có giơ i ha n. Nếu nha cung câ p của quy vị nói rằng quy vị có ly d y tế hơ p ly đô i vơ i trường hơ p nga i lê, thi người đó có thể giu p quy vị yêu cầu một trường hơ p nga i lê. Để ti m hiểu thêm vê viê c yêu cầu trường hơ p nga i lê, ha y xem Chương 9 Nếu quy vị cần giu p đơ để yêu cầu trường hơ p nga i lê, quy vị có thể liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. E. Những thay đô i vê kha n ba tra ch ca c thuô c cu a quy vi Hầu hết các thay đô i trng khản ba trả thuô c diễn ra va nga y 1 tháng 1, tuy nhiên, chu ng tôi có thể bô sung hă c la i b các la i thuô c trng Danh Sách Thuô c trng năm. Chu ng tôi cũng có thể thay đô i các quy tắc vê các la i thuô c của chu ng tôi. Vi du, chu ng tôi có thể: Quyết định yêu cầu hă c không yêu cầu phê duyê t trươ c đô i vơ i một la i thuô c. (Phê duyê t trươ c là sư ch phép của Health Net Cal MediCnnect trươ c khi quý vị có thể nhâ n một la i thuô c.) Bô sung thêm các la i thuô c bơ i vi các la i thuô c mơ i, ba gồm thuô c gô c, đa đươ c cung câ p trên thị trường hă c chi nh phủ đa phê duyê t công du ng mơ i của một la i thuô c hiê n có. Bô sung thêm hă c thay đô i sô lươ ng thuô c quý vị có thể nhâ n (đươ c g i là giơ i ha n sô lươ ng)

130 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Bô sung thêm hă c thay đô i các giơ i ha n của liê u pháp từng bươ c đô i vơ i một la i thuô c. (Liê u pháp từng bươ c có nghi a la quy vị phải thư dùng một la i thuô c trươ c khi chúng tôi ba trả một la i thuô c khác.) Để biết thêm thông tin vê các quy tắc vê thuô c này, hãy xem Mu c C ơ đầu chương na y. Nếu quý vị đang du ng một la i thuô c đươ c ba trả và đâ u năm, chu ng tôi thường se không la i b hă c thay đô i khản ba trả của la i thuô c đó trng thơ i gian còn la i cu a năm trừ khi: xuâ t hiê n một la i thuô c mơ i rẻ hơn có các tác du ng giô ng một la i thuô c trng Danh Sách Thuô c hiê n ta i, hă c chúng tôi biết rằng la i thuô c đó không an ta n, hă c có một la i thuô c bị la i b kh i thị trường. Để biết thêm thông tin vê những viê c se xảy ra khi Danh Sách Thuô c thay đô i, quý vị luôn có thể: Kiểm tra Danh Sách Thuô c câ p nhâ t của chúng tôi trư c tuyến ta i hă c G i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên để kiểm tra Danh Sách Thuô c hiê n ta i the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nga i giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Chu ng tôi se thư c hiê n thay đô i đô i vơ i Danh Sách Thuô c ngay. Vi du : Thuô c gô c mới trở nên să n c. Đôi khi, xuâ t hiê n một la i thuô c mơ i rẻ hơn ma có công hiê u giô ng vơ i một la i thuô c trng Danh Sách Thuô c hiê n ta i. Nếu viê c đó xảy ra, chúng tôi có thể la i b la i thuô c hiê n ta i, nhưng chi phi ch la i thuô c mơ i se giữ nguyên hă c se thâ p hơn Khi chúng tôi bô sung thuô c gô c mơ i, chu ng tôi cũng có thể quyết định giữ la i la i thuô c hiê n ta i trng danh sách nhưng thay đô i các quy tắc hă c giơ i ha n ba trả của la i thuô c đó. Chúng tôi có thể không thông bá ch quý vị trươ c khi chúng tôi thư c hiê n thay đô i này, nhưng chu ng tôi se gư i ch quý vị thông tin vê thay đô i cu thể hă c các thay đô i mà chu ng tôi đa thư c hiê n. Quy vị hă c nhà cung câ p của quý vị có thể yêu cầu một trường hơ p nga i lê từ những thay đô i này. Chúng tôi se gư i ch quý vị một thông bá gồm các bươ c mà quý vị có thể thư c hiê n để yêu cầu một trường hơ p nga i lê. Vui l ng xem Chương 9 của sô tay này để biết thêm thông tin vê các trường hơ p nga i lê

131 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Một la i thuô c bi la i b kh i thi trươ ng. Nếu Cu c Quản Lý Thư c Phẩm va Dươ c Phẩm Ha Ky (viết tắt trng tiếng Anh là FDA) ch biết la i thuô c quý vị đang du ng không an ta n hă c nhà sản xuâ t thuô c đa la i b thuô c này ra kh i thị trường, thì chúng tôi se la i b la i thuô c này ra kh i Danh Sách Thuô c. Nếu quý vị đang du ng thuô c, thì chúng tôi se ch quý vị biết. Chúng tôi có thê thực hiện những thay đô i khác a nh hưởng đê n các la i thuô c quý vi dùng. Chúng tôi se thông bá trươ c ch quý vị vê những thay đô i khác trng Danh Sách Thuô c. Những thay đô i này có thể diễn ra nếu: FDA cung câ p hươ ng dâ n mơ i hă c có hươ ng dâ n lâm sàng mơ i vê một la i thuô c. Chúng tôi bô sung thêm một la i thuô c gô c mơ i và thị trường và Thay thế một la i thuô c chính hiê u hiê n có trng Danh Sách Thuô c hă c Thay đô i các quy tắc hă c giơ i ha n khản ba trả ch thuô c chính hiê u. Khi những thay đô i này diễn ra, chúng tôi se thông bá ch quý vị ít nhâ t 30 nga y trươ c khi chúng tôi thư c hiê n thay đô i trng Danh Sách Thuô c hă c khi quý vị yêu cầu mua thêm thuô c. Điê u này se ch quý vị thời gian để tra đô i vơ i bác si của quý vị hă c người kê ta khác. H có thể giúp quý vị quyết định xem có la i thuô c tương tư nà trng Danh Sách Thuô c mà quý vị có thể dùng thay thế hă c liê u quý vị có thể yêu cầu một trường hơ p nga i lê hay không. Sau đó quy vị có thể: Nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c đủ dùng trng 30 nga y trươ c khi thư c hiê n thay đô i Danh Sách Thuô c, hă c Yêu cầu một trường hơ p nga i lê từ những thay đô i na y. Để ti m hiểu thêm vê viê c yêu cầu các trường hơ p nga i lê, vui l ng xem Chương 9. F. Kha n ba tra thuô c trng ca c trươ ng hợp đă c biệt F1. Nê u việc quy vi nă m điê u tri ta i bệnh viện hă c dươ ng đươ ng chuyên môn được chương tri nh cu a chu ng tôi ba tra Nếu viê c quy vị nhâ p viê n hă c dươ ng đường chuyên môn đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả, thi thông thường chu ng tôi se ba trả ch chi phi thuô c the ta bác si của quy vị trng thời gian quy vị nằm điê u trị ta i đó. Quy vị se không phải trả khản đồng thanh tán. Sau khi quy vị rời kh i bê nh viê n hă c dươ ng đường chuyên môn, chu ng tôi se ba trả ch thuô c của quy vị vơ i điê u kiê n la các la i thuô c đó đáp ứng tâ t cả các quy tắc vê ba trả của chu ng tôi. Để ti m hiểu thêm vê khản ba trả thuô c va quy vị phải thanh tán những gi, vui l ng xem Chương

