TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RUNG GIẬT NHÃN CẦU BẨM SINH CÓ HÃM LỆCH BÊN Nguyễn Đức Anh Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đ

Bản ghi

1 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RUNG GIẬT NHÃN CẦU BẨM SINH CÓ HÃM LỆCH BÊN Nguyễn Đức Anh Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rung giật nhãn cầu bẩm sinh có hãm bằng phẫu thuật và rút ra những kinh nghiệm trong điều trị phẫu thuật bệnh rung giật nhãn cầu bẩm sinh. Kết quả cho thấy thị lực tăng ở 39/42 mắt. Rung giật nhãn cầu ở tư thế nguyên phát hết hoàn toàn ở 15 bệnh nhân và giảm ở 6 bệnh nhân. Tư thế lệch đầu khỏi hoàn toàn ở 14 bệnh nhân, còn lệch đầu nhẹ ở 7 bệnh nhân. Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật rung giật nhãn cầu bẩm sinh có hãm đem lại nhiều lợi ích: tăng thị lực, giảm hoặc hết rung giật nhãn cầu và tư thế lệch đầu. Chỉ định phẫu thuật thích hợp phải tùy theo từng trường hợp cụ thể. Từ khóa: rung giật nhãn cầu bẩm sinh, hãm lệch bên I. ĐẶT VẤN ĐỀ Rung giật nhãn cầu bẩm sinh là một bệnh mắt khá phổ biến ở trẻ em. Điều trị bệnh rung giật nhãn cầu bẩm sinh chủ yếu là phẫu thuật. Trên thế giới, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng tùy theo hình thái rung giật nhãn cầu [1, 4, 5]. Ở Việt Nam, từ năm 1984, chúng tôi đã bắt đầu tiến hành nghiên cứu thử nghiệm các phẫu thuật khác nhau để điều trị rung giật nhãn cầu bẩm sinh cho các hình thái rung giật có hãm và không hãm, theo hướng ngang cũng như theo hướng dọc. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật đối với rung giật nhãn cầu không có hãm không mang lại kết quả khả quan. Trong số các phẫu thuật đã thực hiện, chúng tôi nhận thấy chỉ có phẫu thuật Kestenbaum - Anderson [6, 7] tỏ ra hiệu quả nhất, do đó chúng tôi tiến hành phẫu thuật này để điều trị cho những bệnh nhân rung giật nhãn cầu. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật bệnh rung giật nhãn cầu bẩm sinh có hãm. Đề ra chỉ định phẫu thuật thích hợp cho điều trị bệnh rung giật nhãn cầu bẩm sinh. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Các bệnh nhân phẫu thuật được lựa chọn trong số những bệnh nhân rung giật nhãn cầu bẩm sinh khám tại bệnh viện mắt trung ương. Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi từ 6 trở lên, rung giật nhãn cầu hướng ngang, có vùng hãm lệch bên kèm theo tư thế lệch đầu, có thể kèm theo lác mắt. Tiêu chuẩn loại trừ: những trường hợp rung giật nhãn cầu kiểu quả lắc không có hãm, rung giật nhãn cầu có vùng hãm không ổn định và những trường hợp rung giật nhãn cầu hướng dọc có tư thế đầu ngửa lên hoặc cúi xuống. Các yếu tố được đánh giá trước và sau mổ bao gồm: Thị lực: đo bằng bảng Landolt ở khoảng cách 5m, thị lực được đánh giá ở tư thế đầu thẳng và tư thế lệch đầu. Kiểu rung giật nhãn cầu và biên độ rung giật nhãn cầu ở các hướng nhìn khác nhau. Biên độ rung giật nhãn cầu được chia thành 3 mức: độ 0 = không có giật, độ 1 = biên độ dao động 1mm, độ 2 = biên độ dao động > 1mm. Hướng hãm và mức độ hãm (tương đối hay tuyệt đối), vị trí hãm được đánh giá bằng phương pháp Hirschberg (đèn chiếu thẳng 130 TCNCYH 80 (3)

