HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU MỤC TIÊU 1. Nắm vững kiến thức giải phẫu và sinh bệnh học. 2. Trình bày được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 3. Vận dụng các thuốc trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Ts. Trần Viết An 1. ĐẠI CƢƠNG Huyết khối tắc tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh lý tim mạch đứng hàng thứ 3 sau hội chứng vành cấp và đột quỵ. Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra do di truyền kết hợp với các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tăng đông. Bên cạnh đó, tổn thương thành mạch, ứ trệ tĩnh mạch và tăng hoạt hóa yếu tố tạo cục máu đông được mô tả đầu tiên bởi Rudolf. 2. DỊCH TỂ HỌC Tỷ lệ mắc HKTM mỗi năm thay đổi theo tuổi và giới. Thống kê ở Mỹ khoảng 71-117 trường hợp/100.000 dân và khoảng 1 triệu người mắc mỗi năm, trong đó 2/3 bệnh nhân nhập viện và 300.000 người tử vong. Khoảng 20% trường hợp liên quan đến ung thư và 50% liên quan ngoại khoa, chấn thương và bất động. Ở phụ nữ mang thai, 90% trường hợp bị HKTMS ở chân (T) và vị trí tĩnh mạch chậu-đùi. 3. GIẢI PHẪU HỌC Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm 3 nhóm: tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xuyên. Tĩnh mạch sâu là những tĩnh mạch đoạn gần bao gồm tĩnh mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông và tĩnh mạch khoeo. Các tĩnh mạch sâu thường đi kèm với động mạch. Mạng lưới tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch ở đùi, cẳng chân và bàn chân. Những tĩnh mạch này gần với da và cơ thể nhìn thấy được. Tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch hiển lớn và bé. Tĩnh mạch hiển lớn bắt nguồn từ giữa mắt cá trong kéo dài suốt cẳng chân và đùi để nhập vào tĩnh mạch đùi chung ở háng. Tĩnh mạch hiển bé xuất phát từ phần bên của bàn chân đi lên mắt cá ngoài, kéo dọc vùng saubên cẳng chân và nối tĩnh mạch khoeo ở phần thấp của hố khoeo. Tĩnh mạch xuyên nối tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông. 4. SINH BỆNH HỌC Bệnh lý tĩnh mạch chủ yếu phát sinh từ quá trình bệnh lý dẫn đến hình thành huyết khối, thường kèm theo phản ứng viêm của thành mạch. Hình thành huyết khối
phụ thuộc vào thrombin, được kích hoạt thông qua hoạt hóa quá trình đông máu. Sự gián đoạn của dòng chảy máu do huyết khối dẫn đến gia tăng áp lực tĩnh mạch và gây huyết khối tĩnh mạch sâu. Tổn thương van tĩnh mạch có thể xảy ra trước hoặc sau khi hình thành huyết khối, dẫn đến suy tĩnh mạch mạn tính, dãn tĩnh mạch và thay đổi da. Bảng 4.1. Yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu Chung Tuổi lớn Bất động Hút thuốc lá Đi máy bay đường dài Nội khoa Béo phì Tăng huyết áp Tiền sử thuyên tắc TM Ung thư Suy tim sung huyết COPD Máy tạo nhịp Liệt chi dưới do đột quỵ Giãn tĩnh mạch Phụ nữ Thuốc ngừa thai Thai kỳ Hormon thay thế Ngoại khoa Chấn thương Phẫu thuật chỉnh hình Thay khớp háng hoặc gối Gẫy khớp háng Nội soi khớp gối Ung thư 4.1. Cơ chế Virchow s mô tả 3 cơ chế hình thành huyết khối: ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương thành mạch và tình trạng tăng đông. Tình trạng bất động kéo dài như liệt hoặc cố định chi dưới có thể dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối. Tổn thương thành mạch và nội mô dẫn đến phơi trần lớp dưới nội mô, hoạt hóa quá trình đông máu ngoại sinh. Tăng đông xuất hiện khi có hoạt hóa quá mức quá trình đông máu do di truyền hoặc mắc phải. 4.2. Yếu tố nguy cơ Khoảng 50% trường hợp HKTMS là tự phát, trường hợp còn lại có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố liên quan (bảng 4.1). Các bệnh lý thường gây HKTMS là tăng huyết áp (50%), phẫu thuật trong vòng 3 tháng (38%), bất động trong 30 ngày (34%), ung thư (32%) và béo phì (27%). HKTMS là bệnh lý quan trọng bởi vì nó có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng (thuyên tắc phổi, HKTMS tái phát, suy tĩnh mạch, tăng áp phổi do huyết khối), cũng như ảnh hưởng tâm lý kéo dài. HKTMS chi dưới đoạn gần (từ tĩnh mạch khoeo trở lên) có 50% nguy cơ gây thuyên tắc phổi nếu không điều trị và 25% đối với HKTMS vùng cẳng chân.
