Sổ tay Hội viên Thông tin Cần Biết Về Quyền lợi của Quý vị San Francisco Health Plan Bằng chứng Bảo hiểm (EOC) và Mẫu Cho phép Tiết lộ Kết hợp 2019 San Francisco Health Plan
Các Ngôn ngữ và Định dạng Khác Các Ngôn ngữ Khác Quý vị có thể nhận Sổ tay Hội viên này và các tài liệu về chương trình bảo hiểm miễn phí bằng ngôn ngữ khác. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Các Định dạng Khác Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng những định dạng phụ khác, như chữ nổi Braille, chữ in cỡ lớn 18 và âm thanh. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 5477830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. 2
Dịch vụ Thông dịch viên Quý vị không phải dùng thành viên gia đình hoặc bạn bè làm thông dịch viên. Đối với dịch vụ thông dịch viên miễn phí, những dịch vụ ngôn ngữ và văn hóa cũng như trợ giúp sẵn có 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần hoặc để nhận sổ tay này bằng ngôn ngữ khác, hãy gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 2885555 (miễn cước) Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu quý vị bị khiếm thính, vui lòng gọi đường dây TDD/TTY theo số 1(415) 5477830, số miễn cước 1(888) 883-7347 hoặc qua California Relay Service theo số 711. Quý vị có thể yêu cầu tài liệu này ở các định dạng khác như chữ nổi Braille, chữ in cỡ lớn và âm thanh. Để yêu cầu định dạng khác hoặc được trợ giúp đọc tài liệu này và các tài liệu khác của SFHP, vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc số miễn cước 1(800) 288-5555. 3
4 Haỹ goị Di ch vu Khaćh haǹg theo sô 1(415) 547-7800 hoă c 1(800) 288-5555 (miêñ cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miê n cước)hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụtừthứ Hai Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Truy cập trựctuyến tại sfhp.org. 81803 1218
Thông báo về Không Phân biệt Đối xử Phân biệt đối xử là vi phạm pháp luật. San Francisco Health Plan (SFHP) tuân theo các luật và dân quyền hiện hành của Tiểu bang và liên bang và không phân biệt đối xử (loại trừ hoặc đối xử theo các cách khác nhau với mọi người) trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tín ngưỡng, tổ tiên, tôn giáo, ngôn ngữ, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, giới tính, khuynh hướng tình dục, bản dạng giới, tình trạng sức khỏe, khuyết tật về thể chất hoặc tinh thần hoặc nhận dạng với bất kỳ những người hoặc nhóm khác được xác định trong Bộ luật Hình sự 422.56 và SFHP sẽ cung cấp tất cả các Dịch vụ được Bảo hiểm phù hợp với văn hóa và ngôn ngữ. SFHP: Cung cấp trợ giúp và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chúng tôi, như: Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực Thông tin văn bản ở các định dạng khác (chữ in cỡ lớn, âm thanh, định dạng điện tử dễ tiếp cận, các định dạng khác) Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người không sử dụng tiếng Anh làm ngôn ngữ chính, như: Thông dịch viên đủ năng lực Thông tin văn bản bằng các ngôn ngữ khác Nếu quý vị cần những dịch vụ này, vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555, Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến-5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể yêu cầu dịch vụ trực tiếp từ phòng khám, trước buổi hẹn khám của mình. 5
Thông báo về Không Phân biệt Đối xử Nếu tin rằng SFHP đã không cung cấp những dịch vụ này hoặc phân biệt đối xử theo một cách khác dựa trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, sắc tộc, tổ tiên, tôn giáo, ngôn ngữ, tuổi, tình trạng hôn nhân, giới tính, thiên hướng tình dục, bản dạng giới, tình trạng sức khỏe, khuyết tật thể chất hoặc tinh thần hoặc nhận diện với những người khác hoặc nhóm người khác như định nghĩa trong Bộ Luật Hình sự 422.56, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với: Dịch vụ Khách hàng SFHP P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711 Trực tuyến: trang web SFHP. sfhp.org Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tiếp hoặc qua thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần giúp nộp đơn khiếu nại, thì bộ phận Dịch vụ Khách hàng của SFHP luôn sẵn sàng trợ giúp. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về dân quyền với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn phòng Dân quyền, bằng phương tiện điện tử qua Cổng thông tin Văn phòng Khiếu nại về Dân quyền, tại https://ocrportal.hhs.gov hay gửi thư hoặc gọi điện thoại theo số: Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1(800) 368-1019, 1(800) 537-7697 (TDD/TTY) Mẫu đơn khiếu nại có sẵn tại https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr. Bằng chứng Bảo hiểm và Mẫu cho phép Tiết lộ Kết hợp này chỉ là bảng tóm tắt các chính sách và bảo hiểm của SFHP theo Chương trình Medi-Cal. Những quy định của Chương trình Medi-Cal (Mục 22 Luật về Quy định của California, Phần 3, Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe) được ban hành bởi Bộ Y tế Tiểu bang (DHCS), phải được tham vấn để xác định những điều khoản và điều kiện bảo hiểm chính xác. 6
Chào mừng đến với San Francisco Health Plan! Cảm ơn quý vị đã tham gia San Francisco Health Plan (SFHP). SFHP là chương trình sức khỏe dành cho người có MediCal. SFHP làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị nhận được chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần. SFHP cũng hợp tác với Kaiser Foundation Health Plan (Kaiser) nên những hội viên trước đây của Kaiser có thể duy trì bác sĩ chăm sóc chính của mình. Hội viên của Kaiser sẽ nhận thêm sổ tay hoặc bằng chứng bảo hiểm và mẫu cho phép tiết lộ kết hợp từ Kaiser. Sổ tay Hội viên Sổ tay Hội viên này sẽ cho quý vị biết về nội dung bảo hiểm của mình trong SFHP. Vui lòng đọc kỹ toàn bộ sổ tay này. Sổ tay này sẽ giúp quý vị hiểu và sử dụng quyền lợi cũng như dịch vụ của mình. Trong đó cũng giải thích về quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là hội viên của SFHP. Nếu quý vị có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, vui lòng đọc kỹ tất cả các phần áp dụng cho quý vị. Sổ tay Hội viên này còn gọi là Bằng chứng Bảo hiểm (EOC) và Mẫu cho phép Tiết lộ Kết hợp. Đây là bảng tóm lược các quy định cũng như chính sách của SFHP và dựa trên hợp đồng giữa MCP và DHCS. Nếu muốn biết chính xác những điều kiện và điều khoản bảo hiểm, quý vị có thể yêu cầu bộ phận Dịch vụ Khách hàng cấp cho quý vị một bản hợp đồng đầy đủ. Gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để yêu cầu một bản hợp đồng giữa SFHP và DHCS. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể yêu cầu thêm một bản Sổ tay Hội viên miễn phí hoặc vào trang web SFHP tại sfhp.org để xem Sổ tay Hội viên. Quý vị cũng có thể yêu cầu một bản sao miễn phí các chính sách và thủ tục hành chính y tế phi thương mại của SFHP hoặc hỏi cách truy cập vào thông tin này trên trang web của SFHP. 7
