CA9RMRSOB17775V_0005

Tóm Tắt Phúc Lợi Năm 2019 Các Chương Trình Medicare Advantage California Los Angeles, Orange H5087 Chương Trình 005 H5087_WCM_16231V_M WellCare 2018 CA9RMRSOB17775V_0005_V2

Tóm Tắt Phúc Lợi Năm 2019 Ngày 1 tháng 1 năm 2019 Ngày 31 tháng 12 năm 2019 Tất cả thành viên chương trình có thể chắc chắn một điều rằng: Chất lượng chăm sóc sức khỏe của họ là ưu tiên hàng đầu của chúng tôi. Dưới đây là bản tóm tắt thuốc và các dịch vụ sức khỏe được bao trả trong chương trình Easy Choice Best Plan (HMO). Cẩm nang này sẽ cung cấp cho quý vị tổng quan ngắn gọn về những gì được chúng tôi bao trả và những gì thành viên có thể phải thanh toán, nhưng không liệt kê mọi phúc lợi, giới hạn hoặc trường hợp loại trừ. Để nhận danh sách hoàn chỉnh những gì chương trình bao trả, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Khách Hàng và yêu cầu "Chứng Thực Bảo Hiểm" của chương trình hoặc xem bản sao trên trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.wellcare.com/medicare. Cũng như tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe Medicare, chương trình của chúng tôi cũng bao trả mọi phí tổn y tế mà Original Medicare bao trả cùng với các phúc lợi bổ sung để hỗ trợ sức khỏe của quý vị. Điều này bao gồm Đường Dây Y Tá Tư Vấn làm việc 24 giờ một ngày của chúng tôi, giải đáp các câu hỏi về nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể so sánh bảo hiểm và các chi phí trong cẩm nang này với bảo hiểm và chi phí do Original Medicare cung cấp bằng cách xem sổ tay "Medicare & Quý vị" hiện tại của mình. Quý vị có thể xem sổ tay trực tuyến tại http://www.medicare.gov hoặc nhận bản sao bằng cách gọi đến số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-486-2048. 1 Tôi có thể sử dụng bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc nào? có một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và các nhà cung cấp khác. Quý vị có thể tiết kiệm tiền bằng cách sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình. Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, nếu quý vị sử dụng nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chúng tôi, chương trình có thể không chi trả cho các dịch vụ này. Tôi xác định chi phí thuốc của mình bằng cách nào? Nếu chương trình của quý vị cung cấp phúc lợi thuốc, thông thường quý vị phải sử dụng một nhà thuốc trong mạng lưới nhà thuốc của chúng tôi để mua thuốc theo toa của quý vị đối với thuốc được bao trả thuộc Phần D. Quý vị sẽ phải sử dụng danh mục thuốc của chương trình (danh sách thuốc được bao trả) nhằm xác định xem thuốc của quý vị thuộc bậc nào để biết chi phí quý vị phải thanh toán. Mỗi loại thuốc đều được phân nhóm theo một trong năm bậc. Số tiền quý vị phải thanh toán phụ thuộc vào bậc của thuốc và quý vị đang ở giai đoạn phúc lợi nào. Ở phần sau của tài liệu này, chúng tôi sẽ thảo luận các giai đoạn phúc lợi thuốc, nếu có: Bảo Hiểm Ban Đầu, Khoảng Trống Bảo Hiểm và Bảo Hiểm Tai Ương. Quý vị có thể xem danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp trong chương trình của chúng tôi cũng như danh mục thuốc đầy đủ của chương trình (danh sách thuốc theo toa Phần D) tại trang web của chúng tôi: www.wellcare.com/medicare. Hoặc gọi cho chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi bản sao cho quý vị. Chúng tôi luôn đồng hành cùng thành viên của mình trên mọi hành trình.

