XỬ TRÍ MÔ TRONG SẢN KHOA

XỬ TRÍ MÔ TRONG SẢN KHOA Ths.Bs Lê Quang Thanh

NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. Ti lê mô lấy thai hiện nay 2. Biến chứng của phẩu thuật mô lấy thai 3. Bằng chứng lâm sàng vê chỉ phẩu thuật có tẩm chất kháng khuẩn

PHẦN 01: TỈ LỆ MỔ LẤY THAI HIỆN NAY

18.5 triệu ca mổ diễn ra hằng năm 1 1. WHO Report 2010: The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. Illustration: Mixe

Tỉ lệ này khác nhau tùy theo quốc gia trên thế giới 1 26% 40% 31% 17-45% 9% 18% 46% 18% 44% WHO Recommendation: 15% 1. WHO Report 2010: The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. Illustration: Mixe

6 Tại Châu Âu, tỉ lệ này cũng rất khác nhau 1 17% 17% 20% 27% 27% 25% 25% 24% 27% 27% 32% 25% 37% 45% 40% 22% 25% 1. WHO Report 2010: The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage.

7 Thử thách đặt ra... Gần 2 triệu biến chứng nặng hằng năm 1 1. Pallasmaa et al., Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010;89:896 902.

Mục tiêu của bài nói hôm nay Bằng chứng lâm sàng về các kỉ thuật đóng vết mổ nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng Nhằm phục vụ 02 mục tiêu: Giảm biến chứng Tăng tính thẩm mỹ sau phẩu thuật 8

9 Phạm vi bài nói Đường mổ Pfannenstiel Đường mổ Pfannenstiel là đường mổ thông dụng nhất hiện nay: 84% 1 Kỉ thuật mổ: o o o Vết rạch cong đi qua da và lớp dưới da Đường cắt ngang qua cơ thẳng trước Tách cơ thẳng và tiếp cận vùng bụng. Đóng vết mổ A picture from the original paper from 1900 by Pfannenstiel 1. Tully et al., Eur J of Obs & Gyn and Repr iol 2002;102:120 126.

PHẦN 02: YẾU TỐ NGUY CƠ & BIẾN CHỨNG CỦA MỔ LẤY THAI

YẾU TỐ NGUY CƠ Tình trạng bệnh nhân Tiền sử Cấp cứu 1 Nguy cơ cao Có bệnh lý đi kèm Mổ lấy thai lần sau Mổ cc tai nạn Mổ cấp cứu X X Nguy cơ thấp Khỏe mạnh Mổ lấy thai lần đầu Không bắt buộc 1. Pallasmaa et al., Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010;89:896 902. 1

Kết quả điều trị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tô Yếu tô mô Yếu tô Bệnh nhân Kết quả điều trị Yếu Surgeon tô PTV Factors Tạo dính Nhiễm trùng Hơ vết mô ( tư cung, lớp cân, da) Đau Thẩm mỹ

Các lớp cần đóng? 1 Tử cung 2 Phúc mạc nội tạng 3 Phúc mạc đỉnh 4 Lớp cân 5 Dưới da 6 Da

Các lớp cần đóng? 1 Tử cung 2 Phúc mạc nội tạng 3 Phúc mạc đỉnh 4 Lớp cân 5 Dưới da 6 Da

#1. Đóng tử cung Điển cân nhắc NGẮN HẠN Mất máu Thời gian phẩu thuật Nhiễm trùng DÀI HẠN Rối loạn chảy máu Dính Tạo sẹo Nhau tiền đạo, vỡ tử cung ĐỀ XUẤT CÓ THỂ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ LÂM SÀNG 1. Số lớp cần đóng 2. Kỉ thuật khóa hoặc không khóa chỉ phẩu thuật 3. Đính kèm/ không đính kèm màng rụng. 4. Khâu mũi đơn/ khâu liên tục 5. Sử dụng loại chỉ nào

