PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT BỆNH LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM Nguyễn Thanh Liêm 1 ; Tô Mạnh Tuân 2 ; Đặng Hanh Tiệp 2 ; Đặng Ánh Dương 2 Nguyễn Thọ Anh 2 ; Nguyễn Minh Khôi 2 ; Nguyễn Văn Linh 2 ; Nguyễn Minh Ngọc 2 Nguyễn Minh Quang 2 ; Nguyễn Thị Minh Huyền 2 ; Nguyễn Khoa Diệu Hồng 2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong ứng dụng Robot da Vinci Si trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ em tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh những bệnh nhân có bệnh lý lồng ngực được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực với Robot da Vinci Si từ 11-2014 đến 6-2018 tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: tổng số 35 bệnh nhân được phẫu thuật. Trung vị tuổi 53 tháng (11-168 tháng); trung vị cân nặng 15 kg (8,5-65 kg). 74,3% cắt thùy phổi; 14,3% cắt phân thùy; 8,6% cắt thùy biệt lập và 2,9% cắt u trung thất sau. Không trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình 167 phút (35 ± 335 phút). Số ngày nằm sau mổ trung trung bình 7,4 ngày (3 ± 25 ngày) và số ngày nằm viện trung bình 18 (5 ± 47 ngày). Không trường hợp nào có biến chứng sau mổ. Kết luận: phẫu thuật nội soi lồng ngực trẻ em với Robot da Vinci Si có thể thực hiện hiệu quả và an toàn. Phương pháp này cần tiếp tục nghiên cứu và áp dụng. * Từ khóa: Bệnh lồng ngực; Phẫu thuật nội soi robot; Phẫu thuật nội soi lồng ngực; Trẻ em; Robot da Vinci Si. Paediatric Thoracic Robotic Surgery Summary Background: The robot da Vinci Si was launched in April 2009 with enhanced high-definition 3D vision and ten times magnification and 5 mm instruments supported. The aim of this study is to evaluate the safety and feasibility of the robot da Vinci Si for thoracic surgical procedures in children. Methods: We review a prospective database of a consecutive series of children underwent thoracic surgical procedures with the robot da Vinci Si between November 2014 to June 2018 in National Children s Hospital. Results: 35 patients were operated. The median age was 53 months (range 11-168 months) and the median weight was 15 kg (range 8.5-65 kg); thoracic surgical procedures included lobectomies (74.3%), segmentectomies (14.3%), pulmonary sequestration resection (8.6%) and post-mediastinal tumour resection (2.9%). No case was converted to thoracotomy. The mean operative time was 167 minutes (35-335). The mean of post- operative hospital length of stay was 7.4 days (3-25) and the mean of hospital length of stay was 18 days (5-47). There was no postoperative complication. Conclusions: Pediatric thoracoscopic surgery with the robot da Vinci Si appears feasible and safe. It need to be more investigations. * Keywords: Robotic surgery; Thoracic robotic surgery; Children; Robot da Vinci Si. 1. Bệnh viện VIMEC 2. Bệnh viện Nhi Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Tô Mạnh Tuân (tuannhpsep2007@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/11/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 21/02/2019 64
ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực ít gây sang chấn, phục hồi sau mổ nhanh và có ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở, kết quả này cũng thể hiện ở các PTNS lồng ngực trẻ em [11]. Từ 10-2002, Meehan thực hiện PTNS lồng ngực ở trẻ em với robot và đến năm 2013, sau thập niên đầu tiên ứng dụng PTNS với robot cho trẻ em, đã có 77 trường hợp PTNS lồng ngực trẻ em với robot được báo cáo (chiếm 4,2% tổng số ca phẫu thuật nội soi với robot cho trẻ em), chủ yếu là phẫu thuật cắt thùy phổi, phân thùy phổi và khối u trung thất với kết quả tốt, giảm tai biến, biến chứng phẫu thuật và số ngày nằm viện so với mổ mở [4, 10]. Robot da Vinci Si là hệ thống robot phẫu thuật thế hệ thứ ba (ra đời năm 2009), có dụng cụ 5 mm và bổ sung tính năng với hình ảnh 3D và độ phóng đại đến 10 lần, cho phép có thể thao tác kỹ thuật trong không gian hạn chế, đáp ứng tốt yêu cầu kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực trẻ em. Tuy nhiên, nghiên cứu về PTNS lồng ngực ở trẻ em với robot chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả PTNS lồng ngực với Robot da Vinci Si điều trị một số bệnh lồng ngực ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Tất cả trẻ em được PTNS lồng ngực với Robot da Vinci Si điều trị các bệnh lý lồng ngực tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 11-2014 đến 6-2018. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, tiến cứu. * Tiêu chuẩn chọn BN: - < 16 tuổi; cân nặng 8 kg. - Có chỉ định PTNS lồng ngực: cắt thùy phổi hoặc phân thùy phổi điều trị các bệnh lý ở nhu mô phổi; cắt u trung thất đường kính < 5 cm, ranh giới rõ, không xâm lấn mạch máu lớn - Chức năng tim phổi đảm bảo có thể thông khí một phổi an toàn. * Kỹ thuật phẫu thuật: sử dụng hệ thống phẫu thuật Robot da Vinci Si (Intuitive surgical, Inc., Sunnyvale, CA, Mỹ). Phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phân thùy phổi, cắt khối phổi biệt lập: BN được gây mê, thông khí một phổi, đặt nằm nghiêng sang bên đối diện, có kê gối nâng ngực cao. Đặt phía đầu robot, sau BN, tạo góc 30 0 với trục cơ thể BN. Sử dụng 1 trocar 5 mm cho dụng cụ hỗ trợ. Sử dụng khí CO 2 với áp lực 6-8 mmhg và lưu lượng 1 lít/phút để mở rộng phẫu trường. Sử dụng dao siêu âm robot Harmonic ACE 5 mm (Ethicon Endo-Surgery, LLC, Guaynabo, Puerto Rico 00969 Mỹ) để cắt và hàn nhu mô, mạch máu nhỏ. Đóng kín nhánh mạch lớn và phế quản bằng polymer clip 5-10 mm của Weck Hem-o-lok. Khâu phế quản bằng chỉ PDS 5/0. Phẫu thuật cắt u trung thất sau: BN được gây mê, thông khí một phổi, đặt nằm nghiêng sang bên đối diện. Đặt phía đầu robot và lưng BN tương tự như cắt phổi. Phẫu tích, cắt khối tổn thương. Sau khi cắt rời thương tổn, lấy ra bệnh phẩm qua lỗ camera mở rộng, tiếp đó đặt một dẫn lưu lồng ngực kín qua lỗ trocar. Tiếp cận nội soi robot lồng ngực theo đường chéo phía trước nhằm tận dụng tối đa chiều dài ngực để hạn chế va chạm dụng cụ phẫu thuật ở trong và ngoài lồng ngực. 65
Hình 1: Lược đồ vị trí các trocar trong mổ nội soi robot cắt phổi phải. 1: Vị trí cho camera. 2: Vị trí cho dụng cụ 1. 3: Vị trí cho dụng cụ 2. 4: Vị trí dụng cụ hỗ trợ. 5: Vị trí tương ứng rốn phổi. Các chỉ tiêu nghiên cứu chính: đặc điểm phẫu thuật; thời gian cuộc mổ; thời gian hồi sức sau mổ; tai biến, biến chứng trong và sau mổ; thời gian nằm viện... * Phương pháp quản lý và xử lý số liệu: sử dụng phần mềm thống kê IBM SPSS Statistics Version 22. 66 Hình 2: Hình Robot da Vinci Si đang thực hiện phẫu thuật.
