Than Phieàn vaø Khieáu Naïi Neáu coù lo laéng hay thaéc maéc veà chaêm soùc hay baûo hieåm thì quyù vò neân lieân laïc Dòch Vuï Hoäi Vieân theo soá in ôû phía sau theû hoäi vieân hay duøng thoâng tin lieân laïc beân döôùi. Ñaïi Dieän Dòch Vuï Hoäi Vieân seõ traû lôøi baát cöù thaéc maéc hay lo laéng naøo. Hoï cuõng seõ giuùp quyù vò noäp thö than phieàn hay ñôn khieáu naïi. Baùc só chaêm soùc cuûa quyù vò cuõng coù theå thay maët quyù vò noäp thö than phieàn hay ñôn khieáu naïi neáu coù giaáy pheùp cuûa quyù vò. Chuùng toâi seõ khoâng kieän baùc só chaêm soùc cuûa quyù vò vì ñaõ giuùp ñôõ quyù vò hay noäp thö ñôn than phieàn hoaëc ñôn khieáu naïi cho quyù vò. Dòch Vuï Hoäi Vieân : Soá mieãn phí 1-866-675-1607, TTY: 711 tröïc tuyeán: MyUHC.com/CommunityPlan Caùch noäp thö than phieàn. Neáu khoâng haøi loøng vôùi dòch vuï do cung caáp thì quyù vò coù theå noäp thö than phieàn. Ñeà taøi coù theå ñöa ñeán than phieàn bao goàm, nhöng khoâng giôùi haïn bôûi, phaåm chaát chaêm soùc hoaëc dòch vuï ñöôïc cung caáp, vaø phöông dieän lieân heä caù nhaân nhö ngöôøi chaêm soùc hoaëc nhaân vieân thoâ loã, hoaëc khoâng toân troïng quyeàn haïn cuûa quyù vò. Quyù vò coù theå noäp thö than phieàn baèng caùch goïi cho Dòch Vuï Hoäi Vieân theo soá 1-866-675-1607, TTY: 711, hoaëc goïi soá ñieän thoaïi ôû phía sau theû hoäi vieân cuûa quyù vò. Quyù vò coù theå tìm moät baûn cuûa maãu Than Phieàn vaø Khieáu Naïi treân trang 61 cuûa soå tay naøy. Quyù vò coù theå gôûi cho chuùng toâi maãu hay thö baèng vaên baûn ñeán ñòa chæ döôùi ñaây: Appeals and Grievance Unit Salt Lake City, UT 84131 Thö phaûi coù thoâng tin sau ñaây: hoï teân, soá theû hoäi vieân, thoâng tin lieân laïc (soá ñieän thoaïi vaø ñòa chæ), vaø lyù do than phieàn cuûa quyù vò. Quyù vò coù 30 ngaøy ñeå noäp ñôn than phieàn keå töø ngaøy xaûy ra söï vieäc laøm quyù vò khoâng haøi loøng. Chuùng toâi seõ cho quyù vò bieát laø chuùng toâi nhaän ñöôïc thö than phieàn. Chuùng toâi seõ duyeät xeùt xong hoà sô cuûa quyù vò trong voøng 90 ngaøy. Chuùng toâi seõ baùo cho quyù vò bieát neáu caàn theâm 14 ngaøy (lòch) ñeå xeùt hoà sô. Chuùng toâi chæ caàn theâm thôøi gian neáu ñieàu ñoù coù theå giuùp quyù vò hay neáu quyù vò yeâu caàu chuùng toâi. Caùch khieáu naïi moät haønh ñoäng. Neáu chuùng toâi töø choái, giaûm, haïn cheá hay keát thuùc yeâu caàu dòch vuï maø quyù vò hay baùc só cuûa quyù vò caàn, ñieàu naøy ñöôïc coi laø haønh ñoäng chöông trình vaø quyù vò coù theå khieáu naïi quyeát ñònh cuûa chuùng toâi. Quyù vò hay ngöôøi khaùc haønh ñoäng thay maët quyù vò (ngöôøi chaêm soùc, thaân quyeán, v.v ) coù theå noäp ñôn khieáu naïi baèng caùch goïi hay gôûi thö cho. 57