5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Lâm sàng Triệu chứng chính ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu là đau và sưng chân. Triệu chứng đau không đặc hiệu, cảm giác đau âm ỉ hoặc căng tức vùng cẳng chân hay toàn bộ chân. Triệu chứng đau được mô tả chính xác vị trí đau hoặc liên quan đến mặt trước phần dưới chân thường không liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu. Đôi khi, triệu chứng đau dọc theo đường tĩnh mạch và sờ tĩnh mạch giống dây thừng. Triệu chứng sưng thường một bên, xuất hiện ở phần dưới hoặc cổ chân. Ngoài ra, bệnh nhân có cảm giác nặng ở vùng cẳng chân. Khám có thể phát hiện triệu chứng phù và tăng cảm giác đau khi sờ dọc tĩnh mạch sâu. Chu vi vùng cẳng chân (dưới củ lồi xương chày 10cm) lớn hơn so với cẳng chân không bị huyết khối. Dấu hiệu Homans là đau khi gấp mặt mu bàn chân. Huyết khối gây tắc rộng và hoàn toàn hệ thống tĩnh mạch sâu có thể gây thiếu máu mô, biểu hiện lâm sàng gồm đau nhiều, tím tái và sưng. Lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu thường không điển hình, chỉ khoảng 25% có biểu hiện điển hình huyết khối tĩnh mạch sâu. Do đó, chúng ta cần đánh giá cẩn thận dấu hiệu, triệu chứng và yếu tố nguy cơ của HKTMS. Mô hình đánh giá lâm sàng Well s giúp gợi ý chẩn đoán HKTMS (bảng 5.1). Bảng 5.1. Điểm số Well s Dấu hiệu lâm sàng Điểm Dấu hiệu lâm sàng Điểm Ung thư đang hoạt động Yếu, liệt hoặc bất động chi dưới Nằm liệt giường >3 ngày hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần Đau khu trú dọc theo TM sâu Sưng toàn bộ chi dưới Bắp chân sưng hơn 3cm (đo dưới 10cm lồi củ xương chày) Phù ấn lõm ở chân Nổi tĩnh mạch nông Tiền sử HKTMS Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn chẩn đoán HKTMS Nguy cơ cao 3 điểm; Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm; Nguy cơ thấp 0 điểm Giá trị chẩn đoán: Có thể: 2 điểm; Không nghĩ đến: 1 điểm Chẩn đoán phân biệt: bong gân cơ, chấn thương, suy tĩnh mạch không huyết khối, viêm mô tế bào, khối máu tụ. 5.2. Cận lâm sàng 5.2.1. Xét nghiệm D-dimer D-dimer là xét nghiệm để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính (Ddimer âm tính có giá trị tiên đoán âm HKTMS khoảng 99%). Giá trị bình thường <500 ng/ml. Xét nghiệm D-dimer có độ đặc hiệu thấp (30-60%). D-dimer có thể tăng trong một số trường hợp khác như nhiễm trùng, thai kỳ, chấn thương, phẫu thuật gần đây, xuất huyết và ung thư. -2
5.2.2. Siêu âm mạch máu Siêu âm mạch máu Duplex: bao gồm (1) thăm dò sóng-mạch doppler, phân tích quang phổ và đo vận tốc dòng chảy, và (2) thấy hình ảnh huyết khối trực tiếp và đánh giá khả năng chịu nén của tĩnh mạch (bình thường # 2cm). Siêu âm doppler tìm hiện tượng suy giảm của dòng máu hay dấu ấn của cục máu đông. Đây là công cụ giúp chẩn đoán HKTMS hiệu qảu trên lâm sàng với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 96%. 5.2.3. Các xét nghiệm khác: Chụp cắt lớp tĩnh mạch hoặc chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch. Chụp mạch máu cản quang: là xét nghiệm xâm lấn và có giá trị tốt để chẩn đoán và loại trừ. 5.3. Biến chứng thuyên tắc phổi 5.3.1. Lâm sàng Thuyên tắc phổi (TTP) là biến chứng nặng thường gặp ở bệnh nhân HKTMS. Dấu chứng và triệu chứng của thuyên tắc phổi gồm khó thở, thở nhanh và đau ngực kiểu màng phổi. Dựa vào dấu chứng, triệu chứng và yếu tố nguy cơ để đánh giá nguy cơ mắc HKTMS. Bảng 5.2. Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS Biến số Điểm Biến số Điểm Dấu chứng và triệu chứng lâm sàng HKTMS Ít khả năng bệnh khác ngoài thuyên tắc phổi Nhịp tim >100 3 3 1,5 Bất động >3 ngày hoặc phẫu thuật trong tuần trước Tiền sử HKTMS hoặc TTP Ho ra máu Điều trị hoặc di căn ung thư trong 6 tháng Nguy cơ cao 6 điểm; Nguy cơ trung bình: 2-6 điểm; Nguy cơ thấp <2 điểm Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi dựa vào 3 yếu tố chính: (1) biểu hiện lâm sàng, (2) đánh giá chức năng và kích thước thất phải và (3) phân tích các chất chỉ điểm sinh học tim. Bảng 5.3. Chỉ số thuyên tắc phổi nặng Yếu tố Điểm Yếu tố Điểm Tuổi Giới nữ Tiền sử ung thư Tiền sử suy tim Tiền sử bệnh phổi mạn Tuổi 10 30 10 10 Mạch 110 lần/phút HATT <100 mmhg Nhịp thở >30 lần/phút Nhiệt độ <36 o C Rối loạn tâm thần SaO 2 <90% Nguy cơ tiên lượng thấp: 85 điểm 1,5 1,5 1 1 20 30 20 20 60 20
5.3.2. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ Dấu hiệu đặc trưng là dạng S 1 Q 3 T 3, nhưng thay đổi đoạn ST và T không đặc hiệu. Ngoài ra, điện tâm đồ có thể biểu hiện nhịp nhanh xoang, rung nhĩ và block nhánh phải. Điện tâm đồ giúp loại trừ nguyên nhân khác như nhồi máu cơ tim cấp. * X quang tim phổi X quang chỉ biểu hiện bất thường khoảng trên 50% bệnh nhân thuyên tắc phổi, có thể gợi ý chẩn đoán TTP gồm: - Giảm tưới máu khu trú (dấu Westermark) - Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi và đông đặc. * Khí máu động mạch Ở bệnh nhân TTP thường giảm PaO 2 <80 mmhg. Tuy nhiên, PaO 2 bình thường không thể loại trừ TTP. * Siêu âm tim Hơn 50% trường hợp TTP có huyết động ổn định không ghi nhận rối loạn chức năng thất phải. Dấu hiệu trên siêu âm của thuyên tắc phổi: - Dãn thất phải (đường kính thất phải cuối tâm trương >30 mm hoặc tỷ lệ đường kính thất P/thất T >1 ở mặt cắt 4 buồng). - Giảm động thất phải (ngoại trừ mỏm tim). - Vận động bất thường vách liên thất. - Hở van 3 lá. - Dãn động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi (độ chênh áp thất P/nhĩ P >35 mmhg). - Mất dấu hiệu xẹp TMC dưới vào kỳ hít vào. * CT xoắn ốc và cộng hƣởng từ CT xoắn ốc rất hữu ích trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, giúp phát hiện huyết khối ở ĐMP chính, ĐMP phải và trái (độ nhạy và độ đặc hiệu >90%). Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao và khả năng phát hiện đồng thời huyết khối tĩnh mạch sâu rất cao. * Chụp động mạch phổi Chụp ĐMP có cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Chụp động mạch phổi thường được sử dụng sau khi thông khí-tưới máu xạ khí phổi ở mức trung bình (không xác định hay loại trừ bệnh), CT xoắn ốc cũng không xác định được bệnh hoặc có nghịch lý giữa lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán. 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Kháng đông 6.1.1. Heparin Heparin không phân đoạn được chỉ định ở bệnh nhân bị huyết khối vùng chậu-đùi hoặc rối loạn huyết động do thuyên tắc phổi. Giới hạn điều trị của Heparin là đạt mức aptt từ 1,5-2,5.