Chào mừng đến với San Francisco Health Plan! Liên hệ với Chúng tôi SFHP luôn sẵn sàng giúp đỡ. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:30am đến 5:30pm. Quý vị cũng có thể xem thông tin trực tuyến bất cứ lúc nào tại sfhp.org. Xin cảm ơn, San Francisco Health Plan P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 8
Mục Lục 1. Bắt đầu với Tư cách là Hội viên... 11 Cách Nhận Trợ giúp... 11 Ai Có thể Trở thành Hội viên... 12 Thẻ hội viên (ID) của quý vị... 13 Các Cách Tham gia với tư cách là Hội viên... 14 2. Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị... 15 Tổng quan về Chương trình sức khỏe... 15 Phương thức Hoạt động của Chương trình sức khỏe... 16 Bảo hiểm cho Con Mới sinh của Quý vị... 19 Kết thúc Bảo hiểm... 19 Khiếu nại Về việc Hủy đăng ký... 19 Thay đổi Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe... 20 Chăm sóc Liên tục... 21 Chi phí... 23 3. Làm thế nào để Được Chăm sóc... 25 Nhận Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe... 25 Nơi Nhận Chương trình Chăm sóc... 33 Mạng lưới Nhà cung cấp... 34 Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP)... 38 4. Các Quyền lợi và Dịch vụ... 45 Những nội dung mà Chương trình sức khỏe của Quý vị Bao trả... 45 Bản Tóm tắt Quyền lợi... 46 Quyền lợi Medi-Cal... 51 Phản đối về Đạo đức... 80 Những nội dung mà Chương trình sức khỏe của Quý vị Không Bao trả... 81 Những Chương trình và Dịch vụ dành cho Người có Medi-Cal... 86 Điều phối Quyền lợi... 89 9
Mục Lục 5. Quyền và Trách nhiệm... 92 Quyền của Quý vị... 92 Trách nhiệm của Quý vị... 93 Thông báo Thực hành Bảo vệ Quyền Riêng tư... 94 Thông báo Về Luật... 101 Thông báo Về Medi-Cal với tư cách Người thanh toán Cuối cùng... 101 Thông báo Về Thu hồi Bất động sản... 101 Thông báo Quyết định... 101 Giúp đỡ những Vấn đề Pháp lý... 102 Trọng tài Phân xử Tranh chấp... 102 Tham gia Chính sách Công cộng... 103 Không Nhượng quyền... 103 Nhà thầu Độc lập... 104 Bảo mật Thông tin Y tế... 104 Tham gia Chương trình Quyền lợi... 105 Luật Chi phối... 105 Thiên tai, Gián đoạn và Giới hạn... 105 6. Báo cáo và Giải quyết Vấn đề... 106 Khiếu nại... 107 Kháng nghị... 109 Kiểm tra Y khoa Độc lập (IMR)... 110 Điều trần cấp Tiểu bang... 111 Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng... 112 7. Những Con số và Từ ngữ cần Biết... 114 Số Điện thoại Quan trọng... 114 Các Từ ngữ cần Biết... 116 10
1. Bắt đầu với Tư cách là Hội viên Cách Nhận Trợ giúp San Francisco Health Plan (SFHP) mong muốn quý vị hài lòng với chương trình chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại về việc chăm sóc của mình, SFHP rất mong được nghe phản hồi từ quý vị! Dịch vụ Khách hàng Dịch vụ Khách hàng SFHP luôn sẵn sàng phục vụ quý vị. SFHP có thể: Trả lời các thắc mắc về chương trình sức khỏe và dịch vụ được bao trả của quý vị Giúp quý vị chọn hoặc thay đổi bác sĩ chăm sóc chính (PCP) Cho quý vị biết nơi nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần Cung cấp dịch vụ thông dịch viên nếu quý vị không nói tiếng Anh Cung cấp thông tin bằng ngôn ngữ và định dạng khác Giúp quý vị lấy thẻ hội viên mới Giúp quý vị giải quyết một vấn đề hoặc nộp đơn khiếu nại Cập nhật địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị Trợ giúp mọi vấn đề liên quan đến toa thuốc Trả lời các thắc mắc liên quan đến quyền lợi sức khỏe của quý vị Trợ giúp các yêu cầu về đi lại của quý vị Giúp tìm cách đi đến phòng khám của PCP của quý vị Kiểm tra điều kiện tham gia của quý vị với SFHP Giúp quý vị giải quyết hóa đơn từ một bác sĩ Giúp quý vị chỉ định một đại diện ủy quyền Giúp quý vị nhận hoặc duy trì bảo hiểm của mình Nếu quý vị cần trợ giúp, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:30am đến 5:30pm. Quý vị cũng có thể xem thông tin trực tuyến bất cứ lúc nào tại sfhp.org. 11
1 Bắt đầu với Tư cách là Hội viên Ai Có thể Trở thành Hội viên Quý vị đủ tiêu chuẩn cho SFHP vì quý vị đủ tiêu chuẩn cho Medi-Cal và sống ở San Francisco. Quý vị còn có thể đủ tiêu chuẩn cho Medi-Cal thông qua An Sinh xã hội. Đối với những thắc mắc về vấn đề đăng ký, hãy gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Hoặc truy cập vào healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Medi-Cal chuyển tiếp (TMC) còn được gọi là Medi-Cal cho người lao động. Quý vị có thể nhận Medi-Cal chuyển tiếp nếu quý vị ngừng Medi-Cal vì lý do: Quý vị bắt đầu kiếm tiền nhiều hơn. Gia đình quý vị bắt đầu nhận trợ cấp cho con cái hoặc vợ/chồng nhiều hơn. TMC chỉ có sẵn cho người hưởng lương tối thiểu hoặc thân nhân của người chăm sóc (như định nghĩa của Medi-Cal) và con của họ là người hết bảo hiểm do thu nhập tăng từ việc làm, kết hôn hoặc vợ/chồng trở về nhà. Phụ huynh, thân nhân của người chăm sóc và con cái đáp ứng những yêu cầu với TMC có thể tiếp tục bảo hiểm Medi-Cal miễn phí đến 12 tháng của TMC cho tổng cộng 24 tháng. Quý vị có thể thắc mắc về tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal tại phòng y tế hạt của địa phương và văn phòng dịch vụ nhân sinh. Tìm văn phòng địa phương của quý vị tại dhcs.ca.gov/services/medical/pages/countyoffices.aspx. Hoặc gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). 12
1 Bắt đầu với Tư cách là Hội viên Thẻ hội viên (ID) của quý vị Là hội viên của SFHP, quý vị sẽ nhận được thẻ hội viên SFHP. Quý vị phải trình thẻ hội viên SFHP và Thẻ Quyền lợi Medi-Cal (BIC) của mình khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc toa thuốc. Quý vị nên luôn mang theo thẻ bảo hiểm y tế. Đây là thẻ hội viên SFHP mẫu để quý vị có thể hình dung về thẻ hội viên của mình: Không phải Hội viên Kaiser Hội viên Kaiser Thẻ hội viên SFHP có các thông tin quan trọng bao gồm: Tên bác sĩ của quý vị (hoặc tên phòng khám của quý vị) Số điện thoại của bác sĩ Nhóm Y khoa của Quý vị Bệnh viện của Quý vị Teladoc 24/7 khám bệnh qua điện thoại hoặc video (hội viên Kaiser và một số hội viên khác có cả bảo hiểm Medicare sẽ không đủ điều kiện sử dụng dịch vụ Teladoc) Trung tâm Cuộc gọi 24 giờ/đường dây Y tá Tư vấn của Kaiser (chỉ dành cho hội viên Kaiser) 13
