IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED Thông tin quan trọng bên trong Please return the required forms and information to us by (Hãy nộp lại các biểu mẫu và t

Bản ghi

1 IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED Thông tin quan trọng bên trong Please return the required forms and information to us by (Hãy nộp lại các biểu mẫu và thông tin được yêu cầu cho chúng tôi trước ngày ) Vietnamese DHS 6608 (07/01/2018) Recycle prior versions

2 Chúng tôi muốn phục vụ quý vị chu đáo Hãy cho chúng tôi biết đánh giá của quý vị về cung cách phục vụ của chúng tôi. SM Quý vị có hài lòng với dịch vụ khách hàng từ đội ngũ nhân viên của Bộ Dịch Vụ Nhân Sinh (Department of Human Services - DHS) và Cơ Quan Quản Trị Y Tế Oregon (Oregon Health Authority - OHA) không? Quý vị có khiếu nại nào về ban dịch vụ khách hàng của DHS hoặc OHA không? Quý vị có nghĩ rằng DHS hay OHA đã phân biệt đối xử với quý vị không? Thông tin cá nhân của quý vị có bị tiết lộ không? DHS và OHA mong nhận được phản hồi từ quý vị! Quý vị có thể: Điền thông tin vào mẫu nhận xét hoặc khiếu nại: DHS 0170, mẫu Đơn Khiếu Nại của Người Nhận Trợ Cấp hoặc Khai Báo Tình Trạng Phân Biệt Đối Xử hoặc mẫu DHS 0171, Nhận Xét của Người Nhận Trợ Cấp. Những biểu mẫu này hiện được cung cấp tại các văn phòng của DHS OHA. Gọi tới hoặc ghé thăm bất cứ văn phòng chi nhánh nào của DHS OHA và nói chuyện với một nhân viên. Gọi tới Văn phòng Luật sư của Thống đốc (Governor s Advocacy Office) theo số, Nộp đơn khiếu nại lên chính phủ liên bang nếu quý vị có vấn đề khiếu nại liên quan đến phân biệt đối xử hoặc không được giữ kín những thông tin y tế. Để biết thêm thông tin về cách thức thực hiện, hãy xem mẫu DHS 9001 trong tập tài liệu này. Nếu quý vị có vấn đề khiếu nại bởi vì các khoản trợ cấp của quý vị bị từ chối, cắt giảm hoặc chấm dứt, hãy sử dụng mẫu Yêu Cầu Điều Trần Hành Chính (MSC 0443). Quý vị có thể lấy mẫu này tại văn phòng DHS OHA hoặc từ trang mạng của DHS tại địa chỉ ( Chính sách chống phân biệt đối xử của chúng tôi Bộ Dịch vụ Nhân sinh (DHS) và Cơ quan Quản trị Y tế Oregon (OHA) không phân biệt đối xử với bất kỳ ai. Điều này có nghĩa là DHS OHA sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử phân biệt với bất kỳ ai dựa trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tôn giáo, ý thức chính trị 1, tình trạng khuyết tật hay định hướng tính dục 2. Quý vị có thể nộp đơn kiện nếu quý vị cho rằng DHS hoặc OHA đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất cứ lý do nào trong những lý do kể trên. Để nộp đơn khiếu nại lên tiểu bang, quý vị có thể gọi điện tới Văn phòng Luật sư của Thống đốc theo số (số điện văn TTY 711) hoặc gửi thư qua đường bưu điện tới văn phòng theo địa chỉ: Governor s Advocacy Office, 500 Summer Street NE, E17, Salem, OR Số Fax: DHS.info@state.or.us Cơ hội bình đẳng là luật pháp! Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Bộ Y Tế và Nhân Sinh Hoa Kỳ (United States Health and Human Services -HHS) là những chủ sử dụng lao động và nhà cung cấp cơ hội bình đẳng. Các hình thức viện trợ hoặc dịch vụ phụ trợ sẽ được cung cấp theo yêu cầu cho những cá nhân có khuyết tật. Để nộp đơn kiện USDA và HHS, hãy đọc biểu mẫu Thông Tin Khiếu Nại về Sự Phân Biệt Đối Xử với Người Nhận Trợ Cấp (Client Discrimination Complaint Information - DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy biểu mẫu này ở cuối tập tài liệu này. 1 Người nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ khỏi mọi hình thức phân biệt đối xử do khác biệt về ý thức hệ chính trị. 2 Định hướng tính dục được bảo vệ theo luật pháp tiểu bang Oregon, chứ không phải luật pháp liên bang. Vietnamese MSC 9013 (8/16), replaces and recycle DHS 9013

3 Supplemental Nutrition Assistance Program Tôi làm gì với tập biểu mẫu này? Mỗi biểu mẫu trong tập tài liệu này được quy ước theo số ghi ở góc dưới phía bên phải. Ví dụ, Đơn xin Dịch vụ là biểu mẫu DHS 0415F. Trong tập tài liệu này có các biểu mẫu sau đây: Thông Tin Phỏng Vấn Tái Chứng Nhận Chương Trình Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Bổ Sung (SNAP Recertification Interview Information, DHS 6608A). Hãy đọc và đánh dấu bất cứ lý do nào mà quý vị thấy khó khăn khi đến văn phòng địa phương để phỏng vấn. Xin hãy cho biết thời gian quý vị có thể nhận điện thoại để phỏng vấn. Đơn Xin Dịch Vụ (Application for Services, DHS 0415F). Vui lòng điền thông tin từ trang 1 đến trang 7. Đọc các trang từ và ký tên trên trang 15. Hai (2) bản sao mẫu Quyền lợi và Trách nhiệm về Việc làm và Đào tạo của Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ sung SNAP (DHS 7280F). Vui lòng đọc tất cả các trang. Giữ lại bản màu hồng. Giấy tờ chứng minh Khả năng hội đủ điều kiện (Proof of Eligibility, DHS 0223). Đây là một danh sách các giấy tờ quý vị có thể cung cấp cho Bộ Dịch vụ Nhân sinh (Department of Human Services - DHS) để làm giấy tờ chứng minh. Thông thường mỗi mục quý vị chỉ cần cung cấp một loại giấy tờ. Vui lòng giữ biểu mẫu này cẩn thận. Quyền lợi và Trách nhiệm của Quý vị (Your Rights and Responsibilities, DHS 0415R). Hãy đọc tất cả các trang. Hãy hỏi nhân viên phụ trách của quý vị nếu quý vị có bất cứ thắc mắc gì. Vui lòng giữ biểu mẫu này cẩn thận. Tin tức và Giới thiệu dành cho các Gia đình có Lợi tức thấp (Information and Referral Services for Low-Income Households, MSC 3400). Biểu mẫu này chứa đựng một danh sách các cơ quan hiện đang cung cấp các dịch vụ khác nhau. Số điện thoại của các cơ quan này cũng được liệt kê để quý vị gọi khi cần sự giúp đỡ của họ. Vui lòng giữ biểu mẫu này cẩn thận. Tin tức Khiếu nại về việc Kỳ thị Người nhận trợ cấp (Client Discrimination Complaint Information, DHS 9001). Luật pháp liên bang yêu cầu DHS phải cung cấp cho quý vị những thông tin này. Vui lòng giữ biểu mẫu này cẩn thận. Hãy gửi những biểu mẫu dưới đây lại cho văn phòng chi nhánh DHS gần nơi quý vị ở. Hoàn tất biểu mẫu DHS 6608A nếu quý vị muốn xin trợ cấp bằng hình thức phỏng vấn qua điện thoại. Biểu mẫu DHS 0415F (Đơn Xin Dịch Vụ) có đầy đủ thông tin và chữ ký. Một bản sao màu trắng mẫu DHS 7280F (Quyền lợi và Trách nhiệm về Việc làm và Đào tạo của Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ sung SNAP. Giấy tờ chứng minh thu nhập trong 30 ngày qua. Những giấy tờ chứng minh này có thể bao gồm các chứng từ về tiền lương, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp An sinh Xã hội, hỗ trợ nuôi con, v.v... Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) là chủ sử dụng lao động và nhà cung cấp dịch vụ đem lại những cơ hội bình đẳng. Hãy giữ lại tất cả các biểu mẫu màu hồng. Vietnamese DHS 6608i (07/17), Can use prior version

4

5 Program: Branch: Case number: Supplemental Nutritional Assistance Program Case name: Worker ID: Thông Tin Phỏng Vấn Chứng Nhận Lại Chương Trình Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Bổ Sung (SNAP) Chúng tôi phải duyệt xét lại trường hợp hưởng trợ cấp theo Chương Trình Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Bổ Sung (Supplemental Nutritional Assistance Program - SNAP) của quý vị để biết quý vị có còn hội đủ điều kiện hưởng trợ cấp thực phẩm hay không. Trong quá trình duyệt xét lại, quý vị cần phải tham gia một cuộc phỏng vấn. Đánh dấu vào đây nếu quý vị muốn đến văn phòng để tham gia phỏng vấn. Hãy gửi cho tôi ngày và giờ phỏng vấn qua điện thoại tới địa chỉ trên đơn xin của tôi. Đối với phỏng vấn qua điện thoại, quý vị muốn được gọi vào những ngày nào trong tuần: Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Tốt nhất là gọi vào buổi sáng buổi chiều. Hãy cung cấp cho chúng tôi số điện thoại để gọi cho quý vị:. Có, tôi cần một thông dịch viên. Ngôn ngữ cần thông dịch? Chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị trong vòng 15 ngày kể từ ngày quý vị nộp các giấy tờ cần thiết để phỏng vấn. Nộp lại biểu mẫu này cùng với đơn xin qua đường bưu điện hoặc bỏ vào hộp tiếp nhận đơn thư của DHS. Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) là một chủ sử dụng lao động và nhà cung cấp dịch vụ đem đến những cơ hội bình đẳng. Vietnamese DHS 6608A (10/12)

6

7 SM Đơn Xin Dịch Vụ Tôi cần phải làm gì để nhận được trợ cấp? 1. Lấy mẫu đơn (DHS 0415F). Quý vị có thể lấy một mẫu đơn bằng cách: In ra từ địa chỉ trang mạng Gọi điện thoại cho văn phòng chương trình sống tự túc gần nơi quý vị cư ngụ để yêu cầu gửi cho quý vị một bản qua đường bưu điện. Đến lấy trực tiếp tại văn phòng chương trình sống tự túc gần nơi quý vị cư ngụ, hoặc; Dành riêng cho trợ cấp SNAP, quý vị có thể xin trên trực tuyến bằng cách truy cập: Để tìm thấy văn phòng gần nhất, hãy gọi 211 hoặc truy cập trực tuyến tại địa chỉ 2. Điền đơn. Trợ cấp giữ trẻ, Giữ Trẻ Liên Quan đến Việc Làm (Employment Related Day Care - ERDC): Dành cho những gia đình có lợi tức thấp. Muốn biết thêm tin tức, quý vị có thể truy cập trang mạng: Để nộp đơn, hãy điền từ trang 1 đến trang 5. Đọc trang và ký tên trên trang 15. Trợ cấp thực phẩm, Chương trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Bổ Túc (Supplemental Nutrition Assistance Program - SNAP): Để đăng ký, vui lòng điền trang 1-7. Đọc trang và ký tên trên trang 15. Quý vị có thể nộp trang 1 và 2 chỉ với tên, địa chỉ và chữ ký của quý vị để bắt đầu quá trình đăng ký. Nếu quý vị hội đủ điều kiện để nhận trợ cấp, trợ cấp của quý vị sẽ bắt đầu từ ngày này. Trợ cấp y tế: Để xin bảo hiểm y tế, truy cập trực tuyến coveroregon.com hoặc gọi điện thoại số hoặc 711 TTY [điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm] để lấy đơn. Trợ cấp tiền mặt, Trợ Cấp Tạm Thời dành cho Các Gia Đình Nghèo (TANF): Dành cho các gia đình có lợi tức rất thấp có nhiều con, hoặc ở vào giai đoạn cuối của thời kỳ mang thai, hay trợ cấp tiền mặt cho Người Tỵ Nạn: Đối với những người tỵ nạn trong vòng tám tháng đầu trên nước Mỹ. Để xin trợ cấp tiền mặt, hãy điền toàn bộ đơn xin. 3. Nộp đơn. Quý vị có thể gửi đơn qua đường bưu điện, qua điện thư (fax) hoặc mang đến nộp trực tiếp tại văn phòng chương trình sống tự túc (Quý vị có thể làm một bản sao có đóng dấu ngày để lưu). Nếu quý vị là một người tị nạn mới đến Mỹ trong vòng 8 tháng và đang cư trú tại quận Multnomah, Washington hoặc Clackamas, thì hãy nộp hồ sơ của quý vị cho văn phòng định cư tị nạn địa phương. Quý vị sẽ được phục vụ trong Dự Án Dịch Vụ Hồ Sơ Cho Người Tị Nạn (Refugee Case Service Project, hoặc RCSP). 4. Sắp xếp cuộc hẹn phỏng vấn với nhân viên quản trị hồ sơ. Chúng tôi có thể duyệt đơn xin cùng với quý vị tại buổi phỏng vấn. Điều quan trọng là phải thực hiện việc này với quý vị trong buổi phỏng vấn. Nếu quý vị cần sắp xếp lại lịch hẹn phỏng vấn, hãy cho chúng tôi biết. Không cần phỏng vấn nếu quý vị chỉ xin trợ cấp y tế. Tiếp theo trang sau VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

8 Tôi cần phải làm gì nếu tôi muốn nhận được trợ cấp thực phẩm ngay? Chúng tôi có thể cung cấp trợ cấp thực phẩm cho quý vị trong vòng bảy ngày nếu quý vị hội đủ điều kiện. Để hội đủ điều kiện, một trong những điều dưới đây phải đúng sự thật: Lợi tức của quý vị dưới $150 một tháng và tổng số tiền mặt và tiền trong các trương mục ngân hàng của quý vị dưới $100; Tổng số lợi tức hàng tháng, tiền mặt và tiền trong ngân hàng của quý vị ít hơn tổng chi phí về nhà ở và tiện ích trong một tháng; Quý vị là người di dân hoặc nông dân làm việc theo thời vụ và có rất ít tiền. Quý vị phải xuất trình được giấy tờ căn cước. Tôi cần mang những gì khi đến buổi phỏng vấn? Quý vị có thể cần mang đến: 1. Thẻ căn cước của quý vị; 2. Chứng từ lợi tức của quý vị; 3. Số An Sinh Xã Hội của những người trong gia đình muốn xin trợ cấp; và 4. Chứng từ về tình trạng di trú hợp pháp dành cho những người muốn xin trợ cấp. Xin cho chúng tôi biết nếu quý vị cần giúp đỡ lấy tin tức và chúng tôi có thể giúp đỡ quý vị. Nếu tôi hội đủ điều kiện, khi nào các khoản trợ cấp của tôi sẽ bắt đầu? Ngày bắt đầu nhận các trợ cấp tiền mặt thường được căn cứ vào ngày chúng tôi nhận được đơn xin. Số tiền trợ cấp của quý vị cũng được căn cứ vào ngày này. Trợ cấp thực phẩm thường bắt đầu căn cứ vào ngày chúng tôi nhận được đơn. Số tiền trợ cấp cũng được căn cứ vào ngày này. Trợ cấp giữ trẻ bắt đầu vào ngày đầu tháng nộp đơn xin và hội đủ điều kiện. Tuy nhiên, ngày có hiệu lực thanh toán không thể sớm hơn ngày người giữ trẻ của quý vị được chọn và được chấp thuận tình trạng ghi danh với Bộ Xã Hội (DHS). Số An Sinh Xã Hội (Social Security Number - SSN) và Tình Trạng Công Dân. Nếu quý vị nộp đơn xin thay cho người khác, và không xin cho bản thân quý vị thì chúng tôi không cần số An Sinh Xã Hội hay giấy tờ chứng minh tình trạng công dân của quý vị. Những người không phải là công dân Hoa Kỳ vẫn có thể hội đủ điều kiện nhận một số trợ cấp. Nếu bản thân quý vị không có số An Sinh Xã Hội, những thành viên khác trong gia đình có số An Sinh Xã Hội vẫn có thể hội đủ điều kiện. Trang 12 cho biết lý do tại sao Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS) thu thập mỗi số An Sinh Xã Hội và mỗi số An Sinh Xã Hội được sử dụng như thế nào. Chương trình Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn không yêu cầu phải có số an sinh xã hội. Quý vị có thể yêu cầu tài liệu này bằng những ngôn ngữ khác, bản in khổ lớn, chữ nổi hoặc một định dạng mà quý vị ưa thích. Để yêu cầu mẫu này trên một hình thức khác hay bằng ngôn ngữ khác, hãy liên lạc với văn phòng địa phương nơi quý vị ở hoặc gọi số 711 để dùng điện thoại dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm (TTY). Để xem danh sách các văn phòng chi nhánh địa phương, truy cập trang mạng VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