Dài hạn: Khâu 02 lớp có thể làm giảm tỉ lệ dính & tạo sẹo. Nghiên cứu Kết quả Ưu thê Khâu 01 lớp co thê liên quan đến tăng 07 Blumenfeld study with 127 women 1 lần nguy cơ dính bàng quang so với khâu Khâu 2 lớp 02 lớp. Khâu 02 lớp làm cải thiện chất lượng sẹo Glavind study 2 Thấy rõ nét ở thành tử cung dày Khâu 2 lớp Tạo sẹo ngắn hơn 1. Blumenfeld et al., BJOG. 2010;117(6):690-4. 2. Glavind J et al., Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(2):207-12. #Layers Locking or non-locking? Decidua Suturing technique Suture material

Khâu màng rụng sẽ dẫn đến khiếm khuyết khi lành tử cung 1 Đối với thành tư cung dày, khâu màn rụng có thê tạo sẹo xấu Decidua Included Decidua Excluded Khâu màng rụng có thể làm tử cung lành không toàn vẹn trong 78 % các trường hợp 2 Khi không khâu màng rụng, tất cả các case đều lành tốt. 2 1. Bamigboye et al., Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163. 2. Poidevin et al., Obstet Gynaecol Br Emp 1961;68:1025-9. #Layers Locking or non-locking? Decidua Suturing technique Suture material

Chất liệu chỉ phẩu thuật So với chỉ tổng hợp, sử dụng chỉ catgut sẽ có các nguy cơ: Tỉ lệ vở TC cao 1 Làm mỏng cơ TC 2 Chỉ tổng hợp ít gây phản ứng mô hơn catgut. Hình soi chỉ catgut trong mô Hình soi chỉ tổng hợp trong mô 1. Sestanovic et al., Lijec Vjesn. 2003 ;125(9-10):245-51. 2. Bérubé et al., J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(6):581-7. #Layers Locking or non-locking? Decidua Suturing technique Suture material

KẾT LUẬN VỀ KHÂU TỬ CUNG Tử cung nên được đóng 02 lớp, không bao gồm màng rụng, Khâu liên tục và không khóa chỉ.

Phúc mạc CÂN NHẮC: NGẮN HẠN Sốt sau mổ Nhiễm trùng Đau sau mổ Kéo dài thời gian mổ DÀI HẠN ĐỀ XUẤT GIÚP CẢI THIỆN HIỆU QUẢ LÂM SÀNG Đóng hoặc không đóng phúc mạc tạng tại bàng quang. đóng hoặc không đóng phúc mạc đỉnh Tạo dính Đau mãn tính Vô sinh Chậm sinh 1 1. Awonuga et al., Reprod Sci. 2011;18(12):1166-85.

#2. Nghiên cứu lâ dài ưu thế cho không đóng phúc mạc nội tạng Nghiên cứu Kết quả Ưu thê Malvasi RCT with 112 women 1 Shahin RCT with 620 women 2 Đóng PM tạng có thê gây phản ứng với vật lạ, dẫn đến dính Trong nhóm đóng PM, 57.4% phu nư xảy ra dính so với nhóm không đóng PM chỉ chiếm 20.6% Đóng PM tạng liên quan đến việc rối loạn kiểm soát tiểu tiện tạm thời ( nhiều trường hợp són tiểu sau sinh) Đóng PM tạng làm thay đổi góc của bàng quang va niệu quản Không đóng Không đóng 1. Malvasi et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2009;105:131-5. 2. Shahin et al., Int Urogynecol J. 2010;21:33 41.

#2. Nghiên cứu lâu dài cho thấy ưu thê khi không đóng phúc mạc tạng Hiện tại chưa có chứng cứ thuyết phục cho việc tạ o nắp bàng quang Nếu tạo nắp bàng quang, không đóng phúc mạc tạng giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng ngắn hạn và dài hạn Dữ liệu nghiên cứu đề xuất không đóng phúc mạc tạng ngay tại nắp bàng quang.

#3. Đóng phúc mạc đỉnh Nghiên cứu Kết luận Ưu thê Đóng PM không làm giảm tỉ lệ thoát vị & Ellis RCT (1977) 1 vỡ Không đóng Short-term: Bamigboye Cochrane Review (2003) 2 Không có khác biệt ro ràng trong viêm màng trong TC, sốt, nhiễm trùng vết mô hay thời gian nằm viện Giảm thời gian phẩu thuật Long-term: Không đóng PC lên quan đến việc dẽ Cheong Systematic Review (2009) 3 hình thành dính Không đóng Biến chứng lâu dài chưa ro Đóng Ghi chu : dựa trên sô nghiên cứu hạn chê ( 3 NC) va 249 BN 1. Ellis et al., Br J Surg. 1977;64(10):733-6. 2. Bamigboye et al., Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163. 3. Cheong et al., European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2009;147:3 8.