1 Bắt đầu với Tư cách là Hội viên Nếu quý vị không nhận được thẻ hội viên SFHP của mình trong vòng vài tuần sau khi đăng ký, nếu có thông tin không đúng, nếu quý vị chuyển chỗ ở, thay đổi thông tin hoặc nếu thẻ của quý vị bị hư, mất hay bị mất cắp, hãy gọi ngay cho Dịch vụ Khách hàng. SFHP sẽ gửi cho quý vị thẻ hội viên mới. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Những Cách Tham gia với tư cách là Hội viên SFHP muốn được nghe ý kiến của quý vị. Hàng năm, SFHP tổ chức các buổi họp để thảo luận về những việc đang hoạt động tốt và cách thức mà SFHP có thể cải thiện. Hội viên sẽ được mời tham dự. Đến tham gia cuộc họp! Ủy ban Tư vấn Hội viên Ủy ban Tư vấn Hội viên (MAC) của SFHP là nơi cho hội viên SFHP chia sẻ quan ngại và góp ý với Ban Điều hành SFHP về cách để SFHP có thể phục vụ hội viên tốt hơn. MAC có các hội viên từ SFHP và các nhà tư vấn chăm sóc sức khỏe. MAC làm việc để cải thiện chất lượng chăm sóc và thảo luận về những mối quan tâm của các hội viên SFHP. MAC tăng cường sự chăm sóc sức khỏe có chất lượng và mời quý vị gia nhập ủy ban. Ủy ban này họp vào Thứ Sáu đầu tiên của mỗi tháng tại Trung tâm Dịch vụ SFHP. Nếu quý vị muốn tham gia vào Ủy ban Tư vấn Hội viên, hãy liên lạc với Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. 14
2. Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị Tổng quan về Chương trình sức khỏe San Francisco Health Plan (SFHP) là Chương trình sức khỏe cho người có Medi-Cal ở San Francisco. SFHP làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị nhận được chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần. Quý vị có thể nói chuyện với đại diện của Dịch vụ Khách hàng SFHP để tìm hiểu về chương trình sức khỏe và cách thức hoạt động của chương trình đó cho quý vị. Gọi 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Thời gian Bắt đầu và Kết thúc Chương trình Bảo hiểm của Quý vị Khi quý vị đăng ký vào SFHP, quý vị sẽ nhận một thẻ hội viên SFHP trong vòng 2 tuần kể từ khi đăng ký. Trình thẻ này mỗi lần quý vị đến nhận bất cứ dịch vụ nào trong SFHP. Nếu là hội viên SFHP mới, quý vị sẽ nhận các công cụ hữu ích để bắt đầu. Bộ Hồ sơ Chào mừng: Tất cả hội viên mới đều nhận được bộ hồ sơ chào mừng qua bưu điện. Bên trong là thông tin quan trọng cho hội viên biết về cách nhận bản sao điện tử cũng như bản giấy về bảng Tóm lược Quyền lợi và Sổ tay Hội viên giải thích các quyền lợi, quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là hội viên của SFHP. Quý vị có thể yêu cầu kết thúc bảo hiểm SFHP của mình và chọn một chương trình sức khỏe khác bất cứ lúc nào. Để được giúp chọn một chương trình sức khỏe mới, hãy gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Hoặc truy cập vào healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Quý vị cũng có thể yêu cầu kết thúc Medi-Cal của mình. 15
2 Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị Đôi khi, SFHP không còn có thể phục vụ quý vị. SFHP phải kết thúc bảo hiểm của quý vị nếu: Quý vị rời khỏi hạt hoặc bị đi tù Quý vị không còn có Medi-Cal Quý vị đủ tiêu chuẩn cho một số chương trình miễn giảm Quý vị cần ghép nội tạng lớn (ngoại trừ chỉ ghép thận và giác mạc) Quý vị lưu trú trong cơ sở chăm sóc dài hạn quá 2 tháng (nhà điều dưỡng là một ví dụ chăm sóc dài hạn) Quý vị đăng ký vào một chương trình sức khỏe Medi-Ca, Medicare khác hoặc một chương trình bảo hiểm thương mại. Quý vị không còn đủ tiêu chuẩn tham gia chăm sóc có quản lý của Medi-Cal. Quý vị gian lận hoặc lừa dối trong việc sử dụng dịch vụ hoặc cơ sở của SFHP Quý vị cho người khác sử dụng thẻ hội viên SFHP của mình Quý vị nộp sai toa thuốc Nếu là Người Mỹ da đỏ, quý vị có quyền nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cơ sở dịch vụ y tế cho Người da đỏ. Quý vị cũng có thể giữ hoặc hủy đăng ký khỏi SFHP trong khi nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ những nơi này. Người Mỹ da đỏ có quyền không đăng ký vào một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý Medi-Cal hoặc có thể rút khỏi những chương trình sức khỏe của họ và quay về chương trình Medi-Cal tiêu chuẩn (tính phí theo dịch vụ) bất cứ lúc nào và vì bất cứ lý do gì. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi Sở Y Tế cho Người da đỏ theo số 1(916) 930-3927 hoặc truy cập trang web Dịch vụ Y tế cho Người da đỏ tại ihs.gov. Cách thức Hoạt động của Chương trình của Quý vị SFHP là một chương trình sức khỏe có hợp đồng với DHCS. SFHP là một chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe có quản lý. Các chương trình chăm sóc có quản lý sử dụng chi phí hiệu quả các nguồn lực chăm sóc sức khỏe để cải thiện việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe và bảo đảm chất lượng chăm sóc. SFHP làm việc với các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong khu vực dịch vụ của SFHP để chăm sóc sức khỏe cho quý vị hội viên. PCP của quý vị cung cấp những nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản. PCP của quý vị là người chăm sóc sức khỏe chính cho quý vị. PCP của quý vị là thành viên của nhóm y khoa. Nhóm y khoa là một nhóm các bác sĩ làm việc cùng nhau và có hợp đồng với SFHP để phục vụ cho các hội viên SFHP. Nhóm y khoa bao gồm các bác sĩ là các PCP, bác sĩ chuyên khoa và những dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các bác sĩ khác. Bệnh viện cũng liên quan đến nhóm y khoa. PCP và nhóm y khoa của quý vị quản lý sự chăm sóc cho tất cả nhu cầu y tế của quý vị. Điều này bao gồm sự chấp thuận (nếu 16