132 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh F2. Nê u quy vi ở trng cơ sở chăm s c dài ha n Thông thường, cơ sơ chăm sóc da i ha n, chẳng ha n như dươ ng đường, có nha thuô c riêng của h hă c nha thuô c cung câ p thuô c ch tâ t cả những người đang cư tru ta i đó. Nếu quy vị đang ơ cơ sơ chăm sóc da i ha n, thi quy vị có thể nhâ n thuô c the ta bác si của mi nh thông qua nha thuô c của cơ sơ nếu nha thuô c đó thuộc ma ng lươ i của chu ng tôi. Ha y kiểm tra Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c của quy vị để ti m hiểu xem nha thuô c ơ cơ sơ chăm sóc da i ha n của quy vị có thuộc ma ng lươ i của chu ng tôi không. Nếu cơ sơ đó không thuộc ma ng lươ i của chu ng tôi hă c nếu quy vị cần thêm thông tin, vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. F3. Nê u quy vi tham gia chương tri nh bệnh viện ch ngươ i hâ p hô i được Medicare chư ng nhận Thuô c se không ba giờ đươ c ba trả cu ng lu c bơ i cả chương tri nh bê nh viê n ch người hâ p hô i va chương tri nh của chu ng tôi. Nếu quy vị đăng ky va chương tri nh bê nh viê n ch người hâ p hô i của Medicare va yêu cầu thuô c giảm đau, chô ng buồn nôn, nhuâ n tra ng hă c thuô c an thần không đươ c ba trả bơ i chương tri nh bê nh viê n ch người hâ p hô i của quy vị vi nó không liên quan đến tiên lươ ng bê nh giai đa n cuô i va các ti nh tra ng liên quan của quy vị, thi chương tri nh của chu ng tôi phải nhâ n đươ c thông bá từ người kê ta hă c nha cung câ p dịch vu bê nh viê n ch người hâ p hô i của quy vị rằng thuô c không có liên quan trươ c khi chương tri nh của chu ng tôi có thể ba trả ch thuô c. Để ngăn ngừa sư châ m trễ trng viê c nhâ n bâ t ky la i thuô c không liên quan na ma chương tri nh của chu ng tôi cần ba trả, quy vị có thể yêu cầu nha cung câ p dịch vu bê nh viê n ch người hâ p hô i hă c người kê ta của quy vị đảm bả chu ng tôi có đươ c thông bá rằng la i thuô c đó không liên quan trươ c khi quy vị yêu cầu nha thuô c bán thuô c the ta bác si của quy vị. Nếu quy vị rời kh i chương tri nh bê nh viê n ch người hâ p hô i, thi chương tri nh của chu ng tôi cần ba trả ch tâ t cả thuô c của quy vị. Để tránh bâ t ky sư châ m trễ na ta i nha thuô c khi phu c lơ i bê nh viê n ch người hâ p hô i của Medicare của quy vị kết thu c, quy vị cần mang hồ sơ ta i liê u đến nha thuô c để xác minh rằng quy vị đa rời kh i chương tri nh bê nh viê n ch người hâ p hô i. Ha y xem các phần trươ c trng chương na y ch biết vê các quy tắc nhâ n khản ba trả thuô c the Part D. Để ti m hiểu thêm vê phu c lơ i bê nh viê n ch người hâ p hô i, ha y xem Chương

133 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh G. Ca c chương tri nh vê an tàn thuô c và qua n ly thuô c G1. Ca c chương tri nh giu p thành viên sư du ng thuô c một ca ch an tàn Mô i lần quy vị mua thuô c the ta bác si, chu ng tôi đê u ti m kiếm các vâ n đê có thể xảy ra, chẳng ha n như sai sót vê thuô c hă c các la i thuô c: Có thể không cần thiết bơ i vi quy vị đang du ng một la i thuô c khác có hiê u quả tương tư Có thể không an ta n ch tuô i tác hă c giơ i ti nh của quy vị Có thể gây ha i ch quy vị nếu quy vị du ng đồng thời Đươ c chế biến từ những thứ ma quy vị bị dị ứng Nếu chu ng tôi nhâ n thâ y vâ n đê có thể có trng viê c sư du ng thuô c the ta bác si của quy vị, thi chu ng tôi se la m viê c vơ i nha cung câ p của quy vị nhằm khắc phu c vâ n đê đó. G2. Chương tri nh giu p thành viên qua n ly thuô c cu a h Nếu quy vị du ng dươ c phẩm ch các bê nh tra ng khác nhau, thi quy vị có thể đủ điê u kiê n nhâ n dịch vu miễn phi thông qua chương tri nh Quản Ly Liê u Pháp Dươ c Phẩm (viết tắt trng tiếng Anh la MTM). Chương tri nh na y giu p quy vị va nha cung câ p của quy vị đảm bả rằng các dươ c phẩm của quy vị đang có tác du ng cải thiê n sức kh e của quy vị. Dươ c si hă c chuyên gia sức kh e khác se cung câ p ch quy vị bản đánh giá tô ng thể tâ t cả các dươ c phẩm của quy vị va tra đô i vơ i quy vị vê : Cách nhâ n đươ c nhiê u lơ i i ch nhâ t từ các la i thuô c quy vị đang du ng Bâ t ky mô i l nga i na của quy vị, như chi phi ch dươ c phẩm va phản ứng thuô c Cách tô t nhâ t để du ng dươ c phẩm của quy vị Bâ t ky thắc mắc hă c vâ n đê na quy vị gă p phải vê thuô c the ta bác si va dươ c phẩm mua tư d không cần ta của quy vị Quy vị se nhâ n đươ c bản tóm tắt bằng văn bản vê cuộc thả luâ n na y. Bản tóm tắt có kế ha ch ha nh động đô i vơ i dươ c phẩm trng đó khuyến nghị những viê c quy vị có thể la m nhằm tâ n du ng tô t nhâ t dươ c phẩm của quy vị. Quy vị cũng se đươ c nhâ n một danh sách dươ c phẩm riêng ba gồm tâ t cả các dươ c phẩm quy vị đang du ng va ly d quy vị du ng chu ng. Viê c lên lịch đánh giá dươ c phẩm của quy vị cũng la một y hay trươ c lần thăm khám ha ng năm vê Ti nh Tra ng Kh e Ma nh của quy vị, vi thế quy vị có thể tra đô i vơ i bác si của quy vị vê kế ha ch ha nh động của quy vị va danh sách dươ c phẩm. Mang the kế ha ch ha nh động va danh sách dươ c phẩm của quy vị trng lần thăm khám của quý vị hă c bâ t ky lu c na quy vị tra đô i vơ i bác si, dươ c si của quy vị, va các nha cung câ p dịch vu chăm sóc sức kh e khác. Nga i ra, mang the danh sách dươ c phẩm của quy vị nếu quy vị đến bê nh viê n hă c ph ng câ p cứu

134 Chương 5: Nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh Các chương tri nh quản ly liê u pháp dươ c phẩm mang ti nh tư nguyê n va miễn phi ch các tha nh viên đủ tiêu chuẩn. Nếu chu ng tôi có chương tri nh phu hơ p vơ i nhu cầu của quy vị, chu ng tôi se đăng ky quy vị va chương tri nh va gư i thông tin ch quy vị. Nếu quy vị không muô n tham gia chương tri nh, vui l ng ch chu ng tôi biết va chu ng tôi se ru t quy vị ra kh i chương tri nh. Nếu quy vị có bâ t ky thắc mắc na vê các chương tri nh na y, vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. G3. Chương tri nh qua n lý thuô c nhă m giúp các thành viên sư du ng dược phâ m piid một cách an tàn Health Net Cal MediCnnect có một chương tri nh có thể giúp các thành viên sư du ng một cách an ta n dươ c phẩm piid the ta bác si hă c các dươ c phẩm khác ma thường xuyên bị la m du ng. Chương tri nh na y đươ c g i la chương tri nh Drug Management Prgram (viết tắt trng tiếng Anh là DMP). Nếu quý vị sư du ng dươ c phẩm piid mà quý vị nhâ n đươ c từ một sô bác si hă c nhà thuô c, thì chúng tôi có thể tra đô i vơ i bác si của quý vị để đảm bả rằng viê c sư du ng thuô c của quý vị là phù hơ p và cần thiết vê mă t y tế. Khi làm viê c vơ i bác si của quý vị, nếu chúng tôi quyết định quý vị có nguy cơ sư du ng sai hă c la m du ng dươ c phẩm piid, thì chúng tôi có thể giơ i ha n cách quý vị có thể nhâ n đươ c những dươ c phẩm này. Các giơ i ha n có thể ba gồm: Yêu cầu quý vị nhâ n tâ t cả các thuô c the ta bác si ch những la i dươ c phẩm đó tư một nhà thuô c và/hă c tư một ba c sĩ Giới ha n sô lượng những la i dươ c phẩm mà chúng tôi se ba trả ch quý vị Nếu chúng tôi quyết định se áp du ng một hă c nhiê u giơ i ha n ch quý vị, thì chúng tôi se gư i thư ch quý vị trươ c. Lá thư se giải thích những giơ i ha n ma chu ng tôi nghi nên áp du ng. Quý vi sẽ c cơ hội ch chúng tôi biê t ba c sĩ hă c nhà thuô c nà quý vi ưu tiên sư du ng. Nếu quý vị nghi rằng chu ng tôi đa pha m sai lầm, thì quý vị không đồng ý rằng quý vị có nguy cơ la m du ng thuô c the ta bác si, hă c quý vị không đồng ý vơ i giơ i ha n đó, quy vị va người kê ta của quý vị có thể nộp đơn kháng nghị. (Để tìm hiểu vê cách thức nộp đơn kháng nghị, vui lòng xem Chương 9.) DMP có thể không áp du ng ch quý vị nếu quý vị: mắc một sô bê nh tra ng, chẳng ha n như ung thư, hă c đang nhâ n dịch vu chăm sóc ta i bê nh viê n ch người hâ p hô i, hă c sô ng trng một cơ sơ chăm sóc da i ha n