Những ai có thể tham gia? Để tham gia, quý vị phải có quyền hưởng Medicare Phần A, được ghi danh Medicare Phần B và sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi. Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm các hạt sau ở CA: Los Angeles, Orange. Tài liệu này được cung cấp không chỉ bằng tiếng Anh mà còn bằng nhiều ngôn ngữ khác. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-877-374-4056, (TTY 711). Cẩm nang này cũng có các định dạng khác, bao gồm chữ nổi Braille, bản in lớn và đĩa âm thanh (CD). 2

Bản Tóm Tắt Phúc Lợi Ngày 1 tháng 1 năm 2019 Ngày 31 tháng 12 năm 2019 THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ CHƯƠNG TRÌNH Phí Bảo Hiểm Hàng Tháng Của Chương Trình Khoản Giảm Trừ Phí Bảo Hiểm Phần B Khoản Khấu Trừ Y Tế Hàng Năm Trách Nhiệm Tự Trả Tối Đa (không bao gồm thuốc theo toa) 3 $0.00 Quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo hiểm Medicare Phần B của mình. $0.00 Chương trình này không cung cấp Khoản Giảm Trừ Phí Bảo Hiểm Phần B. $0.00 Điều cần biết: Chương trình này không có Khoản Khấu Trừ Y Tế Hàng Năm. $2,500 hàng năm Chương trình của chúng tôi bảo vệ quý vị bằng cách đặt giới hạn đối với khoản chi phí tự trả hàng năm cho chăm sóc y tế và chăm sóc tại bệnh viện của quý vị. Đây là mức tối đa quý vị chi trả cho các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các chi phí khác cho các dịch vụ y tế và bệnh viện trong mạng lưới.

PHÚC LỢI Y TẾ VÀ BỆNH VIỆN ĐƯỢC BAO TRẢ 1 Các dịch vụ có thể yêu cầu cho phép trước 2 Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị Bảo Hiểm Bệnh Viện Cho Bệnh Nhân Nội Trú 1 2 $0 đồng thanh toán mỗi ngày từ Ngày 1-90 $0 đồng thanh toán cho 120 ngày nằm viện thêm. Trung Tâm Phẫu Thuật Không Lưu Trú Bảo Hiểm, Phẫu Thuật và Dịch Vụ cho Bệnh Nhân Ngoại Trú 1 2 Bệnh Viện Dành Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú cho các dịch vụ không phẫu thuật $50 Khoản đồng thanh toán cho các dịch vụ phẫu thuật Các dịch vụ được bao trả bao gồm phẫu thuật, thông tim, các dịch vụ liên quan đến ung thư, các dịch vụ về hô hấp, chăm sóc vết thương, các liệu pháp tiêm truyền và các thủ thuật điều trị khác được thực hiện tại cơ sở ngoại trú. 4

Thăm Khám Bác Sĩ 1 2 Bác Sĩ Chăm Sóc Chính Bác Sĩ Chuyên Khoa Các Chuyên Gia Chăm Sóc Sức Khỏe Khác cho mỗi lần thăm khám trong mạng lưới với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, như Phụ Tá Bác Sĩ hoặc Y Tá Thực Hành, tại phòng khám của PCP cho các dịch vụ được Medicare bao trả. cho mỗi lần thăm khám trong mạng lưới với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, như Phụ Tá Bác Sĩ hoặc Y Tá Thực Hành, tại phòng khám của Bác Sĩ Chuyên Khoa cho các dịch vụ được Medicare bao trả. cho mỗi lần thăm khám trong mạng lưới với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác tại phòng khám hoặc nhà thuốc cho các dịch vụ được Medicare bao trả. Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị là bác sĩ sẽ xử lý hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của quý vị. Họ sẽ giới thiệu cho quý vị bác sĩ chuyên khoa khi cần thiết. 5