Bảng chỉ dẫn của Raschke giúp hướng dẫn cách sử dụng heparin TTM trên bệnh nhân thuyên tắc phổi: Sự thay đổi Liều lƣợng heparin - Liều heparin đầu tiên 80 đv/kg/bolus, sau đó 18 đv/kg/giờ - aptt <35 giây (<1,2 lần chứng) 80 đv/kg/bolus, tăng liều TTM 4 đv/kg/giờ - aptt 35-45 giây (1,2-1,5 lần chứng) 40 đv/kg/bolus, tăng liều TTM 2 đv/kg/giờ - aptt 46-70 giây (1,5-2,3 lần chứng) Không thay đổi - aptt 71-90 giây (2,3-3 lần chứng) Giảm TTM 2 đv/kg/giờ - aptt >90 giây (>3 lần chứng) Ngưng TTM 1 giờ, giảm TTM 3 đv/kg/giờ Heparin không phân đoạn có thể dùng tiêm dưới da: - Liều 5000 U tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì 17500 U/12 giờ tiêm dưới da. Chỉnh liều heparin mỗi 6 giờ theo aptt. - Liều 333 U/kg tiêm dưới da, sau đó 250 U/kg/12 giờ tiêm dưới da và không cần theo dõi aptt. Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux có hiệu quả kháng đông tốt so với heparin không phân đoạn. Enoxaparin 1mg/kg/12 giờ hoặc 1,5 mg/kg/24 giờ ít nhất 5 ngày, hoặc kéo dài 7 ngày ở trường hợp huyết khối tắc rộng. Ngưng heparin khi INR trong mức điều trị ít nhất 2 ngày liên tiếp. Fondaparinux là chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa. Liều 2,5mg tiêm dưới da trong điều trị dự phòng HKTMS; liều 5mg, 7,5mg và 10mg (<50 kg, 50-100 kg và >100 kg) trong điều trị HKTMS hoặc TTP. Fondaparinux chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng (độ lọc cầu thận <30 ml/phút) và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. 6.1.2. Kháng vitamin K Thuốc kháng đông uống: sử dụng dẫn suất coumarin hoặc kháng vitamin K trong vòng 24-48 giờ khi bắt đầu heparin hoặc fondaparinux. Liều khởi đầu: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg hoặc Warfarin (Coumadin) 5mg. Duy trì INR đạt khoảng 2-3 hoặc 3-4 trong trường hợp HKTMS tái phát, thời gian sử dụng khoảng 3 tháng, hoặc 6-12 tháng nếu huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát và sử dụng kéo dài ở bệnh nhân nguy cơ cao như ung thư. Điều trị kháng vitamin K kéo dài sẽ có hiệu quả cao và giảm nguy cơ huyết khối tái phát >80%, nhưng lại gây nguy cơ xuất huyết nặng 1-12% mỗi năm. Khi bệnh nhân đang ở trong tình trạng tạo huyết khối (HKTMS hay TTP) cần giai đoạn trùng lắp giữa heparin và kháng vitamin K trong điều trị. Nguyên do là trong giai đoạn đầu uống thuốc kháng vitamin K, nồng độ protein S và C sẽ giảm gây tăng sự tạo cục máu đông.