135 Chương 6: Ca c kha n tiê n quy vi pha i thanh ta n ch ca c thuô c the ta ba c sĩ Medicare và Medi Cal cu a quy vi Giới thiệu Chương na y tri nh ba y những khản quy vị phải thanh tán ch các thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của mi nh. Nói đến thuô c, có nghi a la : Các thuô c the ta bác si Medicare Part D, và Các thuô c va vâ t du ng đươ c ba trả the Medi Cal, và Các thuô c va vâ t du ng đươ c chương tri nh ba trả như la các phu c lơ i bô sung. Bơ i vi quy vị đủ điê u kiê n tham gia Medi Cal nên quy vị đang nhâ n Extra Help từ Medicare để giu p chi trả ch các thuô c the ta bác si Medicare Part D của quy vị. Extra Help la chương tri nh của Medicare nhằm trơ giu p những người có thu nhâ p va nguồn lư c ha n chế giu p giảm chi phi các thuô c the ta bác si của Medicare Part D, chẳng ha n như phi bả hiểm, khản khâ u trừ, va khản đồng thanh tán. Extra Help c n đươ c g i la Lw Incme Subsidy, hay LIS. Các thuâ t ngữ chi nh khác va định nghi a của các thuâ t ngữ na y đươ c trình bày the thứ tư bảng chữ cái ơ chương cuô i của Sô Tay Thành Viên. Để ti m hiểu thêm vê các la i thuô c the ta bác si, quy vị có thể tra cứu ơ những phần sau: Danh Sa ch Thuô c Đươ c Ba Tra của Chu ng Tôi. Chu ng tôi g i đây la Danh Sách Thuô c. Danh sách na y ch quy vị biết: Chu ng tôi thanh tán ch những la i thuô c na Mô i la i thuô c thuộc ha ng na trng sô 3 ha ng đồng trả chi phi Liê u có bâ t cứ giơ i ha n na đô i vơ i các la i thuô c đó không Nếu quy vị cần có bản sa của Danh Sách Thuô c, ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. Quy vị cũng có thể ti m thâ y Danh Sách Thuô c trên trang web của chu ng tôi ta i địa chỉ Danh Sách Thuô c trên trang web luôn la bản mơ i nhâ t

136 Chương 6: Các khản tiê n quy vị phải thanh tán ch các thuô c the ta bác si Medicare va Medi Cal của quy vị Chương 5 của Sô Tay Tha nh Viên na y. Chương 5 tri nh ba y cách nhâ n thuô c the ta bác si da nh ch bê nh nhân nga i tru của quy vị thông qua chương tri nh của chu ng tôi. Chương na y cũng ba gồm các quy tắc ma quy vị cần tuân thủ. Chương na y cũng tri nh ba y các la i thuô c the ta bác si không đươ c chương tri nh của chu ng tôi ba trả. Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c của Chu ng Tôi. Trng hầu hết các trường hơ p, quy vị phải sư du ng nha thuô c trng ma ng lươ i để nhâ n các thuô c đươ c ba trả của quy vị. Các nha thuô c trng ma ng lươ i la các nha thuô c đa đồng y la m viê c vơ i chu ng tôi. Danh Ba Nha Cung Câ p va Nha Thuô c có danh sách các nha thuô c trng ma ng lươ i. Quy vị có thể đ c thêm vê các nha thuô c trng ma ng lươ i ơ Chương 5. Mu c Lu c A. Ba ng Gia i Thích Phu c Lợi Ba Hiê m (viê t tă t trng tiê ng Anh là EOB) ) B. Ca ch the d i chi phí thuô c cu a quy vi C. Ca c Giai Đa n Thanh Ta n Thuô c đô i với ca c thuô c Medicare Part D D. Giai Đa n 1: Giai Đa n Ba Tra Ban Đâ u D1. Các lư a ch n nha thuô c của quy vị D2. Nhâ n nguồn tiếp liê u thuô c da i ha n D3. Các khản tiê n quy vị phải thanh tán D4. Kết Thu c Giai Đa n Ba Trả Ban Đầu E. Giai đa n 2: Giai Đa n Ba Tra Phâ n Lớn Tiê n Thuô c F. Chi phí thuô c cu a quy vi nê u ba c sĩ cu a quy vi kê ta nguô n tiê p liệu ít hơn nguô n tiê p liệu đu du ng trng ca tha ng G. Hô trợ kha n đô ng tra chi phí thuô c the ta ba c sĩ ch những ngươ i nhiễm HIV/AIDS G1. Chương tri nh AIDS Drug Assistance Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la ADAP) la gi G2. Cần làm gì nếu quý vị chưa đăng ky tham gia ADAP G3.Cần làm gì nếu quý vị đa đăng ky tham gia ADAP

137 Chương 6: Các khản tiê n quy vị phải thanh tán ch các thuô c the ta bác si Medicare va Medi Cal của quy vị H. Chu ng ngư a H1. Những điê u quý vị cần biết trươ c khi quy vị chủng ngừa H2. Sô tiê n quy vị thanh tán ch chủng ngừa Medicare Part D

138 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị A. Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bả Hiểm (viết tắt trng tiếng Anh là EOB) ) Chương trình của chúng tôi the dõi các lại thuốc the ta bác sĩ của quý vị. Chúng tôi the dõi hai lại chi phí: Chi phí xuất túi của quý vị. Đây là số tiền mà quý vị hặc những người khác thay mặt ch quý vị, thanh tán ch thuốc the ta bác sĩ của quý vị. Tổng chi phí thuốc của quý vị. Đây là số tiền mà quý vị, hặc những người khác thay mặt ch quý vị, thanh tán ch thuốc the ta bác sĩ của quý vị, cộng với số tiền chúng tôi thanh tán. Khi quý vị nhận được các lại thuốc the ta bác sĩ thông qua chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ gửi ch quý vị một bản bá cá được gọi là Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bả Hiểm. Chúng tôi gọi tắt là EOB. EOB ba gồm: Thông tin ch tháng đó. Bản bá cá này trình bày các lại thuốc the ta bác sĩ mà quý vị đã nhận được. Bá cá cũng ch biết tổng chi phí thuốc, số tiền chúng tôi đã thanh tán và số tiền quý vị và người khác thanh tán ch quý vị đã thanh tán. Thông tin từ đầu năm tính tới ngày hiện tại. Đây là tổng chi phí thuốc của quý vị và tổng số tiền thanh tán được thực hiện từ ngày 1 tháng 1. Chúng tôi cung cấp khản ba trả ch thuốc không được ba trả the Medicare. Các khản thanh tán được thực hiện đối với những lại thuốc này sẽ không được tính và tổng chi phí xuất túi của quý vị. Để tìm hiểu về các lại thuốc nà được chương trình của chúng tôi ba trả, hãy xem Danh Sách Thuốc. B. Cách the dõi chi phí thuốc của quý vị Để the dõi chi phí thuốc của quý vị và các khản thanh tán mà quý vị thực hiện, chúng tôi sử dụng các hồ sơ mà chúng tôi nhận được từ quý vị và nhà thuốc của quý vị. Dưới đây là cách thức quý vị có thể giúp đỡ chúng tôi: 1. Sử dụng Thẻ ID Thành Viên của quý vị. Trình Thẻ ID Thành Viên của quý vị mỗi khi quý vị mua thuốc the ta bác sĩ. Việc này sẽ giúp chúng tôi biết được quý vị mua thuốc the ta bác sĩ nà và số tiền quý vị thanh tán. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 138