2 trước mặt, yêu cầu bệnh nhân đưa mắt sang bên theo hướng tay dịch chuyển cho đến khi thấy hết hoặc giảm rung giật nhãn cầu, căn cứ vào độ lệch của điểm phản quang trên giác mạc để đánh giá góc độ hãm). Tư thế lệch đầu: đánh giá độ nghiêng mặt sang phải hay trái, tư thế lệch đầu có phù hợp với hướng hãm rung giật nhãn cầu không. Ngoài ra còn khám vận động nhãn cầu, đánh giá độ lác (nếu có) và khám thị giác 2 mắt bằng máy Synoptophore. Phẫu thuật được thực hiện theo nguyên lý của Kestenbaum - Anderson: đối với các trường hợp có đầu lệch sang bên thì phẫu thuật các cơ thẳng trong và thẳng ngoài của cả 2 mắt để đưa vùng hãm về cùng hướng với hướng lệch đầu, do đó đầu sẽ hết lệch và rung giật nhãn cầu sẽ giảm ở hướng nguyên phát. Mức độ lùi hoặc rút các cơ thẳng được tính toán theo nguyên tắc của phẫu thuật lác: lùi hoặc rút ngắn một cơ thẳng trong sẽ xoay nhãn cầu từ 1,5 đến 2 độ. Lùi hoặc rút ngắn cơ thẳng ngoài sẽ xoay nhãn cầu từ 1 đến 1,5 độ. Cụ thể: hãm lệch tâm 10 độ hoặc ít hơn thì lùi cơ thẳng trong một mắt và lùi cơ thẳng ngoài ở mắt bên kia, hãm lệch tâm trên 10 độ thì phẫu thuật cả 4 cơ ngang. Chỉ định phẫu thuật cụ thể của chúng tôi như sau: Đầu lệch bên 15 độ thì lùi cơ thẳng trong 5 mm và rút cơ thẳng ngoài 8mm ở mắt cùng bên lệch đầu và lùi cơ thẳng ngoài 6 mm và rút cơ thẳng trong 7mm ở mắt bên kia. Nếu góc hãm lớn hơn hoặc nhỏ hơn 15 độ thì mức độ lùi và rút cơ tăng lên hoặc giảm đi phù hợp. Trường hợp có lác kèm theo thì chỉ định ở 2 mắt không cân đốì để đảm bảo vừa hết lác mắt vừa hết lệch đầu (thí dụ phẫu thuật 2 cơ ở một mắt và 1 cơ ở mắt kia). Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học Medcalc III. KẾT QUẢ Nghiên cứu gồm 21 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó có 5 nữ và 16 nam, tuổi từ 6 đến 15 (trung bình 9,38 ± 2,69). Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 17 tháng (trung bình 11,4 ± 3,1). Có 15 bệnh nhân có tật khúc xạ (trong đó 5 bệnh nhân cận thị, 10 bệnh nhân loạn thị và 6 bệnh nhân viễn thị), trong số này có 4 bệnh nhân thoái hóa hắc võng mạc cận thị. Có 7 bệnh nhân rung giật nhãn cầu kèm theo lác, trong đó lác trong có 6 bệnh nhân và lác ngoài có 1 bệnh nhân. Thị giác 2 mắt: cả 7 bệnh nhân lác đều không có đồng thị, trong số 14 bệnh nhân không lác có 6 bệnh nhân có hợp thị bền vững, còn lại 8 bệnh nhân có hợp thị không ổn định. Thị lực trước phẫu thuật (có kính chỉnh tốt nhất) ở tư thế đầu thẳng trong khoảng từ 1/10 đến 7/10, trong đó 16 mắt (38,1%) có thị lực 1/10 đến 2/10, 17 mắt (40,48%) có thị lực 3/10 đến 4/10, 7 mắt (16,7%) có thị lực 5/10 đến 6/10, và 2 mắt (4,76%) có thị lực 7/10. Ở tư thế đầu lệch, 15 mắt (35,71%) có thị lực 1/10 đến 2/10, 18 mắt (42,86%) có thị lực 3/10 đến 4/10, 6 mắt (14,28%) có thị lực 5/10 đến 6/10, và 3 mắt (7,14%) có thị lực 7/10 đến 8/10. Bảng 1. Góc hãm và lệch đầu 1/10-2/10 3/10-4/10 5/10-6/10 7/10-8/10 Tổng Đầu thẳng Đầu lệch TCNCYH 80 (3)

3 Biểu đồ 1. Thị lực trước và sau mổ Sau phẫu thuật, chỉ có 3 mắt không tăng thị lực, 3 mắt này đều có thị lực trước mổ là 7/10 và 8/10. Số mắt còn lại đều có tăng thị lực từ 1 đến 2 dòng, đặc biệt có 5 mắt có thị lực tăng 3 dòng so với trước mổ (biểu đồ 1). Rung giật nhãn cầu và góc hãm: ở tư thế đầu thẳng có 4 bệnh nhân (19,1%) rung giật nhãn cầu độ 1 và 17 bệnh nhân (80,9%) rung giật nhãn cầu độ 2. Góc hãm lệch bên 15 độ có ở 17 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân góc hãm khoảng 20 độ. Không có trường hợp nào góc hãm dưới 10 độ. Hãm tuyệt đối có ở 15 bệnh nhân, hãm tương đối có ở 6 bệnh nhân. Tất cả 21 bệnh nhân đều có tư thế lệch đầu sang bên, trong đó lệch đầu sang phải có 16 bệnh nhân, lệch đầu sang trái có 5 bệnh nhân. Ở cả 21 