Chăm Sóc Phòng Ngừa Khám sàng lọc chứng phình động mạch chủ ở bụng; Tư vấn về chứng nghiện rượu; Đo khối lượng xương; Khám sàng lọc ung thư vú (chụp quang tuyến vú); Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi); Khám sàng lọc bệnh tim mạch; Khám sàng lọc ung thư cổ tử cung và âm đạo; Khám sàng lọc ung thư kết tràng (Soi ruột kết, Xét nghiệm máu ẩn trong phân, Soi đại tràng sigma linh hoạt); Khám sàng lọc chứng trầm cảm; Khám sàng lọc bệnh tiểu đường; Khám sàng lọc HIV; Các dịch vụ trị liệu dinh dưỡng y tế; Khám sàng lọc và tư vấn về bệnh béo phì; Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt (PSA); Khám sàng lọc và tư vấn về bệnh lây nhiễm qua đường tình dục; Tư vấn bỏ hút thuốc lá (tư vấn cho người không có dấu hiệu của bệnh liên quan đến thuốc lá); Vắc-xin, bao gồm tiêm phòng Cúm, tiêm phòng viêm gan B, tiêm phòng viêm phổi mủ; Thăm khám phòng ngừa theo chương trình Chào mừng quý vị đến với Medicare (một lần); Thăm khám Sức Khỏe hàng năm. Chăm Sóc Cấp Cứu Thăm Khám Cấp Cứu 6 Trong quá trình thực hiện soi ruột kết như khám sàng lọc phòng ngừa, việc cắt bỏ khối u và/hoặc mô bất thường sẽ được bao trả với $0 khoản đồng thanh toán. Bất kỳ dịch vụ phòng ngừa bổ sung nào được Medicare phê chuẩn trong năm hợp đồng sẽ được bao trả. $120 Khoản đồng thanh toán Nếu quý vị được nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải chi trả phần chia sẻ chi phí cho các dịch vụ cấp cứu.

Các Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp Nếu quý vị được nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải chi trả phần chia sẻ chi phí cho các dịch vụ cần thiết khẩn cấp. Quang Tuyến Chẩn Đoán (MRI, Chụp CT) khi thực hiện tại phòng khám của bác sĩ Dịch Vụ Chẩn Đoán/ Phòng Xét Nghiệm/ Chụp Chiếu 1 2 chuyên khoa hoặc cơ sở y tế độc lập khi các dịch vụ được thực hiện tại cơ sở ngoại trú Xét Nghiệm và Thủ Thuật Chẩn Đoán cho các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán cơ bản cho các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán nâng cao như kiểm tra tim gắng sức Các Dịch Vụ Phòng Xét Nghiệm (công việc tại phòng xét nghiệm được Medicare phê duyệt) Chụp X-quang Bệnh Nhân Ngoại Trú Dịch Vụ Quang Tuyến Trị Liệu (ví dụ: xạ trị ung thư) 20% chi phí Vật Tư Y Tế Liên Quan Dịch Vụ Thính Giác 1 2 Kiểm Tra Thính Giác Được Medicare Bao Trả Kiểm Tra Thính Giác Định Kỳ 1 Mỗi năm 7

Trợ Cấp Thiết Bị Trợ Thính Hàng Năm Lắp Đặt/Đánh Giá Thiết Bị Trợ Thính 1 Mỗi năm 8 $1,000 khi mua một thiết bị trợ thính Medicare bao trả cho kiểm tra khả năng giữ thăng bằng và kiểm tra thính giác chẩn đoán nếu bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác chỉ định những kiểm tra này để xem liệu quý vị có cần điều trị y tế không. Đánh giá khả năng giữ thăng bằng và thính giác chẩn đoán mà nhà cung cấp của quý vị thực hiện để xác định xem quý vị cần điều trị y tế không sẽ được bao trả như chăm sóc ngoại trú khi được bác sĩ, chuyên viên thính học hoặc nhà cung cấp có trình độ khác thực hiện. Chương trình này bao trả 1 lần khám sàng lọc thính giác định kỳ mỗi năm. Phúc lợi thính giác trong chương trình này bao gồm một lần khám thính giác định kỳ. Ngoài ra, chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $1000 mỗi năm khi mua 1 thiết bị trợ thính.