9 Agency use only: Branch: Case number: Worker ID: Case name: Date of request: Filing date: Expedited service? Yes No Appointment date/time: Receptionist ID: MA notice Hãy yêu cầu nếu quý vị cần giúp đỡ điền mẫu này. Ngôn ngữ tôi nói: Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị cần: Một thông dịch viên. Một thông dịch viên ngôn ngữ ra dấu tay Tài liệu bằng văn bản đã được phiên dịch (ngôn ngữ nào): Tài liệu bằng: Chữ nổi (Braille) In khổ chữ lớn Băng thâu âm Đĩa máy điện toán Thuyết trình Hãy cho chúng tôi biết tin tức về quý vị Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Tên thời con gái (hoặc các tên khác) Số An sinh Xã hội Số điện thoại Số máy nhắn tin Địa chỉ tư gia Thành phố Tiểu bang Số bưu cục Địa chỉ nhận t`hư (nếu khác) Thành phố Tiểu bang Số bưu cục 1. Tôi nộp đơn xin trợ cấp: Giữ trẻ Giúp đỡ về bạo hành trong gia đình Thực phẩm Tiền mặt cho gia đình Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn (Refugee Cash Assistance, hoặc RCA) 2. Quý vị có dự định lưu trú tại Oregon không? 3. Có người nào đang được quý vị xin trợ cấp đã nhận dịch vụ từ một tiểu bang khác trong 30 ngày vừa qua không? Nếu có, nơi nào? Ngày nhận sau cùng: 4. Quý vị có muốn ủy quyền cho ai khác xin hoặc nhận trợ cấp thay cho quý vị không? 5. Quý vị có thường mua thực phẩm và nấu ăn với những người sống chung không? Nếu không, ai mua thức ăn riêng? Quý vị có nhu cầu cấp thời không? 1. Hãy trả lời những câu hỏi sau đây cho bản thân quý vị và những người đang được quý vị xin trợ cấp. a) Có ai có thu nhập từ $150 trở lên trong một tháng không? b) Có ai có từ $100 trở lên bằng tiền mặt trong trương mục vãng lai và tiết kiệm không? c) Tiền thuê nhà và chi phí tiện ích hàng tháng có nhiều hơn lợi tức hàng tháng, tiền mặt và tiền có trong các trương mục ngân hàng của quý vị không? d) Có ai là ngư ời di dân hoặc nông dân làm theo thời vụ không? Nếu có, có ai có từ $100 trở lên bằng tiền mặt, trong trương mục vãng lai hoặc trương mục tiết kiệm không? Quý vị sẽ nhận được khoản lợi tức $25 hoặc nhiều hơn trong 10 ngày tới không? 2. Quý vị có cần một nơi để ở không? 3. Quý vị có nhận được một thông báo trục xuất hoặc tịch thu nhà không? 4. Quý vị có nhận được hoặc dự đoán sẽ nhận được thông báo cắt điện nước không? 5. Đối với trợ cấp tiền mặt, quý vị có muốn nói chuyện với người nào về mối quan tâm của quý vị đối với con cái không? (Như hành vi của trẻ, những khó khăn tại trường học, nhu cầu săn sóc y tế hoặc tìm dịch vụ giữ trẻ). 6. Quý vị có cần tránh xa tình trạng ngược đãi hoặc không an toàn không 7. Người bạn tình của quý vị có gây cho quý vị sợ hãi bằng cách hăm dọa, la hét hoặc đánh quý vị không? VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version 1

10 1. Cho chúng tôi biết tin tức về những người trong gia đình quý vị Xin hoàn tất phần dưới đây cho từng người trong gia đình quý vị. Kể cả ngày lâm bồn, nếu hiện tại đang mang thai. Quý vị có thể chọn không trả lời những câu hỏi về sắc tộc và chủng tộc. Việc này sẽ không ảnh hưởng đến khả năng hợp lệ của quý vị. Tin tức này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền Năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964). Xin trả lời dưới đây dành cho những người muốn xin trợ cấp. Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Bản thân Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh Giới tính: Nam Nữ bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Số An sinh Xã hội: Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Công dân Hoa Kỳ? Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh Giới tính: Nam Nữ bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Số Ngoại Kiều: Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Nơi sinh? Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Ngày nhậpcảnh Oregon: 2. Có người nào trong nhà quý vị hiện đang mang thai không? Nếu có, ai? Ngày lâm bồn: 3. Có ai đang tham gia quân đội, là một cựu chiến binh, hoặc là vợ/chồng hoặc người phụ thuộc của một cựu chiến binh hay không? 4. Liệt kê tên của những người muốn nhận trợ cấp và hiện đang học bậc trung học, cao đẳng, thương mại và huấn nghệ. Học viên 1 Học viên 2 Tên học viên: Tên trường/chương trình đào tạo: Loại học viên: Tín chỉ: Học kỳ trước, học kỳ này hoặc cả hai học kỳ? Trung học GED Cao học Huấn Nghệ Đại học Học kỳ trước Học kỳ này Cả hai học kỳ Nộp đơn hay đang nhận trợ cấp tài chính? Nộp đơn xin Đang nhận 5. Chữ ký đầy đủ hợp pháp của đương đơn Trung học GED Cao học Huấn Nghệ Đại học Học kỳ trước Học kỳ này Cả hai học kỳ Nộp đơn xin Đang nhận Ngày Để hoàn tất đơn xin trợ cấp thực phẩm của quý vị, hãy điền các trang 3 đến 7. 2 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

11 Phần viết thêm về những người khác sống chung với quý vị Xin hoàn tất phần dưới đây cho từng người trong gia đình quý vị. Kể cả ngày lâm bồn, nếu hiện tại đang mang thai. Quý vị có thể chọn không trả lời những câu hỏi về sắc tộc và chủng tộc. Việc này sẽ không ảnh hưởng đến khả năng hợp lệ của quý vị. Tin tức này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền Năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964). Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu * Nếu quý vị cần thêm chỗ để viết, xem trang sau của bản này. Xin trả lời dưới đây dành cho những người muốn xin trợ cấp. Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

12 Phần viết thêm về những người khác sống chung với quý vị Xin hoàn tất phần dưới đây cho từng người trong gia đình quý vị. Kể cả ngày lâm bồn, nếu hiện tại đang mang thai. Quý vị có thể chọn không trả lời những câu hỏi về sắc tộc và chủng tộc. Việc này sẽ không ảnh hưởng đến khả năng hợp lệ của quý vị. Tin tức này giúp chúng tôi tuân theo Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền Năm 1964 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964). Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Họ và tên (họ, tên, chữ lót viết tắt) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Liên hệ (mẹ, con trai) Giới tính: Nam Nữ Tình trạng hôn phối: Có gia đình Độc thân Góa Đã ly dị Đã kết hôn nhưng ly thân Chủng tộc: Người gốctây Ban Nha /La tinh Không phải Người gốc Tây Ban Nha /La tinh Nguồn gốc sắc tộc: Người Châu Á Người Da trắng Người Gốc Hawaii /Cư dân đảo quốc Thái Bình Dương Người Mỹ gốc da đỏ/thổ Dân Alaska Người Da đen hoặc Người Mỹ Gốc Phi Châu Xin trả lời dưới đây dành cho những người muốn xin trợ cấp. Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: Đánh dấu vào những mục trợ cấp mà quý vị xin cho người này. Không xin trợ cấp Thực phẩm Giữ trẻ Tiền mặt Trợ giúp về bạo hành trong gia đình Người này có bị khuyết tật? Đối với trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, người này có lệnh bắt giữ nhưng còn tại ngoại? Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành? Số An sinh Xã hội: Công dân Hoa Kỳ? Nếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây: Số Ngoại Kiều: Nơi sinh? (Thành phố/tiểu bang hoặc quốc gia) Ngày nhập cảnh Hoa Kỳ: Ngày nhậpcảnh Oregon: * Nếu quý vị cần thêm chỗ trống để viết, hãy làm bản sao hoặc xin mẫu DHS 0415X. VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

13 Agency use only Branch: Case number: Worker ID: Case name: Cho chúng tôi biết về công việc và lợi tức của gia đình quý vị. Xin trả lời những câu hỏi sau đây về bản thân quý vị và những người đang đuợc quý vị xin trợ cấp. 1. Có người nào có hoặc dự trù nhận được số tiền nào không? Nếu có, hãy trả lời các câu hỏi 2 và 3. Chúng tôi sẽ cần chứng từ lợi tức của 30 ngày vừa qua. 2. Lợi tức từ công việc làm. Xin cho chúng tôi biết về lương giờ, lương tháng và tiền hoa hồng của việc làm và hành nghề độc lập (self employment) tháng này. a. Hành nghề độc lập (self-employment) có nghĩa là quý vị được trả thù lao khi làm việc nhưng quý vị không nhận chi phiếu lương và bị trừ các khoản thuế từ chủ hãng thông thường ngoài quý vị. Có thể quý vị sở hữu một công ty riêng có trương mục ngân hàng riêng hoặc có thể quý vị làm những công việc lặt vặt cho những người trả thù lao bằng tiền mặt cho quý vị. Chúng tôi cần biết về những khoản tiền đã được thanh toán hoặc sẽ được thanh toán trong tháng này cho những người trong gia đình quý vị có liên hệ với quý vị hoặc con của quý vị. Sử dụng số lương nguyên (tổng số tiền trước khi trừ thuế và các khoản khấu trừ khác). Có người nào trong nhà quý vị có lợi tức từ công việc làm không? Nếu có, xin điền trang này. Lợi tức kiếm được Công việc 1 Công việc 2 Công việc 3 Người đi làm: Tên chủ nhân: Số điện thoại của chủ nhân: Tiêu Đề Chức Vụ: Lương giờ: $ $ $ Số giờ làm (mỗi tuần): Định kỳ trả lương (hàng tuần, hàng tháng): Thanh toán Tiền Thưởng Phụ Trội Tiền Thưởng Phụ Trội Tiền Thưởng Phụ Trội Lợi tức chia thêm Tiền hoa hồng Sai biệt ca làm việc Thứ khác Lợi tức chia thêm Tiền hoa hồng Sai biệt ca làm việc Thứ khác Lợi tức chia thêm Tiền hoa hồng Sai biệt ca làm việc Thứ khác Có phải lợi tức từ hành nghề độc lập? Quý vị có chi phí nào liên hệ với cơ sở thương mại này không? Lợi tức tháng này: $ $ $ Lợi tức tháng trước: $ $ $ *Nếu có bất cứ lợi tức nào mới thay đổi gần đây hoặc sẽ thay đổi, xin cho chúng tôi biết lý do: Số tiền mới: $ $ $ Ngày thay đổi: 3 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

14 b. Có ai đã mất việc làm hoặc bỏ việc làm trong thời gian 30 ngày qua không? Nếu có, ai? Ngày mất/thay đổi công việc? Lý do mất việc? Ngày nhận lương cuối cùng: 3. Có ai trong gia đình quý vị làm công tác thiện nguyện? Tên Thiện Nguyện Viên: Số giờ làm mỗi tuần: 4. Xin liệt kê các khoản lợi tức không do lương bổng. Có ai trong gia đình quý vị có lợi tức từ những nơi khác ngoài việc làm không? Nếu có, hãy cho chúng tôi biết lợi tức tháng này của những người trong gia đình quý vị có liên hệ với quý vị hoặc tới các con của quý vị (kể cả những đứa bé sắp được sinh ra). Quý vị phải gửi kèm chứng từ. Hãy cho chúng tôi biết về những số tiền, bao gồm: Tiền vay trả lại cho quý vị Trợ cấp khuyết tật Trợ cấp tiền mặt Cấp dưỡng nuôi trẻ hoặc phối ngẫu Tiền hưu trí Tiền thanh toán cho giám hộ hoặc Lợi Tức An sinh nuôi dưỡng Phụ Trội (SSI) Trợ cấp An sinh Xã hội Lợi tức giáo dục Trợ cấp cựu quân nhân (như trợ cấp tài chánh) Thứ khác: Tiền lời cổ phần hoặc tiền lời Từ các khoản đầu tư Bồi thường lao động Các khoản thanh toán của bộ lạc Bồi thường thất nghiệp Tiền thuê nhà trả cho quý vị Lợi tức không do lương bổng Người nhận tiền: Nguồn/Loại: Được dự trù tiếp tục: Số tiền đã nhận: $ $ $ Định kỳ nhận (hàng tuần, hàn tháng) Lợi tức không do lương bổng tháng này: $ $ $ Lợi tức không do lương bổng tháng trước: $ $ $ Cho chúng tôi biết về những chi phí của gia đình quý vị Chi phí săn sóc cho người phụ thuộc 1. Có ai thanh toán dịch vụ giữ trẻ hoặc săn sóc người trưởng thành khuyết tật? Nếu có, ai thanh toán? $ một tháng 2. Nếu quý vị nhận trợ cấp giữ trẻ, quý vị có phải trả thêm chi phí giữ trẻ ngoài tiền phụ trả (copay) không? Nếu có, ghi số tiền thanh toán hàng tháng. $ một tháng Cho chúng tôi biết về nhu cầu trợ cấp giữ trẻ của quý vị 1. Vui lòng liệt kê thông tin về thời gian biểu làm việc của quý vị. Phụ Huynh 1: Giờ làm việc thường lệ: Từ sáng / chiều. Đến sáng / chiều Ngày làm việc thường lệ: Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Thú Bảy Chủ Nhật Lịch trình khác (mô tả): Ghi chú: Nếu lịch trình làm việc của quý vị không đều đặn, vui lòng cho biết những ngày và giờ quý vị đã làm việc. Người cha/mẹ thứ 2 hoặc chồng/vợ nếu ở cùng nhà hoặc người có việc làm thêm: Giờ làm việc thường lệ: Từ sáng / chiều. Đến sáng / chiều Ngày làm việc thường lệ: Thứ Hai Thứ Ba Thứ Tư Thứ Năm Thứ Sáu Thú Bảy Chủ Nhật Lịch trình khác (mô tả): 4 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

15 2. Hãy liệt kê các thông tin về nhà trẻ/người giữ trẻ của quý vị. Người giữ trẻ: Số điện thoại Người giữ trẻ thứ hai: Số điện thoại Nếu quý vị cần trợ giúp để chọn một người/nhà giữ trẻ, hãy liên hệ 211Info bằng cách gọi đến số 211, nhắn tin với từ khóa là children đến số , gửi đến địa chỉ hoặc truy cập trang mạng 211Info.org. 3. Có phải quý vị vô gia cư? Vô gia cư có thể có nghĩa là quý vị đang sống trong một nơi trú ẩn khẩn cấp, ở chung nhà ở với một gia đình khác vì lý do mất việc làm hoặc mất nhà của quý vị, ở trong một khách sạn nhỏ, trong xe, công viên, nơi công cộng, khu cắm trại hoặc nơi tương tự khác. 4. Quý vị có cần trợ cấp giữ trẻ cho một đứa con nuôi hay không? 5. Quý vị có quyền nuôi con chung cho một trong những đứa trẻ cần được chăm sóc hay không? 6. Quý vị có cần trợ cấp giữ trẻ trong thời gian quý vị làm việc và đi học hay không? Giờ học chỉ có thể được chấp nhận nếu quý vị đang làm việc và đi học ở một trường học có đủ điều kiện nhận tài trợ tài chính của liên bang. Quý vị phải cung cấp một bản sao đăng ký học và lịch trình của lớp hiện tại. 7. Đối với nhu cầu giữ trẻ, các phiếu chích ngừa (tiêm chủng) của con quý vị có được cập nhật không? Nếu không, hãy liên lạc bác sĩ của quý vị hoặc sở y tế địa phương để biết thêm chi tiết. Quý vị phải đồng ý đáp ứng các tiêu chuẩn hoặc miễn trừ về chích ngừa của Tiểu Bang để được trợ cấp giữ trẻ. 8. Có thành viên nào trong gia đình hiện đang là một quân nhân không? Nếu có, là ai: Quân nhân hiện phục vụ toàn thời gian Vệ Binh Quốc Gia (National Guard) hoặc Lực Lượng Phòng Bị (Reserve Unit) 9. Tài sản của gia đình quý vị có vượt quá một triệu đô la ($ ) không? Nếu quý vị chỉ đang đăng ký cho dịch vụ chăm sóc trẻ em, vui lòng qua trang 13, đọc trang và ký tên trên trang 15. Để xin trợ cấp thực phẩm và tiền mặt, xin tiếp tục. Những chi phí về nhà ở 1. Quý vị hoặc có ai trong gia đình quý vị phải thanh toán tiền nhà không? Nếu có, xin điền phần dưới đây: Tiền thuê nhà Tiền mua nhà Tổng số tiền thuê/tiền mua nhà bao nhiêu? Quý vị phải thanh toán bao nhiêu trong tổng số tiền? $ mỗi Tuần Tháng Năm Người hoặc công ty mà quý vị trả tiền thuê nhà/tiền trả góp mua nhà: Bảo hiểm hỏa hoạn/rủi ro, nếu trả riêng: $ mỗi Tuần Tháng Năm Thuế bất động sản, nếu trả riêng: $ mỗi Tuần Tháng Năm Chúng tôi có thể liên lạc người/công ty này không? Nếu có, xin cho biết số điện thoại của họ: 2. Quý vị dự tính sẽ phải trả tiền nhà tương tự trong tháng tới? 5 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