bệnh nhân hướng lệch đầu đều ở hướng ngược với vùng hãm (bảng 1). Bảng 1. Góc hãm và lệch đầu 0 o 5 o 10 o 15 o 20 o Tổng Góc hãm Trước mổ Sau mổ Lệch đầu Trước mổ Sau mổ Sau phẫu thuật, mức độ rung giật nhãn cầu ở hướng nhìn thẳng cũng cải thiện rõ rệt. Có 15 bệnh nhân (71,4%) hết hoàn toàn rung giật nhãn cầu ở hướng nhìn thẳng và 6 bệnh nhân (28,6%) chỉ còn rung giật mức độ nhẹ ở hướng nhìn thẳng. Tuy nhiên, khi mắt nhìn sang bên thì tất cả các mắt vẫn còn rung giật nhãn cầu (bảng 2). Bảng 2. Độ rung giật nhãn cầu trước và sau mổ Độ 0 Độ 1 Độ 2 Tổng Rung giật Trước mổ Sau mổ Không gặp biến chứng nào trong và sau phẫu thuật. Không có trường hợp nào phải phẫu thuật bổ sung và tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. 132 TCNCYH 80 (3)

4 IV. BÀN LUẬN Bệnh rung giật nhãn cầu bẩm sinh có 2 hình thái chính là rung giật nhãn cầu kiểu lò xo (có một pha nhanh và một pha chậm) và rung giật nhãn cầu kiểu quả lắc (2 pha tốc độ bằng nhau). Trong rung giật nhãn cầu kiểu lò xo, có thể có một hướng nhìn trong đó động tác rung giật giảm hoặc hết hoàn toàn (vùng hãm), nếu vùng hãm ở vị trí lệch sang bên thì thường kèm theo tư thế lệch đầu (mặt ngoảnh về phía đối diện). Tư thế lệch đầu có tác dụng đưa vùng hãm trở về hướng nguyên phát để giảm hoặc hết rung giật nhãn cầu, do đó bệnh nhân nhìn được tốt hơn. Nguyên lý phẫu thuật trong trường hợp có hãm lệch bên là đưa vùng hãm về hướng nhìn thẳng, do đó làm hết hoặc giảm rung giật nhãn cầu, cải thiện tư thế lệch đầu và tăng thị lực. Rung giật nhãn cầu bẩm sinh ở trẻ dưới 5 tuổi thường có xu hướng giảm dần [4, 7]. Vì vậy chúng tôi chỉ phẫu thuật ở trẻ từ 5 tuổi trở lên mà vẫn còn rung giật nhãn cầu. Một trong những yếu tố quan trọng để đảm bảo kết quả phẫu thuật là đánh giá chính xác tình trạng trước mổ. Khi thử thị lực, nếu che kín một mắt thì sẽ làm cho rung giật tăng thêm ở mắt không che và thị lực sẽ giảm, nếu giữ đầu ở tư thế thẳng thì thị lực sẽ kém so với thị lực ở tư thế lệch đầu. Vì thế, nên dùng dụng cụ che mờ để thử thị lực và cần đo thị lực ở cả 2 tư thế đầu thẳng và đầu lệch để có cơ sở so sánh. Phẫu thuật chỉ có tác dụng cải thiện tư thế lệch đầu nếu thị lực ở hướng nhìn lệch đầu tốt hơn ở hướng nhìn thẳng. Đặc biệt cần chú ý phát hiện hướng hãm (thường là ngược với hướng lệch đầu) vì đây là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật lác. Trong trường hợp không có lác, nếu chỉ định phẫu thuật cân đối 2 cặp cơ (lùi cơ thẳng trong 5mm = rút cơ thẳng trong của mắt kia 7 mm, lùi có thẳng ngoài 6mm = rút cơ thẳng ngoài mắt kia 8 mm). Vì đa số mắt có góc hãm lệch bên 15 độ, nên chúng tôi thấy nếu tuân thủ quy tắc 5, 6, 7, 8 này thì có thể xoay được 2 nhãn cầu sang bên 15 độ và không gây ra lác sau mổ. Trong trường hợp có lác kèm theo thì chúng tôi thay đổi định mức phẫu thuật để vừa xoay 2 nhãn cầu về cùng hướng lại vừa chỉnh được lác. Như vậy, chỉ định chính xác cho phẫu thuật rung giật nhãn cầu đòi hỏi phải khám rất tỉ mỉ và tính toán một cách cẩn thận cho từng trường hợp cụ thể. Tuy nhiên, đối với một phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật cơ vận nhãn thì việc tính toán chỉ định cho phẫu thuật chỉ khó khăn ở vài bệnh nhân đầu tiên, về sau thì dễ dàng hơn rất nhiều. Khi bắt đầu nghiên cứu phẫu thuật, vì đây là lần đầu tiên phẫu thuật này được thực hiện ở trong nước nên chúng tôi rất lo lắng về khả năng có thể xảy ra mất cân bằng vận nhãn sau