DHS indd

Branch: Case number: Worker ID: Case name: Due by the 10th of: Filing date: SSN: Đơn Đăng ký Trợ cấp Giữ Trẻ Liên quan đến Việc làm (ERDC) và Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ sung (SNAP) 1. Hoàn tất mẫu đơn này và gửi đến văn phòng Bộ Dịch vụ Nhân sinh (Department of Human Services, DHS) địa phương. 2. Đính kèm chứng từ về những điều quý vị báo cáo. Đừng đợi tiền trợ cấp của tháng này. Nếu quý vị cần điền thêm, hãy viết lên trên một tờ giấy bổ sung. Nếu quý vị đang tiến hành tái xác nhận các trợ cấp của mình: Trợ cấp của quý vị có thể bị chậm trễ, nếu: Quý vị nộp lại mẫu đơn này sau ngày 10 của tháng, hoặc Mẫu đơn không được điền đầy đủ. Các trợ cấp của quý vị sẽ bị ngừng lại nếu quý vị không hoàn tất nội dung và gửi lại mẫu đơn này vào tháng được viết trong ô Due by the 10th of: (Hạn chót vào ngày thứ 10 của tháng:) ô góc trên bên phải của trang này. Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị cần: c Một thông dịch viên Ngôn ngữ tôi dùng: c Một thông dịch viên thủ ngữ c Tài liệu bằng văn bản được biên dịch (ngôn ngữ nào): Tài liệu bằng: c Chữ nổi Braille c In khổ chữ lớn c Băng thâu âm c Đĩa máy vi tính c Thuyết trình Nếu quý vị chưa đăng ký bỏ phiếu tại nơi quý vị đang sinh sống hiện tại, quý vị có muốn đăng ký hôm nay? Có Không Đồng ý ghi danh hoặc từ chối ghi danh bầu phiếu sẽ không ảnh hưởng đến số tiền trợ giúp mà cơ quan này sẽ cung cấp cho quý vị. Vui lòng đánh dấu chọn một: c Tôi chỉ yêu cầu trợ cấp giữ trẻ c Tôi chỉ yêu cầu trợ cấp thực phẩm c Tôi yêu cầu cả hai trợ cấp giữ trẻ và trợ cấp thực phẩm 1. Tên (họ, tên, chữ lót viết tắt): Nhủ danh gọi hoặc tên thường gọi khác: Quý vị có dự tính lưu trú lại Tiểu bang Oregon? c Có Địa chỉ nhà: Thành phố: Tiểu bang: Mã vùng: Điện thoại: Địa chỉ thư tín(nếu khác): Thành phố: Tiểu bang: Mã vùng: Số máy nhắn tin: c Không Nếu quý vị muốn cho phép người nào đó nộp đơn hay nhận trợ cấp thay quý vị, vui lòng ghi tên người đó tại đây: Đại diện được Tên (họ, tên, chữ lót viết tắt): Số điện thoại (kể cả mã số vùng): ủy quyền: VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 1 trên tổng số 9 trang

2. Những ai đang sống tại địa chỉ này cùng với quý vị? Liệt kê tất cả mọi người trong hộ gia đình quý vị, kể cả bản thân quý vị, ngay cả khi quý vị không tái đăng ký trợ cấp cho họ. Kể cả (những) đứa trẻ chưa sinh và các ngày dự sinh. *Nguồn gốc Dân tộc Nguồn gốc Chủng tộc: Quý vị có thể chọn không muốn đưa thông tin về Dân tộc & Chủng tộc của mình. Điều này không ảnh hưởng đến tính hội đủ điều kiện được nhận trợ cấp của quý vị. Thông tin này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo luật Dân Quyền ban hành năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964). Về Dân tộc, (*Dân tộc) hãy chọn một cho từng người: H Người Tây Ban Nha hay La Tinh NH Không phải người Tây Ban Nha hay La Tinh Về Nguồn gốc Chủng tộc, (*Chủng tộc) hãy chọn một hoặc nhiều hơn cho