Quý vị không phải chi trả cho các dịch vụ nha khoa phòng ngừa sau đây: Dịch Vụ Nha Khoa 1 2 Làm sạch (tối đa sáu tháng 1 lần) X-quang răng (tối đa 1 lần mỗi 12 đến 36 tháng) Kiểm tra răng miệng (tối đa 1 lần mỗi sáu tháng) Điều trị florua (tối đa 1 lần mỗi sáu tháng) Các dịch vụ nha khoa toàn diện bổ sung quý vị sẽ được nhận miễn phí bao gồm một trong các dịch vụ sau: một thủ thuật nội nha mỗi năm, một thủ thuật nha chu mỗi 6 đến 36 tháng hoặc một lần nhổ răng mỗi năm. Ngoài ra, chương trình còn bao gồm một thủ thuật răng giả mỗi 12 đến 60 tháng, một thủ thuật hàm mặt - miệng mỗi 60 tháng hoặc các dịch vụ khác mỗi 6 đến 24 tháng. Phúc lợi nha khoa trong chương trình này bao gồm bảo hiểm cho các dịch vụ phòng ngừa và toàn diện không có giới hạn tối đa hàng năm. Dịch vụ bao gồm nhưng không giới hạn ở làm sạch, chụp x-quang, kiểm tra răng miệng, điều trị florua, trám răng, răng giả hoặc cầu răng hay thân răng và đặt ống chân răng. Dịch Vụ Thị Giác 1 2 Khám Mắt Được Medicare Bao Trả $0 cho khám sàng lọc bệnh võng mạc do tiểu đường được Medicare bao trả và cho tất cả các dịch vụ khám mắt khác được Medicare bao trả Khám Mắt Định Kỳ (1 lần mỗi năm) Kính Mắt Được Medicare Bao Trả Kính Áp Tròng, Gọng Kính và Mắt Kính, Mắt Kính, Gọng Kính Phúc lợi thị giác trong chương trình này bao gồm một lần khám mắt định kỳ. Ngoài ra, chương trình của chúng tôi chi trả tới $200 mỗi năm cho tối đa 1 cặp kính áp tròng, kính mắt (gọng kính và mắt kính), gọng kính hoặc mắt kính. 9

Quý vị không phải chi trả cho dịch vụ kiểm tra bệnh Tăng Nhãn Áp được Medicare bao trả. Những lần khám sàng lọc này rất quan trọng nhằm phát hiện sớm và phòng ngừa bệnh Tăng Nhãn Áp. Quý vị không phải chi trả cho kính mắt hoặc kính áp tròng sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể. Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần 1 2 Thăm Khám Tại Bệnh Viện Cho Bệnh Nhân Nội Trú $0 đồng thanh toán tới 90 ngày mỗi lần nhập viện Liệu Pháp Riêng Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú $40 Khoản đồng thanh toán Liệu Pháp Nhóm Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú $40 Khoản đồng thanh toán Nhập Viện Một Phần $25 Khoản đồng thanh toán Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF) 1 2 $0 đồng thanh toán mỗi ngày từ Ngày 1-20 $50.00 đồng thanh toán mỗi ngày từ Ngày 21-100 Chương trình của chúng tôi bao trả tối đa 100 ngày cho mỗi giai đoạn phúc lợi tại SNF. Giai Đoạn Phúc Lợi bắt đầu từ ngày đầu tiên quý vị đến cơ sở (nội trú cấp tính, cấp tính chăm sóc dài hạn hoặc SNF) và kết thúc khi quý vị không nhận được dịch vụ tại cơ sở nội trú nào nữa trong 60 ngày liên tiếp. Không giới hạn số giai đoạn phúc lợi quý vị có thể có. 10

Liệu Pháp Vật Lý 1 2 Thăm Khám Trị Liệu Cơ Năng Liệu Pháp Vật Lý, Phát Âm, Ngôn Ngữ Cứu Thương 1 $100 Khoản đồng thanh toán Đi Lại 1 2 Khoản chia sẻ chi phí không được miễn trừ nếu quý vị được nhập viện để chăm sóc tại bệnh viện nội trú. cho 32 Chuyến đi một chiều mỗi năm Để sống khỏe thì bước đầu tiên là gặp bác sĩ. Đó là lý do tại sao chúng tôi bao trả cho chuyến đi chung xe tới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được chương trình phê duyệt này. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng quý vị sẽ nhận được sự chăm sóc cần thiết vào thời điểm quý vị cần. Gọi số Dịch Vụ Khách Hàng trước 72 giờ để đặt trước dịch vụ đưa đón cho cuộc hẹn khám. Thuốc Medicare Phần B 1 Thuốc hóa trị 20% chi phí Thuốc khác thuộc Phần B 20% chi phí 11