#3. Đóng phúc mạc đỉnh Rất ít nghiên cứu cho thấy đóng phúc mạc đỉnh giúp giảm thiểu tỉ lệ bám dính

#4. Cân cơ CÂN NHẮC NGẮN HẠN Hơ vết mổ DÀI HẠN Thoái vị vết mổ Đau mãn tính ĐỀ XUẤT GIÚP THAY ĐỔI HIỆU QUẢ LÂM SÀNG Kỉ thuật khâu Kích thước nhát đâm Lực căng Chất liệu chỉ Tránh hở vết mổ và thoát vị, tối thiểu hóa nguy cơ đau mãn tính.

Có khác nhau giữa cách đóng cân cơ? Chưa có thống kê cho thấy sự khác nhau giữa các kỉ thuật khâu cân cơ.

Bằng chứng lâm sàng khi đóng cân cơ bụng theo đường giữa(1/2) Khâu liên tục, kỉ thuật Is faster than interrupted technique không khóa Nhanh hơn khâu mũi đơn Tăng lực giữ vết mổ & lượng collagen Dùng mũi khâu nhỏ để Tăng lực giữ vết mổ đóng khoảng trống kéo Phân bố lực đồng đếu, tránh lực căng lớn gần màng vào mũi Chỉ khâu mô sẽ giúp tránh hoại tử mô mềm khâu Mối khâu cách nhau 5-8 mmm, ngay bờ cân cơ nên cách 5mm Source: TR 114 Pure Progress Module 1: 8 Strategies for optimising outcomes by addressing complications in abdominal midline closure.

Bằng chứng lâm sàng của đóng cân cơ theo đường giữa (2/2) Tránh lực căng Đóng chính xác, không kẹp mạch máu! Căng quá mức sẽ làm giảm hình thành collagen và làm giảm lực giữ vết mổ Dùng chỉ đơn sợi, tan chậm An toàn nếu xảy ra biến chứng và vết mổ lành chậm Chỉ tan chậm giúp giảm tỉ lệ thoát vị thành bụng Source: TR 114 Pure Progress Module 1: 8 Strategies for optimising outcomes by addressing complications in abdominal midline closure.

Kết luận về khâu cân cơ Đóng cân cơ bằng mũi khâu liên tục, mũi gần nhau, tránh tạo ra lực căng Phẩu thuật viên là người có quyết định chính xác nhất vê chọn lựa chỉ phẩu thuật- Đóng cân cơ bằng chỉ tan chậm, mũi liên tục,giảm tối thiểu lực căng.

Biến chứng vết mô không dừng lại ở 01 biến chứng đơn thuần NTVM Thoát vị Vết mô hơ Biến chứng tại vết mô sẽ kéo theo những biến chứng khác. NTVM có thê dẫn đến Tăng 2 lần nguy cơ thoát vị 1 Tăng 6 lần nguy cơ vết mô hơ khi m ô cấp cứu hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. 2 Vết mô hơ là nguy cơ ro rệt nhất cho thoát vị, lên đến 47% thoát vị tại vết mổ 3 Thoát vị xảy ra khi vết thương bị hơ va liên quan đến NTVM 2,3 Ngăn chặn 01 biến chứng là ngăn chặn cả những biến chứng liên quan. 1. Israelsson et al. Eur J Surg. 1996;162:125; 2. van Ramshorst et al. World J Surg. 2010;34:20; 3. van t Riet et al. Am Surg. 2004;70:281.