từng người: B Người da đen hay Người Mỹ gốc Phi A Người Châu Á W Người da trắng I Thổ dân Châu Mỹ hoặc Thổ dân Alaskan P Thổ dân Hawaiian hay Cư dân Vùng đảo Thái Bình Dương khác Bản thân Người thứ 1 Người thứ 2 Người thứ 3 Tên (họ, tên, chữ lót viết tắt): Mối liên hệ: Bản thân Giới tính: c Nam c Nữ c Nam c Nữ c Nam c Nữ c Nam c Nữ Ngày sinh: *Dân tộc: c H c NH c H c NH c H c NH c H c NH *Chủng tộc (khoanh tròn): B A W I P B A W I P B A W I P B A W I P Có phải cùng mua thực phẩm c Có c Không c Có c Không c Có c Không c Có c Không và nấu ăn chung với quý vị? Công dân Mỹ: c Có c Không c Có c Không c Có c Không c Có c Không Muốn cung cấp các dịch vụ nào cho người này? c ERDC c SNAP c Không c ERDC c SNAP c Không c ERDC c SNAP c Không c ERDC c SNAP c Không Số An sinh Xã hội (SSN) (chỉ dành cho những cá nhân muốn nhận các dịch vụ này): Nếu có những người khác sống chung nhà quý vị, hãy liệt kê thêm vào một trang giấy khác kèm theo. 3. Có phải quý vị vô gia cư? Có Không Người vô gia cư có nghĩa là cá nhân hiện sống trong một nơi trú ẩn khẩn cấp, ở chung nhà với một gia đình khác vì mất việc làm hoặc mất nhà ở, sống trong nhà nghỉ (motel), trong xe ô tô, tại công viên, ở nơi công cộng, địa điểm cắm trại hoặc nơi tương tự khác. 4. Có thành viên nào trong gia đình hiện đang là một quân nhân tại ngũ? c Có c Không Nếu có, là ai? c Quân nhân tại ngũ toàn thời gian c Vệ binh Quốc gia (National Guard) hoặc Đơn vị Phòng bị Quân sự (Military Reserve Unit) 5. Quý vị có cần trợ cấp giữ trẻ cho một đứa con nuôi hay không? Có Không 6. Quý vị có chung quyền giám hộ một trong những đứa trẻ cần được chăm sóc hay không? Có Không 7. Quý vị có cần trợ cấp giữ trẻ trong thời gian quý vị làm việc và đi học hay không? Có Không Giờ học chỉ có thể được chấp nhận nếu quý vị đang làm việc và đi học tại một trường học có đủ điều kiện nhận tài trợ tài chính của liên bang. Quý vị phải cung cấp một bản sao đăng ký nhập học và lịch trình của lớp học hiện tại. 8. Về nhu cầu giữ trẻ, con của quý vị có được chủng ngừa (tiêm) đầy đủ không? c Có c Không Đối với các gia đình đang yêu cầu quyền miễn trừ y tế hoặc không thuộc y tế, hãy nộp yêu cầu này đến Cơ quan Quản lý Y tế Oregon (Oregon Health Authority, hay OHA) Mẫu đơn đăng ký miễn trừ. Mẫu đơn miễn trừ y tế phải bao gồm một tờ khai của bác sĩ và các miễn trừ không thuộc phạm vi y tế phải bao gồm một Giấy Chứng nhận Giáo dục về Thuốc Chích ngừa (Vaccine Education Certificate). Quý vị có thể tìm thấy mẫu đơn miễn trừ này và thông tin bổ sung tại:http://www.oregon.gov/oha/ph/preventionwellness/vaccinesimmunization. VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 2 trên tổng số 9 trang