2 Giới thiệu về Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe của Quý vị cần) đi khám ở bác sĩ chuyên khoa hoặc nhận các dịch vụ y tế như xét nghiệm, X-quang và/hoặc chăm sóc tại bệnh viện. Khi quý vị chọn một PCP, quý vị cũng chọn bác sĩ chuyên khoa và các chuyên gia y tế khác làm việc cho nhóm y khoa đó. Đôi khi có thể không có bác sĩ trong nhóm y khoa có thể điều trị cho quý vị. Trong trường hợp đó, quý vị sẽ được giới thiệu đến bác sĩ của nhóm y khoa khác. PCP của quý vị được phép giới thiệu quý vị đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này và quý vị luôn phải xin sự chấp thuận trước từ PCP, nhóm y khoa hoặc SFHP của mình trước khi gặp nhà cung cấp dịch vụ y tế khác. Nhân viên Quản lý Sử dụng và nhà tư vấn y khoa độc lập là người thực hiện dịch vụ xét duyệt việc sử dụng sẽ không được trả tiền hoặc các khoản khuyến khích dựa trên các quyết định xét duyệt bảo hiểm của họ. Chúng tôi không thưởng đặc biệt hoặc cung cấp các khoản khuyến khích tài chính cho những cá nhân thực hiện dịch vụ xét duyệt việc sử dụng đối với việc từ chối bảo hiểm. Không có các khoản khuyến khích tài chính để thúc đẩy đưa ra các quyết định từ chối cho phép sử dụng khi xét duyệt việc sử dụng. Xin lưu ý rằng nếu quý vị có thắc mắc liên quan đến công tác xét duyệt việc sử dụng, vui lòng gọi Dịch vụ Khách hàng, họ sẽ chuyển cuộc gọi của quý vị cho nhân viên UM khi cần thiết, theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Chúng tôi có thể trả lời những thắc mắc của quý vị từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:30am đến 5:30pm. Dịch vụ Khách hàng sẽ báo cho quý vị biết cách thức làm việc của SFHP, cách nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần, cách lên lịch hẹn khám và cách kiểm tra xem quý vị có đủ tiêu chuẩn tham gia dịch vụ vận chuyển hay không. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể tìm thông tin dịch vụ hội viên trực tuyến tại sfhp.org. 17
2 Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị 18
2 Giới thiệu về Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe của Quý vị Bảo hiểm cho Con Mới sinh của Quý vị Nếu quý vị có con trong thời gian quý vị là hội viên của SFHP, thì con của quý vị sẽ được SFHP chi trả theo tên của quý vị trong một tháng trước và một tháng sau khi sinh. Quý vị phải nộp đơn Medi-Cal cho con mình càng sớm càng tốt sau khi sinh để đảm bảo Medi-Cal của con quý vị bắt đầu được bảo hiểm sớm nhất có thể. Quý vị có thể đăng ký tên con của mình vào SFHP. Nếu quý vị không đăng ký tên con của mình vào SFHP, thì con của quý vị có thể không được bảo hiểm bởi SFHP sau khi kết thúc tháng sau khi sinh. Ví dụ: nếu con của quý vị sinh ngày 15 tháng 1, thì bé sẽ chỉ được bảo hiểm cho tháng 1 và tháng 2. Nếu quý vị không đăng ký tên con mình vào Medi-Cal, con của quý vị sẽ không được bảo hiểm vào ngày 1 tháng 3. Vui lòng gọi Văn phòng Medi-Cal San Francisco theo số 1(415) 558-1853, nếu quý vị có thắc mắc. Kết thúc Bảo hiểm Medi-Cal quyết định khi nào quý vị tham gia SFHP, khi nào quý vị rời SFHP và khi nào quý vị đang được xét. SFHP không liên quan đến những quyết định này. Vui lòng gọi Văn phòng Medi-Cal San Francisco theo số 1(415) 558-1853, nếu quý vị có thắc mắc về điều kiện tham gia Medi-Cal của mình. Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe là tổ chức xử lý đơn xin tham gia SFHP và yêu cầu rút tên khỏi SFHP của quý vị. Nếu muốn giúp đỡ cho yêu cầu rút tên, quý vị có thể gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263. Khiếu nại Về việc Rút tên Nếu nghĩ rằng mình đã bị hủy đăng ký khỏi SFHP vì bệnh hoặc vì yêu cầu những dịch vụ y tế, thì quý vị có thể khiếu nại với Sở Y tế Điều quản bằng cách gọi cho họ theo số 1(888) 466-2219. Quý vị cũng có thể gọi Văn phòng Thanh tra tại Bộ Y Tế theo số 1(888) 452-8609. Văn phòng Thanh tra (OMB) là nguồn lực phục vụ quý vị để giải quyết những vấn đề liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Văn phòng Thanh tra cũng chịu trách nhiệm điều phối và xử lý yêu cầu Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang. Mặc dù phòng Dịch vụ Khách hàng SFHP là nguồn chính và đầu tiên trả lời những thắc mắc và giải quyết tranh chấp, nhưng Văn phòng Thanh tra luôn sẵn sàng cho quý vị bất kỳ lúc nào. 19
2 Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị Thay đổi Chương trình Sức khỏe Quý vị có thể rời khỏi SFHP và tham gia vào một chương trình sức khỏe khác bất cứ lúc nào. Gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077) để chọn chương trình bảo hiểm mới. Quý vị có thể gọi từ 8:00am đến 5:00pm Thứ Hai đến Thứ Sáu hoặc truy cập vào sfhp.org. Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe có thể cần đến 45 ngày để xử lý yêu cầu rời khỏi SFHP của quý vị. Để biết thời gian Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe chấp nhận yêu cầu của quý vị, hãy gọi 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Nếu quý vị muốn rời khỏi SFHP sớm hơn, quý vị có thể yêu cầu Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe hủy đăng ký cấp tốc (nhanh). Nếu lý do cho yêu cầu của quý vị đáp ứng các quy định hủy đăng ký cấp tốc, quý vị sẽ nhận một bức thư cho biết rằng quý vị đã được hủy đăng ký. Những người thụ hưởng quyền lợi có thể yêu cầu hủy đăng ký cấp tốc bao gồm nhưng không giới hạn ở trẻ em nhận dịch vụ theo Chương trình Hỗ trợ Chăm sóc hoặc Nhận Con nuôi; Hội viên có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, bao gồm nhưng không giới hạn ở cấy ghép nội tạng lớn; và Hội viên đã đăng ký vào chương trình Medi-Cal khác hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe thương mại có quản lý khác. Quý vị có thể yêu cầu rời khỏi SFHP trực tiếp tại văn phòng y tế và dịch vụ nhân sinh tại hạt của quý vị. Tìm văn phòng địa phương của quý vị tại dhcs.ca.gov/services/medical/pages/countyoffices.aspx. Hoặc gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Sinh viên Đại học Chuyển đến Hạt Mới Nếu chuyển chỗ đến hạt mới tại California để học đại học, SFHP sẽ bao trả dịch vụ cấp cứu ở hạt mới của quý vị. Dịch vụ cấp cứu có sẵn với tất cả những người đăng ký Medi- Cal toàn tiểu bang bất kể hạt cư trú. Nếu đăng ký vào Medi-Cal và sẽ học đại học ở hạt mới, quý vị không cần nộp đơn cho Medi-Cal tại hạt đó. Không cần phải nộp đơn Medi-Cal mới nếu vẫn còn dưới 21 tuổi, chỉ rời nhà tạm thời và vẫn khai là người phụ thuộc nộp thuế trong hộ gia đình. Khi tạm xa nhà để học đại học, sẽ có hai tùy chọn có sẵn cho quý vị. Quý vị có thể: Thông báo cho văn phòng dịch vụ xã hội của hạt của mình rằng quý vị tạm xa nhà để học đại học và cung cấp địa chỉ của quý vị ở hạt mới.hạt này sẽ cập nhật hồ sơ của quý vị với địa chỉ mới và mã hạt trong cơ sở dữ liệu của Tiểu bang. Nếu SFHP không hoạt động trong hạt mới đó, thì quý vị sẽ phải thay đổi chương trình sức khỏe theo những tùy chọn có sẵn ở hạt mới. Đối với những thắc mắc khác và để tránh trì 20