139 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị 2. Hãy đảm bả rằng chúng tôi nhận được thông tin chúng tôi cần. Hãy cung cấp ch chúng tôi bản sa các biên lai thuốc mà quý vị đã thanh tán. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hàn lại ch quý vị phần đồng trả chi phí của chúng tôi ch lại thuốc đó. Dưới đây là một số thời điểm mà quý vị cần cung cấp ch chúng tôi bản sa các biên lai của quý vị: Khi quý vị mua thuốc được ba trả tại nhà thuốc trng mạng lưới với giá đặc biệt hặc sử dụng thẻ chiết khấu không thuộc phúc lợi của chương trình chúng tôi. Khi quý vị trả khản đồng thanh tán ch các lại thuốc mà quý vị nhận được the chương trình hỗ trợ bệnh nhân của nhà sản xuất thuốc Khi quý vị mua các thuốc được ba trả tại một nhà thuốc ngài mạng lưới Khi quý vị thanh tán nguyên giá ch một lại thuốc được ba trả Để tìm hiểu về cách thức yêu cầu chúng tôi hàn lại phần đồng trả chi phí của chúng tôi ch lại thuốc đó, vui lòng xem Chương Hãy gửi ch chúng tôi thông tin về các khản thanh tán mà người khác thanh tán ch quý vị. Các khản thanh tán được thực hiện bởi một số người và tổ chức khác cũng được tính và chi phí xuất túi của quý vị. Ví dụ như các khản thanh tán d chương trình hỗ trợ thuốc điều trị AIDS, Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Dành Ch Người Da Đỏ, và hầu hết các tổ chức từ thiện thanh tán được tính và chi phí xuất túi của quý vị. Điều này có thể giúp quý vị đủ tiêu chuẩn đối với khản ba trả phần lớn tiền thuốc. Khi quý vị đạt đến Giai Đạn Ba Trả Phần Lớn Tiền Thuốc, Health Net Cal MediCnnect thanh tán tàn bộ các chi phí ch các thuốc Part D của quý vị trng thời gian còn lại của năm. 4. Hãy kiểm tra bản bá cá chúng tôi gửi ch quý vị. Khi quý vị nhận Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bả Hiểm qua đường bưu điện, vui lòng đảm bả bảng giải thích này đầy đủ và chính xác. Nếu quý vị ch rằng có điều gì đó sai hặc thiếu trng bản bá cá, hặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nà, vui lòng gọi ch bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Hãy đảm bả lưu giữ các bản bá cá này. Đây là hồ sơ quan trọng về các chi phí thuốc của quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 139

140 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị C. Các Giai Đạn Thanh Tán Thuốc đối với các thuốc Medicare Part D Có hai giai đạn thanh tán ch khản ba trả thuốc the ta bác sĩ Medicare Part D của quý vị the Health Net Cal MediCnnect. Số tiền quý vị phải trả phụ thuộc và việc quý vị đang ở giai đạn nà khi quý vị mua hặc mua thêm thuốc the ta bác sĩ. Có hai giai đạn: Giai Đạn 1: Giai Đạn Ba Trả Ban Đầu Giai Đạn 2: Giai Đạn Ba Trả Phần Lớn Tiền Thuốc Trng giai đạn này, chúng tôi thanh tán một phần chi phí thuốc của quý vị và quý vị thanh tán phần của quý vị. Phần thanh tán của quý vị được gọi là khản đồng thanh tán. Quý vị bắt đầu giai đạn này khi quý vị mua thuốc the ta bác sĩ lần đầu tiên trng năm. Trng giai đạn này, chúng tôi thanh tán tàn bộ chi phí thuốc của quý vị đến hết ngày 31 tháng 12 năm Quý vị bắt đầu giai đạn này khi quý vị đã thanh tán một khản chi phí xuất túi nhất định. D. Giai Đạn 1: Giai Đạn Ba Trả Ban Đầu Trng Giai Đạn Ba Trả Ban Đầu, chúng tôi thanh tán phần đồng trả chi phí ch các lại thuốc the ta bác sĩ được ba trả của quý vị, và quý vị thanh tán phần của quý vị. Phần thanh tán của quý vị được gọi là khản đồng thanh tán. Khản đồng thanh tán phụ thuộc và hạng đồng trả chi phí của lại thuốc đó và nơi quý vị mua thuốc. Các hạng đồng trả chi phí là các nhóm thuốc có cùng khản đồng thanh tán. Mọi lại thuốc trng Danh Sách Thuốc của chương trình thuộc một trng ba hạng đồng trả chi phí. Để tìm được các hạng đồng trả chi phí ch các lại thuốc của quý vị, quý vị có thể tra trng Danh Sách Thuốc. Các thuốc Hạng 1 có khản đồng thanh tán trung bình. Đó là các thuốc gốc. Khản đồng thanh tán từ $0,00 đến $3,40, tùy thuộc và thu nhập của quý vị. Các thuốc Hạng 2 có khản đồng thanh tán ca nhất. Đó là các thuốc chính hiệu. Khản đồng thanh tán từ $0,00 đến $8,50, tùy thuộc và thu nhập của quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 140

141 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị Các thuốc Hạng 3 có khản đồng thanh tán thấp nhất. Đó là các lại thuốc the ta bác sĩ và các thuốc Mua Tự D Không Cần Ta (viết tắt trng tiếng Anh là OTC) mà Medi Cal ba trả. Khản đồng thanh tán là $0. D1. Các lựa chọn nhà thuốc của quý vị Số tiền quý vị thanh tán ch một lại thuốc tùy thuộc và việc quý vị nhận thuốc từ: Nhà thuốc trng mạng lưới, hặc Nhà thuốc ngài mạng lưới. Trng một số trường hợp có giới hạn, chúng tôi ba trả các lại thuốc the ta bác sĩ được mua tại các nhà thuốc ngài mạng lưới. Xem Chương 5 để tìm hiểu khi nà chúng tôi sẽ thực hiện điều đó. Để tìm hiểu thêm về các lựa chọn nhà thuốc này, xem Chương 5 trng sổ tay này và Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi. D2. Nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn Đối với một số lại thuốc, quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu dài hạn (còn được gọi là nguồn tiếp liệu ké dài ) khi mua thuốc the ta bác sĩ. Nguồn tiếp liệu dài hạn là nguồn tiếp liệu đủ dùng trng tối đa 90 ngày. Nguồn tiếp liệu này có chi phí bằng với nguồn tiếp liệu đủ dùng trng một tháng. Để biết thông tin chi tiết về địa điểm và cách nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn, hãy xem Chương 5 hặc Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc. D3. Các khản tiền quý vị phải thanh tán. Trng Giai Đạn Ba Trả Ban Đầu, quý vị có thể thanh tán khản đồng thanh tán mỗi khi mua thuốc the ta bác sĩ. Nếu chi phí thuốc được ba trả của quý vị ít hơn khản đồng thanh tán, thì quý vị sẽ thanh tán giá thấp hơn. Quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem khản đồng thanh tán của quý vị là ba nhiêu đối với bất kỳ lại thuốc được ba trả nà. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 141

142 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị Phần đồng trả chi phí của quý vị khi nhận nguồn tiếp liệu thuốc the ta bác sĩ được ba trả đủ dùng trng một tháng hặc dài hạn từ: Nhà thuốc trng mạng lưới Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng một tháng hặc tối đa 90 ngày Dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện của chương trình Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng một tháng hặc tối đa 90 ngày Nhà thuốc chăm sóc dài hạn trng mạng lưới Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng tối đa 31 ngày Nhà thuốc ngài mạng lưới Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng tối đa 30 ngày Khản ba trả được giới hạn ch một số trường hợp. Hãy xem Chương 5 để biết thông tin chi tiết. Khản đồng trả chi phí Hạng 1 (Thuốc Gốc Part D) $0,00 đến $3,40 Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị. $0,00 đến $3,40 Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị. $0,00 đến $3,40 Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị. $0,00 đến $3,40 Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị. Khản đồng trả chi phí Hạng 2 $0,00 đến $8,50 $0,00 đến $8,50 $0,00 đến $8,50 $0,00 đến $8,50 (Thuốc Chính Hiệu Part D) Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị Điều này phụ thuộc và mức ba trả Medi Cal của quý vị Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 142