9. Có ai có nhu cầu giữ trẻ đặc biệt không? c Có c Không Nếu có, là ai? 10. Tài sản gia đình tôi được định giá không vượt quá một triệu đô-la ($1.000.000). c Đánh dấu vào ô này nếu đúng. 11. Có ai đang đi làm không? (Các học sinh sinh viên bao gồm vừa đi học vừa đi làm.) c Có c Không Nếu có, hãy hoàn tất thông tin dưới đây. Liệt kê mỗi công việc của mỗi người hiện đang đi làm hoặc hành nghề tự do. Đính kèm chứng từ về thu nhập đã nhận được trong tháng trước và tháng này. Nếu đây là công việc mới, hãy liệt kê ngày bắt đầu làm việc:. Nếu hành nghề tự do, đánh dấu vào đây c Việc Làm 1 Việc Làm 2 Việc Làm 3 Tên người đi làm: Tên sở làm và số điện thoại: Chức vụ: Tiền lương theo giờ: $ $ $ Nếu quý vị không trả lương theo giờ, giải thích thu nhập của quý vị tại đây: Số giờ làm (mỗi tuần): Định kỳ trả lương? (hàng tuần, hàng tháng): Các ngày lãnh lương: Tiền típ mỗi tuần: $ $ $ Lương căn bản, lương ngoài giờ, các khoản thưởng hoặc tiền hoa hồng: $ $ $ Thu nhập này có tiếp tục được nhận không? c Có c Không c Có c Không c Có c Không *Nếu thu nhập thay đổi, cho biết lý do thay đổi tại đây: Số tiền mới: $ $ $ Ngày thay đổi: 12. Về nhu cầu giữ trẻ, vui lòng liệt kê về thời khóa biểu làm việc và các nhà/người giữ trẻ của quý vị: Giờ làm việc thông thường: Từ: sáng / chiều Đến: sáng / chiều Ngày làm việc thông thường: c T.Hai c T.Ba c T.Tư c T.Năm c T.Sáu c T.Bảy c C.Nhật Thời Khóa Biểu khác (mô tả): Nếu lịch trình làm việc của quý vị luôn thay đổi, vui lòng ghi rõ những ngày và thời gian nào quý vị có thể đi làm. Không được ghi luôn thay đổi. Vui lòng liệt kê thông tin về nhà/người giữ trẻ của quý vị: Tên nhà/người giữ trẻ Số điện thoại nhà/người giữ trẻ Tỷ lệ phần trăm số giờ giữ trẻ Người thứ nhất Người thứ hai DHS sẽ không thanh toán cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc trẻ nào được cung cấp bởi các nhà cung cấp không có giấy phép trước khi nhà cung cấp này được DHS chấp thuận. Nếu quý vị cần trợ giúp để chọn một người/nhà giữ trẻ, hãy liên hệ 211Info bằng cách gọi đến số 211, nhắn tin với từ khóa là children và gửi đến số 898211, gửi email đến địa chỉ children@211.org hoặc truy cập trang mạng 211Info.org. VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 3 trên tổng số 9 trang

13. Có ai nhận được tiền từ bất kỳ nguồn nào khác không? c Có c Không Nếu có, hãy hoàn tất thông tin bên dưới. Đính kèm chứng từ của mỗi nguồn thu. Một vài ví dụ như: Trợ cấp An sinh Xã hội Thu nhập từ lãi suất ngân hàng Trợ cấp thất nghiệp Trợ cấp dành cho cựu chiến binh Bồi thường lao động Trợ cấp Học sinh Sinh viên/tiền đi học Tiền Cấp dưỡng Nuôi trẻ Tiền vay mượn/quà tặng Tiền trúng số Tên của cá nhân được nhận các khoản tiền khác Nguồn gốc từ các khoản tiền khác Định kỳ được chi trả? Số tiền của từng khoản chi trả Số tiền trong tháng này Liệu nguồn thu nhập này vẫn tiếp tục được nhận? $ $ c Có c Không $ $ c Có c Không $ $ c Có c Không * Nếu thu nhập sẽ thay đổi, cho biết số tiền mới. Lý do của sự thay đổi và khi nào sẽ thay đổi? 14. Có ai đang là học sinh sinh viên trường đại học, trường thương mại hoặc chương trình đào tạo khác không? c Có c Không Nếu có, đính kèm bản sao Thư Trợ giúp Tài chánh (Financial Aid Award