16 3. Quý vị có được giúp đỡ thanh toán tiền nhà không? Nếu có, xin điền phần dưới đây: Ai thanh toán Thanh toán cho Số tiền trả $ $ 4. Nếu quý vị đã khai không có lợi tức, quý vị trang trải chi phí về nhà ở như thế nào? Chi phí tiện ích 1. Quý vị có phải trả tiền sưởi ấm/làm mát nhà quý vị không? a) Chi phí sư ởi ấm/làm mát có bao gồm trong tiền thuê nhà/tiền mua nhà? 2. Quý vị phải trả tiền cho những tiện ích nào khác không? Nước/nước thải Đổ rác Điện Hơi đốt Điện thoại Thứ Khác: Chi phí cấp dưỡng nuôi trẻ theo lệnh tòa án 1. Có ai trong nhà quý vị phải thanh toán tiền cấp dưỡng nuôi trẻ theo lệnh tòa án cho người không sống chung trong gia đình Nếu có, xin điền phần dưới đây: Người thanh toán tiền cấp dưỡng nuôi trẻ Cho đứa trẻ nào Số tiền trả $ Chi phí y tế 1. Trong số những người quý vị xin trợ cấp, có ai từ 60 tuổi trở lên hoặc có khuyết tật thuộc diện SSI/SSD không? Nếu có, liệt kê những khoản chi phí phải bỏ tiền túi ra trả, kể cả chi phí bảo hiểm y tế. Người phải bỏ tiền túi ra chi phí Số tiền trả $ một tháng Cho chúng tôi biết về những tài nguyên của gia đình quý vị 1. Quý vị, hoặc những người đang được quý vị xin trợ cấp hiện sở hữu hoặc có tên trong những mục sau đây? a) Trương mục vãng lai, tiết kiệm, tín dụng nghiệp đoàn, IRA, 401K. b) Cổ phiếu, trái phiếu, trương mục thị trường tiền bạc, ký thác định kỳ (CD), quỹ tín dụng. c) Tiền mặt có trong tay hoặc những thứ khác: Nếu đánh dấu có bất cứ mục nào trên đây, xin điền phần dưới đây. Loại Tên/địa chỉ ngân hàng Tồn khoản hiện tại/trị giá Của Agency use only FUA LUA IUA TUA COS 6 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

17 2. Có ai đang mua, hoặc sở hữu chủ, bất động sản, đất đai hoặc cao ốc mà quý vị không cư ngụ trong đó? 3. Có ai có bất cứ vật dụng nào có giá trị? (thí dụ: xe hơi, xe tải, tàu thuyền, v.v...) 4. Quý vị hoặc người trong gia đình quý vị có bị thương tích trong một tai nạn mà quý vị đang đòi bồi thường? Nếu có, ngày bị thương tích? Nếu có, xin hoàn tất mẫu MSC 0451, Thương Tích Cá Nhân Liên Quan đến Xe Cộ hoặc MSC 0451NV, Thương Tích Cá Nhân Không Liên Quan đến Xe Cộ. Kể cho chúng tôi biết về các trợ cấp thực phẩm ngoài tiểu bang của quý vị 1. Tiểu bang Oregon có áp dụng thời hạn 3 tháng dành cho các trợ cấp của Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ Sung (Supplemental Nutrition Assistance Program, viết tắt là SNAP) Thời hạn này áp dụng hầu hết cho các người lớn có độ tuổi từ 18 nhưng không đến 50 tuổi, có khả năng đi làm. Không có trẻ em nào trong nhà. Họ có thể nhận trợ cấp SNAP chỉ trong 3 tháng trong một kỳ hạn 3 năm. Những tháng mà quý vị nhận trợ cấp SNAP ở tại tiểu bang khác có thể được cộng vào Thời Hạn Của Tiểu Bang Oregon. Quý vị hoặc bất kỳ cá nhân nào khác có hiện đang nhận trợ cấp SNAP tại tiểu bang khác từ ngày 1 tháng Giêng năm 2016 không? Nếu có, vui lòng hoàn tất đoạn dưới đây: Người nhận Tiểu bang Nếu quý vị chỉ đang đăng ký xin trợ cấp thực phẩm và chăm sóc trẻ em, vui lòng qua trang 12. Đọc trang và ký tên trên trang 15. Để xin trợ cấp tiền mặt, xin tiếp tục. Cho chúng tôi biết số thời gian quý vị đã nhận trợ cấp TANF 1. Oregon có giới hạn thời gian 60 tháng đối với Trợ cấp Tạm thời dành cho những Gia đình Nghèo (TANF). Những tháng mà quý vị nhận trợ cấp TANF tại tiểu bang khác hoặc chương trình TANF tại bộ lạc có thể được tính vào Giới hạn Thời gian của Oregon. Quý vị hoặc người nào mà quý vị nộp đơn xin trợ cấp có nhận trợ cấp TANF ở tiểu bang khác hoặc chương trình TANF tại bộ lạc kể từ năm 1996 không? Nếu có, xin điền phần dưới đây: Người nhận Tiểu Bang hoặc Bộ Lạc Số tháng nhận trợ cấp TANF Cho chúng tôi biết về thành viên bộ lạc của quý vị 1. Có ai trong số những người quý vị đang đăng ký là một thành viên của một trong chín bộ lạc được liên bang công nhận tại Oregon hay không? Nếu có, (những) bộ lạc nào:, Bộ lạc Burns Paiute; Các Bộ lạc Klamath; Các Bộ lạc Liên minh Coos, Lower Ump và Siuslaw Indians; Bộ lạc Coquille Indian; Cow Creek Band of Umpqua Indians; Các Bộ lạc Liên minh của Grand Ronde; Các Bộ lạc Liên minh của Siletz; Các Bộ lạc Liên minh của Khu vực dành riêng cho Người bản xứ Umatilla; Các Bộ lạc Liên minh của Warm Springs; VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

18 2. Có ai trong số những người quý vị đang đăng ký là một thành viên của một bộ lạc được liên bang công nhận nào khác hay không? Người Bộ Lạc Cho chúng tôi biết cộng đồng nơi quý vị sinh sống 1. Quý vị hiện có đang cư ngụ tại một trong những khu vực sau đây hay không? Bảo Tồn Người Mỹ gốc Da Đỏ (Indian Reservation) Nếu có, khu vực nào? Cộng đồng Người bản xứ Dependent (Dependent Indian community) Nếu có, khu vực nào? Phân Phối cho Người Mỹ gốc Da Đỏ (Indian allotment) Nếu có, khu vực nào? Cho chúng tôi biết về người khuyết tật trong gia đình quý vị 1. Có ai mà quý vị xin trợ cấp có khuyết tật sẽ kéo dài trên 12 tháng?, Nếu có, ai? 2. Có người nào trong gia đình quý vị đã xin hoặc sẽ xin quyền lợi khuyết tật qua Sở An Sinh Xã Hội? Nếu có đơn xin đã được: Chấp thuận Từ chối Chờ đợi 8 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

19 Cho chúng tôi biết phụ huynh nào không sống chung trong gia đình quý vị Quan trọng Do xin dịch vụ, quý vị cho chúng tôi thiết lập phụ hệ (tên hợp pháp của cha đứa trẻ) và đòi cấp dưỡng nuôi trẻ của người phụ huynh không sống trong gia đình quý vị ngoại trừ quý vị nghĩ rằng người phụ huynh này sẽ gây tổn thương cho quý vị hoặc con quý vị. 1. Nếu có người trong gia đình quý vị đang mang thai, người cha có sống chung trong gia đình không? 2. Có phụ huynh nào của đứa trẻ không sống chung trong nhà với đứa trẻ không? Nếu có, xin ghi tên (các) phụ huynh, kể cả phụ huynh của những đứa trẻ sắp được sinh ra. Đồng thời, hãy ghi tên các phụ huynh của quý vị nếu quý vị dưới 18 tuổi và hiện không sống chung với cha mẹ. Xin cung cấp càng nhiều tin tức càng tốt. a) Phụ huynh vắng mặt 1 Họ và tên (tên, chữ lót viết tắt, họ): Người này là: người phối ngẫu cuả tôi hiện tại hoặc trước đây bạn đời cuả tôi hiện tại hoặc trước đây con cuả tôi con ghẻ cuả tôi thứ khác: của tôi Giới tính: Ngày sinh: (tháng, ngày, năm): Nữ Nam Số An sinh Xã hội (nếu quý vị biết): Địa chỉ: Thành phố: Tiểu bang: Số bưu cục: *Hãy làm bản sao trang này nếu quý vị cần ghi thêm phụ huynh. Số điện thoại: Ngày phụ huynh này không sống chung với con nữa (tháng, ngày, năm): Trong một tuần lễ phụ huynh này dành mấy giờ với con: Trong những giờ này có mấy giờ ở nhà của (những) đứa con: Nếu đây là người phụ huynh vắng mặt, phụ hệ hợp pháp đã được thiết Liệt kê những đứa con của phụ huynh mà quý vị ghi tên trên đơn xin này. lập chưa? Tôi không biết Quý vị có nghĩ phụ huynh này có thể gây tổn hại cho quý vị hoặc con quý vị, nếu quý vị cố tìm cách phát hiện tình trạng phụ hệ hoặc bảo hiểm y tế? b) Phụ huynh vắng mặt 2 Họ và tên (tên, chữ lót viết tắt, họ): Người này là: người phối ngẫu cuả tôi hiện tại hoặc trước đây bạn đời cuả tôi hiện tại hoặc trước đây con cuả tôi con ghẻ cuả tôi thứ khác: của tôi Giới tính: Ngày sinh: (tháng, ngày, năm): Nữ Nam Số An sinh Xã hội (nếu quý vị biết): Địa chỉ: Thành phố: Tiểu bang: Số bưu cục: Số điện thoại: Ngày phụ huynh này không sống chung với con nữa (tháng, ngày, năm): Trong một tuần lễ phụ huynh này dành mấy giờ với con: Trong những giờ này có mấy giờ ở nhà của (những) đứa con: Nếu đây là người phụ huynh vắng mặt, phụ hệ hợp pháp đã được Liệt kê những đứa con của phụ huynh mà quý vị ghi tên trên đơn xin này. thiết lập chưa? Tôi không biết Quý vị có nghĩ phụ huynh này có thể gây tổn hại cho quý vị hoặc con quý vị, nếu quý vị cố tìm cách phát hiện tình trạng phụ hệ hoặc bảo hiểm y tế? 9 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

20 Tin tức về trợ cấp tiền mặt Trợ cấp tiền mặt còn được gọi là Trợ cấp Tạm thời cho những Gia đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, hoặc TANF) hoặc Trợ cấp Tiền mặt cho Người tị nạn (Refugee Cash Assistance, hoặc RCA). Trợ cấp tiền mặt là để đáp ứng các nhu cầu cơ bản của một gia đình như thực phẩm, quần áo, chỗ ở và các tiện ích. Hầu hết trợ cấp tiền mặt tại Oregon được cấp phát qua thẻ Chuyển Ngân Điện Tử Trợ Cấp (EBT). Hình thức trợ cấp này được gọi là Thẻ Oregon Trail. Quý vị không được dùng Thẻ Oregon Trail để rút tiền hoặc tiêu tiền trợ cấp tại: Những cửa hàng bia rượu; Những nơi này bao gồm các cửa hàng bán lẻ chỉ bán bia hoặc rượu, hay bán chủ yếu bia hoặc rượu. Sòng bạc, sòng bài hay các cơ sở đánh bạc; Những nơi kinh doanh cung cấp dịch vụ giải trí dành cho người lớn, trong đó những người biểu diễn cởi quần áo hoặc biểu diễn không mặc quần áo. Những nơi này này bao gồm các cửa hàng video dành cho người lớn mà chỉ bàn hoặc chủ yếu bán video hoặc phim ảnh nhằm vào khán giả người lớn. Trạm xá cần sa Những hạn chế này được áp dụng: Tại Oregon. Bên ngoài Oregon. Trên các vùng đất bộ lạc. Những hạn chế này cũng áp dụng đối với trợ cấp tiền mặt trong một tài khoản ngân hàng tư nhân. Nếu quý vị đang xin trợ cấp tiền mặt dành cho các gia đình nghèo: Thanh toán chuyển nhượng và quyền của tiểu bang bố trí sai áp trên số tiền đòi bồi thương thương tích Để hội đủ điều kiện được trợ giúp, quý vị phải cho Bộ Xã Hội (DHS) biết số tiền quý vị hoặc những thành viên khác trong gia đình, kể cả những đứa trẻ sinh ra trong tương lai, nhận hoặc có quyền nhận của: Những người khác, cơ sở thương mại hoặc những nguồn khác có hoặc có thể có trách nhiệm chi trả những chi phí liên quan đến thương tích, như tai nạn xe hơi. Có giới hạn DHS có thể lấy bao nhiêu tiền. Cơ quan không thể lấy nhiều hơn số tiền đã thanh toán về trợ cấp tiền mặt cho quý vị và gia đình. Bằng cách ký tên trên mẫu này, tôi đồng ý giúp đỡ DHS tìm và lấy được những sự thanh toán này. Nếu quý vị hoặc thành viên trong gia đình đang nhận trợ cấp, bị tai nạn hoặc thương tích do người khác hoặc cơ sở thương mại khác gây ra, quý vị phải báo cáo cho DHS trong vòng 10 ngày. Tiểu bang có thể sai áp số tiền đòi bồi thường đó. Nếu quý vị đang xin trợ cấp tiền mặt dành cho các gia đình nghèo: Những điều quý vị cần biết về việc Uỷ nhiệm cấp dưỡng Cấp Dưỡng có nghĩa là số tiền mà quý vị nhận cho bản thân hoặc cho con cái của quý vị, như tiền cấp dưỡng sau khi ly dị hoặc tiền cấp dưỡng nuôi trẻ. Khi quý vị nhận trợ cấp tiền mặt tức là quý vị đang chuyển nhượng cho tiểu bang quyền giữ tiền cấp dưỡng mà quý vị hoặc những người trong gia đình quý vị nhận được từ người khác. Số tiền này dùng để hoàn trả số tiền mà tiểu bang đã trợ cấp cho quý vị. 10 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

21 LƯU Ý: Điều này không áp dụng trong bất cứ giai đoạn nào quý vị nhận những trợ cấp tiền mặt của Chương Trình JOBS Plus, Chương Trình Trước Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Pre-SSI) hoặc Bảo Hiểm Khuyết Tật An Sinh Xã Hội (SSDI) của Tiểu Bang về Gia Đình (viết tắt chung là SFPSS) hoặc Chương Trình Sau Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Gia Đình Nghèo (Post-TANF); khi gia đình quý vị có đầy đủ hai phụ huynh; hoặc khi quý vị đang nhận Thu Nhập Từ Công Việc. Điều này có nghĩa là trong khi quý vị nhận trợ cấp tiền mặt: Tiểu bang sẽ giữ lại một phần các khoản cấp dưỡng (bao gồm các khoản cấp dưỡng hiện tại và các khoản cấp dưỡng đã quá hạn) nhận thay cho quý vị và cho các thành viên trong gia đình quý vị. Tiểu bang sẽ không giữ lại tất cả số tiền cấp dưỡng nuôi trẻ của quý vị. Tiểu bang sẽ gửi cho quý vị $50 trong số tiền cấp dưỡng nuôi trẻ hiện tại được nhận cho mỗi đứa trẻ đến tối đa $200 cho mỗi gia đình mỗi tháng. Tiểu bang sẽ không tính số tiền này là lợi tức khi xác định điều kiện hợp lệ và khi chiết tính các khoản trợ cấp của quý vị. LƯU Ý: Nếu quý vị là một đương đơn xin trợ cấp tiền mặt và quý vị đang ở trong SFPSS hoặc JOBS Plus, hay quý vị là gia đình có đủ hai phụ huynh, thông thường tiểu bang sẽ không giữ số tiền trợ cấp nuôi trẻ của quý vị. Khi xác định điều kiện hợp lệ và trợ cấp của quý vị, số tiền cấp dưỡng nuôi trẻ hiện tại $50 (cho mỗi đứa trẻ mỗi tháng, tối đa là $200 cho mỗi gia đình mỗi tháng) mà quý vị nhận được sẽ không được tính vào tổng số lợi tức hàng tháng của quý vị. Khi quý vị rời khỏi chương trình trợ cấp tiền mặt: Những khoản thanh toán cấp dưỡng hiện tại sẽ được chuyển tới quý vị; Tiền cấp dưỡng quá hạn những tháng quý vị ở trong chương trình trợ cấp tiền mặt sẽ được tiểu bang giữ lại. Tiền cấp dưỡng quá hạn những tháng quý vị không ở trong chương trình trợ cấp tiền mặt sẽ được chuyển tới quý vị. Làm việc với Chương trình Cấp dưỡng nuôi trẻ Trong thời gian quý vị nhận trợ cấp tiền mặt, quý vị cần phải làm việc với Chương trình Cấp dưỡng nuôi trẻ của Tiểu bang. Quan trọng: Quý vị không cần phải làm việc với chương trình cấp dưỡng nuôi trẻ, nếu quý vị nghĩ rằng việc đó sẽ gây nguy hại cho quý vị hoặc con của quý vị. Làm việc với chương trình cấp dưỡng nuôi trẻ có thể có nghĩa: Giúp đỡ đ ể tìm phụ huynh kia của con quý vị (ngoại trừ khi quý vị nghĩ rằng việc giúp đỡ này có thể gây nguy hại cho quý vị hoặc cho các con của quý vị); Xác định hợp pháp tên cuả cha đứa trẻ (thiết lập phụ hệ); Lấy được lệnh cấp dưỡng nuôi trẻ. Tin tức về những chế tài trong chương trình TANF Nếu quý vị cố tình làm những điều như sau để được nhận Trợ Cấp Tạm Thời Cho Những Gia Đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, hoặc TANF) và/hoặc Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn (RCA), quý vị sẽ bị phạt: Cung cấp tin tức sai lạc về bản thân hoặc về người mà quý vị thay mặt xin trợ cấp; Giấu giếm tin tức về bản thân hoặc người được quý vị xin trợ cấp; Cung cấp tin tức sai về nơi quý vị sinh sống. Nếu là lần đầu tiên quý vị vi phạm bất cứ điều nào trong những điều kể trên, quý vị sẽ không nhận được trợ cấp TANF trong thời gian 12 tháng. Nếu vi phạm lần hai quý vị sẽ không nhận được trợ cấp TANF trong thời gian 24 tháng. Nếu vi phạm lần ba quý vị sẽ không thể nhận được bất cứ khoản trợ cấp TANF nào. Quý vị cũng sẽ phải trả lại mọi khoản trợ cấp TANF mà quý vị đã không có quyền nhận. Trợ cấp Phiếu Thực phẩm của quý vị sẽ không tăng lên mặc dù quý vị nhận được trợ cấp TANF ít hơn nếu quý vị đã cung cấp cho chúng tôi tin tức không trung thực hoặc không nói cho chúng tôi biết một tin tức trung thực cần phải khai báo.. 11 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