Goïi soá 1-866-675-1607, TTY: 711 hoaëc vieát thö cho: Appeals and Grievance Unit Salt Lake City, UT 84131 Neáu quyù vò noäp ñôn khieáu naïi baèng caùch goïi cho chuùng toâi, thì chuùng toâi seõ ghi khieáu naïi thaønh vaên baûn vaø gôûi cho quyù vò kyù teân vaøo. Quyù vò phaûi noäp ñôn khieáu naïi trong voøng 30 ngaøy lòch keå töø khi nhaän Thoâng Baùo Haønh Ñoäng cuûa UnitedHealthcare. Neáu quyù vò caàn giuùp ñôõ ñeå vieát hay noäp ñôn khieáu naïi thì xin goïi cho Dòch Vuï Hoäi Vieân theo soá 1-866-675-1607, TTY: 711. Quyù vò coù theå yeâu caàu tieáp tuïc ñöôïc quyeàn lôïi trong quaù trình khieáu naïi. Neáu muoán tieáp tuïc ñöôïc quyeàn lôïi cuûa mình ôû cuøng caáp hieän coù, quyù vò phaûi yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang tröôùc khi quyeàn lôïi cuûa mình keát thuùc. Neáu nhaän thö cho bieát quyeát ñònh cuûa chuùng toâi döôùi 15 ngaøy tröôùc khi quyeàn lôïi cuûa quyù vò keát thuùc, quyù vò coù theå coù 15 ngaøy ñeå yeâu caàu keå töø ngaøy ghi treân laù thö cho bieát quyeát ñònh cuûa chuùng toâi. Neáu yeâu caàu moät Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang trong thôøi gian töø ngaøy ghi treân Thoâng Baùo Töø Choái Haønh Ñoäng, vaø ngaøy haønh ñoäng seõ ñöôïc thöïc hieän, dòch vuï cuûa quyù vò phaûi ñöôïc tieáp tuïc hoaëc phuïc hoài tröø khi: 1. Quyù vò cho bieát treân vaên baûn raèng quyù vò khoâng muoán tieáp tuïc ñöôïc quyeàn lôïi; hoaëc 2. Laáy quyeát ñònh döïa treân moät vaán ñeà duy nhaát laø moät luaät leä cuûa Tieåu Bang hoaëc Lieân Bang hieän coù hoaëc thay ñoåi; hoaëc 3. Thay ñoåi khoâng lieân quan ñeán vaán ñeà khieáu naïi aûnh höôûng ñeán tieâu chuaån ñöôïc Medicaid cuûa quyù vò, khi ñang chôø quyeát ñònh töø Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang vaø quyù vò khoâng yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang sau khi ñöôïc thoâng baùo veà thay ñoåi; hoaëc 4. Quyeàn lôïi bò giaûm hoaëc keát thuùc vì coù nhieàu thay ñoåi. Quyeàn lôïi hoaëc dòch vuï cuûa quyù vò seõ tieáp tuïc ôû möùc ñoä tröôùc ñoù cho ñeán khi tieâu chuaån ñöôïc Medicaid cuûa quyù vò keát thuùc hoaëc cho ñeán khi coù giaûi phaùp töø Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang, tuøy theo ñieàu naøo xaûy ra tröôùc. Neáu thaáy quyeát ñònh ban ñaàu cuûa chuùng toâi cho tröôøng hôïp cuûa quyù vò laø ñuùng, coù nghóa laø khoâng ñoàng yù vôùi khieáu naïi cuûa quyù vò, quyù vò coù theå phaûi traû laïi soá tieàn cuûa baát cöù quyeàn lôïi naøo quyù vò ñaõ nhaän trong suoát tieán trình ñoù. Neáu ngöôøi khaùc noäp ñôn khieáu naïi cho quyù vò, thì chuùng toâi phaûi coù giaáy cho pheùp baèng vaên baûn cuûa quyù vò cho pheùp ngöôøi ñoù noäp ñôn khieáu naïi. Caùc beân lieân quan ñeán khieáu nay coù theå goàm ñaïi dieän phaùp lyù veà di saûn cuûa hoäi vieân quaù coá. Chuùng toâi seõ gôûi cho quyù vò thö thoâng baùo laø chuùng toâi ñaõ nhaän ñôn khieáu naïi. Chuùng toâi seõ duyeät qua ñôn khieáu naïi vaø gôûi cho quyù vò quyeát ñònh cuûa chuùng toâi trong voøng 30 ngaøy lòch keå töø khi nhaän