Letter) của quý vị. Tên sinh viên: Tên trường/chương trình đào tạo: Học sinh Sinh viên thuộc: Tín chỉ: Là sinh viên đang ở học kỳ cuối, học kỳ hiện tại hoặc cả hai? Đã đăng ký nhận trợ giúp tài chính chưa? Sinh viên 1 Sinh viên 2 Trung học phổ thông Hệ Phát triển Giáo dục Tổng quát (GED) Đã tốt nghiệp Trường nghề Chưa tốt nghiệp Học kỳ cuối Cả hai Học kỳ hiện tại Đang nộp đơn Đang nhận Trung học phổ thông Hệ Phát triển Giáo dục Tổng quát (GED) Đã tốt nghiệp Trường nghề Chưa tốt nghiệp Học kỳ cuối Cả hai Học kỳ hiện tại Đang nộp đơn Đang nhận Nếu quý vị CHỈ nộp đơn đăng ký trợ cấp giữ trẻ, và KHÔNG nộp cho trợ cấp thực phẩm, thì dừng lại và chuyển sang giữa trang 7. Hãy đọc và ký vào trang 9 15. Quý vị có phải thanh toán phụ thêm cho dịch vụ giữ trẻ ngoài khoản đồng thanh toán của quý vị không? c Có c Không Nếu có, báo cáo số tiền hàng tháng. $ một tháng. 16. Quý vị hoặc bất kỳ ai trong hộ gia đình của quý vị có phải thanh toán tiền nhà không? c Có c Không Nếu có, vui lòng hoàn tất nội dung bên dưới: c Thuê c Trả góp (nếu mua) Quý vị thanh toán bao nhiêu? $ mỗi Người hoặc công ty mà quý vị trả tiền thuê/mua nhà: Bảo hiểm hỏa hoạn/hư hại, nếu tách riêng: $ mỗi Thuế bất động sản, nếu tách riêng: $ mỗi Chúng tôi có thể liên hệ đến người/công ty này không? c Có c Không Nếu có, số điện thoại của họ là: VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 4 trên tổng số 9 trang

17. Quý vị có phụ trả tiền nhà không? c Có c Không Nếu có vui lòng hoàn tất câu sau: Ai trả Trả cho Số tiền đã trả $ 18. Ngôi nhà/căn hộ của quý vị được sưởi ấm/làm lạnh như thế nào? c Bằng gỗ c Bằng dầu c Bằng điện c Bằng khí ga c Khác a) Chi phí được: c Bao gồm trong tiền thuê nhà c Thanh toán riêng c Trả trước một số tiền cố định c Trả chung với gia đình khác c Trả bởi HUD hoặc người khác b) Các tiện ích nào khác mà quý vị cần phải thanh toán? 19. Có ai trong gia đình quý vị thanh toán tiền cấp dưỡng nuôi trẻ cho người ngoài hộ gia đình quý vị theo lệnh của toà án không? c Có c Không Nếu có, vui lòng hoàn tất nội dung bên dưới: Người thanh toán tiền cấp dưỡng Tên đứa trẻ Số tiền đã trả $ 20. Quý vị có đang nộp đơn cho ai mà đã trên 60 tuổi hoặc lớn tuổi hơn hoặc một người khuyết tật đang nhận Thu nhập An sinh Bổ sung (Supplemental Security Income, SSI)/Trợ cấp Khuyết tật An sinh Xã hội (Social Security Disability, SSD? c Có c Không Nếu có, cung cấp chứng từ về những số tiền túi phải bỏ ra thêm cho chi phí về y tế, kể cả chi phí bảo hiểm y tế. Người phải bỏ tiền túi ra với số tiền Số tiền đã trả $ mỗi tháng VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 5 trên tổng số 9 trang

