Summer Camp Application

2019 Camper Registration Check List-Danh Sách Thủ Tục cho Ghi Danh Cảm ơn quý vị đã ghi danh cho con quý vị vào trại hè thanh thiếu niên của Ủy ban Phát triển Giải trí New Orleans (NORD). Mục tiêu của NORD là cho các em tham trải nghiệm tại một trong các trại hè của chúng tôi dược dễ chịu, vui vẻ và an toàn. Các giấy tờ sau đây cần phải mang theo khi đến ghi danh (phải cung cấp bản sao): (Xin gạch vào hộp bên cạnh mỗi mục được hoàn thành.) Hoàn thành Đơn Trại Hè Completed Summer Camp Application Thè ID có Hình hoặc Bằng Lái Xe của Tiểu Bang với Địa Chỉ ở Quận Orleans o Cần cho cả 2 phụ huynh, nếu là gia đình có 2 phụ huynh Bằng chứng Cư trú Quận Orleans (Phải có ngày của 2019) o Hóa đơn Tiện ích (Utility Bill): Điện, Nước, Cable, điện thoại, hóa đơn bảo hiểm mới nhất, hoạc cuống phiếu lương của phụ huynh/người giám hộ có địa chỉ của Quận Orleans mới nhất. Hóa đơn dịch vụ phải có địa chỉ ở trong đơn trại hè Chứng minh Thu nhập (Phải có ngày của 2019) o 4 Cuống phiếu liên tục, cho TẤT CẢ người lớn trong gia đình (Check Stubs) o o o o Lá thư với số tiền nhận được từ SSI (Award Letter) Food Stamp hoặc Lá thư với số tiện nhận được từ An Xinh Xã Hội (Award Letter) Nếu Thất Nghiệp Cần Lá thư từ Louisiana Workforce Commission để chứng nhận hoặc thư công chứng ghi rõ thu nhập hiện tại (notarized letter) Nếu tự làm/tự chủ, bắt buộc phải có một lá thư công chứng cho biết tổng thu nhập hàng tháng hiện tại (notarized letter) Giấy Khai Sinh của Con Em (Birth Certifcate) Hồ sơ Chích ngừa hoặc Phiếu điểm 2018-2019 Mẫu Cho phép Bơi 2019 của Ủy ban NORD Địa điểm Trại Hè (Camp Site) Chũ ký Người nộp đơn (Registrant s Signature) Date

2019 Ghi Danh Trại Hè - Summer Camp Registration Thông tin Con Em (Child s Information) Tên Họ: Tên Gọi: MI: _ Tuổi Chủng tộc Ngày Sinh Giói tính: Nam Nữ Địa chỉ: Thành phớ: Bang: Mã vùng: Áo t-shirt size: Trẻ em: XS S M L XL Người lớn: S M L XL 2XL Khác Thông tin Phụ Huynh/Người Giám Hộ (Parent/Guardian Information) Phụ huynh #1 Tên Họ: Tên Gọi: Phụ huynh #1 Điện thoại nhà: ( ) Điện thoại Làm/Tay-Cell: ( ) Địa chỉ Email : Phụ huynh #2 Tên Họ: Tên Gọi: Phụ huynh #2 Diện thoại nhà: ( ) Điện thoại làm/cell : ( ) Địa chỉ Email: Địa chỉ (nếu khác): Thành phố: Bang: Zip: Liên lạc Khẩn gấp ngoài Phụ huynh/người giám hộ (Emergency Contact other than Parent/Guardian Tên Gọi: Số Điện thoại ( ) Tên Họ: Quan hê(relationship:

Khởi hành Trại -Camp Departure: Làm ơn gạch một Ô sau đây. Con tôi sẽ rời trại bằng : Đi bộ về (Walk) Bắt Xe buýt(bus) Tôi chở hoặc người được tôi chỉ định (liệt kê sau) LƯU Ý: Tất cả các thay đổi về cách con em rời trại phải được gửi bằng văn bản trước khi mọi thay đổi có hiệu lực. Người Được Chỉ định Đón - Designated Pick Up Những người sau đây, ngoài những người được liệt kê ở trên được chỉ định để đón con tôi từ trại: Tên - Name Số Điện Thoại-Phone # Liện hệ - Relationship 1. 2. 3. 4. Tất cả các người được chị định đón con em cần phải trình bày ID khi đón con em. (Show ID when pick up) Thọng tin Y-tế và Lịch trình Sức khỏe - Medical Information and Health History Tên bảo hiểm của con em Child s Health insurance company: Số Kế ước Bảo hiểm-policy#: Ngày hết hạn: Tên Bác Sĩ: Số điện thoại Bác sĩ: ( ) Nhà thương : Các Tình trạng Y-tế - Medical Conditions Có tình trạng y-tế nào cần cho chúng tôi biết? có không Nếu Có, liệt kê: Các Dị ứng - Allergies Không được biết Con em có dị ứng với: Thức ăn Thuốc Môi trường Khác