6.2. Biện pháp khác Sử dụng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối bằng catheter trong trường hợp huyết khối nhiều nơi, đặc biệt là huyết khối ở vùng chậu. Tuy nhiên, khi sử dụng tiêu sợi huyết dẫn đến nguy cơ xuất huyết nặng, đặc biệt là xuất huyết não chiếm khoảng 1-2%. Liều tấn công Steptokinase là 250000 IU TTM trong 30 phút, sau đó duy trì 100000 IU/giờ trong 24 giờ. Liều rtpa 200mg truyền TM trên 2 giờ. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới có thể giảm nguy cơ thuyên tắc phổi sớm ở bệnh nhân HKTMS đoạn gần, nhưng sau 2 năm hiệu quả không còn nữa và có nguy cơ bị HKTMS tái phát nhiều. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới sử dụng khi chống chỉ định thuốc kháng đông, biến chứng do kháng đông, thuyên tắc huyết khối tái phát mặc dù đang điều trị chống đông đầy đủ và bệnh nhân phẫu thuật lấy huyết khối phổi. Vớ áp lực, tổn thương van tĩnh mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu có thể dẫn đến tăng áp tĩnh mạch và phát triển hội chứng sau huyết khối gồm phù, thay đổi màu da (tăng nhiễm sắc tố, xơ mỡ da), đau và loét tĩnh mạch. Chỉ định mang vớ áp lực (30-40 mmhg) dưới gối khoảng thời gian 1-2 năm. 7. PHÒNG NGỪA Bảng 7.1. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu Trường hợp Cách phòng ngừa Bệnh nội khoa nhập viện Heparin không phân đoạn 5000 đv TDD 2-3 lần/ngày Enoxaparin 40mg TDD Dalteparin 5000 đv TDD Fondaparinux 2,5mg TDD Vớ áp lực hoặc ép bằng khí từng lúc ở bệnh nhân chống chỉ định kháng đông. Phẫu thuật tổng quát Heparin không phân đoạn 5000 đv TDD 2-3 lần/ngày Enoxaparin 40mg TDD Dalteparin 2500-5000 đv TDD Phẫu thuật chỉnh hình lớn Warfarin (INR= 2-3) Enoxaparin 30mg TDD 2 lần/ngày Enoxaparin 40mg TDD Dalteparin 2500-5000 đv TDD Fondaparinux 2,5mg TDD Phẫu thuật thần kinh Heparin không phân đoạn 5000 đv TDD 2 lần/ngày Enoxaparin 40mg TDD Vớ áp lực hoặc ép bằng khí từng lúc Phẫu thuật ung bướu Enoxaparin 40mg TDD Phẫu thuật lồng ngực Heparin không phân đoạn 5000 đv TDD 3 lần/ngày và Vớ áp lực hoặc ép bằng khí từng lúc
Thuyên tắc phổi có thể ngăn ngừa được biến cố tử vong. Tuy nhiên, khi mắc thuyên tắc phổi thì việc chẩn đoán khó khăn, điều trị tốn kém và nguy cơ tử vong cao. Do đó, phòng ngừa thuốc kháng đông liều thấp là hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Nguyễn Vinh (2008), Thuyên Tắc Phổi, Bệnh học Tim mạch - Tập I, Nhà xuất bản Y học. 2. Schellong SM, Bounameaux H and Büller HR (2009), Venous Thromboembolism, The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Blackwell. 3. Fauci A S, Braunwald E, Kasper DL, et al (2009), Peripheral Vascular Disease, Harrison's Manual of Medicine-17 edition, McGraw-Hill. 4. Kim-Esther SH and Bartholomew JR (2010), Venous Thromboembo-lism, Current Clinical Medicine 2 nd, Saunders Elsevier. 5. Goldhaber SZ (2012), Pulmonary Embolism, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th, Saunders Elsevier.