Hiện có những điều phạt của Chương trình Trợ giúp Dinh dưỡng Bổ sung (SNAP) nếu quý vị vi phạm bất cứ một trong những việc sau đây: Nếu quý vị thực hiện những việc sau đây... Giấu giếm tin tức hoặc báo cáo sai; Sử dụng thẻ Điện tử Chuyển ngân Trợ cấp (EBT) mà thẻ này thuộc về một người khác; Sử dụng trợ cấp thực phẩm để mua rượu hoặc thuốc lá; Bán hoặc trao đổi trợ cấp hay thẻ EBT; Dùng tiền ảo chỉ để chuộc lại giá trị tiền mặt; Bán lại thực phẩm đã mua với giá trợ cấp thực phẩm để lấy tiền mặt. Trao đổi các quyền lợi trợ cấp thực phẩm để đổi lấy hàng hóa có kiểm soát ví như ma tuý. Trao đổi các quyền lợi trợ cấp thực phẩm để lấy súng ống, đạn dược hoặc chất nổ. Trao đổi, mua hoặc bán các quyền lợi trợ cấp thực phẩm từ $500 trở lên. Quý vị sẽ mất các Trợ cấp Thực phẩm... 12 tháng cho lần vi phạm thứ nhất; 24 tháng cho lần vi phạm thứ hai; Vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ ba. 24 tháng cho lần vi phạm thứ nhất; Vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ hai. Vĩnh viễn. Vĩnh viễn. Cung cấp thông tin sai về quý vị và nơi quý vị đang sinh sống để có thể 10 năm cho mỗi lần vi phạm. nhận thêm các trợ cấp thực phẩm. Quý vị cũng có thể bị phạt tiền đến $250.000 hoặc bị tống giam đến 20 năm, hoặc cả hai hình phạt vì thực hiện những việc này. Quý vị cũng có thể bị xử phạt theo các luật khác của Liên bang. Nếu quý vị cố ý làm những việc sau đây... Sử dụng thẻ EBT không phải của quý vị; Chuyển thẻ EBT của quý vị cho người khác; Giành được hoặc chiếm hữu thẻ EBT không phải của quý vị. Quý vị có thể... Phạm phải trọng tội hoặc tội nhẹ; Bị chế tài; Tống giam; Không hợp lệ nhận trợ cấp thực phẩm trong một khoảng thời gian. Vì sao chúng tôi cần Số An sinh Xã hội (SSN) của quý vị: Bộ Dịch vụ Nhân sinh được quyền truy cập vào Số An sinh Xã hội (SSN) của quý vị theo mục 42 USC 1320b-7(a) và (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920, 42 CFR 457.340(b), và OAR 461-120-0210. Số An sinh Xã hội của quý vị sẽ được sử dụng để tìm hồ sơ và các hồ sơ lưu trữ của quý vị. Đối với những người chỉ đăng ký chương trình ERDC, cung cấp số SSN là tự nguyện. Thông tin về Quyền lợi và Trách nhiệm của quý vị Vui lòng đọc nội dung này thật cẩn thận. Quý vị có thể yêu cầu nhân viên Bộ Dịch vụ Nhân sinh (DHS) giải thích nội dung này cho quý vị. Đặt câu hỏi, nếu quý vị không hiểu rõ. Quý vị đồng ý làm một số việc khi quý vị (và vợ/chồng hoặc bạn tình của quý vị) nhận trợ cấp của DHS. Quý vị có thể bị mất trợ cấp, nếu quý vị không làm những việc này. Quý vị cũng có thể được yêu cầu hoàn trả tiền trợ cấp, nếu quý vị nhận quá nhiều. Các Quyền lợi của quý vị (những điều quý vị có thể trông đợi nhận được từ DHS) DHS sẽ đối xử với quý vị với sự kính trọng qua cung cách thẳng thắn và lịch thiệp. Quý vị có thể yêu cầu cấp biên nhận cho bất kỳ giấy tờ nào quý vị nộp lại cho văn phòng DHS. Quý vị có thể nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị hoặc một người có trách nhiệm, nếu quý vị có thắc mắc về mẫu đơn này. Quý vị có thể yêu cầu giúp đỡ của một thông dịch viên để giúp quý vị điền mẫu hoặc báo cáo những thay đổi. DHS sẽ cung cấp cho quý vị thông tin bằng hình thức hoặc ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu được. DHS sẽ làm tốt nhất để đáp ứng nhu cầu đặc biệt của quý vị, nếu quý vị bị khuyết tật. DHS tuân theo Đạo Luật về Người Mỹ Tàn tật (Americans with Disabilities Act, viết tắt là ADA) và Đoạn 504 trong Đạo luật Tái Phục hồi Chức năng (Rehabilitation Act). VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 6 trên tổng số 9 trang