143 SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediCnnect Chương 6: Các khản tiền quý vị phải thanh tán ch các thuốc the ta bác sĩ Medicare và Medi Cal của quý vị Nhà thuốc trng mạng lưới Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng một tháng hặc tối đa 90 ngày Dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện của chương trình Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng một tháng hặc tối đa 90 ngày Nhà thuốc chăm sóc dài hạn trng mạng lưới Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng tối đa 31 ngày Nhà thuốc ngài mạng lưới Nguồn tiếp liệu đủ dùng trng tối đa 30 ngày Khản ba trả được giới hạn ch một số trường hợp. Hãy xem Chương 5 để biết thông tin chi tiết. Khản đồng trả chi phí Hạng 3 $0,00 $0,00 $0,00 $0,00 (Thuốc the ta bác sĩ và thuốc mua tự d không cần ta (viết tắt trng tiếng Anh là OTC) mà Medi Cal ba trả) Để biết thông tin về các nhà thuốc nà có thể cung cấp ch quý vị các nguồn tiếp liệu dài hạn, hãy xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi. D4. Kết Thúc Giai Đạn Ba Trả Ban Đầu Giai Đạn Ba Trả Ban Đầu kết thúc khi tổng chi phí xuất túi của quý vị đạt $ Tại thời điểm đó, Giai Đạn Ba Trả Phần Lớn Tiền Thuốc bắt đầu. Chúng tôi ba trả ch tàn bộ các chi phí thuốc của quý vị từ thời điểm đó đến tận cuối năm. Các bá cá từ Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bả Hiểm của quý vị sẽ giúp quý vị the dõi số tiền quý vị đã thanh tán ch các lại thuốc của quý vị trng cả năm. Chúng tôi sẽ ch quý vị biết nếu quý vị đạt mức giới hạn $ Nhiều người không đạt mức giới hạn này trng một năm. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi ch Health Net Cal MediCnnect the số điện thại (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm việc, và cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Sẽ có người phản hồi cuộc gọi của quý vị và ngày làm việc tiếp the. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập 143

144 Chương 6: Các khản tiê n quy vị phải thanh tán ch các thuô c the ta bác si Medicare va Medi Cal của quy vị E. Giai đa n 2: Giai Đa n Ba Tra Phâ n Lớn Tiê n Thuô c Khi quy vị đa t mức giơ i ha n xuâ t tu i la $5.000 đô i vơ i các thuô c the ta bác si của quy vị, Giai Đa n Ba Trả Phần Lơ n Tiê n Thuô c bắt đầu. Quy vị se ơ trng Giai Đa n Ba Trả Phần Lơ n Tiê n Thuô c ch đến cuô i năm the lịch. Trng giai đa n na y, chương tri nh se thanh tán ta n bộ chi phi ch các thuô c Medicare của quy vị. F. Chi phí thuô c cu a quy vi nê u ba c sĩ cu a quy vi kê ta nguô n tiê p liệu ít hơn nguô n tiê p liệu đu du ng trng ca tha ng Trng một sô trường hơ p, quy vị trả khản đồng thanh tán để chi ch nguồn tiếp liê u thuô c đươ c ba trả đủ du ng ch cả tháng. Tuy nhiên, bác si của quy vị có thể kê ta nguồn tiếp liê u i t hơn nguồn tiếp liê u thuô c đủ du ng trng một tháng. Có thể có những thời điểm quy vị muô n yêu cầu bác si của quy vị kê ta nguồn tiếp liê u i t hơn nguồn tiếp liê u thuô c đủ du ng trng một tháng (vi du như khi lần đầu tiên quy vị thư du ng một la i thuô c đươ c xác định có các tác du ng phu nghiêm tr ng). Nếu bác si của quy vị đồng y, quy vị se không phải thanh tán ch nguồn tiếp liê u du ng trng cả tháng ch một sô la i thuô c. Khi quy vị nhâ n đươ c nguồn tiếp liê u thuô c i t hơn nguồn tiếp liê u thuô c đủ du ng trng một tháng, thi khản đồng thanh tán của quy vị se dư a trên sô nga y du ng thuô c ma quy vị nhâ n đươ c. Chu ng tôi se ti nh tán sô tiê n quy vị phải trả ch mô i nga y nhâ n thuô c của quy vị ( mức đồng trả chi phi ha ng nga y ) va nhân sô tiê n đó vơ i sô nga y du ng thuô c ma quy vị nhâ n đươ c. Sau đây la vi du : Giả sư khản đồng thanh tán thuô c ch nguồn tiếp liê u đủ du ng trng cả tháng (nguồn tiếp liê u đủ du ng trng 30 nga y) la $1,25. Điê u na y có nghi a la sô tiê n quy vị thanh tán ch thuô c của quý vị ca hơn $0,04 một chút mô i nga y. Nếu quy vị nhâ n đươ c nguồn tiếp liê u thuô c đủ du ng trng 7 nga y, thi khản thanh tán của quy vị se la ca hơn $0,04 một chu t mô i nga y nhân vơ i 7 nga y, đươ c tô ng sô tiê n thanh tán la $0,29. Khản đồng trả chi phi ha ng nga y ch phe p quy vị chắc chắn rằng thuô c có hiê u quả đô i vơ i quy vị trươ c khi quy vị phải thanh tán ch nguồn tiếp liê u đủ du ng trng cả tháng. Quy vị cũng có thể yêu cầu nha cung câ p của mi nh kê ta nguồn tiếp liê u i t hơn nguồn tiếp liê u thuô c đủ du ng trng một tháng, nếu điê u na y giu p quy vị có kế ha ch tô t hơn để mua thêm thuô c va i t phải đi đến nha thuô c hơn. Sô tiê n ma quy vị thanh tán se tu y thuộc va nguồn tiếp liê u của những nga y ma quy vị nhâ n

145 Chương 6: Các khản tiê n quy vị phải thanh tán ch các thuô c the ta bác si Medicare va Medi Cal của quy vị G. Hô trợ kha n đô ng tra chi phí thuô c the ta ba c sĩ ch những ngươ i nhiễm HIV/AIDS G1. Chương tri nh AIDS Drug Assistance Prgram (viê t tă t trng tiê ng Anh là ADAP) là gi Chương tri nh AIDS Drug Assistance Prgram (viết tắt trng tiếng Anh la ADAP) giu p đảm bả rằng các cá nhân đủ điê u kiê n ma đang sô ng chung vơ i căn bê nh HIV/AIDS đươ c tiếp câ n vơ i các dươ c phẩm điê u trị HIV có tác du ng duy tri sư sô ng. Các thuô c the ta bác si Medicare Part D da nh ch bê nh nhân nga i tru ma cũng đươ c ADAP ba trả đủ tiêu chuẩn nhâ n hô trơ đồng trả chi phi thuô c the ta bác si thông qua Văn Ph ng Quản Lý AIDS thuộc Sơ Y Tế Công Cộng của Tiểu Bang Califrnia da nh ch các cá nhân đăng ky tham gia ADAP. G2. Câ n làm gì nê u quý vi chưa đăng ky tham gia ADAP Để biết các thông tin vê tiêu chi đủ điê u kiê n, các thuô c đươ c ba trả, hă c cách thức đăng ky tham gia chương tri nh, vui l ng g i sô hă c truy câ p trang web ADAP ta i địa chỉ G3.Câ n làm gì nê u quý vi đa đăng ky tham gia ADAP ADAP có thể tiếp tu c hô trơ đồng trả chi phi thuô c the ta bác si Medicare Part D ch khách ha ng ADAP đô i vơ i các la i thuô c có trng danh mu c thuô c ADAP. Nhằm đảm bả quy vị tiếp tu c nhâ n đươ c sư hô trơ na y, vui l ng thông bá ch nhân viên đăng ky ADAP địa phương của quy vị vê bâ t ky thay đô i na đô i vơ i sô hơ p đồng hă c tên chương tri nh Medicare Part D của quy vị. Nếu quy vị cần đươ c hô trơ ti m kiếm nơi đăng ky ADAP gần nhâ t va /hă c nhân viên đăng ky, vui l ng g i sô hă c truy câ p trang web đươ c liê t kê ơ trên. H. Chu ng ngư a Chu ng tôi ba trả ch các vắc xin Medicare Part D. Khản ba trả ch chủng ngừa Medicare Part D của chu ng tôi ba gồm hai phần: 1. Phần ba trả thứ nhâ t la ch chi phi của chính vă c xin. Vắc xin la thuô c the ta bác si. 2. Phần ba trả thứ hai la ch chi phi tiêm vă c xin ch quy vi. Vi du, đôi khi quy vị có thể đươ c bác si của mi nh tiêm vắc xin