2 Giới thiệu về Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe của Quý vị hoãn trong việc đăng ký vào chương trình sức khỏe mới, quý vị nên liên lạc với Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077) để được hỗ trợ đăng ký. HOẶC Chọn không thay đổi chương trình sức khỏe của quý vị khi tạm xa nhà để học đại học ở hạt khác. Quý vị sẽ chỉ có thể sử dụng dịch vụ phòng cấp cứu ở hạt mới. Đối với chăm sóc sức khỏe thông thường và phòng ngừa, quý vị cần sử dụng mạng lưới những bác sĩ thông thường của SFHP ở hạt cư trú của gia đình quý vị. Trừ khi SFHP hoạt động ở hạt cư trú mới của quý vị, như mô tả trên. Chăm sóc Liên tục Nếu quý vị đến khám tại nhà cung cấp dịch vụ không nằm trong mạng lưới SFHP, trong những trường hợp cụ thể quý vị có thể tiếp tục khám ở đó trong thời gian đến 12 tháng. Nếu nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không tham gia mạng lưới SFHP lúc kết thúc 12 tháng, thì quý vị cần phải chuyển qua nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới SFHP. Nhà cung cấp Dịch vụ Rời khỏi San Francisco Health Plan Nếu bác sĩ của quý vị ngừng làm việc với SFHP, quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ với bác sĩ đó. Đây là hình thức khác của chăm sóc liên tục. SFHP cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục cho: Chăm sóc Liên tục Bởi Nhà cung cấp dịch vụ đã Kết thúc Các hội viên được điều trị cho những bệnh cụ thể có thể yêu cầu sự tiếp tục của những dịch vụ được bao trả trong những tình huống nhất định với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không còn tham gia với SFHP. Những bệnh này bao gồm: Bệnh cấp tính Bệnh mãn tính nghiêm trọng Mang thai (kể cả chăm sóc ngay sau sinh con) Bệnh giai đoạn cuối Trẻ em từ lúc sinh đến 36 tháng tuổi hoặc hội viên đã được chấp thuận từ một bác sĩ nay đã kết thúc cho phẫu thuật và thủ thuật khác thuộc quá trình điều trị đã được ghi nhận. Nếu bác sĩ đã kết thúc này không muốn tiếp tục cung cấp dịch vụ, thì hội viên sẽ không thể nhận sự chăm sóc tiếp tục từ bác sĩ đã kết thúc. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) nếu quý vị có thắc mắc hoặc gặp vấn đề trong việc nhận những dịch vụ được chi trả từ một nhà cung cấp 21
2 Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị dịch vụ sức khỏe không còn tham gia SFHP nữa. Chăm sóc Liên tục cho Hội viên Mới từ những Nhà cung cấp dịch vụ Ngoài Hợp đồng Những hội viên mới được bao trả đang điều trị cho những bệnh nhất định có thể yêu cầu sự liên tục của dịch vụ được bao trả trong những tình huống cụ thể với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng với SFHP cung cấp dịch vụ cho hội viên ở thời điểm hội viên gia nhập SFHP cho dù nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này không phải thành viên của mạng lưới SFHP. Những bệnh này bao gồm: Bệnh cấp tính Bệnh mãn tính nghiêm trọng Mang thai (kể cả chăm sóc ngay sau sinh con) Bệnh giai đoạn cuối Trẻ em từ lúc sinh đến 36 tháng tuổi hoặc người được chấp thuận từ một nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe cho các hoạt động phẫu thuật và thủ thuật khác thuộc quy trình điều trị đã được chứng minh. Ngoài ra, hội viên Medi-Cal cũng có thể yêu cầu chăm sóc liên tục với một bác sĩ không thuộc SFHP trong những trường hợp sau (thời gian hội viên vẫn còn với bác sĩ không thuộc SFHP thay đổi từ 6 tháng đến 12 tháng, tùy trường hợp dưới đây): Hội viên được chỉ định theo luật trợ cấp bắt buộc và chuyển tiếp từ dịch vụ có thu phí Medi-Cal. Hội viên có nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần ngoài mạng lưới (SMHS) những nhà tâm lý hoặc tâm thần học, nhưng không còn đủ tiêu chuẩn để nhận SMHS. Hội viên bị bắt buộc chuyển tiếp từ Covered California. Hội viên hiện có mối quan hệ với bác sĩ điều trị sức khỏe hành vi ngoài mạng lưới từ Trung tâm Khu vực. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng này không muốn tiếp tục cung cấp dịch vụ, thì hội viên sẽ không thể nhận sự chăm sóc tiếp tục từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng. Hãy liên lạc với Dịch vụ Khách hàng để nhận thông tin về quá trình yêu cầu chăm sóc liên tục từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để biết thêm thông tin. 22
2 Giới thiệu về Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe của Quý vị Nhà thuốc Chăm sóc Liên tục Khi hội viên mới tham gia SFHP, SFHP cho phép sử dụng thuốc trong quy trình điều trị theo toa tiếp tục từ dịch vụ có thu phí MediCal cho đến khi điều trị theo toa không còn được kê toa bởi bác sĩ SFHP này nữa. SFHP không cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục nếu bác sĩ ngoài hợp đồng không muốn tiếp tục cung cấp dịch vụ. Để tìm hiểu thêm về chăm sóc liên tục và điều kiện tham gia, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng. Các Chi phí Chi phí của Hội viên SFHP phục vụ người đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal. Hội viên SFHP không phải thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm. Quý vị sẽ không đóng phí bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ. Để có danh các dịch vụ được bảo hiểm, hãy xem "Các Quyền lợi và Dịch vụ". Yêu cầu Bồi hoàn cho Nhà thuốc Tất cả các yêu cầu bồi hoàn phải bao gồm tất cả các mục, như được liệt kê trong mẫu Yêu cầu Bồi hoàn cho Nhà thuốc. Các yêu cầu thiếu những mục này sẽ bị coi là không đầy đủ và sẽ không được bồi hoàn bảo hiểm. *Xin lưu ý việc nộp yêu cầu bồi hoàn bảo hiểm không đảm bảo là yêu cầu của quý vị sẽ được giải quyết. Nhà cung cấp Dịch vụ được Thanh toán như thế nào SFHP thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ theo ba cách sau: Thanh toán theo đầu người SFHP thanh toán cho một số nhà cung cấp dịch vụ một khoản tiền ấn định theo mỗi tháng cho mỗi hội viên SFHP. Đây được gọi là thanh toán theo đầu người. SFHP và nhà cung cấp dịch vụ sẽ cùng làm việc để quyết định số tiền thanh toán. Thanh toán dịch vụ có thu phí Một số nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho hội viên rồi gửi cho SFHP hóa đơn của những dịch vụ mà họ đã cung cấp. Đây được gọi là thanh toán theo phí dịch vụ. SFHP và nhà cung cấp dịch vụ sẽ cùng làm việc để quyết định chi phí cho mỗi dịch vụ. 23