PHÚC LỢI THUỐC THEO TOA Khoản Khấu Trừ Theo Phần D Giai Đoạn Bảo Hiểm Ban Đầu Chia Sẻ Chi Phí Đặt Hàng Qua Đường Bưu Điện và Bán Lẻ Tiêu Chuẩn (Trong Mạng Lưới) Bậc 1: Thuốc Gốc Ưu Tiên Bậc 2: Thuốc Gốc Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu Ưu Tiên Bậc 4: Thuốc Không Được Ưu Tiên Bậc 5: Thuốc Chuyên Biệt Bán Lẻ Tiêu Chuẩn và Đặt Hàng Qua Đường Bưu Điện (tiếp) $0.00 quý vị chi trả các khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm này cho đến khi tổng chi phí thuốc hàng năm của quý vị đạt $3,820. Tổng chi phí thuốc hàng năm là tổng chi phí thuốc được cả quý vị và chương trình Phần D của chúng tôi chi trả. Một Tháng $0.00 $0.00 $47.00 $99.00 33% Ba Tháng $0.00 $0.00 $141.00 $297.00 Không Có Sẵn Quý vị có thể lấy thuốc tại các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới và các nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện. Nếu quý vị lưu trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị phải trả số tiền như tại nhà thuốc bán lẻ. Quý vị có thể lấy thuốc từ một nhà thuốc ngoài mạng lưới với cùng chi phí như nhà thuốc trong mạng lưới. Quý vị sẽ được bồi hoàn tối đa chi phí thuốc của chương trình trừ đi khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cho các loại thuốc được mua ngoài mạng lưới cho đến khi tổng chi phí thuốc hàng năm đạt $3,820. Quý vị sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí của nhà thuốc cho các loại thuốc và gửi giấy tờ để nhận bồi hoàn. Chia sẻ chi phí có thể thay đổi tùy thuộc vào nhà thuốc quý vị sử dụng và khi quý vị chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn kia của phúc lợi Phần D, khoản chia sẻ chi phí của quý vị cũng có thể thay đổi. Để biết 12

Khoản Chia Sẻ Chi Phí Đặt Hàng Qua Đường Bưu Điện Ưu Tiên (Trong Mạng Lưới) Bậc 1: Thuốc Gốc Ưu Tiên Bậc 2: Thuốc Gốc Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu Ưu Tiên Bậc 4: Thuốc Không Được Ưu Tiên Bậc 5: Thuốc Chuyên Biệt Đặt Hàng Qua Đường Bưu Điện Được Ưu Tiên (tiếp) Giai Đoạn Khoảng Trống Bảo Hiểm thêm thông tin về chia sẻ chi phí bổ sung cụ thể theo nhà thuốc và các giai đoạn phúc lợi, vui lòng gọi cho chúng tôi hoặc truy cập Chứng Thực Bảo Hiểm trực tuyến của chúng tôi. Chương trình này bao gồm bảo hiểm thuốc nâng cao của một số loại thuốc loại trừ thuộc Bậc 1. Thuốc này (Viagra và thuốc gốc thay thế, Sildenafil) được cấp giới hạn bốn viên trong mỗi 30 ngày. Vì thuốc này bị loại trừ khỏi bảo hiểm Phần D theo Medicare nên sẽ không được bao trả theo Trợ Giúp Bổ Sung. Ngoài ra, số tiền quý vị chi trả khi mua thuốc theo toa cho thuốc này sẽ không tính vào tổng chi phí thuốc của quý vị để quý vị hội đủ điều kiện được bao trả cho Giai Đoạn Bảo Hiểm Tai Ương. Một Tháng Ba Tháng $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $47.00 $94.00 $99.00 $198.00 33% Không Có Sẵn Lượng thuốc dùng trong 90 ngày với các thuốc theo toa Bậc 1 và Bậc 2 cho khoản đồng thanh toán $0; Lượng thuốc dùng trong 90 ngày với các thuốc theo toa Bậc 3 và Bậc 4 cho hai khoản đồng thanh toán 30 ngày. Chỉ có sẵn từ nhà thuốc cung cấp dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện ưu tiên và mua thêm thuốc trong giai đoạn bảo hiểm ban đầu. Xem Danh Mục Thuốc và Chứng Thực Bảo Hiểm (EOC) để biết tình trạng sẵn có và các khoản đồng thanh toán. Trong chương trình này, khi quý vị đang ở giai đoạn khoảng trống bảo hiểm, chương trình sẽ cung cấp một số phạm vi bảo hiểm. Đối với thuốc ở Bậc 1, quý vị chi trả $0.00 đồng thanh toán. Đối với các thuốc ở Bậc 2-5, quý vị chi trả 25% chi phí của chương trình cho thuốc chính hiệu được bao trả và 37% chi phí của chương trình cho thuốc gốc được bao trả cho đến khi tổng chi phí tự trả của quý vị đạt đến $5,100, đây là lúc kết thúc giai đoạn khoảng trống bảo hiểm. Không phải tất cả mọi người đều gặp giai đoạn khoảng trống bảo hiểm. 13