146 Chương 6: Các khản tiê n quy vị phải thanh tán ch các thuô c the ta bác si Medicare va Medi Cal của quy vị H1. Những điê u quý vi câ n biê t trước khi quy vi chu ng ngư a Chu ng tôi khuyến nghị quy vị ha y g i ch chu ng tôi trươ c tiên the sô của bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên bâ t cứ khi na quy vị lên kế ha ch chủng ngừa. Chu ng tôi có thể ch quy vị biết vê cách chương tri nh của chu ng tôi ba trả ch chủng ngừa của quy vị va giải thi ch phần đồng trả chi phi của quy vị. Chu ng tôi có thể ch quy vị biết cách giảm chi phi nhờ viê c sư du ng các nha thuô c va nha cung câ p trng ma ng lươ i. Các nha thuô c trng ma ng lươ i la các nha thuô c đa đồng y la m viê c vơ i chương tri nh của chu ng tôi. Nha cung câ p trng ma ng lươ i la nha cung câ p la m viê c vơ i chương tri nh bả hiểm y tế. Nha cung câ p trng ma ng lươ i cần phải la m viê c vơ i Health Net Cal MediCnnect để đảm bả rằng quy vị không có bâ t ky chi phi trả trươ c na ch vắc xin Part D. H2. Sô tiê n quy vi thanh ta n ch chu ng ngư a Medicare Part D Sô tiê n quy vị thanh tán ch chủng ngừa phu thuộc va la i vắc xin (quy vị đang đươ c chủng ngừa ch bê nh gi ). Một sô la i vắc xin đươ c ci la phu c lơ i y tế chứ không phải thuô c. Những vắc xin na y đươ c ba trả miễn phi ch quy vị. Để ti m hiểu vê khản ba trả ch các la i vắc xin na y, vui l ng xem Bảng Phu c Lơ i ơ Chương 4. Các la i vắc xin khác đươ c ci la thuô c Medicare Part D. Quy vị có thể ti m thâ y các la i vắc xin na y đươ c nêu trng Danh Sách Thuô c của chương tri nh. Quy vị có thể phải thanh tán một khản đồng thanh tán ch các vắc xin Medicare Part D. Dươ i đây la ba phương thức phô biến ma quy vị có thể đươ c chủng ngừa Medicare Part D. 1. Quy vị nhâ n vắc xin Medicare Part D ta i nha thuô c trng ma ng lươ i va đươ c tiêm ta i nha thuô c. Quy vị se thanh tán một khản đồng thanh tán ch vắc xin. 2. Quy vị nhâ n vắc xin Medicare Part D ta i văn ph ng bác si của quy vị va bác si se tiêm ch quy vị. Quy vị se thanh tán một khản đồng thanh tán ch bác si ch vắc xin. Chương tri nh của chu ng tôi se thanh tán chi phi tiêm ph ng ch quy vị. Văn ph ng bác si cần g i ch chương tri nh của chu ng tôi trng trường hơ p na y, như vâ y chu ng tôi có thể đảm bả rằng h biết quy vị chỉ phải thanh tán một khản đồng thanh tán ch vắc xin. 3. Quy vị chỉ lâ y vắc xin Medicare Part D ta i nha thuô c va mang đến văn ph ng bác si của quy vị để đươ c tiêm. Quy vị se thanh tán một khản đồng thanh tán ch vắc xin. Chương tri nh của chu ng tôi se thanh tán chi phi tiêm ph ng ch quy vị

147 Chương 7: Yêu câ u chu ng tôi thanh ta n phâ n chi phí cu a chu ng tôi ch h a đơn mà quy vi đa nhận đô i với ca c di ch vu hă c thuô c được ba tra Giới thiệu Chương na y ch quy vị biết cách thức và thời điểm gư i hóa đơn ch chu ng tôi để yêu cầu thanh tán. Chương na y ch quy vị biết cách nộp đơn kháng nghị nếu quý vị không đồng ý vơ i quyết định ba trả. Các thuâ t ngữ chi nh va định nghi a của các thuâ t ngữ na y đươ c trình bày the thứ tư bảng chữ cái ơ chương cuô i của Sô Tay Thành Viên. Mu c Lu c A. Yêu câ u chu ng tôi chi tra ch ca c di ch vu hă c thuô c cu a quy vi B. Gư i yêu câ u thanh tán C. Quyê t đi nh ba tra D. Kha ng nghi

148 Chương 7: Yêu cầu chu ng tôi thanh tán phần chi phi của chu ng tôi ch hóa đơn ma quy vị đa nhâ n đô i vơ i các dịch vu hă c thuô c đươ c ba trả A. Yêu câ u chu ng tôi chi tra ch ca c di ch vu hă c thuô c cu a quy vi Các nha cung câ p trng ma ng lươ i của chu ng tôi phải ti nh hóa đơn vơ i chương tri nh ch các dịch vu va thuô c đươ c ba trả ma quy vị đa nhâ n. Nha cung câ p trng ma ng lươ i la nha cung câ p la m viê c vơ i chương tri nh bả hiểm y tế. Nê u quy vi nhận được h a đơn ch tàn bộ chi phí di ch vu chăm s c sư c kh e hă c thuô c, ha y gư i h a đơn ch chu ng tôi. Để gư i hóa đơn ch chu ng tôi, ha y xem trang 143. Nếu dịch vu hă c thuô c đươ c ba trả, chu ng tôi se chi trả trư c tiếp ch nha cung câ p. Quy vị có quyê n đươ c ha n la i nếu các dịch vu hă c thuô c đó đươ c ba trả va quy vị đa thanh tán nhiê u hơn phần đồng trả chi phi của quy vị đô i vơ i các dịch vu hă c thuô c đó. Nếu các dịch vu hă c thuô c đó không đươ c ba trả, chu ng tôi se ch quy vị biết. Vui l ng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên nếu quy vị có bâ t ky thắc mắc na. Nếu quy vị không biết sô tiê n đáng le mi nh cần thanh tán hă c quy vị nhâ n đươ c hóa đơn va không biết phải la m gi vơ i hóa đơn đó, chu ng tôi có thể trơ giu p. Quy vị cũng có thể g i nếu muô n ch chu ng tôi biết thông tin vê yêu cầu thanh tán ma quy vị đa gư i ch chu ng tôi. Sau đây la vi du vê các thời điểm ma quy vị có thể cần yêu cầu chu ng tôi ha n la i tiê n ch quy vị hă c thanh tán hóa đơn ma quy vị đa nhâ n đươ c: 1. Khi quy vi nhận di ch vu chăm s c sư c kh e câ p cư u hă c khâ n thiê t tư nhà cung câ p ngài ma ng lưới Quy vị cần yêu cầu nha cung câ p ti nh hóa đơn ch chu ng tôi. Nếu quy vị thanh tán ta n bộ sô tiê n khi nhâ n dịch vu chăm sóc, ha y yêu cầu chu ng tôi ha n la i tiê n ch quy vị. Ha y gư i ch chu ng tôi hóa đơn va bằng chứng vê bâ t cứ khản thanh tán na quy vị đa thư c hiê n. Quy vị có thể nhâ n đươ c hóa đơn yêu cầu thanh tán từ nha cung câ p ma quy vị ch rằng mi nh không mắc nơ. Ha y gư i ch chu ng tôi hóa đơn va bằng chứng vê bâ t cứ khản thanh tán na quy vị đa thư c hiê n. Nếu nha cung câ p cần đươ c thanh tán, chu ng tôi se thanh tán trư c tiếp ch nha cung câ p. Nếu quy vị đa thanh tán ch dịch vu, chu ng tôi se ha n la i ch quy vị