2 Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị SFHP có chương trình thưởng cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Những chương trình thưởng cho nhà cung cấp dịch vụ của SFHP khích lệ những nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe cung cấp những dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, chẳng hạn như những lần khám bệnh cho thiếu niên và em bé khỏe mạnh. Để biết thêm về cách SFHP thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Yêu cầu San Francisco Health Plan Thanh toán Hóa đơn Theo luật, những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP phải chấp thuận rằng nếu SFHP không thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP cho một dịch vụ được bao trả, thì quý vị cũng sẽ không nợ tiền. Nếu quý vị nhận những dịch vụ không được bao trả hoặc quý vị không theo đúng ủy quyền và những nguyên tắc khác trong Sổ tay này, SFHP có thể không thanh toán cho những dịch vụ đó. Nếu quý vị bị tính hóa đơn cho dịch vụ được bảo hiểm, hãy gọi ngay cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu quý vị thanh toán cho một dịch vụ mà quý vị nghĩ là SFHP phải bao trả, thì quý vị có thể nộp yêu cầu đòi bồi hoàn. Sử dụng mẫu yêu cầu bồi hoàn và gửi văn bản cho SFHP lý do quý vị phải thanh toán. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để lấy mẫu yêu cầu bồi hoàn. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẽ xem xét yêu cầu của quý vị để xem quý vị có được bồi hoàn hay không. Xin lưu ý việc nộp yêu cầu bồi hoàn không đảm bảo là yêu cầu của quý vị sẽ được giải quyết. 24
3. Làm thế nào để Được Chăm sóc Nhận Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe VUI LÒNG ĐỌC THÔNG TIN SAU ĐÂY ĐỂ BIẾT NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ HOẶC NHÓM NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ MÀ QUÝ VỊ CÓ THỂ NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE. Quý vị có thể bắt đầu nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe vào ngày bảo hiểm của quý vị có hiệu lực. Luôn mang theo thẻ hội viên San Francisco Health Plan (SFHP) và thẻ Medi-Cal BIC của quý vị. Không bao giờ cho người khác sử dụng thẻ hội viên SFHP hoặc thẻ BIC của quý vị. Thẻ Hội viên SFHP Thẻ Medi-Cal BIC Thiết kế theo chủ đề Poppy Được phát hành kể từ tháng 9/2016 Thẻ Medi-Cal BIC Thiết kế theo chủ đề Xanh dương và Trắng Được phát hành trước tháng 9/2016 Hội viên mới phải chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) trong mạng lưới SFHP. Mạng lưới SFHP là một nhóm các bác sĩ, bệnh viện và những bác sĩ khác làm việc với SFHP. Quý vị phải chọn một PCP trong vòng 30 ngày kể từ lúc quý vị trở thành hội viên của SFHP. Nếu quý vị không chọn một PCP, thì SFHP sẽ chọn PCP cho quý vị. Quý vị có thể chọn cùng PCP hoặc PCP khác cho tất cả thành viên gia đình trong SFHP. Nếu muốn giữ bác sĩ của mình hoặc muốn tìm một PCP mới, quý vị có thể tra trong Danh mục Nhà cung cấp. Trong đó có danh sách tất cả PCP trong mạng lưới SFHP. 25
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc Danh mục Nhà cung cấp có thông tin khác để giúp quý vị chọn. Nếu quý vị cần Danh mục Nhà cung cấp, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị còn có thể tìm Danh mục Nhà cung cấp trên trang web của SFHP tại sfhp.org. Nếu không thể nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần từ bác sĩ trong mạng lưới SFHP, PCP phải xin SFHP chấp thuận trước để gửi quý vị đến bác sĩ ngoài mạng lưới. Đọc phần còn lại của chương này để hiểu thêm về PCP, Danh mục Nhà cung cấp và mạng lưới bác sĩ. Đánh giá Sức khỏe Ban đầu (IHA) SFHP khuyến cáo rằng, là một hội viên mới, quý vị nên gặp PCP mới của mình trong 120 ngày tới để đánh giá sức khỏe ban đầu (IHA). Mục đích của IHA là để giúp PCP biết thêm về tiền sử và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. PCP của quý vị có thể hỏi vài câu về tiền sử y tế của quý vị hoặc có thể yêu cầu quý vị điền bảng câu hỏi. PCP cũng sẽ cho quý vị biết về những lớp và tư vấn giáo dục sức khỏe có thể giúp ích cho quý vị. Khi gọi để lên lịch IHA của mình, hãy báo cho người trả lời điện thoại rằng quý vị là hội viên của SFHP. Cho số thẻ hội viên SFHP của quý vị. Mang theo thẻ hội viên BIC và SFHP đến buổi hẹn khám. Hãy mang theo danh mục các thuốc và câu hỏi đến buổi khám của quý vị. Sẵn sàng thảo luận với PCP về nhu cầu và quan ngại về chăm sóc sức khỏe của quý vị. Hãy nhớ gọi văn phòng PCP của mình nếu quý vị đến muộn hoặc không thể giữ hẹn. Chăm sóc Thông thường Chăm sóc thông thường là chăm sóc sức khỏe thông thường. Chăm sóc này bao gồm chăm sóc phòng ngừa, còn gọi là chăm sóc khi khỏe mạnh. Chăm sóc này giúp quý vị khỏe mạnh và tránh xa bệnh tật. Chăm sóc phòng ngừa bao gồm kiểm tra sức khỏe thường xuyên, giáo dục và tư vấn sức khỏe. Ngoài chăm sóc phòng ngừa, chăm sóc thông thường cũng bao gồm chăm sóc khi quý vị bị bệnh. SFHP bao trả chăm sóc thông thường từ PCP của quý vị. PCP của quý vị sẽ: Cung cấp tất cả dịch vụ chăm sóc thông thường cho quý vị, bao gồm kiểm tra sức khỏe thường xuyên, tiêm ngừa, điều trị, toa thuốc và tư vấn y khoa Lưu hồ sơ y tế của quý vị Giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu cần Đặt chụp X-quang, nhũ đồ hoặc xét nghiệm nếu quý vị cần 26
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc Khi cần chăm sóc thông thường, quý vị sẽ gọi PCP của mình để hẹn. Hãy nhớ gọi PCP trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trừ khi cấp cứu. Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Để biết thêm về dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ mà chương trình bảo hiểm của quý vị bao trả, hãy đọc Chương 4 trong sổ tay này. Chăm sóc Khẩn cấp Một số vấn đề y tế có thể cần chăm sóc khẩn cấp nhưng không phải là trường hợp cấp cứu. Những vấn đề y khoa khẩn cấp thường cần được quan tâm trong vòng 24-48 giờ. Nếu quý vị nghĩ mình có vấn đề y khoa khẩn cấp, hãy gọi phòng mạch PCP của quý vị. PCP của quý vị hoặc bác sĩ thay thế, luôn túc trực 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần để giúp xác định xem đó có phải là một vấn đề y khoa khẩn cấp hay không. Họ sẽ cho quý vị biết điều cần làm. Quý vị cũng có thể liên lạc với Teladoc để được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập vào sfhp.org/teladoc. Phải Làm gì nếu Phòng mạch PCP của Quý vị Đóng cửa Nếu quý vị cảm thấy bệnh hoặc gặp một số vấn đề y khoa khẩn cấp khác, hãy gọi phòng mạch PCP của mình ngay cả khi phòng mạch PCP của quý vị đóng cửa. PCP hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe luân phiên sẽ luôn túc trực sẵn sàng để cho quý vị biết cách xử lý vấn đề của mình. Nếu không có PCP, quý vị cũng có thể liên lạc với Teladoc để được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập vào sfhp.org/teladoc. 27