22 Tin tức về những chế tài của Chương trình Trợ Giúp Dinh dưỡng Phụ Trội Nếu quý vị làm những việc sau đây... Quý vị sẽ bị mất trợ cấp thực phẩm... Giấu giếm hoặc báo cáo tin tức sai lạc Sử dụng các thẻ Điện tử Chuyển Ngân Trợ Cấp (EBT) của người khác Sử dụng trợ cấp thực phẩm để mua rượu hoặc thuốc hút Trao đổi hoặc bán trợ cấp hoặc thẻ EBT Chỉ bỏ những hộp đựng để đổi lấy giá trị tiền mặt Bán lại thực phẩm đã mua với trợ cấp thực phẩm để lấy tiền mặt Trao đổi trợ cấp thực phẩm để lấy các chất ma túy, thí dụ như thuốc Trao đổi trợ cấp thực phẩm để lấy súng ống, đạn dược hoặc chất nổ Trao đổi, mua hoặc bán trợ cấp thực phẩm để lấy từ $500 trở lên Cung cấp tin sai lạc về bản thân và nơi sinh sống để có thể nhận được thêm khoản trợ cấp thực phẩm 12 tháng nếu vi phạm lần thứ nhất 24 tháng nếu vi phạm lần thứ hai Vĩnh viễn nếu vi phạm lần thứ ba 24 tháng nếu vi phạm lần thứ nhất Vĩnh viễn nếu vi phạm lần thứ hai Vĩnh viễn Vĩnh viễn 10 năm cho mỗi lần vi phạm Quý vị cũng có thể bị phạt đến $250,000 hoặc bị bỏ tù tới 20 năm, hoặc cả hai nếu quý vị vi phạm những điều này. Quý vị cũng có thể bị xử phạt theo các luật khác của Liên bang. Nếu quý vị biết mà vẫn làm những việc này... Sử dụng thẻ EBT của người khác; Giữ hoặc sở hữu thẻ EBT không phải của mình; Chuyển nhượng thẻ EBT cho người khác. Quý vị có thể bị... Phạt tiền Khép vào tội đại hình hoặc tiểu hình Phạt giam Không đủ điều kiện nhận trợ cấp thực phẩm trong một khoảng thời gian 12 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

23 Tin tức về tất cả các chương trình Chính sách không kỳ thị của chúng tôi Bộ Xã Hội (DHS) không kỳ thị đối với bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử phân biệt với bất cứ ai căn cứ trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến 1, tình trạng khuyết tật hay xu hướng tình dục 2. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu quý vị cho rằng DHS đã kỳ thị quý vị vì một trong những lý do kể trên. Để nộp đơn khiếu nại lên tiểu bang, quý vị có thể gọi điện thoại tới Văn phòng Bảo vệ của Thống đốc tại số (TTY - điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) 711 hoặc gửi thư qua đường bưu điện tới văn phòng theo địa chỉ: Governor s Advocacy Office (Văn Phòng Bảo vệ của Thống Đốc) 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR DHS.info@state.or.us Cơ hội bình đẳng là luật pháp! Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ (United States Health and Human Services - HHS) là những sở làm và nơi cung cấp dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Các trợ giúp thêm và dịch vụ phụ trợ sẽ được cung cấp theo yêu cầu của những người khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại USDA và HHS, xin đọc mẫu Tin Tức Khiếu Nại về Sự Kỳ Thị với Người Nhận Trợ Cấp (DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy mẫu này trong Tập Hồ Sơ Tin Tức và Giới thiệu (DHS 6609). Tại sao chúng tôi cần Số An sinh Xã hội của quý vị Số An sinh Xã hội (SSN) Các điều luật của liên bang (42 USC 1320b-7(a) và (b), 7 USC , 42 CFR , 42 CFR và 42 CFR (b)) và quy định của DHS (OAR ) quy định những người xin trợ cấp tiền mặt, thực phẩm hoặc y tế đều phải cung cấp cho DHS. Nếu quý vị cung cấp số An Sinh Xã Hội, việc cứu xét đơn sẽ được nhanh chóng hơn. Nếu một số người không có số An Sinh Xã Hội, truy cập a. DHS sẽ sử dụng số An Sinh Xã Hội của quý vị để giúp quyết định nếu quý vị hợp lệ nhận trợ cấp. Số An Sinh Xã Hội của quý vị sẽ được sử dụng để kiểm chứng lợi tức, những tài sản khác và đối chiếu với hồ sơ của liên bang và các tiểu bang khác như sở Thuế Vụ (IRS), Medicaid, cấp dưỡng nuôi trẻ, An Sinh Xã Hội, trợ cấp Thất Nghiệp và những chương trình trợ cấp xã hội khác. b. DHS có thể sử dụng Số An sinh Xã hội để soạn thảo những tin tức tổng hợp hay các báo cáo theo yêu cầu của các cơ quan tài trợ chương trình mà quý vị nộp đơn xin hoặc đang nhận trợ cấp. c. DHS có thể sử dụng hoặc phổ biến Số An sinh Xã hội của quý vị: Nếu việc đó là cần thiết để điều hành chương trình mà quý vị nộp đơn hoặc nhận trợ cấp; Thực hiện các hoạt động lượng giá về phẩm chất và cải tiến các hoạt động; Kiểm tra chính xác số tiền thanh toán và thu hồi những khoản trội chi trợ cấp; Bảo đảm không người nào nhận trợ cấp nhiều hơn một gia đình. Chương trình Hỗ Trợ Tiền Mặt Cho Người Tị Nạn không yêu cầu phải có số an sinh xã hội. 1 Nhữ ng người nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ không kỳ thị về chính kiến. 2 Xu hướng tình dục được bảo vệ theo luật pháp tiểu bang Oregon, nhưng không phải luật pháp của liên bang. 13 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

24 Tin về quyền lợi và trách nhiệm của quý vị Ký tên dưới đây, tôi đồng ý rằng: Tôi hiểu rằng nếu tôi nằm trong Dự Án Dịch Vụ Hồ Sơ Cho Người Tị Nạn (RCSP), thuật ngữ DHS bao gồm các nhà thầu của DHS. Tôi đã cung cấp cho DHS những tin tức trung thực, chính xác và đầy đủ; Tôi hiểu rằng việc cung cấp tin tức sai lạc hoặc giấu giếm tin tức có thể bị chế tài theo luật pháp tiểu bang và liên bang, đồng thời phải trả lại những khoản trội lãnh (việc này bao gồm cả người đại diện được tôi ủy quyền nhận các khoản trợ cấp y tế và tiền mặt); DHS có thể tái duyệt hồ sơ của tôi. Điều này bao gồm cả việc họ đến tận nhà tôi; Tôi khai rằng tôi là một cư dân của Oregon; Tôi sẽ báo cáo thay đổi về những tin tức mà tôi đã cung cấp cho DHS khi được DHS yêu cầu; Tôi đã báo cáo tin tức trung thực về tình trạng công dân của bản thân tôi và những người khác được tôi xin trợ cấp; Tôi hiểu rằng DHS sẽ kiểm tra tình trạng di trú của những người nộp đơn xin hoặc nhận trợ cấp. Tôi hiểu những tin tức DHS lấy được từ Sở Di trú và Nhập tịch Hoa Kỳ (United States Citizenship and Immigration Service - USCIS) có thể ảnh hưởng đến những người nhận trợ cấp. DHS sẽ không liên lạc với USCIS đối với những người không xin trợ cấp; Tôi đồng ý phổ biến hồ sơ cấp dưỡng nuôi trẻ của tôi tại Bộ Tư Pháp (Department of Justice - DOJ), Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (DCS) cho DHS; Những người trưởng thành dưới 60 tuổi có tên ghi trên mẫu này muốn xin trợ cấp thực phẩm (SNAP) sẽ ghi danh vào chương trình tìm việc làm của tiểu bang. Trong tương lai, nếu tôi ghi thêm tên của những người khác, họ cũng sẽ ghi danh vào chương trình tìm việc làm của tiểu bang; Nếu tôi không cung cấp cho DHS Số An sinh Xã hội của người muốn xin trợ cấp thì người đó không thể được nhận trợ cấp; DHS sẽ không sử dụng những chi phí về nhà ở, y tế, giữ trẻ và cấp dưỡng nuôi trẻ theo lệnh tòa án để chiết tính các khoản trợ cấp của tôi, nếu tôi không báo cáo những tin tức đó; DHS sẽ yêu cầu và sử dụng dữ liệu từ Hệ thống Xác minh Tính đủ điều kiện và Thu nhập (IEVS) và thông tin này có thể sẽ ảnh hưởng đến khả năng hội đủ điều kiện và mức trợ cấp. Việc này bao gồm luôn cả việc xác minh thông qua bên liên lạc thứ ba khi nhận thấy sự không nhất quán trong thông tin đã thu thập. Bên liên lạc thứ ba có thể bao gồm việc đối chiếu với hồ sơ ngân hàng, thu nhập, và trợ cấp thất nghiệp. Tôi hiểu rằng DHS có thể sử dụng và phổ biến Số An sinh Xã hội của tôi và Số An sinh Xã hội của từng người mà tôi thay mặt xin trợ cấp, vì mục đích được liệt kê ở trang 13; DHS có thể cung cấp những tin tức trên đơn này cho: Các cơ quan của liên bang và tiểu bang duyệt xét hồ sơ; Các cơ quan công lực, giúp họ bắt giữ những người đang trốn tránh pháp luật; Các cơ quan của liên bang và tiểu bang và những cơ quan đòi nợ tư nhân, nếu tôi phải hoàn trả lại các khoản trợ cấp cho DHS. DHS có thể sử dụng tin tức này để quản lý những chương trình trợ cấp xã hội khác mà tôi nhận của DHS. Tôi hiểu DHS có thể giám sát nơi tôi sử dụng trợ cấp tiền mặt TANF của mình qua Thẻ Oregon Trail hoặc rút trợ cấp tiền mặt TANF bằng thẻ Oregon Trail. Tôi cũng hiểu rằng tôi không được phép sử dụng Thẻ Oregon Trail để chi tiêu các khoản trợ cấp tiền mặt TANF hoặc rút trợ cấp tiền mặt TANF tại: Những cửa hàng bia rượu; Những nơi này bao gồm các cửa hàng bán lẻ chỉ bán bia hoặc rượu, hay bán chủ yếu bia hoặc rượu. Sòng bạc, Sòng bài hay các cơ sở đánh bạc. Những nơi kinh doanh cung cấp dịch vụ giải trí dành cho người lớn, trong đó những người biểu diễn cởi quần áo hoặc biểu diễn không mặc quần áo. Những nơi này này bao gồm các cửa hàng video dành cho người lớn mà chỉ bàn hoặc chủ yếu bán video hoặc phim ảnh nhằm vào khán giả người lớn. Trạm xá cần sa. Xin tiếp tục trang 15, đọc và ký tên. 14 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

25 Những hạn chế này được áp dụng: Tại Oregon. Bên ngoài Oregon. Trên các vùng đất bộ lạc. Những hạn chế này cũng áp dụng đối với trợ cấp tiền mặt trong một tài khoản ngân hàng tư nhân. Tôi hiểu người ký tên trên mẫu này phải hoàn lại trợ cấp cho DHS khi có sự trội lãnh trong hồ sơ của tôi. Những người khác cùng xin trợ cấp với tôi và đại diện được ủy quyền cũng có thể chịu trách nhiệm về trội lãnh. Tôi hiểu rằng tôi có thể yêu cầu một bản sao giấy hoặc điện tử hồ sơ của tôi. Những người đang xin trợ cấp tiền mặt: Tôi trao cho tiểu bang quyền giữ các khoản thanh toán cấp dưỡng, như được giải thích tại các trang Tôi hiểu rằng tôi không phải làm việc với Chương trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ, nếu việc đó gây nguy hại cho tôi hoặc cho các con của tôi. Những người xin trợ cấp tiền mặt và thực phẩm: Tôi hiểu rằng tôi không thể nhận trợ cấp thực phẩm từ Chương trình Phân phối Thực phẩm Bộ lạc (Tribal Food Distribution) và Chương trình SNAP cùng một lúc. Tôi cũng không thể nhận trợ cấp TANF Bộ lạc (Tribal TANF) của một bộ lạc và trợ cấp tiền mặt TANF của DHS cùng một lúc. Tôi báo cáo rằng chiếu theo hình phạt về khai man, nếu tôi cung cấp tin tức sai lạc về những người trong gia đình, kể cả tin tức về tình trạng công dân, lợi tức, các tài nguyên, tài sản và tất cả những tin tức khác tôi đã cung cấp cho DHS và các người ký khế ước với cơ quan là trung thực và chính xác. Tôi sẽ cung cấp chứng từ những tin tức mà tôi đã cung cấp cho DHS. Tôi cũng đồng ý cho DHS liên lạc với những người khác và các tổ chức khác để lấy các chứng từ. Những người đang nộp đơn vào Chương Trình Giữ Trẻ Liên Quan đến Việc Làm (Employment Related Day Care, ERDC) - Tôi hiểu rằng bất kỳ lợi ích chăm sóc trẻ con nào mà tôi nhận được sẽ được báo cáo lên Bộ Thuế Vụ của tiểu bang Oregon, và điều đó có thể sẽ ảnh hưởng đến nợ thuế hoặc tiềm năng lấy lại thuế của tôi. Lời khai và chữ ký Tôi đã đọc và hiểu các quyền lợi và trách nhiệm của tôi như được giải thích trên mẫu DHS 0415R, và tôi đã có một bản sao của mẫu này. Chữ ký đầy đủ và hợp pháp của đương đơn/người được ủy quyền Ngày Chữ ký đầy đủ hợp pháp của người phụ huynh kia, người phối ngẫu hoặc người trưởng thành khác Ngày Chữ ký của nhân viên làm chứng Cách tốt nhất để chúng tôi liên lạc với quý vị? Điện thoại: (thư điện tử): Thứ khác: Ngày Ngày và thời gian nào thích hợp nhất để chúng tôi liên lạc với quý vị? Ghi danh bầu phiếu Nếu hiện tại quý vị chưa được ghi danh bầu phiếu ở nơi quý vị sinh sống, quý vị có muốn ghi danh bầu phiếu hôm nay không? Nộp đơn xin ghi danh hoặc từ chối ghi danh bầu phiếu sẽ không ảnh hưởng đến số tiền trợ cấp mà quý vị sẽ được cơ quan này cung cấp. 15 VI DHS 0415F (04/18), Can use prior version

26

27 Branch: EBT case number: Worker ID: Case name: F Các Chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện của SNAP Các Quyền lợi và Trách nhiệm Các Chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện của Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ sung (Supplemental Nutrition Assistance Program, hoặc SNAP) là gì? Có ba chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện (Employment & Training, hoặc E&T) của SNAP. Các chương trình đó là: Chương trình Tạo Việc làm và Huấn uyện thuộc Chương trình Tem phiếu Thực phẩm Oregon (Oregon Food Stamp Employment and Training, viết tắt là OFSET); Những Người lớn Đủ Khả năng Làm việc và Không có Người phụ thuộc (Able-Bodied Adults Without Dependents, viết tắt là ABAWD); và STEP (Chương trình Việc làm và Đào tạo Trợ cấp SNAP). Các chương trình này giúp những người tham gia tìm việc làm. Quý vị có thể học cách viết lý lịch nghề nghiệp (résumé), điền đơn xin việc và cách trả lờiphỏng vấn xin việc làm hiệu quả. Quý vị cũng có thể thực hiện một số hoạt động việc làm nhất định chẳng hạn như Workfare hoặc công việc tình nguyện. Những người sau đây được yêu cầu không được tự ý xin thôi việc, không giảm số giờ làm việc xuống dưới 30 giờ mỗi tuần và phải chấp nhận việc làm được cung ứng trừ phi họ có lý do chính đáng. Những người sau đây cũng được yêu cầu phải hoàn tất những hoạt động việc làm dành cho ABAWD. Hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị về cách thức và địa điểm báo cáo số giờ và những hoạt động. Quý vị có thể được yêu cầu xuất trình bằng chứng. Tôi đã duyệt lại mẫu đơn này với thân chủ và đã đưa cho họ một bản sao để giữ hồ sơ. Chữ ký cuả nhân viên phụ trách Ngày Ai được miễn trừ? Tất cả mọi người ít nhất 16 tuổi và chưa đến 60 phải giúp cho cơ quan tìm hiểu về tình trạng chương trình việc làm của quý vị. Một số người sẽ không có bất cứ yêu cầu nào khác trong những chương trình trợ cấp SNAP E&T. Chúng tôi gọi trường hợp này là được miễn trừ. Quý vị sẽ không phải làm bất cứ hoạt động nào khác của E&T nếu quý vị: Dưới 16 tuổi hoặc ít nhất 60 tuổi trở lên; Không đủ sức khoẻ thể chất hoặc tinh thần để làm việc; Đang tham gia chương trình cai rượu hoặc cai ma túy, kể cả AA hoặc NA; Phải chăm sóc một trẻ em dưới sáu tuổi có tên trong hồ sơ SNAP của quý vị; Phải chăm sóc một người khuyết tật đang sống với quý vị; Là học sinh tối thiểu bán thời gian. Đang nhận được tiền trợ cấp là bởi vì quý vị đang trong tình trạng khuyết tật; hoặc Đang mang thai và không có khả năng làm việc bởi vì tình trạng mang thai. Quý vị cần tiếp tục thực hiện các hoạt động việc làm theo chương trình khác nếu quý vị: Đang nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc quý vị đã nộp đơn ghi danh nhận trợ cấp và chưa bị từ chối; hoặc Đang ở trong chương trình JOBS trong khi nhận Trợ cấp Tạm thời cho Những Gia đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, viết tắt là TANF). Trang 1 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