khi can thiệp cùng một lúc vào cả 4 cơ vận nhãn. Tuy nhiên, điều lo ngại đã không xảy ra, không có bệnh nhân nào xuất hiện lác sau phẫu thuật. Theo chúng tôi, 2 lý do khiến cho phẫu thuật có được độ an toàn cao đó làm việc chỉ định phẫu thuật thích hợp và khả năng tự điều chỉnh cân bằng vận nhãn sau mổ nhờ sự phối hợp thị giác. Kết quả về thị lực ở tư thế đầu thẳng thì có 39/42 mắt tăng thị lực sau mổ so với trước mổ. Nếu so sánh thị lực lệch đầu trước mổ và thị lực đầu thẳng sau mổ thì không có tăng thị lực nhưng ở đây chúng tôi chỉ so sánh thị lực trước và sau mổ là ở tư thế đầu thẳng, tức là tư thế nhìn tự nhiên của bệnh nhân. Phần lớn thị lực chỉ tăng 1 đến 2 dòng, có 3 mắt thị lực tăng 3 dòng, lý do là vì ngay cả khi đầu đã trở về tư thế thẳng thì ở hầu hết các mắt được mổ thị lực cũng không tăng được hơn so với thị lực vốn có của bệnh nhân. Một số mắt có TCNCYH 80 (3)

5 tăng thị lực có thể là do điều kiện nhìn tốt hơn (giảm rung giật nhãn cầu ở tư thế nhìn thẳng) và yếu tố tâm lý tốt hơn của bệnh nhân sau mổ. Kết quả thị lực này cũng tương tự nghiên cứu của một số tác giả khác [1, 6, 7]. Trong khi sự tăng thị lực không phải là cải thiện lớn thì sự thay đổi tư thế lệch đầu lại là một cải thiện nhanh chóng và rõ rệt. Trước mổ, tất cả 21 bệnh nhân đều có lệch đầu khoảng 15 đến 20 độ. Sau mổ, 19 trong số 21 bệnh nhân rất hài lòng là ngay ngày hôm sau mổ thấy đầu trở về tư thế thẳng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Tuy nhiên, sau một thời gian, trong số này có 5 bệnh nhân lại trở lại lệch đầu nhẹ (không quá 5 độ) theo hướng cũ. Xu hướng lệch đầu trở lại ở một số bệnh nhân này cũng thấy ở trong nghiên cứu của một số tác giả [1,7]. Sự cải thiện tư thế lệch đầu sau mổ là kết quả mà bệnh nhân và gia đình nhận thấy rõ nhất và khiến cho họ hài lòng nhất. Đối với những bệnh nhân lớn, sự cải thiện tư thế lệch đầu thường giúp cho bệnh nhân tự tin hơn trong sinh hoạt và học tập. Kết quả đối với rung giật nhãn cầu cũng khá rõ ràng, 15 bệnh nhân (71,4%) hết hoàn toàn rung giật nhãn cầu và 6 bệnh nhân (28,6%) giảm rung giật nhãn cầu ở tư thế nhìn thẳng, mặc dù khi nhìn sang bên thì tất cả các bệnh nhân vẫn còn rung giật nhãn cầu. Như vậy, điều trị phẫu thuật rung giật nhãn cầu bẩm sinh có hãm lệch bên đã có những kết quả tốt và đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng ta cần biết rõ giới hạn của phẫu thuật là không làm hết được rung giật nhãn cầu ở các hướng nhìn ngoài vùng hãm và phần lớn không tăng được thị lực so với thị lực vốn có của bệnh nhân. Một số bệnh nhân có thể vẫn lệch đầu nhẹ sau mổ. Điều này rất quan trọng để giải thích cho bệnh nhân khả năng có thể được khi quyết định phẫu thuật. Với những kết quả đạt được, chúng tôi thấy điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân rung giật nhãn cầu bẩm sinh đem lại nhiều lợi ích: tăng thị lực, hết hoặc giảm tư thế lệch đầu, giảm hoặc hết rung giật nhãn cầu ở tư thế nguyên phát. Phẫu thuật cải thiện cả về mặt chức năng thị giác và yếu tố thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tất cả các trường hợp đều hài lòng và trở nên tự tin hơn trong sinh hoạt và học tập. Vì vậy, cần chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp rung giật nhãn cầu có hãm lệch bên. Điều đáng tiếc là tỷ lệ bệnh nhân rung giật nhãn cầu có hãm thấp hơn nhiều so với số bệnh nhân rung giật nhãn cầu không có hãm mà chúng ta gặp trong khám chữa