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc 28
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc Teladoc và Đường dây Y tá Trợ giúp Quý vị nên thường xuyên đến PCP hoặc phòng khám để được chăm sóc sức khỏe hoặc gọi điện khi có thắc mắc, nhưng đôi khi quý vị không thể gặp PCP hoặc đến phòng khám trong ngày hoặc sau giờ làm việc. Khi gặp vấn đề này, hãy gọi Teladoc theo số 1(800) 835-2362. Quý vị có thể được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần trong vòng phút trở xuống. Teladoc là các bác sĩ được California cấp phép và có thể điều trị những vấn đề y tế đơn giản, hướng dẫn quý vị đến khám bác sĩ thông thường để chăm sóc theo dõi hoặc đánh giá xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay chăm sóc khẩn cấp hay không. Bác sĩ Teladoc cũng có thể kê toa một số loại thuốc, nhưng sẽ không kê toa các chất bị cấm. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Để đăng ký nhận dịch vụ Teladoc, hãy truy cập trang sfhp.org/teladoc. San Francisco Health Plan cũng có Đường dây Y tá Trợ giúp theo số 1(877) 977-3397. Đây là những y tá đăng ký được đào tạo, túc trực 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần để giúp trả lời những vấn đề sức khỏe của quý vị hoặc hướng dẫn quý vị đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp hay phòng cấp cứu nếu cần. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Nếu là hội viên của Kaiser, hãy gọi Trung tâm Cuộc gọi của Kaiser theo số 1(415) 833-2200 để thảo luận với y tá tư vấn có thể tư vấn và hướng dẫn quý vị đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp nếu cần. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Quý vị có thể gọi số này 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Quý vị phải chuẩn bị sẵn số hội viên Kaiser của mình khi gọi. Nếu vấn đề chăm sóc của quý vị là vấn đề chăm sóc sức khỏe tâm thần, hãy gọi số điện thoại miễn cước của Chương trình sức khỏe Tâm thần của hạt, túc trực 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Hãy gọi San Francisco Behavioral Health Services (SFBHS) 1(415) 255-3737 hoặc 1(888) 246-3333 (miễn cước) hoặc 1(888) 484-7200 (TDD/TTY), 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Để xác định tất cả các số điện thoại miễn cước của hạt trên mạng, hãy truy cập dhcs.ca.gov/individuals/pages/mhpcontactlist.aspx Chăm sóc Cấp cứu Trong trường hợp cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất (ER). Để chăm sóc cấp cứu, quý vị không cần phải được chấp thuận trước (xin phép trước). Cần xin phép trước nếu quý vị nhập viện sau khi nhận chăm sóc cấp cứu. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem phần "Nhập viện" trên trang 57. Chăm sóc cấp cứu là một tình trạng y tế cấp cứu. Đó là một bệnh hoặc tổn thương mà một người bình thường (không phải nhân viên y tế) với kiến thức trung bình về sức khỏe 29
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc và y khoa có thể dự kiến rằng, nếu không được chăm sóc ngay, thì sức khỏe của quý vị (hoặc thai nhi của quý vị) có thể nguy hiểm hoặc chức năng cơ thể hoặc cơ quan hoặc bộ phận cơ thể có thể bị nguy hại nghiêm trọng. Một số ví dụ bao gồm: Chuyển dạ Xương gãy Đau nặng, đặc biệt ở ngực Bỏng nặng Quá liều thuốc Ngất Xuất huyết nặng Tình trạng cấp cứu tâm thần Không đến ER để chăm sóc thông thường. Quý vị nên nhận chăm sóc thông thường từ PCP, là người biết rõ quý vị nhất. Nếu quý vị không biết chắc đó có phải là một trường hợp cấp cứu hay không, hãy gọi PCP của mình. Quý vị cũng có thể liên lạc với Teladoc để được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập vào sfhp.org/teladoc. Quý vị có thể gọi Đường dây Y tá Trợ giúp của SFHP 24/7 theo số 1(877) 977-3397. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Bác sĩ hoặc tá có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị, đưa ra tư vấn hữu ích, hướng dẫn quý vị đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp nếu cần, v.v... Hội viên Kaiser và một số hội viên khác cũng có bảo hiểm Medicare sẽ không đủ điều kiện sử dụng dịch vụ Teladoc. Nếu quý vị cần chăm sóc cấp cứu khi ở xa nhà, hãy đến phòng cấp cứu gần nhất (ER), ngay cả khi phòng cấp cứu đó không nằm trong mạng lưới SFHP. Nếu quý vị đến ER, hãy trình thẻ hội viên cho nhân viên bệnh viện. Nếu quý vị cần phải nhập viện, thì yêu cầu họ gọi SFHP sớm nhất có thể theo số liệt kê ở mặt sau thẻ hội viên của quý vị. Nếu cần vận chuyển cấp cứu, hãy gọi 911. Không cần hỏi PCP hoặc SFHP trước khi quý vị đến ER. Đối với các dịch vụ thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú cấp cứu, vui lòng tham khảo phần "Thuốc kê toa" trên trang. Nên nhớ: Không gọi 911 trừ trường hợp cấp cứu. Chỉ nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp dành cho cấp cứu, không sử dụng cho chăm sóc thông thường hoặc bệnh nhẹ như cảm hoặc viêm họng. Nếu quý vị cần cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Chăm sóc Theo dõi Sau Dịch vụ Cấp cứu hoặc Chăm sóc Khẩn cấp Chăm sóc theo dõi nhận được sau dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp phải được sắp xếp bởi bác sĩ chăm sóc chính của quý vị. Nếu quý vị cần chăm sóc theo dõi sau khi nhận dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp, thì quý vị nên gọi PCP của mình để 30