28 Điều gì xảy ra nểu tôi đang làm việc hoặc đang tham gia vào một chương trình việc làm khác? Quý vị sẽ không bị yêu cầu thực hiện bất cứ hoạt động nào khác của E&T nếu quý vị: Đang làm việc có trả lương ít nhất 30 tiếng một tuần; hoặc Đang kiếm được ít nhất mức lương liên bang tối thiểu cho 30 giờ mỗi tuần (sau khi trừ đi chi phí nếu đó là công việc tự do). Đang tham gia chương trình JOBS trong khi nhận Trợ cấp Tạm thời cho Những Gia đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, viết tắt là TANF); hoặc Đang nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc quý vị đã nộp đơn ghi danh nhận trợ cấp và chưa bị từ chối; NHƯNG quý vị bắt buộc không được rời bỏ công việc của quý vị, bắt buộc không được giảm số giờ làm việc của quý vị xuống dưới 30 giờ mỗi tuần và quý vị buộc phải chấp nhận công việc làm thuê nếu quý vị không có đi làm. Chuyên gì sẽ xẩy ra nếu tôi xin thôi việc, giảm số giờ làm hoặc từ chối không nhận việc làm được cung ứng? Ai phải làm thêm những hoạt động E&T? Ai là một ABAWD? Điều đặc biệt của một ABAWD là gì? Nếu quý vị không có lý do chính đáng (xem trang 3): Lần đầu tiên, quý vị mất trợ cấp ít nhất một tháng. Lần thứ hai, quý vị mất trợ cấp ít nhất ba tháng. Mỗi một lần sau đó, quý vị mất trợ cấp ít nhất sáu tháng. Quý vị có thể hợp tác và nhận trợ cấp trở lại sau khi quý vị đã đáp ứng hình phạt hoặc nếu quý vị bắt đầu đáp ứng được một trong những lý do được miễn trừ nêu trên. Nếu quý vị không đáp ứng được bất cứ một trong những miễn trừ liệt kê trên trang 1, quý vị sẽ được yêu cầu làm những công việc bổ sung nếu: Quý vị hiện đang sinh sống ở Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill; và Quý vị là một ABAWD xin xem bên dưới. Một ABAWD là một người mà: Ít nhất 18 tuổi và chưa đến 50 tuổi; và Không có con dưới 18 tuổi đang nhận trợ cấp SNAP có tên trong hồ sơ của họ. Điều lệ liên bang quy định rằng một ABAWD chỉ có thể nhận trợ cấp SNAP cho ba tháng trong một thời hạn ba năm. Điều này được gọi là giới hạn thời gian. Trong tiểu bang Oregon, thời hạn ba năm bắt đầu từ ngày 1/1/2016 cho đến hết ngày 31/12/2018. Một thời hạn ba năm mới sẽ bắt đầu vào ngày 1/1/19. Những ABAWD sống trong Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill chỉ giới hạn được phép nhận ba tháng trợ cấp SNAP trong một thời hạn ba năm. Để được nhận trợ cấp nhiều hơn ba tháng một ABAWD phải làm một số hoạt động công việc nhất định mỗi tháng. Chương trình ABAWD sẽ giúp quý vị thực hiện điều này. Thời hạn trợ cấp không áp dụng đối với trường hợp: Quý vị đang mang thai; Quý vị hiện không đang sinh sống ở Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill; Đang có một trẻ em dưới 18 tuổi vào sống trong hộ gia đình của quý vị; Quý vị đáp ứng một trong những hình thức miễn trừ được liệt kê trong trang 1; Quý hiện hiện đang thực hiện các hoạt động việc làm dành cho ABAWD như liệt kê bên dưới. Trang 2 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

29 Những hoạt động công việc dành cho ABAWD là gì? Chuyện gì sẽ vẩy ra nếu tôi không hoàn tất số giờ quy định? Tôi có thể nhận trợ cấp trở lại trước khi thời gian ba năm đáo hạn hay không? Lý do chính đáng là gì? Những ABAWD được yêu cầu phải làm trung bình 20 giờ mỗi tuần để hoàn tầt tổng số 80 giờ mỗi tháng trong sự kết hợp của những hoạt động sau đây: Việc làm được trả lương; Đang làm công việc không lương (việc tình nguyện); Đang làm việc để đổi chác với những dịch vụ khác (v.d. miễn tiền thuê nhà/tiện nghi); Tham gia một chương trình thể theo Đạo luật Cải tiến và Tạo Cơ hội cho Lực lượng Lao động (Workforce Innovation and Opportunity Act, viết tắt là WIOA); Tham gia một chương trình theo điều khoản 236 của Đạo luật Thương mại 1974 (Trade Act of 1974); và Tìm kiếm việc làm và chuẩn bị để tìm kiếm việc làm. Hoạt động này không được vượt 9 giờ trong số 20 giờ mỗi tuần; HOẶC Đang tham gia vào chương trình trợ cấp có kèm điều kiện làm việc. Nếu quý vị không hoàn tất số giờ quy định cho một tháng, thì tháng đó sẽ được tính là một trong số ba tháng. Nếu quý vị có lý do chính đáng, hãy báo cho DHS và Bộ sẽ xác định nếu quý vị có lý do chính đáng hay không (xin xem bên dưới). Một khi quý vị đã nhận được ba tháng trợ cấp, quý vị đã đạt giới hạn thời gian. Nếu quý vị đạt đến giới hạn thời gian quý vị sẽ không còn hội đủ điều kiện. Nếu điều này xảy ra, trợ cấp của quý vị sẽ chấm dứt. Nếu quý vị nhận trợ cấp cùng với những người khác, họ có thể vẫn hội đủ điều kiện. Nếu họ hội đủ điều kiện, họ sẽ nhận ít trợ cấp hơn. Quý vị có thể tiếp tục nhận trợ cấp nếu quý vị tiếp tục làm hoàn tất số giờ hoạt động công việc được quy định cho ABAWD. Nếu quý vị bắt đầu đáp ứng được một trong những miễn trừ liệt kê trên trang 1, vui lòng báo cho cơ quan biết. Có. Quý vị sẽ cần phải hoàn tất 80 giờ hoạt động công việc trong thời hạn ba mươi ngày để hội đủ điều kiện trở lại. Hãy nói chuyện với DHS nếu quý vị muốn làm điều này. Bộ có thể giải thích cách thực hiện điều này Quý vị không cần phải tái đăng ký. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện trở lại: Nếu quý vị bắt đầu hội đủ điều kiện cho một trong những miễn trừ liệt kê trên trang 1; hoặc Quý vị hiện không đang sinh sống ở Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill. Nguyên nhân chính đáng có nghĩa là quý vị có một lý do đúng cho việc không thực hiện các hoạt động liên quan đến việc làm. Nếu quý vị có lý do hợp lý, vui lòng trình bày điều này với Bộ. Bộ sẽ xác định xem quý vị có lý do chính đáng hay không. Sau đây là vài lý do chính đáng: Bác sĩ của quý vị nói rằng công việc sẽ có hại cho quý vị; Quý vị đã rời khỏi nơi làm việc vì nơi đó không an toàn; Quý vị không có phương tiện di chuyển và phải đi bộ hơn 2 dặm; Quý vị phải cần hơn 2 giờ đồng hồ để đi đến nơi làm và trở về nhà. Quý vị đã không được trả ít nhất mức lương tối thiểu; Giờ giấc làm việc đã cản trở niềm tin tôn giáo của quý vị; Quý vị không có người trông coi con để đi làm; Quý vị đã không muốn chấp nhận một việc làm xuất phát từ việc đình công, nhân viên không được vào nơi làm việc hoặc tranh chấp lao động; Quý vị đã không muốn gia nhập công đoàn vì niềm tin tôn giáo; Công việc đó đi ngược với các điều kiện của công đoàn của quý vị; Chủ sử dụng lao động đã đối xử phân biệt trên căn bản tuổi tác, giới tính, chủng tộc, niềm tin tôn giáo hoặc chính kiến, tình trạng hôn nhân, khuyết tật hoặc nguồn gốc dân tộc. Quý vị đã nhận một việc làm không có thực hoặc cung cấp ít giờ làm việc hơn, nếu điều đó không nằm trong tầm kiểm soát của quý vị; Việc làm đó không hợp lý, chẳng hạn như không trả lương đúng hạn hoặc hoàn toàn không trả lương; Quý vị đã phải xin thôi việc để di chuyển theo người nhà đi làm việc hoặc đi học ở nơi khác. Chủ sử dụng lao động của quý vị cho quý vị là người đã nghỉ hưu; Những lý do khác không nằm trong tầm kiểm soát của quý vị. Trang 3 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

30 Nếu tôi không bị buộc phải làm các hoạt động công việc, tôi có thể được các chương trình E&T trợ giúp không? Nếu tôi không đồng ý thì sao? Nếu quý vị muốn nhận sự trợ giúp của một trong những chương trình E&T, hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị. Nhân viên phụ trách của quý vị có thể cho biết nếu có những dịch vụ sẵn có trong khu vực của quý vị và cung cấp thông tin hoặc giấy giới thiệu cho quý vị. Nếu quý vị tình nguyện cho những dịch vụ của E&T, quý vị có thể ngưng bất cứ lúc nào quý vị muốn. Sẽ không bị phạt. Những dịch vụ đó có thể không có sẵn hoặc có thể bị đình chỉ khi không còn ngân khoản tài trợ. Quý vị có thể không đồng ý với tình trạng việc làm hoặc quyết định của nhân viên phụ trách. Quý vị có quyền nói chuyện với một nhân viên DHS nào đó về vấn đề đó. Chúng tôi có thể yêu cầu quý vị tham dự một buổi họp gọi là hòa giải. Đây là một cơ hội để quý vị giải thích tại sao quý vị không đồng ý. Nếu quý vị có lý do để không tham dự buổi họp hoặc cần hẹn lại ngày khác, hãy báo cho nhân viên phụ trách. Những buổi điều trần do các viên chức điều trần điều khiển. Có vài cuộc điều trần diễn tiến bằng điện thoại. Tại buổi điều trần, quý vị có thể giải thích lý do quý vị không đồng ý với quyết đinh. Quý vị có thể mang theo nhân chứng hoặc luật sư để trợ giúp quý vị. Chúng tôi không thể trả phí tổn cho nhân chứng hoặc luật sư được. Quý vị có thể được nhận dịch vụ trợ giúp pháp lý qua văn phòng trợ giúp pháp lý (legal aid office) hoặc Luật Sư Đoàn địa phương (Bar Association). Quý vị có quyền yêu cầu một buổi điều trần trong vòng 90 ngày kể từ ngày của thông báo này. Quý vị có thể đích thân đến yêu cầu một buổi điều trần, yêu cầu qua điện thoại hoặc điền một mẫu đơn (Yêu cầu Điều trần Hành chánh (Administrative Hearing Request), DHS 0443). Những người làm việc tại văn phòng chi nhánh địa phương có thể giúp quý vị điền mẫu này. Bộ Xã Hội (DHS) không kỳ thị bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử khác biệt vì lý do tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến 1, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục 2. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu quý vị tin rằng DHS đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất kỳ lý do nào nêu trên. Để nộp một đơn khiếu nại, quý vị có thể gọi điện thoại cho Văn phòng Biện hộ của Thống đốc Tiểu bang (Governor s Advocacy Office) theo số (TTY 711, điện thoại dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm). 1 Những thân chủ nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ chống kỳ thị về chính kiến. 2 Xu hướng tình dục được Tiểu bang Oregon bảo vệ, chứ không phải luật pháp Liên Bang. Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture, viết tắt là USDA) là một chủ sử dụng lao động và nhà cung cấp việc làm dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Trang 4 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

31 Branch: EBT case number: Worker ID: Case name: F Các Chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện của SNAP Các Quyền lợi và Trách nhiệm Các Chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện của Chương trình Trợ cấp Dinh dưỡng Bổ sung (Supplemental Nutrition Assistance Program, hoặc SNAP) là gì? Có ba chương trình Tạo Việc làm và Huấn luyện (Employment & Training, hoặc E&T) của SNAP. Các chương trình đó là: Chương trình Tạo Việc làm và Huấn uyện thuộc Chương trình Tem phiếu Thực phẩm Oregon (Oregon Food Stamp Employment and Training, viết tắt là OFSET); Những Người lớn Đủ Khả năng Làm việc và Không có Người phụ thuộc (Able-Bodied Adults Without Dependents, viết tắt là ABAWD); và STEP (Chương trình Việc làm và Đào tạo Trợ cấp SNAP). Các chương trình này giúp những người tham gia tìm việc làm. Quý vị có thể học cách viết lý lịch nghề nghiệp (résumé), điền đơn xin việc và cách trả lờiphỏng vấn xin việc làm hiệu quả. Quý vị cũng có thể thực hiện một số hoạt động việc làm nhất định chẳng hạn như Workfare hoặc công việc tình nguyện. Những người sau đây được yêu cầu không được tự ý xin thôi việc, không giảm số giờ làm việc xuống dưới 30 giờ mỗi tuần và phải chấp nhận việc làm được cung ứng trừ phi họ có lý do chính đáng. Những người sau đây cũng được yêu cầu phải hoàn tất những hoạt động việc làm dành cho ABAWD. Hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị về cách thức và địa điểm báo cáo số giờ và những hoạt động. Quý vị có thể được yêu cầu xuất trình bằng chứng. Tôi đã duyệt lại mẫu đơn này với thân chủ và đã đưa cho họ một bản sao để giữ hồ sơ. Chữ ký cuả nhân viên phụ trách Ngày Ai được miễn trừ? Tất cả mọi người ít nhất 16 tuổi và chưa đến 60 phải giúp cho cơ quan tìm hiểu về tình trạng chương trình việc làm của quý vị. Một số người sẽ không có bất cứ yêu cầu nào khác trong những chương trình trợ cấp SNAP E&T. Chúng tôi gọi trường hợp này là được miễn trừ. Quý vị sẽ không phải làm bất cứ hoạt động nào khác của E&T nếu quý vị: Dưới 16 tuổi hoặc ít nhất 60 tuổi trở lên; Không đủ sức khoẻ thể chất hoặc tinh thần để làm việc; Đang tham gia chương trình cai rượu hoặc cai ma túy, kể cả AA hoặc NA; Phải chăm sóc một trẻ em dưới sáu tuổi có tên trong hồ sơ SNAP của quý vị; Phải chăm sóc một người khuyết tật đang sống với quý vị; Là học sinh tối thiểu bán thời gian. Đang nhận được tiền trợ cấp là bởi vì quý vị đang trong tình trạng khuyết tật; hoặc Đang mang thai và không có khả năng làm việc bởi vì tình trạng mang thai. Quý vị cần tiếp tục thực hiện các hoạt động việc làm theo chương trình khác nếu quý vị: Đang nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc quý vị đã nộp đơn ghi danh nhận trợ cấp và chưa bị từ chối; hoặc Đang ở trong chương trình JOBS trong khi nhận Trợ cấp Tạm thời cho Những Gia đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, viết tắt là TANF). Trang 1 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