ñôn khieáu naïi cuûa quyù vò. Thôøi gian naøy coù theå ñöôïc nôùi roäng ñeán 14 ngaøy neáu quyù vò xin gia haïn, hoaëc neáu chuùng toâi xeùt thaáy caàn coù theâm thoâng tin, vaø trì hoaõn naøy laø ñieàu toát nhaát cho quyù vò. Neáu chuùng toâi yeâu caàu gia haïn thì seõ baùo lyù do trì hoaõn baèng vaên baûn cho quyù vò. Quyù vò seõ nhaän ñöôïc thö cho bieát lyù do cho quyeát ñònh cuûa chuùng toâi vaø caàn laøm gì neáu khoâng thích quyeát ñònh ñoù. 58
UnitedHealthcare seõ giaûi quyeát khieáu naïi vaø cung caáp thoâng baùo giaûi quyeát baèng vaên baûn trong voøng 30 ngaøy lòch. UnitedHealthcare coù theå gia haïn thôøi gian naøy cho ñeán 14 ngaøy lòch theo yeâu caàu cuûa hoäi vieân hoaëc neáu UnitedHealthcare thaáy caàn coù theâm thoâng tin vaø vieäc trì hoaõn khi thöïc hieän quyeát ñònh laø vì lôïi ích toát nhaát cuûa hoäi vieân. Ñoái vôùi gia haïn khoâng do hoäi vieân yeâu caàu thì UnitedHealthcare seõ gôûi thoâng baùo veà lyù do trì hoaõn baèng vaên baûn. Neân laøm gì neáu caàn chaêm soùc ngay? Neáu quyù vò hay baùc só cuûa mình muoán quyeát ñònh nhanh vì söùc khoûe cuûa quyù vò coù nguy cô thì xin goïi cho Dòch Vuï Hoäi Vieân theo soá 1-866-675-1607, TTY: 711 ñeå ñöôïc duyeät xeùt Haønh Ñoäng nhanh. seõ goïi baùo cho quyù vò quyeát ñònh cuûa chuùng toâi trong voøng 72 giôø keå töø khi nhaän ñöôïc yeâu caàu duyeät xeùt nhanh cuûa quyù vò. Thôøi gian naøy coù theå ñöôïc nôùi roäng ñeán 14 ngaøy neáu quyù vò xin gia haïn, hoaëc neáu chuùng toâi xeùt thaáy caàn coù theâm thoâng tin, vaø trì hoaõn naøy laø ñieàu toát nhaát cho quyù vò. Neáu chuùng toâi yeâu caàu gia haïn thì seõ baùo lyù do trì hoaõn baèng vaên baûn cho quyù vò. Quyù vò seõ nhaän ñöôïc thö cho bieát lyù do cho quyeát ñònh cuûa chuùng toâi vaø caàn laøm gì neáu khoâng thích quyeát ñònh ñoù. Neáu khoâng haøi loøng vôùi quyeát ñònh khieáu naïi cuûa chuùng toâi, thì quyù vò coù theå yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang. Ñieàu naøy coù theå ñöôïc thöïc hieän qua ñieän thoaïi, ñieän sao (fax), treân vaên baûn hoaëc treân maïng löôùi ñeán Phaân Ban Ñieàu Haønh luaät leä, http://www.adminlaw. state.la.us/hh.htm. Quyù vò seõ thaáy moät baûn cuûa maãu yeâu caàu moät Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang nôi trang 63 cuûa caåm nang naøy. Quyù vò hay ngöôøi ñaïi dieän quyù vò choïn, hoaëc baùc só, nhaân danh quyù vò theo söï ñoàng yù cuûa quyù vò, coù theå noäp ñôn yeâu caàu moät Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang trong voøng 30 ngaøy keå töø ngaøy ghi treân laù thö cho bieát quyeát ñònh cuûa chuùng toâi. Neáu muoán tieáp tuïc ñöôïc quyeàn lôïi cuûa mình ôû cuøng caáp hieän coù, quyù vò phaûi yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang tröôùc khi quyeàn lôïi cuûa quyù vò keát thuùc. Ñoái vôùi baát cöù quyeàn lôïi naøo ñöôïc cho pheùp tröôùc ñaây