Những việc quý vị cho DHS biết sẽ được giữ kín và bảo mật. DHS tuân thủ theo Thông báo Thực hành Quyền Riêng tư được niêm yết trong tất cả văn phòng. DHS sẽ cho quý vị biết, nếu quý vị hội đủ điều kiện về trợ cấp giữ trẻ trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị nộp đơn. DHS sẽ cho quý vị biết, nếu quý vị hội đủ điều kiện về trợ cấp thực phẩm trong vòng 30 ngày kể từ ngày quý vị nộp đơn. Quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần nếu quý vị không đồng ý với quyết định của DHS. Quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần theo mẫu MSC 0443, bằng cách gọi điện thoại, bằng văn bản hoặc gặp trực tiếp. Nếu quý vị đang nhận các trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải yêu cầu phiên điều trần trong vòng 45 ngày kể từ ngày thông báo về quyết định này. Đối với các trợ cấp thực phẩm, quý vị phải yêu cầu phiên điều trần trong vòng 90 ngày kể từ ngày ra thông báo này. Trách nhiệm của Quý vị (những việc quý vị phải làm). Bằng cách ký tên trên mẫu đơn này, tôi hiểu và đồng ý rằng: Tôi hiểu rằng khai báo các bản tường trình sai sự thật hoặc giấu giếm thông tin có thể chịu phạt theo tiểu bang và liên bang. DHS có thể kiểm duyệt hồ sơ của tôi. Điều này có thể bao gồm cả việc đến tận nhà tôi. Tôi khai báo tôi hiện là cư dân Oregon. Tôi đã cung cấp tin tức trung thực về tình trạng công dân của bản thân tôi và những người mà tôi đăng ký trợ cấp cho họ. Tôi biết DHS sẽ kiểm tra tình trạng di dân của những người nộp đơn đăng ký và sẽ nhận trợ cấp. Tôi biết rằng thông tin mà DHS nhận được từ Sở Di trú và Công dân Hoa Kỳ ( U.S. Citizenship and Immigration Services, hay USCIS) có thể ảnh hưởng đến những ai đang nhận trợ cấp. DHS sẽ không liên lạc với USCIS đối với những người không xin trợ cấp. Tôi cho phép Bộ Tư pháp (Department of Justice, DOJ), Cơ quan Quản lý Cấp dưỡng Con nhỏ (Division of Child Support, hay DCS) cung cấp thông tin hồ sơ về cấp dưỡng nuôi con của tôi cho DHS. DHS có thể sử dụng máy tính để kiểm tra tất cả thông tin trên mẫu đơn này. Điều này bao gồm cả việc đối chứng với các hồ sơ ngân hàng, thông tin thu nhập và trợ cấp thất nghiệp. DHS có thể cung cấp thông tin trên mẫu đơn này cho: Các cơ quan của liên bang và tiểu bang đang phụ trách kiểm duyệt hồ sơ; Các viên chức hành pháp, để giúp họ bắt giữ những ai trốn tránh pháp luật; Các cơ quan của liên bang và tiểu bang, các cơ quan tư nhân phụ trách đòi nợ, nếu tôi phải trả lại trợ cấp cho DHS. DHS sẽ không sử dụng chi phí về chỗ ở, y tế, giữ trẻ và lệnh của tòa án về cấp dưỡng nuôi trẻ để tính toán trợ cấp thực phẩm của tôi, nếu tôi không