bệnh hàng ngày. Vì vậy, người khám cần phải có kiến thức và kinh nghiệm để lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho phẫu thuật. V. KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật mang lại những kết quả tốt cho những bệnh nhân rung giật nhãn cầu bẩm sinh có hãm lệch bên: làm tăng thị lực, giảm hoặc hết rung giật nhãn cầu và cải thiện tư thế lệch đầu. Trong một số trường hợp, phẫu thuật có thể kết hợp với điều chỉnh lác. Không có biến chứng nào xảy ra trong và sau phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật phải được tính toán cụ thể theo từng trường hợp để đảm bảo kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cooper E. F, Sandall G. S (1969). Surgical treatment of congenital nystagmus. Arch. Ophth. 81, Flynn J.T, Dell Osso L.F (1979). The effects of congenital nystagmus surgery. Ophthalmology: 86, Helveston E.M, Ellis F.D, Plager D.A (1991). Large recession of the horizontal recti 134 TCNCYH 80 (3)

6 for treatment of nystagmus. Ophthalmology. 98, Hugonier R (1981). Le nystagmus et son traitement. Strabismus, Masson, Paris Quéré M, Pechereau A, Lavenant F. (1982). Le traitement chirurgical des nystagmus optiques. J. F. Opht. 1, Von Noorden G.K, Wong S.Y (1986). Surgical results in nystagmus blockage syndrome. Ophthalmology. 93, Vukov B, Jovicevic B (1974). Conservative and surgical treatment of congenital nystagmus with eccentric blockage - The second congress of the international strabismological association, Marseil, May, Summary SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL NYSTAGMUS WITH ECCENTRIC BLOCKAGE The study was carried out to evaluate the effectiveness of surgical treatment of congenital nystagmus with eccentric blockage and to draw experiences in surgical treatment of congenital nystagmus. The results showed that visual acuity was improved in 39 of 42 eyes. Nystagmus in primary position was eliminated in 15 patients and reduced in 6 patients. Head turn disappeared in 14 patients and reduced in 7 patients. No complications noted during and after surgery. In conclusion, surgical treatment of congenital nystagmus with eccentric blokage has a beneficial effect on vision, reduces or eliminates nystagmus and vicious head position. Surgical indication should be specific to ensure good results. Keywords: congenital nystagmus, eccentric blockage ĐẶC ĐIỂM CỦA CẬN THỊ Ở TRẺ EM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ Nguyễn Thị Mai Lý, Nguyễn Đức Anh Trường Đại học Y Hà Nội Sự gia tăng tỷ lệ cận thị cũng như tiến triển của cận thị ở trẻ em hiện nay đang là một vấn đề đáng lo ngại. Nghiên cứu được thực hiện nhằm nhận xét đặc điểm lâm sàng của tật cận thị ở trẻ em tuổi học sinh và đánh giá những yếu tố liên quan đến tiến triển cận thị. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất hiện cận thị cao nhất ở học sinh tiểu học (55,2%). Độ cận thị trung bình là: -2,8D ± 1,53. Độ cận thị tăng nhiều ở: 42,9% bệnh nhân cận thị trên 4 năm, 43,8% bệnh nhân cận thị nặng, 71,4% bệnh nhân đeo kính liên tục, 58,2% học sinh giỏi, 64,3% bệnh nhân sử dụng mắt nhìn gần nhiều. Từ đó có thể kết luận, sự tăng độ cận thị có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với thời gian mắc cận thị, độ cận thị cao, việc tái khám không theo định kỳ, đeo kính liên tục, học tập nhiều và sử dụng mắt cho nhìn gần kéo dài. Từ khóa: cận thị, tiến triển cận thị TCNCYH 80 (3)