vaø hieän taïi bò giaûm xuoáng, thì chuùng toâi seõ coù thö quyeát ñònh ít nhaát 10 ngaøy tröôùc ngaøy haønh ñoäng. Neáu ngöôøi khaùc noäp ñôn yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang thì chuùng toâi phaûi coù giaáy cho pheùp baèng vaên baûn cuûa quyù vò cho pheùp ngöôøi ñoù noäp ñôn yeâu caàu. Caùc beân lieân quan ñeán Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang coù theå goàm ñaïi dieän phaùp lyù veà di saûn cuûa hoäi vieân quaù coá. Hoäi vieân Bayou Health coù quyeàn ñoái vôùi Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang ñöôïc goïi laø ngöôøi yeâu caàu boài hoaøn/ngöôøi khaùng caùo. Ngöôøi yeâu caàu boài hoaøn/ngöôøi khaùng caùo coù theå töï ñaïi dieän cho mình taïi Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang hoaëc duøng baát cöù ñaïi dieän ñöôïc uûy quyeàn naøo nhö baïn beø, thaân quyeán, ngöôøi chaêm soùc, coá vaán phaùp lyù hay ngöôøi phaùt ngoân khaùc. Ñaïi Dieän Ñöôïc UÛy Quyeàn laø baát cöù ngöôøi naøo ñöôïc uûy quyeàn haønh ñoäng thay maët ngöôøi yeâu caàu boài hoaøn/ngöôøi khaùng caùo. Ngöôøi naøy coù theå baïn beø, thaân quyeán, luaät söï, trôï giuùp phaùp lyù, giaùm hoä hôïp phaùp, ngöôøi chaêm soùc cuûa ngöôøi yeâu caàu boài hoaøn/ngöôøi khaùng caùo hay baát cöù ngöôøi naøo maø ngöôøi yeâu caàu boài hoaøn/ngöôøi khaùng caùo. Ñaïi dieän ñöôïc uûy quyeàn phaûi haønh ñoäng theo söï cho pheùp cuûa ngöôøi yeâu caàu/ngöôøi khaùng caùo tröø khi ngöôøi yeâu caàu/ngöôøi khaùng ñang bò leänh nghieâm caám laøm ñieàu naøy. 59
Quyù vò coù quyeàn yeâu caàu ngöôøi naøo khaùc ñaïi dieän cho quyù vò taïi buoåi ñieàu traàn. Neáu yeâu caàu moät Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang trong thôøi gian töø ngaøy ghi treân Thoâng Baùo Töø Choái Haønh Ñoäng, vaø ngaøy haønh ñoäng seõ ñöôïc thöïc hieän, dòch vuï cuûa quyù vò phaûi ñöôïc tieáp tuïc hoaëc phuïc hoài tröø khi: 1. Quyù vò cho bieát treân vaên baûn raèng quyù vò khoâng muoán tieáp tuïc ñöôïc quyeàn lôïi; hoaëc 2. Laáy quyeát ñònh döïa treân moät vaán ñeà duy nhaát laø moät luaät leä cuûa Tieåu Bang hoaëc Lieân Bang hieän coù hoaëc thay ñoåi; hoaëc 3. Thay ñoåi khoâng lieân quan ñeán vaán ñeà khieáu naïi aûnh höôûng ñeán tieâu chuaån quyù vò ñöôïc Medicaid, khi quyù vò ñang chôø quyeát ñònh töø Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang vaø quyù vò khoâng yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang sau khi ñöôïc thoâng baùo veà thay ñoåi; hoaëc 4. Quyeàn lôïi bò giaûm hoaëc keát thuùc vì coù nhieàu thay ñoåi. Quyeàn lôïi hoaëc dòch vuï cuûa quyù vò seõ tieáp tuïc ôû möùc ñoä tröôùc ñoù cho ñeán khi tieâu chuaån ñöôïc Medicaid cuûa quyù vò keát thuùc hoaëc cho ñeán khi coù giaûi phaùp töø Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang, tuøy theo ñieàu naøo xaûy ra tröôùc. Neáu thaåm phaùn