Vui lòng mô tả bên dưới những gì trẻ bị dị ứng và phản ứng nhìn thấy khi trẻ tiếp xúc với chất gây dị ứng. (Allergic to and reaction to allegie) Thức ăn/dinh Dưỡng - Diet/Nutrition Thức ăn thường Thức ăn chay không dùng Sữa không dùng Glutin khác Xin mô tả bất cức các hạn chế độ ăn uống Describe diatrician restriction: Tinh thần, cảm xúc, và sức khỏe xã Hội - Mental, Emotional, and Social Con em quý vị có: 1. Đã từng được điều trị rối loạn thiếu tập trung (ADD) hoặc rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD)? Có không 2. Đã từng được điều trị cho những khó khăn về cảm xúc hoặc hành vi hoặc rối loạn ăn uống? Có không 3. Trong 12 tháng qua, đã gặp một chuyên gia để giải quyết các vấn đề sức khỏe tâm thần / cảm xúc? Có không 4. Có sự kiện quan trọng nào trong cuộc sống ảnh hưởng đến cuộc sống của con em? (Lịch sử lạm dụng, cái chết của người thân, thay đổi gia đình, nhận con nuôi, chăm sóc nuôi dưỡng, anh chị em mới, sống sót sau một thảm họa, khác)? Có không Nếu trả lời Có xin cho biết them chi tiết?

Những nhu Cầu Đặt biệt - Special Needs Con em có nhu cầu đặc biệt không? Có không Con em có cần yêu cầu đặc biệt cho vấn đề gì không? Vui lòng mô tả bất cứ nhu cầu đặc biệt và yêu cầu đặc biệt cần thiết? Chúng tôi có quên hỏi gì? Vui long cho biết ở bên dưới, bất cứ thông tin gì thêm về sức khỏe của con em mà quý vị cho là quan trọng hoặc có thể ảnh hưởng đến khả năng của con em tham gia đầy đủ vào chương trình trại hè. Thông tin sức khỏe này là chính xác mà tôi cho biết chính tình trạng sức khỏe của con em tôi trong đơn này. Con tôi trong đơn này có quyền tham gia vào tất cả các hoạt động của trại trừ khi được tôi và / hoặc bác sĩ thông báo. Chữ ký của phụ huynh / người giám hộ ngày

2019 Ghi Danh Trại Hè Các Câu Hỏi - Questionnaire ***Thông tin trong bảng câu hỏi này chỉ được sử dụng cho mục đích trợ cấp và báo cáo. Các bản sao của tài liệu hỗ trợ như cuống séc, thư chúng minh lợi tức, v.v., cùng với bằng chứng cư trú, cần cung cấp để được hoàn thành ghi danh. Thông tin Trẻ em Tên Họ: Tên Gọi: MI: Thông tin Phu Huyenh/Người Giám Hộ Tên Họ: Tên Gọi: Số Người trong Gia đình: khoanh tròn số người sống trong gia đình quý vị. *Hộ gia đình có nghĩa là tất cả những người chiếm một đơn vị nhà ở. Những người cư ngụ có thể là một gia đình, một người sống một mình, hai hoặc nhiều gia đình sống cùng nhau, hoặc bất cứ nhóm người nào khác có liên quan hoặc không liên quan, có sự sắp xếp sống chung. 1 2 3 4 5 6 7 8 Trên 8 Tổng Thu Nhập và Dân tộc (gạch cột mô tả chính xác nhất gia đình của bạn): TỔNG THU NHẬP $ 0.00-36,750.00 $36,751.00 42,000.00 $42,001.00-47,250.00 $47,251.00-52,500.00 $52,501.00-56,700.00 $56,701.00-60,900.00 $60,901.00-65,100.00 $65,101.00-69,300.00 $Trên - 69,301.00 DÂN TỘC Black/African American White/Caucasian Black/ African American & White Hispanic/ Latino Asian Asian & White American Indian/ Alaskan Native Pacific Islander/ Native Hawaiian Other Loại gia đình (Gạch ô mô tả đúng nhất về gia đình của quý vị): Gia đình Một phụ huynh, nữ là gia trưởng Một phụ huynh, nam là gia trưởng Gia đình Hai phụ huynh Người Giám hộ Trẻ-Guardianship Tôi xác nhận rằng tất cả các thông tin được cung cấp ở đây là đúng và chính xác và tất cả thu nhập của gia đình được báo cáo. Chữ ký Phụ huynh/người Giám hộ Ngày _