báo cáo những điều này. Tôi ghi danh tôi và tất cả những người trưởng thành trong gia đình tôi, những người muốn nhận trợ cấp thực phẩm, tham gia Chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện thuộc Chương trình Tem phiếu Thực phẩm Oregon (OFSET). Tôi hiểu tôi không thể nhận trợ cấp thực phẩm từ chương trình Phân Phối Thực Phẩm Bộ Lạc và chương trình SNAP trong cùng một thời điểm. Bất kỳ cá nhân nào nhận các trợ cấp trong nhóm của tôi có thể mất các trợ cấp thực phẩm này nếu họ nghỉ việc hoặc giảm số giờ làm việc xuống ít hơn 30 giờ một tuần mà không có một lý do chính đáng. Tôi đồng ý thanh toán phần đồng thanh toán của tôi đầy đủ mỗi tháng. Về trợ cấp giữ trẻ ban ngày liên quan đến làm việc (ERDC), tôi đồng ý báo cáo một số thay đổi nhất định có ảnh hưởng đến bất kỳ người nào mà đang hưởng trợ cấp do tôi lãnh, kể cả bản thân tôi. Tôi đồng ý báo cáo những thay đổi sau đây trong vòng 10 ngày về tất cả thành viên trong nhóm của tôi: Thay đổi địa chỉ; Thu nhập hộ gia đình đang ở tại mức hoặc trên mức được hiển thị trong bảng này; Một thành viên phục vụ trong quân đội xuất ngũ trở về từ một nhiệm vụ đang hoạt động trong vùng chiến; Thành viên phục vụ trong quân đội đã xuất ngũ được tuyển dụng hoặc trở về thực hiện nghĩa vụ; VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 7 trên tổng số 9 trang

Quý vị thay đổi hoặc thêm vào một người giữ trẻ; Một người nào đó chuyển đến hoặc dọn đi, bao gồm cả trẻ em, người phối ngẫu hoặc ba mẹ của đứa trẻ chưa được sinh ra; Bị thất nghiệp hoặc quý vị đang nghỉ phép khám bệnh; Một người nào đó đang tìm việc đã bắt đầu làm việc; Một người nào đó quay lại làm việc sau khi nghỉ phép khám bệnh; Yêu cầu dịch vụ giữ trẻ nếu một ai đó bận đi học. Về phần trợ cấp thực phẩm (SNAP), tôi đồng ý báo cáo khi tổng thu nhập trước thuế hàng tháng của hộ gia đình tôi ở tại mức hoặc trên mức được nhận trợ cấp SNAP quy định trong bảng này. Các Thay đổi về Giữ trẻ Liên quan đến Việc làm (Employment Related Day Care, hay ERDC) cần phải được báo cáo bằng mẫu DHS 0862, Báo Cáo Thay Đổi dành cho ERDC. Quy mô hộ gia đình: Tổng thu nhập hàng tháng: ERDC SNAP 1 ----- $1.872 2 $3.566 $2.538 3 $4.405 $3.204 4 $5.244 $3.870 5 $6.130 $4.536 6 $7.030 $5.202 7 $7.930 $5.868 8 $8.830 $6.534 +$666 mỗi người Những thay đổi đối với các trợ cấp thực phẩm (SNAP) nên được báo cáo bằng mẫu văn bản DHS 0853, Hệ thống Báo cáo Đơn giản hóa hoặc Trên 8 người $8.830 mẫu DHS 0854 Hệ thống Báo cáo Đơn giản hóa dành cho Người Trưởng thành có Khả năng Làm việc không có Người Phụ thuộc (Able-Bodied Adults without Dependents, viết tắt là ABAWD). Tôi hiểu những câu trả lời của tôi trong mẫu đơn này sẽ ảnh hưởng đến trợ cấp của tôi. Thông tin này có thể là nguyên nhân làm trợ cấp của tôi tăng, giảm hoặc chấm dứt. Tôi sẽ nhận được một thông báo giải thích phần trả lời của tôi trên mẫu này sẽ ảnh hưởng đến trợ cấp của tôi như thế nào và cách thức yêu cầu một phiên