149 Chương 7: Yêu cầu chu ng tôi thanh tán phần chi phi của chu ng tôi ch hóa đơn ma quy vị đa nhâ n đô i vơ i các dịch vu hă c thuô c đươ c ba trả 2. Khi nhà cung câ p trng ma ng lưới gư i ch quy vi một h a đơn Các nha cung câ p trng ma ng lươ i phải luôn ti nh hóa đơn ch chu ng tôi. Tri nh thẻ ID Tha nh Viên của Health Net Cal MediCnnect của quy vị khi quy vị nhâ n bâ t ky dịch vu hă c thuô c the ta bác si na. Lâ p hóa đơn không chi nh xác/không phu hơ p la khi nha cung câ p (chẳng ha n như bác si hă c bê nh viê n) ti nh hóa đơn ch quý vị nhiê u hơn khản đồng trả chi phi của chương tri nh ch dịch vu. Ha y g i ch bộ phận Di ch Vu Thành Viên nê u quy vi nhận được bâ t cư h a đơn nà. Vi HealthNet Cal MediCnnect se thanh tán ta n bộ chi phi ch các dịch vu của quy vị, nên quy vị không phải chịu trách nhiê m thanh tán bâ t ky chi phi na. Nha cung câ p se không ti nh hóa đơn ch quy vị đô i vơ i bâ t ky chi phí nà dành ch các dịch vu này. Bâ t cứ khi na quy vị nhâ n đươ c hóa đơn từ nha cung câ p trng ma ng lươ i, ha y gư i ch chu ng tôi hóa đơn đó. Chu ng tôi se liên la c trư c tiếp vơ i nha cung câ p va giải quyết vâ n đê đó. Nếu quy vị đa thanh tán hóa đơn từ nha cung câ p trng ma ng lươ i, ha y gư i ch chu ng tôi hóa đơn đó cu ng vơ i chứng từ của bâ t ky khản thanh tán na quy vị đa chi trả. Chu ng tôi se ha n la i ch quy vị các dịch vu đươ c ba trả của quý vị. 3. Khi quy vi mua thuô c the ta ba c sĩ ta i nhà thuô c ngài ma ng lưới Nếu quy vị tơ i nha thuô c nga i ma ng lươ i, quy vị se phải thanh tán ta n bộ chi phi ch thuô c the ta bác si của mi nh. Chu ng tôi chỉ ba trả ch thuô c the ta bác si đươ c mua ta i các nha thuô c nga i ma ng lươ i trng một sô i t trường hơ p. Ha y gư i ch chu ng tôi bản sa biên lai của quy vị khi quy vị yêu cầu chu ng tôi ha n la i ch quy vị phần đồng trả chi phi của chu ng tôi. Vui l ng xem Chương 5 để ti m hiểu thêm vê các nha thuô c nga i ma ng lươ i. 4. Khi quy vi thanh ta n tàn bộ chi phí ch ta thuô c vi quy vi không đem the The ID Thành Viên cu a mi nh Nếu quy vị không đem the Thẻ ID Tha nh Viên của mi nh, quy vị có thể yêu cầu nha thuô c g i ch chu ng tôi hă c tra thông tin đăng ky tham gia chương tri nh của quy vị. Nếu nha thuô c đó không thể nhâ n thông tin h cần ngay lâ p tức, quy vị có thể se phải tư thanh tán ta n bộ chi phi ch ta thuô c đó. Ha y gư i ch chu ng tôi bản sa biên lai của quy vị khi quy vị yêu cầu chu ng tôi ha n la i ch quy vị phần đồng trả chi phi của chu ng tôi

150 Chương 7: Yêu cầu chu ng tôi thanh tán phần chi phi của chu ng tôi ch hóa đơn ma quy vị đa nhâ n đô i vơ i các dịch vu hă c thuô c đươ c ba trả 5. Khi quy vi thanh ta n tàn bộ chi phí ta thuô c ch la i thuô c không được ba tra Quy vị có thể phải thanh tán ta n bộ chi phi ch ta thuô c vi thuô c đó không đươ c ba trả. La i thuô c đó có thể không nằm trng Danh Sa ch Thuô c Đươ c Ba Tra (Danh Sách Thuô c) của chu ng tôi hă c thuô c đó có thể có yêu cầu hă c ha n chế ma quy vị không biết hă c ch rằng không áp du ng vơ i mi nh. Nếu quy vị quyết định nhâ n la i thuô c đó, quy vị có thể cần phải thanh tán ta n bộ chi phi ch thuô c đó. Nếu quy vị không thanh tán ch la i thuô c đó nhưng ch rằng thuô c đó cần đươ c ba trả, quy vị có thể yêu cầu một quyết định ba trả (vui l ng xem Chương 9). Nếu quy vị va bác si của quy vị hă c người kê ta khác ch rằng quy vị cần la i thuô c đó ngay, quy vị có thể yêu cầu một quyết định ba trả đươ c xem xe t nhanh (vui l ng xem Chương 9). Ha y gư i ch chu ng tôi bản sa biên lai của quy vị khi quy vị yêu cầu chu ng tôi ha n la i tiê n ch quy vị. Trng một sô trường hơ p, chu ng tôi có thể cần thêm thông tin từ bác si của quy vị hă c người kê ta khác để có thể ha n la i ch quy vị phần đồng trả chi phi của chu ng tôi ch la i thuô c đó. Khi quy vị gư i ch chu ng tôi yêu cầu thanh tán, chu ng tôi se xem xe t yêu cầu của quy vị va quyết định liê u dịch vu hă c thuô c đó có nên đươ c ba trả hay không. Đây đươ c g i la đưa ra quyết định ba trả. Nếu chu ng tôi quyết định dịch vu hă c thuô c đó cần đươ c ba trả, chu ng tôi se thanh tán phần đồng trả chi phi của chu ng tôi ch dịch vu hă c thuô c đó. Nếu chu ng tôi từ chô i yêu cầu thanh tán của quy vị, quy vị có thể kháng nghị quyết định của chu ng tôi. Để ti m hiểu thêm vê cách kháng nghị, vui l ng xem Chương 9. B. Gư i yêu câ u thanh tán Ha y gư i ch chu ng tôi hóa đơn va chứng từ của bâ t cứ khản thanh tán na quy vị đa thư c hiê n. Chứng từ thanh tán có thể la bản sa tờ se c ma quy vị đa ghi hă c biên lai từ nha cung câ p. Quy vị cần giữ bản sa hóa đơn va biên lai để lưu va hồ sơ của quy vị. Quy vị có thể yêu cầu điê u phô i viên dịch vu chăm sóc của quy vị giu p đơ. Để đảm bả rằng quy vị gư i ch chu ng tôi tâ t cả các thông tin chu ng tôi cần để đưa ra quyết định, quy vị có thể điê n mâ u đơn yêu cầu bả hiểm của chu ng tôi để yêu cầu thanh tán. Quy vị không phải sư du ng mâ u đơn, nhưng mâ u đơn đó se giu p chu ng tôi xư ly thông tin nhanh hơn. Quy vị có thể c đươ c bản sa mâ u đơn trên trang web của chu ng tôi ( hă c quy vị có thể g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên va yêu cầu mâ u đơn

151 Chương 7: Yêu cầu chu ng tôi thanh tán phần chi phi của chu ng tôi ch hóa đơn ma quy vị đa nhâ n đô i vơ i các dịch vu hă c thuô c đươ c ba trả Ha y gư i yêu cầu thanh tán của quy vị cu ng vơ i bâ t ky hóa đơn hă c biên lai na ch chu ng tôi qua đường bưu điê n the địa chỉ sau đây: Địa chỉ Yêu Cầu Bả Hiểm Y Tế: Địa chỉ Yêu Cầu Bả Hiểm Nha Thuô c: Đô i Với Cal MediCnnect: Health Net Cmmunity Slutins, Inc. P.O. Bx 9030 Farmingtn, MO Health Net Cmmunity Slutins, Inc. Attn: Pharmacy Claims PO Bx Ranch Crdva, CA Quy vi pha i nộp yêu câ u ba hiê m cu a mi nh ch chu ng tôi trng v ng một năm the li ch (đô i với yêu câ u ba hiê m y tê ) và trng v ng ba năm (đô i với yêu câ u ba hiê m vê thuô c) kể từ nga y quy vị nhâ n đươ c dịch vu, vâ t du ng hă c thuô c. C. Quyê t đi nh ba tra Khi chu ng tôi nhận được yêu câ u thanh ta n cu a quy vi, chu ng tôi sẽ ra quyê t đi nh ba tra. Điê u này c nghĩa là chu ng tôi sẽ quyê t đi nh xem di ch vu chăm s c sư c kh e hă c thuô c cu a quy vi c được chương tri nh cu a chu ng tôi ba tra hay không. Chu ng tôi cũng se quyết định sô tiê n quy vị phải trả, nếu có, ch dịch vu chăm sóc sức kh e hă c thuô c đó. Chu ng tôi se ch quy vị biết nếu chu ng tôi cần thêm thông tin từ quy vị. Nếu chu ng tôi quyết định rằng dịch vu chăm sóc sức kh e hă c thuô c đó đươ c ba trả va quy vị đa tuân thủ tâ t cả các quy tắc vê viê c nhâ n dịch vu chăm sóc hă c thuô c đó, chu ng tôi se thanh tán phần đồng trả chi phi của mi nh. Nếu quy vị đa thanh tán ch dịch vu hă c thuô c đó, chu ng tôi se gư i ch quy vị se c thanh tán phần đồng trả chi phi của chu ng tôi qua đường bưu điê n. Nếu quy vị chưa thanh tán ch dịch vu hă c thuô c đó, chu ng tôi se thanh tán trư c tiếp ch nha cung câ p. Chương 3 giải thi ch các quy tắc ba trả ch các dịch vu của quy vị. Chương 5 giải thi ch các quy tắc ba trả ch thuô c the ta bác si Medicare Part D của quy vị. Nếu chu ng tôi quyết định không thanh tán phần đồng trả chi phi của mi nh ch dịch vu hă c thuô c đó, chu ng tôi se gư i ch quy vị một lá thư giải thi ch ly d ta i sa không thanh tán. Lá thư cũng se giải thi ch vê các quyê n kháng nghị của quy vị. Để ti m hiểu thêm vê các quyết định ba trả, vui l ng xem Chương