1. Một số đặc điểm BN. - Tổng số 35 trường hợp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Giới tính: nam: 20 BN (57,1%); nữ: 15 BN (42,9%). - Tuổi (tháng): trung vị tuổi: 53 (nhỏ nhất 11; cao nhất 168). - Cân nặng (kg): trung vị cân nặng: 15 kg (thấp nhất 8,5; cao nhất 65), trong đó 9 BN (25,7%) cân nặng < 10 kg. Bảng 1: Tổn thương mô bệnh học. Dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi (CPAM)* Tổn thương Số BN % Týp 1 15 42,8 Týp 2 9 25,7 Týp 4 1 2,9 U nguyên bào phổi-màng phổi (PPB)**Týp1 1 2,9 U nguyên bào thần kinh 1 2,9 Nang phế quản 1 2,9 Nang sán dây chó (Echinococcus granulosus) 2 5,7 Giãn phế quản 1 2,9 Viêm mạn 4 11,4 Cộng 35 100 (* CPAM: Congenital pulmonary airway malformation; ** PPB: Pleuropulmonary blastoma) Đa số BN (71,4%) bị dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi. 2. Đặc điểm phẫu thuật. Bảng 2: Vị trí tổn thương và kỹ thuật phẫu thuật. Vị trí tổn thương Kỹ thuật phẫu thuật n % Phổi phải Phổi trái Cắt thùy trên phổi phải 5 14,3 Cắt thùy giữa phổi phải 1 2,9 Cắt thùy dưới phổi phải 12 34,3 Cắt phân thùy ở phổi phải 4 11,4 Cắt phổi biệt lập ở phổi phải 2 5,7 Cắt thùy trên phổi trái 1 2,9 Cắt thùy dưới phổi trái 7 20,0 Cắt phân thùy ở phổi trái 1 2,9 Cắt phổi biệt lập ở phổi trái 1 2,9 Trung thất Cắt u trung thất sau (lệch trái) 1 2,9 Cộng 35 100 67
- Vị trí tổn thương: bên phải: 24 BN (68,6%); bên trái: 11 BN (31,4%), trong đó 1 BN bị u trung thất sau nằm lệch sang bên ngực trái. - Phương pháp thông khí nội khí quản một phổi: sử dụng bóng chẹn: 27 BN (77,1%); đặt ống nội khí quản sâu sang bên lành: 8 BN (22,9%). - Kỹ thuật cắt bỏ tổn thương: cắt thùy phổi: 26 BN (74,3%); cắt phân thùy phổi: 5 BN (14,3%); cắt khối phổi biệt lập: 3 BN (8,6%) và cắt bỏ khối u trung thất sau nằm lệch về bên ngực trái 1 BN (2,9%). - Một số đặc điểm giải phẫu phổi liên quan đến kỹ thuật mổ: có bất thường mạch cấp máu của vùng phổi tổn thương: 4 BN (11,4%); nhánh phế quản vùng phổi tổn thương có kích thước lớn, phải đóng mỏm cắt bằng khâu thay vì kẹp clip: 4 BN (11,4%); khoang màng phổi dính ở các mức độ khác nhau: 23 BN (65,7%), trong đó 2 BN (2,9%) tái phát, trước đó đã mổ cắt nang phổi. - Tai biến trong mổ: không có tai biến, không trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. - Thời gian mổ trung bình 167 phút (35-335 phút). 3. Diễn biến sau mổ. - Thở máy hỗ trợ ngay sau mổ: 9 BN (25,7%); 74,3% BN còn lại rút ống nội khí quản ngay sau mổ (không cần thở máy hỗ trợ). - Số ngày lưu dẫn lưu ngực sau mổ trung bình 2,5 ngày (1-9 ngày). - Biến chứng sau mổ: không. - Số ngày nằm viện sau mổ trung bình 7,4 ngày (3-25 ngày). - Số ngày nằm viện trung bình 18 ngày (5-47 ngày). BÀN LUẬN 1. Đặc điểm bệnh lý và chỉ định mổ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực với robot cho người lớn được ứng dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia phát triển, góp phần giảm tai biến phẫu thuật, rút ngắn ngày nằm sau mổ nhưng việc chỉ định dùng cho trẻ em còn chưa nhiều, do lồng ngực trẻ em nhỏ so với kích thước dụng cụ phẫu thuật, ngoài ra còn do những yếu tố khác như: trình độ của