32 Điều gì xảy ra nểu tôi đang làm việc hoặc đang tham gia vào một chương trình việc làm khác? Quý vị sẽ không bị yêu cầu thực hiện bất cứ hoạt động nào khác của E&T nếu quý vị: Đang làm việc có trả lương ít nhất 30 tiếng một tuần; hoặc Đang kiếm được ít nhất mức lương liên bang tối thiểu cho 30 giờ mỗi tuần (sau khi trừ đi chi phí nếu đó là công việc tự do). Đang tham gia chương trình JOBS trong khi nhận Trợ cấp Tạm thời cho Những Gia đình Nghèo (Temporary Assistance for Needy Families, viết tắt là TANF); hoặc Đang nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc quý vị đã nộp đơn ghi danh nhận trợ cấp và chưa bị từ chối; NHƯNG quý vị bắt buộc không được rời bỏ công việc của quý vị, bắt buộc không được giảm số giờ làm việc của quý vị xuống dưới 30 giờ mỗi tuần và quý vị buộc phải chấp nhận công việc làm thuê nếu quý vị không có đi làm. Chuyên gì sẽ xẩy ra nếu tôi xin thôi việc, giảm số giờ làm hoặc từ chối không nhận việc làm được cung ứng? Ai phải làm thêm những hoạt động E&T? Ai là một ABAWD? Điều đặc biệt của một ABAWD là gì? Nếu quý vị không có lý do chính đáng (xem trang 3): Lần đầu tiên, quý vị mất trợ cấp ít nhất một tháng. Lần thứ hai, quý vị mất trợ cấp ít nhất ba tháng. Mỗi một lần sau đó, quý vị mất trợ cấp ít nhất sáu tháng. Quý vị có thể hợp tác và nhận trợ cấp trở lại sau khi quý vị đã đáp ứng hình phạt hoặc nếu quý vị bắt đầu đáp ứng được một trong những lý do được miễn trừ nêu trên. Nếu quý vị không đáp ứng được bất cứ một trong những miễn trừ liệt kê trên trang 1, quý vị sẽ được yêu cầu làm những công việc bổ sung nếu: Quý vị hiện đang sinh sống ở Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill; và Quý vị là một ABAWD xin xem bên dưới. Một ABAWD là một người mà: Ít nhất 18 tuổi và chưa đến 50 tuổi; và Không có con dưới 18 tuổi đang nhận trợ cấp SNAP có tên trong hồ sơ của họ. Điều lệ liên bang quy định rằng một ABAWD chỉ có thể nhận trợ cấp SNAP cho ba tháng trong một thời hạn ba năm. Điều này được gọi là giới hạn thời gian. Trong tiểu bang Oregon, thời hạn ba năm bắt đầu từ ngày 1/1/2016 cho đến hết ngày 31/12/2018. Một thời hạn ba năm mới sẽ bắt đầu vào ngày 1/1/19. Những ABAWD sống trong Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill chỉ giới hạn được phép nhận ba tháng trợ cấp SNAP trong một thời hạn ba năm. Để được nhận trợ cấp nhiều hơn ba tháng một ABAWD phải làm một số hoạt động công việc nhất định mỗi tháng. Chương trình ABAWD sẽ giúp quý vị thực hiện điều này. Thời hạn trợ cấp không áp dụng đối với trường hợp: Quý vị đang mang thai; Quý vị hiện không đang sinh sống ở Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill; Đang có một trẻ em dưới 18 tuổi vào sống trong hộ gia đình của quý vị; Quý vị đáp ứng một trong những hình thức miễn trừ được liệt kê trong trang 1; Quý hiện hiện đang thực hiện các hoạt động việc làm dành cho ABAWD như liệt kê bên dưới. Trang 2 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

33 Những hoạt động công việc dành cho ABAWD là gì? Chuyện gì sẽ vẩy ra nếu tôi không hoàn tất số giờ quy định? Tôi có thể nhận trợ cấp trở lại trước khi thời gian ba năm đáo hạn hay không? Lý do chính đáng là gì? Những ABAWD được yêu cầu phải làm trung bình 20 giờ mỗi tuần để hoàn tầt tổng số 80 giờ mỗi tháng trong sự kết hợp của những hoạt động sau đây: Việc làm được trả lương; Đang làm công việc không lương (việc tình nguyện); Đang làm việc để đổi chác với những dịch vụ khác (v.d. miễn tiền thuê nhà/tiện nghi); Tham gia một chương trình thể theo Đạo luật Cải tiến và Tạo Cơ hội cho Lực lượng Lao động (Workforce Innovation and Opportunity Act, viết tắt là WIOA); Tham gia một chương trình theo điều khoản 236 của Đạo luật Thương mại 1974 (Trade Act of 1974); và Tìm kiếm việc làm và chuẩn bị để tìm kiếm việc làm. Hoạt động này không được vượt 9 giờ trong số 20 giờ mỗi tuần; HOẶC Đang tham gia vào chương trình trợ cấp có kèm điều kiện làm việc. Nếu quý vị không hoàn tất số giờ quy định cho một tháng, thì tháng đó sẽ được tính là một trong số ba tháng. Nếu quý vị có lý do chính đáng, hãy báo cho DHS và Bộ sẽ xác định nếu quý vị có lý do chính đáng hay không (xin xem bên dưới). Một khi quý vị đã nhận được ba tháng trợ cấp, quý vị đã đạt giới hạn thời gian. Nếu quý vị đạt đến giới hạn thời gian quý vị sẽ không còn hội đủ điều kiện. Nếu điều này xảy ra, trợ cấp của quý vị sẽ chấm dứt. Nếu quý vị nhận trợ cấp cùng với những người khác, họ có thể vẫn hội đủ điều kiện. Nếu họ hội đủ điều kiện, họ sẽ nhận ít trợ cấp hơn. Quý vị có thể tiếp tục nhận trợ cấp nếu quý vị tiếp tục làm hoàn tất số giờ hoạt động công việc được quy định cho ABAWD. Nếu quý vị bắt đầu đáp ứng được một trong những miễn trừ liệt kê trên trang 1, vui lòng báo cho cơ quan biết. Có. Quý vị sẽ cần phải hoàn tất 80 giờ hoạt động công việc trong thời hạn ba mươi ngày để hội đủ điều kiện trở lại. Hãy nói chuyện với DHS nếu quý vị muốn làm điều này. Bộ có thể giải thích cách thực hiện điều này Quý vị không cần phải tái đăng ký. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện trở lại: Nếu quý vị bắt đầu hội đủ điều kiện cho một trong những miễn trừ liệt kê trên trang 1; hoặc Quý vị hiện không đang sinh sống ở Quận Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington hoặc Yamhill. Nguyên nhân chính đáng có nghĩa là quý vị có một lý do đúng cho việc không thực hiện các hoạt động liên quan đến việc làm. Nếu quý vị có lý do hợp lý, vui lòng trình bày điều này với Bộ. Bộ sẽ xác định xem quý vị có lý do chính đáng hay không. Sau đây là vài lý do chính đáng: Bác sĩ của quý vị nói rằng công việc sẽ có hại cho quý vị; Quý vị đã rời khỏi nơi làm việc vì nơi đó không an toàn; Quý vị không có phương tiện di chuyển và phải đi bộ hơn 2 dặm; Quý vị phải cần hơn 2 giờ đồng hồ để đi đến nơi làm và trở về nhà. Quý vị đã không được trả ít nhất mức lương tối thiểu; Giờ giấc làm việc đã cản trở niềm tin tôn giáo của quý vị; Quý vị không có người trông coi con để đi làm; Quý vị đã không muốn chấp nhận một việc làm xuất phát từ việc đình công, nhân viên không được vào nơi làm việc hoặc tranh chấp lao động; Quý vị đã không muốn gia nhập công đoàn vì niềm tin tôn giáo; Công việc đó đi ngược với các điều kiện của công đoàn của quý vị; Chủ sử dụng lao động đã đối xử phân biệt trên căn bản tuổi tác, giới tính, chủng tộc, niềm tin tôn giáo hoặc chính kiến, tình trạng hôn nhân, khuyết tật hoặc nguồn gốc dân tộc. Quý vị đã nhận một việc làm không có thực hoặc cung cấp ít giờ làm việc hơn, nếu điều đó không nằm trong tầm kiểm soát của quý vị; Việc làm đó không hợp lý, chẳng hạn như không trả lương đúng hạn hoặc hoàn toàn không trả lương; Quý vị đã phải xin thôi việc để di chuyển theo người nhà đi làm việc hoặc đi học ở nơi khác. Chủ sử dụng lao động của quý vị cho quý vị là người đã nghỉ hưu; Những lý do khác không nằm trong tầm kiểm soát của quý vị. Trang 3 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

34 Nếu tôi không bị buộc phải làm các hoạt động công việc, tôi có thể được các chương trình E&T trợ giúp không? Nếu tôi không đồng ý thì sao? Nếu quý vị muốn nhận sự trợ giúp của một trong những chương trình E&T, hãy nói chuyện với nhân viên phụ trách của quý vị. Nhân viên phụ trách của quý vị có thể cho biết nếu có những dịch vụ sẵn có trong khu vực của quý vị và cung cấp thông tin hoặc giấy giới thiệu cho quý vị. Nếu quý vị tình nguyện cho những dịch vụ của E&T, quý vị có thể ngưng bất cứ lúc nào quý vị muốn. Sẽ không bị phạt. Những dịch vụ đó có thể không có sẵn hoặc có thể bị đình chỉ khi không còn ngân khoản tài trợ. Quý vị có thể không đồng ý với tình trạng việc làm hoặc quyết định của nhân viên phụ trách. Quý vị có quyền nói chuyện với một nhân viên DHS nào đó về vấn đề đó. Chúng tôi có thể yêu cầu quý vị tham dự một buổi họp gọi là hòa giải. Đây là một cơ hội để quý vị giải thích tại sao quý vị không đồng ý. Nếu quý vị có lý do để không tham dự buổi họp hoặc cần hẹn lại ngày khác, hãy báo cho nhân viên phụ trách. Những buổi điều trần do các viên chức điều trần điều khiển. Có vài cuộc điều trần diễn tiến bằng điện thoại. Tại buổi điều trần, quý vị có thể giải thích lý do quý vị không đồng ý với quyết đinh. Quý vị có thể mang theo nhân chứng hoặc luật sư để trợ giúp quý vị. Chúng tôi không thể trả phí tổn cho nhân chứng hoặc luật sư được. Quý vị có thể được nhận dịch vụ trợ giúp pháp lý qua văn phòng trợ giúp pháp lý (legal aid office) hoặc Luật Sư Đoàn địa phương (Bar Association). Quý vị có quyền yêu cầu một buổi điều trần trong vòng 90 ngày kể từ ngày của thông báo này. Quý vị có thể đích thân đến yêu cầu một buổi điều trần, yêu cầu qua điện thoại hoặc điền một mẫu đơn (Yêu cầu Điều trần Hành chánh (Administrative Hearing Request), DHS 0443). Những người làm việc tại văn phòng chi nhánh địa phương có thể giúp quý vị điền mẫu này. Bộ Xã Hội (DHS) không kỳ thị bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện và sẽ không đối xử khác biệt vì lý do tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến 1, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục 2. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu quý vị tin rằng DHS đã phân biệt đối xử với quý vị vì bất kỳ lý do nào nêu trên. Để nộp một đơn khiếu nại, quý vị có thể gọi điện thoại cho Văn phòng Biện hộ của Thống đốc Tiểu bang (Governor s Advocacy Office) theo số (TTY 711, điện thoại dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm). 1 Những thân chủ nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ chống kỳ thị về chính kiến. 2 Xu hướng tình dục được Tiểu bang Oregon bảo vệ, chứ không phải luật pháp Liên Bang. Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture, viết tắt là USDA) là một chủ sử dụng lao động và nhà cung cấp việc làm dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Trang 4 VI DHS 7280F (11/17), Recycle prior versions

35 SM Chứng Từ Hợp Lệ Mẫu này liệt kê chứng từ được quy định áp dụng cho mỗi chương trình. Trên trang hai (2) quý vị sẽ thấy một số thí dụ thông thường về chứng từ quý vị có thể cung cấp cho Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS). Nếu quý vị không thể lấy được những chứng từ này, DHS có thể giúp quý vị lấy một số chứng từ này. Nếu quý vị cần giúp đỡ, xin cho chúng tôi biết. Nếu quý vị xin nhiều hơn một chương trình, quý vị sẽ cần cung cấp chứng từ được quy định cho mỗi chương trình. Nhân viên phụ trách có thể yêu cầu kiểm chứng thêm trong buổi phỏng vấn. Đối với tất cả những người xin trợ cấp thực phẩm, quý vị cần cung cấp chứng từ: Căn cước của chủ gia đình Lợi tức của mỗi người Tình trạng ngoại kiều của những đứa trẻ cần săn sóc không phải là công dân Mỹ Chi Phí - Nếu quý vị thanh toán chi phí cấp dưỡng nuôi trẻ do án lệnh cuả toà án hoặc chi phí y tế, quý vị có thể hội đủ điều kiện nhận thêm trợ cấp bằng cách cung cấp chứng từ về những chi phí đó. Đối với tất cả những người xin Trợ Cấp Tạm Thời Dành cho Các Gia Đình Nghèo (Temporary Assistance to Needy Families - TANF) (trợ cấp tiền mặt), quý vị cần cung cấp chứng từ: Lợi tức của mỗi người Tình trạng ngoại kiều của những đứa trẻ cần săn sóc không phải là công dân Mỹ Đối với tất cả những người xin trợ cấp giữ trẻ, quý vị cần cung cấp chứng từ: Lợi tức của phụ huynh/người giữ trẻ trong gia đình Tình trạng ngoại kiều của những đứa trẻ cần săn sóc không phải là công dân Mỹ Tài liệu này có thể được cung cấp theo sự yêu cầu trong một hình thức thay thế dành cho những người bị khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh dành cho những người không thông thạo Anh văn. Để yêu cầu ấn bản này bằng một hình thức thay thế hoặc bằng ngôn ngữ khác, liên lạc với Toán Thiết Kế và Ấn Bản (Publications and Design Section) tại số điện thoại , 711 về TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) hay gửi về dhs-oha.publicationrequest@state.or.us. Xem tiếp trang sau Page 1 VI DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223

36 Mẫu Chứng Từ Hợp Lệ Quý vị KHÔNG cần phải nộp cho chúng tôi tất cả những thứ được liệt kê. Quý vị chỉ cần cung cấp một mẫu trong mỗi đoạn cần để nộp đơn xin chương trình. CĂN CƯỚC (ID): Bằng lái xe/thẻ căn cước có dán hình Thẻ Căn Cước tại sở làm hoặc trường học (phải có hình) Giấy Chứng Nhận Máu Người Da Ðỏ Hồ sơ quân nhân Mỹ Nếu đứa trẻ xin trợ cấp y tế - phụ huynh có thể chứng nhận căn cước Cùi chi phiếu lãnh lương (không được sử dụng trong chương trình y tế) Giấy khai sanh (không được sử dụng trong chương trình y tế) LỢI TỨC: Cùi chi phiếu lãnh lương Hồ sơ hoặc báo cáo của Sở Làm Hồ sơ kế toàn hành nghề độc lập Hồ sơ thuế vụ Thư ban bố (cựu quân nhân, trợ giúp tài chánh, Sở Dịch vụ Người Da Đỏ (Bureau of Indian Affairs)) vv Lệnh của Tòa Án Tường trình của người cung cấp tiền bạc (quà tặng/ khoản tiền vay) Thư về trợ cấp thất nghiệp Tình trạng ngoại kiều: Thẻ Căn Cước hoặc hồ sơ của USCIS Công Dân: Giấy khai sanh Hồ sơ nhập tịch Sổ Thông Hành Mỹ Giấy Chứng Nhận Quốc Tịch Chứng từ thành viên của bộ lạc Chi phí (nếu xin trợ cấp thực phẩm): Nếu quý vị trả tiền cấp dưỡng nuôi trẻ: Lệnh của Tòa Án hoặc lệnh hành chánh (chứng minh nghĩa vụ hợp pháp) Bằng chứng về việc giữ lương hoặc thất nghiệp Bản báo cáo của người giám hộ về phần trả tiền cấp dưỡng Nếu quý vị có chi phí y tế: Khế ước bảo hiểm có ghi lệ phí bảo hiểm Bản báo cáo thu tiền Hóa đơn tiền y tá khám bệnh, dọn dẹp nhà cửa, trợ giúp y tế tại nhà, vv. Biên lai riêng từng thứ một Hóa đơn/biên lai về những dụng cụ, dược liệu theo toa Bác Sĩ, vv Bản báo cáo của nhà thuốc Theo đúng với luật pháp và chính sách của Liên Bang và Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (U.S. Department of Agriculture - USDA), Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ (Department of Health and Human Services - HHS) và Bộ Xã Hội (DHS) Oregon, cơ sở này không được kỳ thị căn cứ trên chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tuổi tác, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục 1. Theo Đạo Luật về Phiếu Thưc Phẩm và chính sách của Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (USDA) cũng cấm kỳ thị căn cứ trên tôn giáo hoặc chính kiến. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại, nếu quý vị tin tưởng rằng quý vị đã bị đối xử khác biệt về một trong những lý do này. Để nộp đơn khiếu nại về kỳ thị hãy liên lạc với USDA hoặc HHS. USDA, Director Office of Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W. Washington D.C (800) (âm thoại) hoặc (202) (TTY) HHS, Director Office for Civil Rights, Room 506-F 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C (202) (âm thoại) hoặc (202) (TTY) Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Sở Xã Hội và Y Tế (Health and Hu-man Services - HHS) là nơi cung cấp và sở làm dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Để khiếu nại với tiểu bang, quý vị có thể liên lạc với Văn Phòng Bênh Vực của Thống Đốc Tiểu Bang tại: Governor s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR Điện Thoại: (TTY 711 = điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm). Thư Điện Tử ( ): DHS.info@state.or.us. 1 Xu hướng tình dục được Tiểu Bang Oregon bảo vệ, nhưng không phải là luật pháp của Liên Bang. Page 2 VI DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223