Thông tin cho Phép - Release of Information Trang này gồm có những chính sách về việc cho phép thông tin quan trọng. Vui lòng đọc kỹ và xác nhận bằng cách viết chữ đầu của tên mình vào mỗi mục. Thông tin Trẻ em Tên Họ: Tên Gọi: MI: Thông tin Phụ huynh/người Giám hộ Tên Họ: Tên Gọi: Tên(Viết tắt) Xác Nhận cho Phép/ Chi tiết mỗi phần Chấp thuận về việc chăm sóc sức khỏe Tôi ủy quyền cho Ủy Ban Phát Triển Chương Trình Giải Trí của New Orleans (NORD), các nhân viên và bất cứ ai làm việc độc lập; khi họ tham gia vào các dịch vụ y tế chuyên nghiệp từ nhà thương, cho đến phòng thí nghiệm khi có dấu hiệu cần thiết, hoặc mong muốn được chăm sóc về vấn đề sức khỏe hoặc tánh mạng của một trẻ nhỏ được nêu tên ở trên. Bất cứ ai cũng có thể cung cấp các dịch vụ y tế khi đã có chữ ký ủy quyền. Tôi đồng ý chịu các chi phí trong các việc chữa trị này. Các chuyến Du ngoạn Tôi cho phép con tôi được tham gia vào các cuộc du ngoạn trong suốt thời gian trại hè diễn ra. Tôi hiểu rằng, con tôi sẽ được giám sát theo đúng quy củ. Các phương tiện chuyên chở được cung cấp bởi các nhà thầu có hợp đồng với NORD. Cho phép tham gia hoạt động Bơi lội Tôi cho phép con tôi được tham gia vào các buổi học bơi lội trong suốt thời gian trại hè. Tôi hiểu rằng con tôi sẽ được giám sát theo đúng quy củ. Các phương tiện chuyên chở được cung cấp bởi các nhà thầu có hợp đồng với NORD. Cho phép khi cần chữa trị khẩn cấp Trong trường hợp khẩn cấp, các y sĩ được lựa chọn bởi các nhân viên của NORD sẽ được phép chữa trị khi cần thiết trong trường hợp xảy ra tai nạn, hoặc ốm đau xảy ra trong các chuyến du ngoạn. Cho phép được sử dụng hình ảnh Tôi nơi đây, ủy quyền cho Ủy Ban Phát Triển Chương Trình Giải Trí của New Orleans và các cộng sự của họ được sử dụng hình ảnh, phim ảnh của con tôi trong suốt quá trình trại hè với NORD, về các hoạt động, với mục đích quảng bá các chương trình của Thành Phố New Orleans trên các trang mạng, trong các tài liệu cho các chương trình công cộng. Tôi hiểu rằng, con tôi sẽ không bị tiết lộ danh tánh trong khi hình ảnh được sử dụng. Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc tất cả các bản điều kiện ở trên và hiểu trách nhiệm pháp lý của tất cả các bên liên quan. Phụ huynh/người Giám hộ Ký tên Ngày _

2019 Swim Release Form - Đơn cho Phép Trại Sinh Đi Bơi Tất cả những em tham gia chương trình bơi lội tại NORD phải nộp đơn ghi danh với đầy thông tin trong hồ sơ. Chương trình được hoạch định dưới đây nhằm mục đích cung cấp thông tin và ghi danh mà thôi, không đảm bảo người đó đã được nhận vào chương trình. Quyết định về Thời khóa biểu và việc được nhận vào hay không sẽ được cho biết tại nơi có hướng dẫn viên về bơi lội và các nhân viên quản lý chương trình. Các trẻ em có chiều cao từ 48 in trở xuống không được phép xuống hồ bơi mà không có một người lớn đi theo trong suốt quá trình ở hồ bơi. Người tham gia (Tên gọi) (Tên Họ) Địa chỉ: Thành phố: Tiểu bang: Số vùng: Ngày sinh (tháng, ngày, năm) Phụ huynh/ Người giám hộ (Tên gọi) (Tên Họ) Điện thoại chính ( ) Điện thoại phụ ( ) Địa chỉ email Tên người liên lạc khẩn cấp (Tên) (Họ) Điện thoại ( ) Liên hệ với trại sinh/ Người tham gia Miễn tra cứu trách nhiệm Vui lòng đọc kỹ đơn này để biết rằng, người tham gia sẽ bãi bỏ quyền truy cứu nếu bị thương trong khi tham gia chương trình. Tôi nhận biết rằng, có những rủi ro khiến cho người tham gia bị thương, và tôi đồng ý phỏng đoán rằng toàn bộ rủi ro về những tai nạn, hư hỏng, hoặc mất mát, bất kể nghiêm trọng cỡ nào, khi tôi và con tôi có thể gặp phải trong khi tham gia chương trình. Tôi, nơi đây, hoàn toàn không truy cứu bất cứ trách nhiệm nào đối với Thành phố New Orleans, NORD, và các nhân viên, đại diện, nhân viên phục vụ, và các nhân viên khác của chương trình. Phụ huynh/ Người giám hộ/ Người lớn ký tên Ngày