töø Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang thaáy raèng quyeát ñònh cuûa chuùng toâi cho tröôøng hôïp cuûa quyù vò laø ñuùng, coù nghóa laø khoâng ñoàng yù vôùi khieáu naïi cuûa quyù vò, quyù vò coù theå phaûi traû laïi soá tieàn cuûa baát cöù quyeàn lôïi naøo quyù vò ñaõ nhaän trong tieán trình cuûa Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang. Quyù vò coù theå noäp ñôn yeâu caàu Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng Tieåu Bang baèng lôøi hoaëc treân vaên baûn ñeán: Division of Administrative Law Health And Hospitals Section P.O. Box 4189 Baton Rouge, LA 70821-4189 (Ñieän sao) 225-219-9823 Hoaëc goïi soá: 225-342-5800 hay 225-342-0433 Hoaëc tröïc tuyeán taïi http://www.adminlaw.state.la.us/hh.htm Trong Cuoäc Ñieàu Traàn Coâng Baèng, Phaân Ban Luaät Haønh Chaùnh seõ ñeà nghò Thö Kyù cuûa DHH, laø ngöôøi coù quyeàn sau cuøng, xaùc ñònh xem coù caàn phaûi cung caáp dòch vuï hay khoâng. Neáu muoán choïn chöông trình khaùc thì sao? Quyù vò coù theå ñoåi chöông trình vì baát cöù lyù do naøo trong suoát 90 ngaøy lòch ñaàu tieân sau ngaøy ghi danh ñaàu tieân; hoaëc khi chuùng toâi nhaän thoâng baùo ghi danh cuûa quyù vò, tuøy theo ngaøy naøo ñeán sau. Sau 90 ngaøy lòch, quyù vò seõ ñöôïc vaøo chöông trình söùc khoûe cuûa mình cho ñeán thôøi gian ghi danh môû roäng. Lieân laïc vôùi Bayou Health theo soá 1-855-Bayou4U (1-855-229-6848) hoaëc tröïc tuyeán taïi www.bayouhealth.com. Laøm theá naøo ñeå yeâu caàu ruùt teân ra khoûi chöông trình chaêm soùc quaûn lyù, tröôùc thôøi gian ghi danh laïi 12 thaùng? Quyù vò coù theå yeâu caàu ruùt teân ra khoûi Chöông Trình vì lyù do nhö: dôøi ra khoûi tieåu bangï; phaåm chaát chaêm soùc keùm; khoâng ñöôïc söï chaêm soùc hoaëc ngöôøi chaêm soùc quyù vò caàn cho nhu caàu chaêm soùc söùc khoûe cuûa mình. Xin goïi cho BAYOUHEALTH theo soá 1-855-BAYOU-4U (1-855-229-6848), TTY: 1-855-LAMed4Me (1-855-526-3346). 60
Maãu Than Phieàn vaø Khieáu Naïi Hoï Teân Hoäi Vieân Soá Theû Ñòa chæ Soá Ñieän Thoaïi: (Nhaø) (Nôi Laøm Vieäc) Xin choïn moät trong nhöõng ñieàu sau ñaây: q KHIEÁU NAÏI Coù phaûi quyù vò khoâng haøi loøng veà quyeát ñònh traû tieàn cho quyeàn lôïi hay yeâu caàu boài hoaøn cuûa chuùng toâi khoâng? q THAN PHIEÀN Coù phaûi quyù vò khoâng haøi loøng ñieàu gì ngoaøi quyeát ñònh traû tieàn cho quyeàn lôïi hay yeâu caàu boài hoaøn cuûa chuùng toâi khoâng? Xin moâ taû lo laéng chi tieát cuûa quyù vò duøng teân, ngaøy, nôi ñöôïc phuïc vuï, thôøi gian trong ngaøy vaø nhöõng vaán ñeà xaûy ra. Neáu coù theå, cuõng neâu roõ vì sao neân traû tieàn cho caùc dòch vuï yeâu caàu thöôøng khoâng ñöôïc bao traû. Xin gôûi qua böu ñieän maãu ñaõ ñieàn naøy ñeán ñòa chæ neâu ôû phía döôùi cuøng. Hoï Teân, Ñòa Chæ vaø Soá Ñieän Thoaïi cuûa Ñaïi Dieän Ñöôïc UÛy Quyeàn, neáu coù: (Chöõ kyù) (Ngaøy) Member Services Salt Lake City, UT 84131-0364 61