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc họ có thể sắp xếp sự chăm sóc mà quý vị cần. PCP của quý vị có thể khám cho quý vị hoặc giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa có thể chăm sóc cho quý vị. Nếu quý vị nhận được sự chăm sóc theo dõi sau khi nhận dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp từ bất kỳ bác sĩ nào ngoài mạng lưới của chúng tôi và SFHP không ủy quyền cho các dịch vụ này, bác sĩ này có thể tính phí quý vị cho những dịch vụ đó. Hãy liên lạc với bác sĩ chăm sóc chính của quý vị sau khi nhận dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp để biết quý vị phải làm gì. Chăm sóc Sức khỏe khi Xa Nhà Nếu quý vị cần chăm sóc cấp cứu nhưng không ở Hạt San Francisco, thì SFHP sẽ thanh toán cho việc chăm sóc này. Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Trình thẻ hội viên của quý vị. Yêu cầu bệnh viện gọi cho SFHP ngay khi có thể trước khi nhập viện. Nếu quý vị cần chăm sóc ở bệnh viện ngoài mạng lưới sau khi cấp cứu (gọi là chăm sóc sau khi ổn định), thì bệnh viện đó nên thông báo cho SFHP ngay khi có thể. Số của SFHP được ghi trên thẻ hội viên của quý vị. Nếu quý vị ra ngoài khu vực và lo ngại về sức khỏe khẩn cấp/cấp cứu, vui lòng đến Phòng Chăm sóc Khẩn cấp hoặc Cấp cứu gần nhất hoặc gọi Đường dây Y tá Trợ giúp 1(877) 977-3397. Quý vị sẽ không bị tính phí cho các dịch vụ này. Những dịch vụ ngoài Hoa Kỳ không được bao trả, trừ trường hợp dịch vụ cấp cứu tại Canada hoặc Mexico cần phải nhập viện. Dịch vụ Nhà thuốc Khi quý vị cần thuốc, PCP của quý vị hoặc bác sĩ chuyên khoa được giới thiệu sẽ kê toa. Để lấy được thuốc, hãy mang toa này đến nhà thuốc được liệt kê trong phần Nhà thuốc trong Danh mục Nhà cung cấp của SFHP Medi-Cal và trình thẻ hội viên của quý vị cho dược sĩ. Để biết thêm thông tin về quyền lợi nhà thuốc của quý vị, hãy tham khảo phần "Thuốc kê toa" trên trang. Chăm sóc Nhạy cảm Dịch vụ Chấp thuận Vị thành niên Nếu dưới 18 tuổi thì có thể khám ở bác sĩ mà không cần sự đồng ý từ phụ huynh hoặc người giám hộ cho những loại chăm sóc này: Phá thai Sức khỏe tâm thần ngoại trú cho (12 tuổi trở lên): Lạm dụng thể chất hoặc tình dục 31
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc Khi quý vị có thể tự làm đau chính mình hoặc làm đau người khác Thai kỳ và những dịch vụ liên quan đến thai kỳ Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình bao gồm ngừa thai (ngoại trừ triệt sản) Các dịch vụ về vấn đề tấn công tình dục Xét nghiệm HIV/AIDS (chỉ dành cho người vị thành niên 12 tuổi trở lên) Bệnh lây truyền qua đường tình dục (chỉ người vị thành niên 12 tuổi trở lên) Tư vấn và điều trị lạm dụng rượu và ma túy. Chúng tôi bao trả những dịch vụ trong bệnh viện của SFHP cho việc quản lý cần thiết về y tế để điều trị những triệu chứng khi cai thuốc lá và các dịch vụ giúp cai thuốc lá. Tất cả những dịch vụ cai nghiện rượu và ma túy khác có thể được sử dụng qua Dịch vụ Sức khỏe Hành vi San Francisco. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi 1(415) 255-3737 (địa phương) hoặc 1(888) 246-3333 (miễn cước). Rối loạn Ăn uống Bác sĩ hoặc phòng khám không cần phải thuộc mạng lưới SFHP và không cần PCP của quý vị giới thiệu để nhận những dịch vụ này. Thiếu niên có quyền kiểm soát việc tiết lộ hồ sơ y tế của mình liên quan đến những dịch vụ mà họ có quyền thỏa thuận. Không được thông báo cho phụ huynh hoặc người giám hộ mà không có sự chấp thuận của vị thành niên trong trường hợp phá thai, ngừa thai và mang thai. Không được thông báo cho phụ huynh hoặc người giám hộ của người vị thành niên từ 12 tuổi trở lên mà không có sự chấp thuận của người vị thành niên này trong trường hợp xét nghiệm và điều trị STD, xét nghiệm HIV và điều trị nghiện rượu/ma túy. Để giúp tìm một bác sĩ hoặc phòng khám cung cấp những dịch vụ này, quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 8837347 (miễn cước) hoặc 711. Người vị thành niên có thể nói chuyện riêng tư với một đại diện về lo ngại sức khỏe của họ bằng cách gọi Đường dây Y tá Trợ giúp SFHP 24/7 theo số 1(877) 977-3397. Dịch vụ Nhạy cảm với Người trưởng thành Là người trưởng thành, quý vị có thể không muốn để PCP của mình làm những dịch vụ nhạy cảm hoặc riêng tư. Nếu vậy, quý vị có thể chọn bất kỳ bác sĩ hoặc phòng mạchnào cho những loại chăm sóc này: Kế hoạch hóa gia đình Xét nghiệm HIV/AIDS Bệnh lây truyền qua đường tình dục Lạm dụng Tình dục hoặc Bạo hành Gia đình Bác sĩ hoặc phòng khám không thuộc mạng lưới SFHP. PCP của quý vị không cần phải giới thiệu quý vị những loại dịch vụ này. Để giúp tìm một bác sĩ hoặc phòng khám cung cấp những dịch vụ này, quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 32
3 Làm thế nào để Được Chăm sóc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Chỉ thị Trước Chỉ thị y tế trước là một mẫu đơn pháp lý. Trên đó, quý vị có thể liệt kê loại chăm sóc sức khỏe nào mà quý vị muốn trong trường hợp quý vị không thể nói hoặc ra quyết định sau này. Quý vị có thể liệt kê loại chăm sóc nào mà quý vị không muốn. Quý vị có thể kể tên vài người, như vợ/chồng, ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho quý vị nếu quý vị không thể. Quý vị có thể nhận mẫu đơn chỉ thị trước tại nhà thuốc, bệnh viện, văn phòng luật và phòng mạch. Quý vị có thể phải trả tiền cho mẫu đơn này. Quý vị cũng có thể tìm và tải mẫu đơn này xuống từ mạng. Quý vị có thể yêu cầu gia đình, PCP hoặc người mà quý vị tin tưởng để giúp quý vị điền đơn. Quý vị có quyền đưa chỉ thị trước vào hồ sơ y tế của mình. Quý vị có quyền thay đổi hoặc hủy chỉ thị trước của mình bất cứ lúc nào. Quý vị có quyền biết về những thay đổi với luật chỉ thị trước. SFHP sẽ báo cho quý vị biết về những thay đổi với luật tiểu bang trước 90 ngày sau khi thay đổi. Nơi Nhận Chăm sóc Sức khỏe Quý vị sẽ nhận hầu hết dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ PCP của mình. PCP sẽ cung cấp cho quý vị tất cả dịch vụ chăm sóc (sức khỏe) phòng ngừa thông thường. Quý vị cũng có thể đến PCP của mình để được chăm sóc khi quý vị bị bệnh. Bảo đảm gọi PCP của mình trước khi được chăm sóc sức khỏe. PCP sẽ giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần. Để được giúp cho những thắc mắc về sức khỏe của mình, quý vị cũng có thể gọi cho SFHP Đường dây Y tá Trợ giúp 24/7 theo số 1(877) 977-3397. Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp, hãy gọi cho PCP của mình. Chăm sóc khẩn cấp là quý vị cần chăm sóc ngay, nhưng không cấp cứu. Bao gồm chăm sóc cho những bệnh như cảm, viêm họng, sốt, đau tai hoặc căng cơ. Trong trường hợp cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Một số bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ khác không thực hiện một hoặc một số dịch vụ sau mà có thể được bao trả theo hợp đồng bảo hiểm của quý vị và quý vị hoặc thành viên gia đình quý vị có thể cần: kế hoạch hóa gia đình; dịch vụ ngừa thai, kể cả ngừa thai khẩn cấp; triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng lúc chuyển dạ hoặc sinh; điều trị vô sinh; hoặc phá thai. Quý vị nên tìm hiểu thêm thông tin trước khi đăng ký. Hãy gọi cho 33