37 SM Quyền Lợi và Trách Nhiệm của Quý Vị Mẫu này liệt kê một số sự việc mà Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS) Oregon sẽ thỏa thuận thực hiện cho quý vị. Những việc này là quyền lợi của quý vị. Mẫu cũng liệt kê một số sự việc quý vị phải làm khi quý vị xin trợ cấp tiền mặt, giữ trẻ hoặc trợ cấp thực phẩm. Những việc này là trách nhiệm của quý vị. Xin đọc kỹ mẫu này. Quý vị có thể yêu cầu nhân viên DHS giải thích mẫu này cho quý vị. Đặt câu hỏi, nếu quý vị không hiểu rõ. Quý vị đồng ý làm một số sự việc khi quý vị (và người phối ngẫu hoặc bạn tình của quý vị) nhận trợ cấp của DHS. Quý vị có thể bị mất trợ cấp, nếu quý vị không làm những việc này. Quý vị cũng có thể được yêu cầu hoàn trả tiền trợ cấp, nếu quý vị nhận quá nhiều. Quyền Lợi của Quý Vị (những sự việc quý vị có thể trông đợi từ DHS) DHS sẽ đối xử với quý vị với sự kính trọng qua cung cách thẳng thắn và lịch thiệp. DHS sẽ cung cấp cho quý vị tin tức về thanh toán và dịch vụ. DHS cũng có thể giới thiệu quý vị đến những dịch vụ khác mà quý vị cần. Quý vị có thể lấy một đơn khi quý vị yêu cầu. Quý vị có thể điền và nộp đơn của quý vị trong cùng một ngày khi quý vị xin đơn. DHS cũng có thể điền mẫu giúp quý vị, nếu quý vị cần. Quý vị có thể yêu cầu cấp biên nhận về những mẫu quý vị nộp cho văn phòng DHS. Quý vị có thể yêu cầu một buổi họp với nhân viên phụ trách. Quý vị cũng có thể yêu cầu nói chuyện với một người có trách nhiệm. Quý vị có thể yêu cầu một thông dịch viên giúp quý vị viết đơn, điền mẫu hoặc báo cáo thay đổi. DHS sẽ cung cấp cho quý vị tin tức bằng hình thức hoặc ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu được. DHS sẽ làm tốt nhất để đáp ứng nhu cầu đặc biệt của quý vị, nếu quý vị có khuyết tật. DHS tuân theo đúng Đạo Luật về Người Mỹ có Khuyết Tật và Đoạn 504 của Đạo Luật Tái Phục Hồi. Quý vị có thể yêu cầu xem những điều gì đã viết trong hồ sơ của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu không làm việc với sở cấp dưỡng nuôi trẻ, nếu quý vị có lý do chính đáng. Điều này có nghĩa là làm việc với cấp dưỡng nuôi trẻ có thể tạo nguy hiểm cho quý vị hoặc các con của quý vị. DHS sẽ đưa cho quý vị mẫu giải thích về lý do chính đáng. Những mẫu này cho quý vị biết cách thức Chương Trình Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ tại Oregon có thể giúp đỡ quý vị lấy tiền cấp dưỡng nuôi trẻ và vẫn giữ được an toàn cho quý vị và con của quý vị. DHS cũng sẽ giải đáp những thắc mắc của quý vị về lý do chính đáng. Những việc quý vị cho DHS biết sẽ được bảo mật. DHS theo đúng Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư được niêm yết trong tất cả văn phòng. Quý vị không có quyền nhận chi phiếu Trực Tiếp từ Nông Trại Cao Niên, nếu quý vị đã tham gia Chương Trình Dinh Dưỡng Chợ Nông Trai Cao Niên tại một tiểu bang khác. DHS sẽ cho quý vị biết, nếu quý vị hội đủ điều kiện trong vòng: 45 ngày kể từ ngày quý vị xin trợ cấp tiền mặt hoặc trợ cấp giữ trẻ. 30 ngày từ ngày quý vị đăng ký xin trợ cấp tiền mặt. 30 ngày kể từ ngày quý vị điền đơn xin trợ cấp thực phẩm. Nếu quý vị hội đủ điều kiện với trợ cấp nhanh hơn, quý vị sẽ được biết trong vòng bảy ngày. Your Rights and Responsibilities Page 1 of 6 VI DHS 0415R (3/18), Recycle prior version

38 Quý vị có thể xin điều trần nếu quý vị không đồng ý với quyết định của DHS. Về trợ cấp tiền mặt và trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải sử dụng mẫu Xin Điều Trần Hành Chánh (MSC 0443). Nhân viên tại văn phòng DHS của quý vị có thể giúp quý vị điền mẫu này. Nếu quý vị nhận trợ cấp thực phẩm, quý vị có thể xin điều trần trên mẫu MSC 0443, qua điện thoại, viết thư hoặc trực tiếp. Nếu quý vị nhận trợ cấp tiền mặt cho gia đình hoặc trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải xin điều trần trong vòng 45 ngày kể từ ngày trên thông báo quyết định. Nếu quý vị nhận trợ cấp tiền mặt và đã bị loại khỏi chương trình vì không hợp tác với kế hoạch hồ sơ JOBS, quý vị phải xin điều trần trong vòng 90 ngày kề từ ngày áp dụng loại khỏi chương trình. Điều này bao gổm cả loại khỏi chương trình vì không điều trị về y tế tâm thần, cai rượu và ma túy. Xem DHS 7819 về đinh nghĩa lọai khỏi chương trình. Về trợ cấp thực phẩm, quý vị phải xin điều trần trong vòng 90 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo. Trách nhiệm của quý vị (những việc quý vị phải làm). Nếu quý vị ở trong bất cứ chương trình DHS nào, quý vị phải: Cung cấp cho DHS những tin tức đúng sự thật, chính xác và đầy đủ. Cung cấp chứng từ về những điều quý vị báo cáo. Nếu quý vị không thể lấy được chứng từ, DHS có thể giúp quý vị. Tham gia chương trình tìm việc làm, nếu quý vị được yêu cầu. Điều này bao gồm, tìm việc, chấp nhận việc làm và giữ việc làm. Cho phép nhân viên DHS đển thăm viếng tại nhà để lấy những tin tức về hồ sơ của quý vị. Báo cáo những thay đổi về DHS. Những điều này được ghi chú trên trang sau. Giúp đỡ DHS, nếu hồ sơ của quý vị được chọn để duyệt. DHS chọn hồ sơ một cách ngẫu nhiên. Cho phép phổ biến những hồ sơ về cấp dưỡng nuôi trẻ của quý vị từ Bộ Tư Pháp, Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ, về DHS. Nếu quý vị nhận trợ cấp thực phẩm, quý vị cũng phải: Không được bỏ ngang công việc đang làm hoặc giảm giờ làm việc xuống dưới 30 giờ một tuần. Nếu quý vị nhận Trợ Giúp Tạm Thời dành cho Các Gia Đình Nghèo (TANF), quý vị cũng phải: Giúp đỡ đòi cấp dưỡng nuôi trẻ, ngoại trừ: Quý vị đang trong chương trình JOBS Plus, Chương Trình Trước Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Pre- SSI) hoặc Bảo Hiểm Khuyết Tật An Sinh Xã Hội (SSDI) của Tiểu Bang về Gia Đình (viết tắt chung là SFPSS) hoặc Chương Trình Sau Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Gia Đình Nghèo (Post-TANF); quý vị đủ điều kiện nhận trợ cấp tiền mặt dành cho những gia đình có đầy đủ hai phụ huynh; hoặc quý vị đang nhận Thu Nhập Từ Công Việc. Việc này có thể gây nguy hiểm cho quý vị và các con của quý vị. Phải báo cáo cho DHS nếu việc này có thể gây nguy hiểm. Tham gia bất cứ chương trình huấn luyện nào do DHS hoặc những cơ quan cộng tác cung cấp cho quý vị, ngoại trừ quý vị có lý do chính đáng. Quý vị có thể nói chuyện với nhân viên phụ trách về lý do chính đáng. Tham gia bất cứ buổi khám sức khỏe cần thiết nào để biết quý vị có hội đủ điều kiện nhận dịch vụ. Xin và sử dụng những quyền lợi khác hoặc tiền bạc mà quý vị hội đủ điều kiện nhận. Quý vị phải làm việc này cho bản thân mình và những người khác mà quý vị muốn họ được giúp đỡ. Chấp nhận những dịch vụ xã hội do lệnh của tòa án hoặc liên quan đến huấn luyện hoặc công việc làm. Đến các chương trình điều trị y tế về tâm thần và cai ma túy hoặc rượu, nếu DHS xác định quý vị cần giúp đỡ. Quý vị chỉ phải làm việc này, nếu quý vị có thể vào chương trình miễn phí cho quý vị. Thông báo cho Đơn Vị Trách Nhiệm Thương Tích Cá Nhân (Personal Injury Lien Unit) trong vòng 10 ngày, nếu quý vị hoặc người nào trong gia đình quý vị đang nhận trợ cấp TANF, đòi bồi thường từ một người nào đó đã gây thương tích cho quý vị hoặc thành viên gia đình của quý vị. Page 2 of 6 VI DHS 0415R (3/18), Recycle prior version

39 Giới Hạn Thời Gian Nhận Trợ Cấp Tiền Mặt (TANF): Oregon có thời hạn năm (5) năm. Xin nói chuyện với nhân viên phụ trách việc này ảnh hưởng đến quý vị ra sao. Báo Cáo Những Thay Đổi về DHS: Nếu quý vị nhận trợ cấp của DHS, quý vị phải báo cáo một số thay đổi có ảnh hưởng đến quý vị, người phối ngẫu hoặc bạn tình, hay bất cứ người nào được quý vị xin hưởng trợ cấp. Nếu quý vị không báo cáo đúng thời hạn, trợ cấp của quý vị có thể chấm dứt hoặc chậm trễ. Nếu quý vị không báo cáo thay đổi và nhận trợ cấp quá nhiều, quý vị có thể phải trả lại. Những người ở trong gia đình quý vị từ 18 tuổi trở lên có thể được yêu cầu hoàn trả. Nếu quý vị ở trong bất cứ chương trình DHS nào, quý vị phải báo cáo thay đổi địa chỉ của quý vị trong vòng 10 ngày. Ngoài ra, còn có những quy định sau đây: Nếu quý vị nhận trợ cấp thực phẩm: Nếu quý vị được cho biết quý vị là một Người Trưởng Thành Có Khả Năng Đi Làm Và Không Có Người Phụ Thuộc (Able-Bodied Adult Without Dependents, viết tắt là ABAWD), hãy báo cáo nếu những giờ làm việc (có lương hoặc không có lương) xuống dưới 20 giờ một tuần lễ. Quý vị phải báo cáo điều này, nếu người đi làm từ 18 đến 50 tuổi và không có trẻ em dưới 18 tuổi sống chung với quý vị. Quý vị phải báo cáo thay đổi này trong vòng 10 ngày, kể từ ngày xảy ra. Nếu quý vị ở trong Tình Trạng Thay Thế Quyền Lợi Chuyển Tiếp (Transitional Benefits Alternative = TBA), quý vị không phải báo cáo bất cứ thay đổi nào. Nếu quý vị ở trong chương trình báo cáo được đơn giản hóa: Quý vị chỉ cần báo cáo khi lợi tức của quý vị trên mức giới hạn của chương trình. Ngoài ra, quý vị cũng sẽ điền mẫu Báo Cáo Thay Đổi Tạm Thời (DHS 0852) và nộp chậm nhất vào ngày 10 của tháng báo cáo. Để báo cáo các thay đổi, quý vị có thể dùng mẫu đơn DHS 0943 hoặc gọi điện thoại hay viết thư cho nhân viên DHS phụ trách hồ sơ của quý vị. Quý vị có 10 ngày sau ngày thay đổi để báo cáo về DHS. Mặc dù quý vị không phải báo cáo những thay đổi về chi phí trong đời sống, quý vị có thể muốn báo cáo điều đó. Tiền chỗ ở tăng, chi phí về y tế hoặc giữ trẻ, hoặc quý vị phải trả tiền cấp dưỡng nuôi trẻ bao nhiêu, có thể giúp quý vị được thêm trợ cấp thực phẩm. Nhưng trước hết quý vị phải cho DHS biết về bất cứ thay đổi nào. Tất cả những người khác nhận trợ cấp thực phẩm, phải báo cáo: Thay đổi số người sống chung với quý vị. Thay đổi chi phí về nhà ở, tiện ích sau khi quý vị dọn nhà. Thay đổi nơi quý vị nhận lợi tức. Điều này bao gồm có việc làm, mất hoặc bỏ việc làm. Thay đổi số tiền phải cấp dưỡng nuôi trẻ dù có hợp pháp hay không. Nếu quý vị nhận được tiền bạc, vật dụng có giá trị hiện kim hoặc tiền bán tài sản. Điều này bao gồm, mua, bán hoặc đổi xe hơi. Thay đổi lợi tức của quý vị. Quý vị cần cho DHS biết về: Thay đổi trên $50 trong số tiền lợi tức không do lương bổng. (Xem ô lợi tức không do lương bổng trên trang sau.) Thay đổi trên $100 một tháng trong số tiền lợi tức lương bổng. Page 3 of 6 VI DHS 0415R (3/18), Recycle prior version

40 Nếu quý vị nhận trợ cấp tiền mặt (TANF) cho gia đình, quý vị phải báo cáo: Khi quý vị bắt đầu nhận trợ cấp Địa chỉ nơi cư trú hay địa chỉ nơi nhận thư đã thay đổi. tiền mặt, số tiền trợ cấp thực phẩm của quý vị sẽ xuống thấp. Thay đổi số người sống chung với quý vị. Thay đổi về nhóm người trong hồ sơ của quý vị. Điều này bao gồm lập gia đình hoặc ly dị và nếu đứa con 18 tuổi ngưng đi học bậc trung học hoặc tương đương. Nếu quý vị có thắc mắc điều này có áp dụng cho quý vị hay không, hãy hỏi nhân viên phụ trách của quý vị. Thay đổi nơi mà quý vị có lợi tức. Điều này bao gồm có việc làm, mất hoặc bỏ việc làm. Khi có người ghi trong đơn của quý vị mang thai. Quý vị phải báo cáo thai nghén trong vòng 10 ngày kể từ ngày biết mình có thai. Nếu quý vị nhận được tiền bạc, vật dụng có giá trị hiện kim hoặc tiền bán tài sản. Điều này bao gồm, mua, bán hoặc đổi xe hơi. Thay đổi lợi tức của quý vị. Quý vị phải báo cáo: Thay đổi trên $50 trong số tiền lợi tức không do lương bổng. (Xem ô lợi tức không do lương bổng trên trang này.) Thay đổi trên $100 một tháng trong số tiền lợi tức lương bổng. Thay đổi người trả tiền chỗ ở cho quý vị. Nếu quý vị nhận được các trợ cấp giữ trẻ, quý vị phải báo cáo khi: Thay đổi địa chỉ; Thu nhập hộ gia đình đang ở mức hoặc trên mức được hiển thị trong bảng này; Một thành viên phục vụ trong quân đội xuất ngũ trở về từ một nhiệm vụ tại ngũ trong vùng chiến; Thành viên phục vụ trong quân đội đã xuất ngũ được tuyển dụng hoặc trở lại nhiệm vụ tại ngũ; Quý vị thay đổi hoặc thêm vào mới một nhà trẻ/người giữ trẻ; Một ai đó dọn đến ở hoặc dọn đi chỗ khác, bao gồm trẻ em, vợ/chồng, cha/mẹ hoặc cha/mẹ của một đứa trẻ sắp sinh; Bị thất nghiệp hoặc quý vị đang nghỉ phép khám bệnh; Một người nào đó đang tìm việc đã bắt đầu làm việc; Một người nào đó quay lại làm việc sau khi nghỉ phép khám bệnh; Yêu cầu dịch vụ giữ trẻ nếu một ai đó đang đi học. Lợi tức không do lương bổng bao gồm, nhưng không chỉ giới hạn trong những thứ này: Trợ cấp thất nghiệp Trợ cấp An Sinh Xã Hội Lợi Tức An sinh Phụ Trội (SSI) Trợ Cấp của Sở Cựu Quân Nhân Tiền Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ Tiền lời trương mục ngân hàng Số người trong gia đình: Tổng thu nhập trước thuế hàng tháng: 2 $3,566 3 $4,405 4 $5,244 5 $6,130 6 $7,030 7 $7,930 Từ 8 người $8,830 trở lên Các Thay Đổi Về Giữ Trẻ Trong Trợ Cấp Giữ Trẻ Liên Quan đến Công Việc Làm (ERDC) cần phải được báo cáo bằng mẫu DHS 0862, Báo Cáo Thay Đổi Cho ERDC. Page 4 of 6 VI DHS 0415R (3/18), Recycle prior version