152 D. Kha ng nghi Chương 7: Yêu cầu chu ng tôi thanh tán phần chi phi của chu ng tôi ch hóa đơn ma quy vị đa nhâ n đô i vơ i các dịch vu hă c thuô c đươ c ba trả Nếu quy vị ch rằng chu ng tôi đa có sai sót trng viê c khươ c từ yêu cầu thanh tán của quy vị, quy vị có thể yêu cầu chu ng tôi thay đô i quyết định. Đây đươ c g i là kháng nghị. Quy vị cũng có thể kháng nghị nếu quy vị không đồng y vơ i sô tiê n chu ng tôi thanh tán. Quy tri nh kháng nghị la một quy tri nh chi nh thức vơ i các thủ tu c chi tiết va thời ha n quan tr ng. Để ti m hiểu thêm vê các kháng nghị, vui l ng xem Chương 9. Nếu quy vị muô n kháng nghị vê viê c nhâ n bồi ha n ch dịch vu chăm sóc sức kh e, ha y tơ i trang 192. Nếu quy vị muô n kháng nghị vê viê c nhâ n bồi ha n ch thuô c, ha y tơ i trang

153 Chương 8: Quyê n và tra ch nhiệm cu a quy vi. Giới thiệu Chương na y ba gồm quyê n va trách nhiê m của quy vị vơ i tư cách la tha nh viên của chương tri nh. Chu ng tôi phải tôn tr ng các quyê n của quy vị. Các thuật ngữ chính và đi nh nghĩa cu a các thuật ngữ này được trình bày the thư tự ba ng chữ cái ở chương cuô i cu a Sổ Tay Thành Viên. Mu c Lu c A. Quy vi c quyê n nhận thông tin the ca ch đa p ư ng nhu câ u cu a quy vi B. Trách nhiệm cu a chu ng tôi pha i luôn đô i xư với quy vi một ca ch tôn tr ng, công bă ng và ci tr ng nhân phâ m C. Chúng tôi có trách nhiệm đa m ba ră ng quy vi được tiê p cận ki p thơ i ca c di ch vu và thuô c được ba tra D. Chúng tôi có trách nhiệm ba vệ thông tin sư c kh e ca nhân cu a quy vi (viê t tă t trng tiê ng Anh là PHI) D1. Cách thức chu ng tôi bả vê PHI của quy vị D2. Quy vị có quyê n xem hồ sơ y tế của mi nh E. Chu ng tôi c tra ch nhiệm cung câ p ch quy vi thông tin vê chương tri nh, nhà cung câ p trng ma ng lưới cu a chu ng tôi, và ca c di ch vu được ba tra cu a quy vi F. Nhà cung câ p trng ma ng lưới không được tính h a đơn trực tiê p ch quy vi G. Quy vi c quyê n rơ i kh i Chương Tri nh Cal MediCnnectcu a chu ng tôi H. Quy vi c quyê n ra quyê t đi nh vê di ch vu chăm s c sư c kh e cu a quy vi H1. Quy vị có quyê n biết vê các tu y ch n điê u trị va đưa ra quyết định vê dịch vu chăm sóc sức kh e của quy vị H2. Quyê n tri nh ba y điê u quy vị muô n nếu quy vị không thể tư ra quyết định chăm sóc sức kh e ch bản thân H3. Cần la m gi nếu hươ ng dâ n của quy vị không đươ c tuân thủ I. Quy vi c quyê n khiê u na i và yêu câ u chu ng tôi xem xe t la i ca c quyê t đi nh mà chu ng tôi đa đưa ra I1. Cần la m gi nếu quy vị ch rằng mi nh đang bị đô i xư không công bằng hă c quyê n của quy vị đang không đươ c tôn tr ng

154 Chương 8: Quyê n va trách nhiê m của quy vị I2. Cách nhâ n thêm thông tin vê các quyê n của quy vị J. Quy vi c quyê n đưa ra ca c khuyê n nghi vê chính sa ch cu a chúng tôi vê quyê n và tra ch nhiệm cu a thành viên K. Đa nh gia ca c công nghệ mới và hiện ta i L. Tra ch nhiệm cu a quý vi với tư ca ch là thành viên cu a chương tri nh

155 Chương 8: Quyê n va trách nhiê m của quy vị A. Quy vi c quyê n nhận thông tin the ca ch đa p ư ng nhu câ u cu a quy vi Chu ng tôi phải ch quy vị biết vê các phu c lơ i trng chương tri nh va quyê n của quy vị the cách ma quy vị có thể hiểu đươ c. Chu ng tôi phải ch quy vị biết vê các quyê n của quy vị va mô i năm ma quy vị tham gia chương tri nh của chu ng tôi. Để nhâ n thông tin the cách thức quy vị có thể hiểu đươ c, ha y g i ch bộ phâ n Dịch Vu Tha nh Viên. Chương tri nh của chu ng tôi có những người có thể trả lời các câu h i của quy vị bằng các ngôn ngữ khác nhau. Chương tri nh của chu ng tôi cũng có thể cung câ p ch quý vị các tài liê u bằng ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh và bằng các định da ng chẳng ha n như bản in cơ lơ n, chữ nô i braille, hă c âm thanh.nếu quý vị muô n Health Net Cal MediCnnect gư i ch quý vị các tài liê u dành ch thành viên liên tu c bằng các định da ng khác, chẳng ha n như chữ nô i braille hă c bản in cơ lơ n, hă c bằng ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh, vui lòng liên la c vơ i bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên. Ch bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên biết quý vị muô n yêu cầu lâu dài rằng quý vị phải luôn nhâ n đươ c tài liê u của quý vị bằng định da ng hă c ngôn ngữ khác. Quý vị cũng có thể nhâ n sô tay này bằng các ngôn ngữ sau đây miễn phí chỉ cần g i ch bộ phâ n Dịch Vu Thành Viên the sô (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tô i, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngài giờ làm viê c, và cuô i tuần và ngày lễ, quý vị có thể để la i tin nhắn. Se có người phản hồi cuộc g i của quy vị va nga y la m viê c tiếp the. Cuộc g i na y miễn phi. Tiếng Ả Râ p Tiếng A c mê ni a Tiếng Campuchia Tiếng Trung Farsi Tiếng Ha n Tiếng Nga Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Tagalg Tiếng Viê t 155

156 Chương 8: Quyê n va trách nhiê m của quy vị Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ հասկանալի ձևով: Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի, քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք: Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների սպասարկում: Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի, ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել տարբեր լեզուներով: Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով և այլ ձևաչափերով, ինչպիսիք են խոշոռ տառատեսակը, Բրեյլը կամ ձայնագրությունը: Եթե ցանկանում եք խնդրել Health Net Cal MediCnnect ին, որ ձեզ միշտ ուղարկեն անդամի տեղեկատվական նյութերն այլընտրանքային ձևաչափով, ինչպես օրինակ Բրեյլը կամ խոշոռ տառատեսակը, կամ անգլերենից բացի այլ լեզվով, խնդրում ենք դիմել Անդամների սպասարկում: Ասացեք Անդամների սպասարկմանը, որ ցանկանում եք մշտական խնդրանք ներկայացնել, որ միշտ ստանաք ձեր նյութերն այլ ձևաչափով կամ լեզվով: Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով զանգահարելով Անդամների սպասարկում հեռախոսահամարով (TTY 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m. ից 8:00 p.m ը: Արաբերեն Հայերեն Կամբոջերեն Չինարեն Պարսկերեն Կորեերեն Ռուսերեն Իսպաներեն Տագալոգ Վիետնամերեն Եթե խնդիրներ ունեք մեր ծրագրի մասին տեղեկություններ ստանալու հարցում լեզվի կամ հաշմանդամության պատճառով, ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել, զանգահարեք Medicare`1 800 MEDICARE ( ) հեռախոսահամարով: Կարող եք զանգահարել օրը 24 ժամ, շաբաթը յոթ օր: TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն հեռախոսահամարով: Medi Cal ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դինել Անդամների սպասարկում հեռախոսահամարով (TTY 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m. ից 8:00 p.m ը: 156

157 Chương 8: Quyê n va trách nhiê m của quy vị 157

158 Chương 8: Quyê n va trách nhiê m của quy vị 158