Chuẩn hóa lại gia thuyết: nhiễm trùng rất ít gặp Ti lê NTVM trên bệnh nhân có nhiều yếu tô nguy cơ Có khoảng 1-1.5 triệu ca NTVM xảy ra hằng năm tại Mỹ National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control. 2004;32(8):470-485. WHO guidelines for safe surgery 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf. Accessed February 22, 2011

NTVM- Yếu tô lây bệnh Một sô vi khuẩn gây ra NTVM: Staphylococcus Aureus Staph Aureus có sẵn ở 20-30% người khỏe mạnh Staphylococcus Epidermidis Nguồn lây chu yếu tư vật lạ Methicillin resistant (resistant to antibiotics): MRSA (Methicillin-resistant Staph. Aureus) MRSE (Methicillin-resistant Staph. Epidermidis) Liệu pháp điều trị hạn chê, phòng tránh là tốt nhất. http://www.wvdhhr.org/idep/pdfs/idep/staphylococcus/resistant_staph_aureus_protocol_07.pdf, Infection Control and Hospital Epidemiology: SURVEILLANCE PROTOCOL Staphylococcus aureus Infections of Public Health Significance

Hoạt tính kháng khuẩn của chất tiệt khuẩn triclosan

Bằng chứng lâm sàng nghiên cứu trên chỉ có tẩm chất kháng khuẩn Triclosan 1. Ford et al. Pediatric surgery- Surg Infect 2005;3:313 2. Rozzelle et al. Cerebro-spinal shunt surgery J Neurosurg Pediatr 2008;2:111-111 7. 3. Mingmalairak et al. Appendectomy J Med Assoc Thai 2009;92:770-775. 4. Zhuang et al. Abdominal surgery J Clin Rehab Tiss Eng Res 2009;13:4045-4048. 5. Zhang et al. Radical mastectomy Chin Med J 2011;124:719-724. 6. Galal et al. General, GI surgery - Am J Surg 2011;202:133-138. 7. Rasic et al. Colorectal surgery Colleg. Antropologicum 2011;35:439-443. 8. Williams et al. Breast CA surgery Surg Infect 2011;12:469-474. 9. Barac et al. Colorectal surgery Surg Infect 2011;12:483-489. 10.Isik et al. Cardiac surgery Heart Surg Forum 2012;15:E40-E45. 11.Turtainen et al. Lower limb revascularization surgery World J Surgery 2012; May 23 [Epub ahead of print]. 12.Seim BE et al. Cardiac surgery Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012: June 12 [ Epub ahead of print]. 13.Nakamura T, et al. Colorectal surgery Surgery 2013 [Epub ahead of print]. 14.Laas E, et al. Breast surgery Int J Breast Cancer 2012 [Epub ahead of print]. 15.Justinger et al. Abdominal wall closure In Press 2013 Surgery

Nghiên cứu gô p năm 2013 Wang et al., British J Surg 2013;100;465-473 17 RCT s, 3,720 patients Result : : RR:0.693; CI:95%(0.57-0.85), P<0.001 No Population bias was detected. Sub-group analysis(rr) - Clean : 0.73 - Clean contaminated : 0.69

Nghiên cứu gộp ( meta-analysis) cho thấy chỉ tẩmtriclosan giảm tỉ lệ NTVM là 30% (P<0.001) 1 Nghiên cứu in vitro và in vivo đều cho thất chỉ tẩm triclosan ngăn cản sự hiện diện của vi khuẩn tại vị trí vết mổ 1. Wang et al., British Journal of Surgery, 2013;21:465-473.

Kết luận & Thảo luận 1 2 Tử cung nên đóng bởi chỉ bằng kỉ thuật không khóa và mũi khâu liên tục, có thể đóng 01 lớp hoặc 02 lớp. Phúc mạc tạng không nên đóng 3 Có vài nghiên cứu nhưng vẫn chưa kết luận về việc đóng phúc mạc đỉnh.

Conclusions & Discussion 4 Lớp cân cơ nên đóng với chỉ đơn sợi, tan chậm, mũi liên tục và mũi khâu nhỏ \. 5 Dựa trên bằng chứng lâm sàng cho thấy chỉ phẩu thuật có tẩm chất kháng khuẩn Triclosan giúp giảm tỉ lệ NTVM 30%. Việc này cũng đồng nghĩa với giảm tỉ lệ biến chứng ở thai kì nguy cơ cao.

CHÂN THÀNH CẢM ƠN