41 Chính sách không kỳ thị của chúng tôi: Bộ Xã Hội (DHS) sẽ không kỳ thị đối với bất cứ người nào. Điều này có nghĩa là DHS sẽ giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện không đối xử khác biệt vì lý do tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến 1, khuyết tật hoặc xu hướng tình dục 2. Quý vị có thể làm một đơn khiếu nại, nếu quý vị tin rằng DHS đối xử với quý vị khác biệt vì một trong những lý do này. Để làm một đơn khiếu nại, quý vị có thể gọi điện thoại cho Văn Phòng Bênh Vực của Thống Đốc Tiểu Bang tại số (TTY - điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm 711) hoặc viết thư về văn phòng tại: Governor s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR Điện Thư (Fax): DHS.info@state.or.us Cơ hội bình đẳng là luật pháp! Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States Department of Agriculture - USDA) và Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ (Health and Human Services - HHS) là nơi cung cấp dịch vụ và sở làm dành cơ hội bình đẳng cho mọi người. Trợ giúp và những dịch vụ thêm hiện có khi được những người khuyết tật yêu cầu. Để khiếu nại với USDA và HHS, xin đọc mẫu Tin Tức Khiếu Nại Kỳ Thị của Người Nhận Trợ Cấp (DHS 9001). Quý vị có thể tìm thấy mẫu này trong Tập Hồ Sơ Tin Tức và Giới thiệu (DHS 6609). Hình thức tài liệu thay thế Khi có yêu cầu, tài liệu này có thể được cung cấp theo hình thức thay thế khác dành cho người khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác Anh Văn dành cho những người không thông thạo Anh ngữ. Để yêu cầu ấn bản này trong một hình thức hoặc bằng ngôn ngữ khác, hãy liên lạc với Toán Thiết Kế và Xuất Bản tại số điện thoại , 711 dành cho TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm), hoặc về dhs-oha. publicationrequest@state.or.us. 1 Các ngư ời nhận trợ cấp SNAP được bảo vệ chống kỳ thị về chính kiến. 2 Xu hướng tình dục được Tiểu Bang Oregon bảo vệ, nhưng không phải là luật pháp của Liên Bang. Page 5 of 6 VI DHS 0415R (3/18), Recycle prior version

42 Chế Tài trong Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP) Nếu quý vị làm những việc sau đây... Giấu giếm tin tức hoặc báo cáo sai; Sử dụng Thẻ Điện Tử Chuyển Ngân Trợ Cấp (EBT) của người khác; Sử dụng trợ cấp thực phẩm để mua rượu hoặc thuốc hút; Mua bán, đổi chác trợ cấp hoặc thẻ EBT; Bỏ những thùng đựng chỉ để đổi lấy giá trị tiền mặt; Bán lại thực phẩm đã mua được qua trợ cấp thực phẩm để lấy tiền mặt. Đổi trợ cấp thực phẩm để lấy hàng bất hợp pháp như ma tuý. Đổi trợ cấp thực phẩm để lấy súng ống, đạn dược hoặc chất nổ. Mua bán, đổi chác trợ cấp thực phẩm từ $500 trở lên. Cung cấp tin tức sai lạc về quý vị là ai hoặc nơi quý vị cư ngụ để lấy thêm trợ cấp thực phẩm. Quý vị sẽ mất trợ cấp thực phẩm tháng cho lần vi phạm thứ nhất; 24 tháng cho lần vi phạm thứ nhì; Vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ ba. 24 tháng cho lần vi phạm thứ nhất; Vĩnh viễn cho lần vi phạm thứ nhì. Vĩnh viễn. Vĩnh viễn. 10 năm cho mỗi lần vi phạm. Quý vị cũng có thể bị phạt đến $250,000 hoặc bị bỏ tù tới 20 năm, hoặc cả hai nếu quý vị vi phạm những điều này. Quý vị cũng có thể bị xử phạt theo các luật khác của Liên bang. Nếu quý vị cố ý làm những việc sau đây... Quý vị có thể... Sử dụng thẻ EBT của người khác; Chuyển thẻ EBT của quý vị cho người khác; Chuyển nhượng thẻ EBT cho người khác; Phạm tội đại hình hoặc tiểu hình; Phạt tiền; Tống giam; Không hợp lệ nhận trợ cấp thực phẩm trong một thời gian. Page 6 of 6 VI DHS 0415R (3/18), Recycle prior version

43 Tin Tức và Giới Thiệu dành cho các Gia Đình có Lợi Tức Thấp TÌM GIÚP ĐỠ TẠI NƠI NÀO Không phải là điều luôn luôn dễ dàng tìm được nơi để gọi điện thoại khi quý vị cần giúp đỡ. Bản danh sách những dịch vụ này có thể giúp đỡ gia đình quý vị. Danh sách này bao gồm các số điện thoại và địa chỉ các trang mạng của nhiều dịch vụ. Quý vị có thể tìm được những số điện thoại khác tại địa phương trong đoạn về những dịch vụ của chính phủ trong điện thoại niên giám của quý vị. Quý vị có thể truy cập vào mạng kết nối (internet) tại hầu hết các thư viện công cộng. Nếu quý vị cần giúp đỡ tìm những dịch vụ này, hãy hỏi nhân viên phụ trách của quý vị. 211Info là một sự lưạ chọn khác để kết nối với dân chúng với những tài nguyên trong cộng đồng của họ. Liên lạc với 211Info bằng cách bấm số 211 hoặc truy cập tài nguyên trực tuyến tại 211info.org. Quý vị cũng có thể kết nối với những người thông thạo về tài nguyên trong cộng đồng bằng cách nhắn tin (texting) số bưu cục của quý vị về hoặc gửi về GIỮ TRẺ DHS có chương trình giữ trẻ để giúp thanh toán những chi phí giữ trẻ. Lấy tin tức tại 211info có thể giúp các gia đình tìm người giữ trẻ. Hãy gọi số 211 hoặc tìm các nguồn thông tin trên trang web 211info.org. VIỆC LÀM Nhiều cơ quan trợ giúp công chúng có được những kỹ năng cần thiết nhằm tìm kiếm, có được hoặc giữ một việc làm. Liên lạc với DHS tại hoặc Sở Lao Động tại Chương trình WorkSource Oregon giới thiệu các công nhân mất việc làm đến những dịch vụ trong khu vực địa phương của họ. Kiểm tra trong điện thoại niên giám của quý vị hoặc truy cập DHS tổ chức huấn luyện, tạo điều kiện và giúp tìm việc làm cho những người khuyết tật. Xem bản danh sách của tiểu bang trong điện thoại niên giám hoặc truy cập FIRST/Pages/index.aspx. THỰC PHẨM Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP, trước đây gọi là phiếu thực phẩm) cung cấp những thực phẩm lành mạnh cho các cư dân Oregon có lợi tức thấp. Hỏi tại văn phòng DHS hoặc Cơ Quan Khu Vực về Cao Niên (AAA - Area Agency on Aging). Xem bản danh sách các địa điểm DHS tại Truy cập Xin trợ cấp thực phẩm trên trực tuyến tại Kho Dự Trữ Thực Phẩm (Food banks) cung cấp những hộp thực phẩm dành cho những người nghèo. Xem trong đoạn về những dịch vụ xã hội trong niên giám điện thoại. Hiện đang phục vụ những bữa ăn chung và giao tận nhà dành cho những người từ 60 tuổi trở lên với mục đích từ thiện. Hãy gọi điện thoại cho Cơ Quan Hỗ Trợ Kết Nối Nguồn Lực Dành Cho Người Cao Tuổi Và Khuyết Tật (Aging and Disability Resource Connection, viết tắt là ADRC) tại Tiểu bang Oregon theo số điện thoại và yêu cầu hỗ trợ tìm một địa điểm cung cấp thức ăn. Hoặc truy cập vào địa chỉ trang mạng của ADRC tại Chương Trình Những Bữa Ăn tại Trường Học giúp thanh toán hoặc thanh toán những bữa ăn trưa trước hoặc sau giờ học. Gọi điện thoại cho trường học địa phương của quý vị. NHÀ Ở Những Cơ Quan Hoạt Động trong Cộng Đồng giúp những gia đình thanh toán chi phí về chỗ ở trong trường hợp khẩn cấp. Muốn biết thêm tin tức, tìm văn phòng địa phương của quý vị trong điện thoại niên giám hoặc truy cập Đường Dây Điện Thoại dành cho Phụ Nữ khi Gặp Khủng Hoảng (Women s Crisis Line) giới thiệu đến nơi tạm trú hoặc nhà được an toàn tại địa phương. Gọi điện thoại số Mỗi Cơ Quan Thẩm Quyền về Gia Cư cuả Quận Hạt cung cấp nhà ở cho những gia đình có lợi tức thấp hoặc quý vị cao niên. Những gia đình có thu nhập thấp cũng có thể nhận được trợ giúp trả tiền thuê nhà Xem trong điện thoại niên giám để kiếm văn phòng thẩm quyền về gia cư tại quận hạt địa phương của quý vị. Chỗ Tạm Trú hoặc nhà ở an toàn cung cấp chỗ ở ngắn hạn cho những người vô gia cư hoặc những người cần xa lánh sự ngược đãi. Gọi điện thoại cho văn phòng DHS hoặc truy cập Y TẾ Sở Y Tế Quận Hạt cung cấp săn sóc y tế cho những gia đình có lợi tức thấp. Xem trang màu trắng trong điện thoại niên giám hoặc lấy một danh sách các sở y tế tại LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx. Quận Hạt cung cấp những dịch vụ y tế về tâm thần. Tìm bản danh sách các quận hạt trong điện thoại niên giám của quý vị. Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon Health Plan cung cấp những phúc lợi dành cho sức khỏe của người lớn và các trẻ em trong Tiểu bang Oregon. Vui lòng sử dụng những thông tin liên hệ sau để nhận được các câu trả lời cho các câu hỏi của quý vị. Các câu hỏi liên quan đến đăng ký và khả năng hội đủ điều kiện (Application and eligibility), gọi số: VI MSC 3400 (1/17), Replaces prior version, Page 1

44 Những thắc mắc chung của thành viên, gọi số: Truy cập vào trang mạng để biết thêm thông tin. HealthCare.gov là nơi quý vị có thể mua gói bảo hiểm y tế tư nhân và nhận được hỗ trợ tài chính để thanh toán tiền bảo hiểm. Hãy gọi điện thoại đến số hoặc truy cập vào trang mạng Chương trình Trợ Giúp Quyền Lợi Bảo Hiểm Y Tế Cao Niên cung cấp tin tức miễn phí bảo hiểm y tế dành cho quý vị cao niên. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Sở Dịch Vụ Cựu Quân Nhân Oregon giúp các cựu quân nhân khuyết tật có dịch vụ y tế. Gọi điện thoại số hoặc truy cập MANG THAI Trợ Giúp Con Trai và Con Gái cung cấp tin tức về thai nghén, tư vấn và giới thiệu. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Đơn Vị Kế Hoạch Hóa Gia Đình tại sở y tế quận hạt giúp đỡ với những dịch vụ ngừa thai. Tìm bản danh sách cuả chính quyền quận hạt trong điện thoại niên giám của quý vị hoặc truy cập ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx. BẢO VỆ DHS giúp quý vị cao niên và những người khuyết tật phát triển và khuyết tật thể chất đang bị ngược đãi hoặc cần bảo vệ. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Để báo cáo trẻ em bị ngược đãi hoặc bỏ bê: Liên lạc cơ quan công lực hoặc gọi cho đường dây điện thoại nóng về ngược đãi trẻ em trong quận hạt của quý vị. Về số điện thoại nóng và tin tức về báo cáo ngược đãi hoặc bỏ bê trẻ em, hãy truy cập TIỀN TIỆN ÍCH Công ty tiện ích hoặc sưởi ấm có thể giúp đỡ với chi phí tiền sưởi ấm. Xem đoạn sưởi ấm tại địa phương hoặc công ty tiện ích trong điện thoại niên giám. Các Cơ Quan Hoạt Động trong Cộng Đồng giúp dân chúng thanh toán chi phí sưởi ấm. Xem đoạn về những dịch vụ xã hội trong điện thoại niên giám. Chương Trình Trợ Giúp Điện Thoai tại Oregon giúp thanh toán chi phí điện thoại căn bản. Gọi điện thoại cho công ty điện thoại của quý vị hoặc truy cập PHỤ NỮ, EM BÉ VÀ TRẺ EM (WIC) Cung cấp tin tức về dinh dưỡng và thực phẩm phụ trội cho phụ nữ đang mang thai và trẻ em dưới 5 tuổi. Gọi điện thoại cho sở y tế quận hạt hoặc truy cập health.oregon.gov/healthypeoplefamilies/wic/pages/index.aspx để biết tin tức liên lạc. THỨ KHÁC Chương trình Cao Niên và Những Người Khuyết Tật thuộc DHS giúp quý vị cao niên và những người khuyết tật nhận được những dịch vụ. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Đường dây điện thọai nóng này về Dịch Vụ cai rượu và ma túy giúp những người nghiện rượu, ma túy và gia đình của họ. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Trung Tâm Giới Thiệu Cai Rượu và Ma Túy giúp quý vị tìm được trung tâm điều trị. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Sở Cấp Dưỡng Nuôi Trẻ (một bộ phận của Bộ Tư Pháp Oregon) hoặc biện lý quận có thể giúp lấy được tiền cấp dưỡng nuôi trẻ. Xem bản danh sách của tiểu bang hoặc quận hạt trong điện thoại niên giám. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Hiện có Dịch Vụ Cai Nghiện Cờ Bạc. Gọi điện thoại số MY-LIMIT hoặc truy cập Dịch Vụ Trợ Giúp Pháp Lý giúp đỡ về pháp lý. Xem trang màu trắng cuả điện thoại niên giám hoặc truy cập An Sinh Xã Hội cung cấp lợi tức cho những người hưu trí hoặc khuyết tật. Gọi điện thoại số hoặc truy cập Cảnh Sát Tiểu Bang Oregon cung cấp số điện thoại miễn phí dành cho những nạn nhân tội phạm tình dục. Gọi điện thoại số để biết thêm tin tức. VINE là một bộ phận của Hệ Thống Thông Báo Nạn Nhân cấp Quốc Gia. Hệ thống cung cấp những tin tức thông báo cho nạn nhân của tội phạm về tình trạng giam giữ phạm nhân. Gọi điện thoại số , hoặc truy cập Trợ cấp thất nghiệp có thể giúp đỡ, nếu quý vị mất việc làm hoặc bị cắt giờ làm. Gọi điện thoại cho văn phòng Sở Lao Động địa phương. Truy cập để biết thêm tin tức. Sự Vụ Cựu Quận Nhân cung cấp giúp đỡ tiền mặt và y tế cho các cựu quân nhân khuyết tật. Gọi điện thoại số , (đường dây điện thoại nóng cấp quốc gia) hoặc truy cập Bồi thường Bảo hiểm Lao động (Workers Compensation) tại Tiểu bang Oregon Gọi điện thoại số hoặc truy cập Quý vị có thể nhận được tài liệu này với một ngôn ngữ khác, kiểu chữ in lớn, chữ nổi (braille) hoặc theo định dạng mà quý vị mong muốn. Hãy liên hệ Ban Xuất bản và Thiết kế (Publications and Design Section) theo số điện thoại , hoặc TTY 711 (điện thoại dành cho người bị khiếm thính hoặc khuyết tật phát âm) hoặc đến dhs-oha.publicationrequest@state.or.us VI MSC 3400 (1/17), Replaces prior version, Page 2

45 SM Tin Tức về Khiếu Nại của Thân Chủ Chúng tôi muốn giúp đỡ quý vị với bất cứ khiếu nại nào mà quý vị có với Bộ Xã Hội. Quý vị có thể cho nhân viên phụ trách hoặc viên quản lý biết về sự khiếu nại của quý vị. Để trợ giúp quý vị tái duyệt vấn đề mà quý vị có thể có với một chương trình hoặc dịch vụ của DHS, quý vị cũng có thể liên lạc: Governor s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR Điện Thoại: (TTY=điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm= 711) DHS.info@state.or.us. Khiếu Nại vì Bị Kỳ Thị DHS tuân theo luật pháp về dân quyền cấm kỳ thị của liên bang và tiểu bang. Tất cả đương đơn hoặc thân chủ hội đủ điều kiện về dịch vụ sẽ nhận được sự trợ giúp và không bị từ chối căn cứ trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, tôn giáo, chính kiến hoặc khuyết tật. Những khiếu nại liên quan đến kỳ thị (bị đối xử khác biệt với những người khác) đối với Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP) có thể nộp đơn với DHS hoặc văn phòng liên bang phụ trách về Dân Quyền thuộc Văn Phòng Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ. Về Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Phụ Trội (SNAP): U.S. Department of Agriculture (Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ) Office of the Assistant Secretary for Civil Rights (Văn Phòng Trợ Lý Bộ Trưởng về Quyền Dân Sự) 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C (fax) program.intake@usda.gov Nộp đơn khiếu nãi với liên bang liên quan đến những chương trình khác thuộc DHS: U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y Tế và Xã Hội Hoa Kỳ) Office for Civil Rights (Văn Phòng Đặc Trách Dân Quyền) th Ave. M/S: R/X-11 Seattle, WA (điện thoại) OCRComplaint@hhs.gov Khiếu nại về kỳ thị có thể nộp đơn với: Oregon Department of Human Services (Bộ Xã Hội Oregon) Customer Service & Discrimination Complaints (Dịch Vụ Thân Chủ và Khiếu Nại Kỳ Thị) 500 Summer Street NE, E- 17 Salem, Oregon (điện thoại) dhs.info@state.or.us Tài liệu này có thể được cung cấp theo sự yêu cầu trong một hình thức thay thế dành cho những người bị khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh dành cho những người không thông thạo Anh văn. Để yêu cầu ấn bản này bằng một hình thức thay thế hoặc bằng ngôn ngữ khác, liên lạc với Toán Thiết Kế và Ấn Bản (Publications and Design Section) tại số điện thoại , 711 về TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) hay gửi về dhs-oha.publications@state.or.us. VI DHS 9001 (07/16), Recycle prior version