phẫu thuật viên, kỹ thuật gây mê hồi sức trẻ em, giá thành dụng cụ [5, 7]. Cùng với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ ứng dụng trong y học, hệ thống phẫu thuật robot đã có dụng cụ 5 mm với các tính năng kỹ thuật cao và camera 3D 8,5 mm, nhờ đó có thể thực hiện nhiều kỹ thuật phẫu thuật khó, nhiều nghiên cứu ứng dụng trong PTNS lồng ngực nhi khoa [2, 6]. Nhóm BN nghiên cứu (tính theo tháng) có trung vị tuổi 53 (nhỏ nhất 11 và lớn nhất 168 tháng). Cũng như nghiên cứu của một số tác giả, ở lứa tuổi này kích thước lồng ngực nhỏ, đây là yếu tố ảnh hưởng lớn đến chỉ định sử dụng phương pháp PTNS lồng ngực với robot, vì độ sâu tối thiểu để dụng cụ robot có thể hoạt động là 5 cm. Mặt khác, camera HD 8,5 mm tầm nhìn tốt, nhưng vẫn lớn so với độ rộng khoang liên sườn của trẻ em. Vì vậy, bên cạnh yếu tố lứa tuổi, trong tiêu chuẩn lựa chọn của chúng tôi BN phải có cân nặng > 8 kg, với tiêu chuẩn này có thể đảm bảo thể hình chung của BN, đặc biệt kích thước lồng ngực đủ để có thể áp dụng được phương pháp PTNS lồng ngực với robot. Tiêu chuẩn lựa chọn này 68
tương tự như Meehan (2008), mổ cắt thùy phổi với robot Gyrus PK 8 mm để hỗ trợ hàn tổ chức cho 6 trẻ cân nặng từ 7,9 đến 44 kg [10] trong thời gian 2002-2007. 1 BN 14 tháng tuổi với cân nặng 8,5 kg được chỉ định mổ cắt u nguyên bào thần kinh ở trung thất sau trái. Nghiên cứu về mổ nội soi cắt u trung thất với robot ở trẻ em, Ballouhey (2015) [3] đề nghị chỉ định mổ nội soi cắt u trung thất với robot theo mức cân nặng cho bệnh nhi từ 20 kg. Điều này cho thấy cần tiếp tục nghiên cứu chỉ định mổ nội soi cắt u trung thất với nội soi robot ở trẻ em. Đa số BN (31/35 BN = 88,6%) được chỉ định mổ với chẩn đoán tổn thương dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi qua biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Sau mổ, kết quả chẩn đoán mô bệnh học phù hợp với chẩn đoán trước mổ 74,5% (týp 1, 2, 4), 4 trường hợp còn lại là tổn thương viêm nhu mô phổi khu trú, 1 BN giãn phế quản khu trú và 1 BN u nguyên bào phổi-màng phổi týp 1. Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu như Tô Mạnh Tuân và CS (2013) [1], Rothenberg S.S và CS (2015) [11], các tác giả nhận thấy đa số chỉ định mổ cắt phổi trong phẫu thuật lồng ngực trẻ em là do bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi. Wei B và Cerfolio R.J (2017) cũng nhận định chỉ định mổ nội soi lồng ngực với robot cắt phổi ở trẻ em chủ yếu do các bệnh lý bẩm sinh, khác với ở người lớn chủ yếu do các bệnh ác tính [12]. 2 BN (5,7%) được chỉ định mổ cắt thùy phổi do tổn thương nang sán trong nhu mô phổi sau khi đã điều trị nội khoa trừ sán và 1 BN bị nang phế quản trong thùy, xác định qua chụp cắt lớp vi tính và được chỉ định cắt thùy phổi, kết quả mô bệnh học sau mổ phù hợp với chẩn đoán trước mổ. 2. Đặc điểm phẫu thuật. Toàn bộ BN nghiên cứu được mổ dưới gây mê nội khí quản với thông khí một phổi. Ở người lớn, thường thực hiện với ống nội khí quản 2 nòng. Tuy nhiên, ở trẻ em do khí quản còn nhỏ nên việc sử dụng ống nội khí quản 2 nòng có thể gặp khó khăn nhất định. Trong nhóm nghiên cứu, 8 BN (22,9%) được