điều trần. Tôi sẽ cung cấp chứng từ về những thông tin tôi đã cung cấp cho DHS. Tôi cũng sẽ để DHS liên lạc với những người và cơ quan khác để lấy được chứng từ. Đối với các trợ cấp chăm sóc trẻ ban ngày, tôi hiểu rằng tôi phải trả khoản đồng thanh toán của mình cho nhà cung cấp dịch vụ giữ trẻ mỗi tháng để tiếp tục hội đủ điều kiện cho chương trình giữ trẻ này. Tôi hiểu người ký tên trên mẫu đơn này phải trả lại trợ cấp cho DHS khi có bội lãnh trong hồ sơ của tôi. Những người trưởng thành trong hộ gia đình có nhận trợ cấp SNAP suốt thời gian bội lãnh cũng phải trả lại trợ cấp. Tôi xin xác nhận chiếu theo hình phạt về khai man những điều báo cáo về những người trong gia đình tôi, thu nhập và tất cả những tin tức khác tôi đã cung cấp cho DHS là đúng sự thật và chính xác. VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 8 trên tổng số 9 trang

Tôi hiểu rằng bất kỳ trợ cấp chăm sóc trẻ nào mà tôi nhận sẽ được báo cáo lên Bộ Thuế vụ (Department of Revenue) của Tiểu bang Oregon, và điều đó có thể sẽ ảnh hưởng đến số nợ thuế và/hoặc khả năng được hoàn thuế của tôi. Chữ ký đầy đủ hợp pháp của đương đơn Ngày Chữ ký đầy đủ hợp pháp của phụ huynh kia, người phối ngẫu hoặc người lớn khác. Ngày Chính sách không kỳ thị của chúng tôi Bộ Dịch vụ Nhân sinh (DHS) không kỳ thị bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử khác biệt vì tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, niềm tin chính trị 1, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục 2. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu quý vị tin rằng DHS đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất kỳ lý do nào nêu trên. Để nộp một đơn khiếu nại với chính quyền tiểu bang, quý vị có thể gọi điện thoại cho Văn phòng Biện hộ của Thống đốc Tiểu bang (Governor s Advocacy Office) theo số 1-800-442-5238 (TTY 711: điện thoại dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm), hoặc viết thư về văn phòng của họ theo địa chỉ: Governor s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Email: DHS.info@state.or.us Cơ hội bình đẳng là quy định của pháp luật! Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture, viết tắt là USDA) và Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (Health and Human Services, viết tắt là HHS) là nơi cung cấp cơ hội và cơ quan làm việc bình đẳng cho mọi người. Các trợ giúp và dịch vụ phụ trợ được cung cấp khi có yêu cầu cho những cá nhân bị khuyết tật. Để khiếu nại với USDA và HHS, xin đọc mẫu đơn Thông tin Khiếu nại Kỳ thị của Người Nhận Trợ cấp (DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy mẫu này trong Tập Hồ sơ Thông tin và Giới thiệu (DHS 6609). 1 Những thân chủ nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ chống kỳ thị về niềm tin chính trị. 2 Xu hướng tình dục được bảo vệ bởi Tiểu bang Oregon, không phải bởi luật pháp liên bang. VI DHS 7476 (3/18) recycle prior versions Trang 9 trên tổng số 9 trang