thông khí một phổi bằng cách đặt ống nội khí quản sâu xuống qua bên phế quản lành (chủ yếu vào phế quản phải ở trường hợp can thiệp phẫu thuật vào phổi trái) mà không phải sử dụng ống nội khí quản 2 nòng. Tất cả đều thực hiện an toàn và thuận lợi. Kết quả này khẳng định thêm nhận định của Ballouhey Q và CS (2015) là việc đặt nội khí quản sâu qua bên phế quản lành cho phép mổ nội soi lồng ngực ở trẻ nhỏ mà không phải sử dụng ống nội khí quản 2 nòng [3]. Phần lớn BN trong nghiên cứu được phẫu thuật cắt phổi (34/35 = 96,1%), trong đó 26 BN (74,3%) cắt thùy phổi, 5 BN (14,3%) cắt phân thùy phổi, 3 BN (8,6%) cắt khối phổi biệt lập và chỉ có 1 BN (2,9%) cắt bỏ khối u trung thất sau. Số lượng phẫu thuật cắt phổi này đáng khích lệ vì qua 137 báo cáo về PTNS sử dụng robot ở trẻ em trên thế giới (năm 2013), mới có 18 trường hợp trẻ em được mổ cắt phổi bằng PTNS lồng ngực sử dụng robot [4]. Toàn bộ cuộc mổ đều thực hiện an toàn, không có tai biến, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, tuy vẫn gặp một số bất thường về giải phẫu phổi gây 69
khó khăn nhất định cho thực hiện kỹ thuật mổ như: 4 BN (11,3%) có bất thường mạch cấp máu của vùng phổi tổn thương; 4 BN (11,4%) có mỏm cắt phế quản để lại lớn phải đóng mỏm cắt bằng khâu thay vì kẹp clip; 23 BN (65,7%) có khoang màng phổi dính ở các mức độ khác nhau đòi hỏi phải bóc tách để tạo được trường mổ thỏa đáng. Để thuận lợi cho thao tác kỹ thuật mổ trong khoang màng phổi nhỏ của trẻ em, chúng tôi áp dụng một số biện pháp như: hướng tiếp cận nội soi lồng ngực theo đường chéo phía trước nhằm tận dụng tối đa chiều dài ngực; trocar đặt nông, không đưa quá sâu vào khoang màng phổi; sử dụng 3 cánh tay robot thay vì 4 cánh tay như ở người lớn, đồng thời có thể sử dụng clip khi cần kiểm soát các cấu trúc trong khoảng 10 mm. Kết quả của nhóm nghiên cứu bước đầu đáng khích lệ. Theo Mattioli G và Petralia P (2017), trong giai đoạn đang hoàn thiện kỹ năng PTNS lồng ngực trẻ em với robot hiện nay, tỷ lệ cần chuyển mổ mở chiếm đến 10% [9]. Nghiên cứu của Lieber J và CS (2015) cũng có nhận định: trường hợp dày dính khoang màng phổi, có bất thường nhánh phế quản hay mạch máu không xác định được qua chẩn đoán hình ảnh làm thời gian phẫu thuật kéo dài và tăng tỷ lệ phải chuyển mở đến 27,6% [8]. Thời gian cuộc mổ trung bình 167 phút (35-335 phút). Thời gian cuộc mổ của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Meehan J.J và Sandler A (2008): mổ cắt phổi sử dụng robot với 3 cánh tay cho 6 trẻ có thời gian mổ trung bình 164 phút (66-280 phút) [10]. 3. Diễn biến sau mổ. 74,3% BN (26 BN) rút ống nội khí quản ngay sau mổ và tự thở không cần thở máy hỗ trợ. 9 BN còn lại đều rút nội khí quản và tự thở trong vòng 24-48 giờ sau mổ. Tất cả BN đều dẫn lưu khoang màng phổi và rút ống dẫn lưu an toàn sau mổ trong vòng 1-9 ngày (trung bình sau 2,5 ngày). Không trường hợp nào bị biến chứng sau mổ. Toàn bộ BN đều liền vết mổ kỳ đầu và ra viện ổn định. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7,4 ngày (3-25 ngày). Số ngày nằm viện trung bình 18 (5-47 ngày). Trong đó, 1 bé trai 14 tuổi ngoài bị bệnh dị dạng nang tuyến thùy dưới phổi phải còn bị tật lõm xương ức, do đó sau mổ cắt thùy dưới phổi phải 19 ngày được PTNS lồng ngực đặt thanh nâng tạo hình lồng ngực điều trị tật lõm xương ức (phẫu thuật Nuss) rồi mới ra viện. Kết quả trên cho thấy: ngày nằm viện trung bình nhiều hơn hai lần số ngày nằm viện sau mổ trung bình. Như vậy, thời gian nằm viện chuẩn bị trước mổ nói chung lâu hơn thời gian nằm viện sau mổ. Số liệu này phần nào cho thấy: việc điều trị và chuẩn bị trước mổ cho BN rất quan trọng, góp phần đảm bảo kết quả tốt sau mổ. KẾT LUẬN Nghiên cứu 35 BN trẻ em được PTNS lồng ngực với robot da Vinci Si tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian 11-2014 đến 6-2018 có thể rút ra kết luận: - Phẫu thuật nội soi lồng ngực sử dụng robot da Vinci Si đảm bảo phẫu thuật cắt phổi và u trung thất an toàn ở trẻ em. 70
Kỹ thuật mổ chính xác và an toàn. BN hồi phục nhanh, ít biến chứng sau mổ. Cần tiếp tục nghiên cứu và triển khai phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tô Mạnh Tuân, Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Tuấn Mai, Đỗ Ngọc Ánh. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi bệnh lý bẩm sinh ở trẻ em. Tạp chí Y học Việt Nam. 2013, 407 (1), tr.113-116. 2. Adams R.D, Bolton W.D, Stephenson J.E et al. Initial multicenter community robotic lobectomy experience: comparisons to a national database. Ann Thorac Surg. 2014, 97, pp.1893-1900. 3. Ballouhey Q, Villemagne T, Cros J et al. Assessment of paediatric thoracic robotic surgery. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2015, 20, pp.300-303. 4. Cundy T.P, Shetty K, Clark J et al. The first decade of robotic surgery in children. Journal of Pediatric Surgery. 2013, 48, pp.858-865. 5. Cundy T.P, Marcus H.J, Hughes-Hallett A et al. Robotic surgery in children: Adopt now, await, or dismiss?. Pediatr Surg Int. 2015, 31, pp.1119-1125. DOI 10.1007/s00383-015-3800-2. 6. Huang J, Luo Q, Tan Q et al. Initial experience of robot-assisted thoracoscopic surgery in China. J Med Robotics Comput Assist Surg. 2014, 10, pp.404-409. 7. Kent M, Wang T, Whyte R et al. Open, video-assisted thoracic surgery, and robotic lobectomy: Review of a National Database. Ann Thorac Surg. 2014, 97, pp.236-244. 8. Lieber J, Urla C.I, Baden W et al. Experiences and challenges of thoracoscopic lung surgery in the pediatric age group. International Journal of Surgery. 2015, 23, pp.169-175. 9. Mattioli G, Petralia P. Pediatric robotic surgery. Springer International Publishing Switzerland. 2017. 10. Meehan J.J, Sandler A. Pediatric robotic surgery: A single-institutional review of the first 100 consecutive cases. Surg Endosc, 2008, 22, pp.177-182. 11. Rothenberg S.S, Middlesworth W, Chiweshe A.K et al. Two decades of experience with thoracoscopic lobectomy in infants and children: Standardizing techniques for advanced thoracoscopic surgery. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2015, 5 (25), pp.423-428. 12. Wei B, Cerfolio R.J. Robotic lobectomy and segmentectomy technical details and results. Surg Clin N Am, 2017, 97, pp.771-782. 71