Bảo Hiểm Tai Ương Sau khi chi phí tự trả hàng năm của quý vị cho thuốc (bao gồm những loại thuốc quý vị đã mua qua nhà thuốc bán lẻ và đặt hàng qua đường bưu điện) đạt đến $5,100, quý vị chi trả phần lớn hơn của: 5% chi phí; hoặc $3.40 khoản đồng thanh toán cho thuốc gốc (bao gồm thuốc chính hiệu được coi như thuốc gốc) hoặc $8.50 khoản đồng thanh toán cho tất cả các loại thuốc khác. 14

Phúc Lợi Được Bao Trả Bổ Sung Bảo Hiểm Toàn Cầu (cho Chăm Sóc Khẩn Cấp và Cấp Cứu) $120 Khoản đồng thanh toán Bảo Hiểm Toàn Cầu sẽ chi trả $50,000 bảo hiểm tối đa của chương trình. Không có bảo hiểm cho thuốc mua bên ngoài Hoa Kỳ. Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng 1 2 Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng Tim Phục Hồi Phổi 15

Được Medicare Bao Trả Chăm Sóc Bàn Chân (Dịch Vụ Điều Trị Bàn Chân) 1 2 Dịch Vụ Điều Trị Bàn Chân Định Kỳ Bổ Sung Dịch vụ khám và điều trị bàn chân được cung cấp nếu quý vị bị tổn thương thần kinh liên quan đến tiểu đường và/hoặc đáp ứng một số điều kiện nhất định. Không bao trả các dịch vụ điều trị bàn chân định kỳ bổ sung Thiết Bị/Nguồn Tiếp Liệu Y Tế 1 Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (ví dụ: xe lăn, dụng cụ cung cấp ôxy) 20% chi phí Bộ phận cơ thể giả (ví dụ: nẹp, chi giả) 20% chi phí Dụng Cụ Kiểm Soát Bệnh Tiểu Đường Giày hoặc Miếng Lót Điều Trị Bệnh Tiểu Đường 20% chi phí Đào Tạo Tự Kiểm Soát Bệnh Tiểu Đường Dụng cụ bệnh tiểu đường được bao trả gồm: máy theo dõi đường huyết, que thử tiểu đường, thiết bị chích và lưỡi chích cũng như các dung dịch kiểm soát đường huyết. 16

Các Chương Trình Sức Khỏe Thể Dục $0 Trong Mạng Lưới Khám Sức Khỏe Định Kỳ Hàng Năm Bổ Sung Đường Dây Y Tá Tư Vấn 24 Giờ Phúc lợi trong chương trình này bao trả phí tư cách thành viên hàng năm tại một cơ sở Thể Dục 24 Giờ tham gia mạng lưới. Nếu quý vị chọn đến một câu lạc bộ sức khỏe khác, chúng tôi sẽ bồi hoàn cho quý vị $20 cho phí tư cách thành viên hàng tháng của nhà cung cấp đó. Khám Sức Khỏe Hàng Năm là khám và đánh giá sức khỏe toàn diện về tình trạng bệnh mạn tính. Dịch vụ này bao gồm khám sức khỏe thực tế và có thể bao gồm một số xét nghiệm cũng như tiền sử sức khỏe. Chương trình thể dục là một cách tuyệt vời để duy trì sức khỏe của quý vị. Cho dù là lần kiểm tra thêm trong năm hoặc quý vị chỉ có thắc mắc đơn giản về sức khỏe, chúng tôi luôn sẵn sàng trợ giúp với tư cách là đối tác sức khỏe của quý vị. Được Medicare Bao Trả Điều Trị Nắn Bóp Cột Sống 1 2 17

Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà 1 2 Các dịch vụ được bao trả gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà và Điều Dưỡng Chuyên Môn bán thời gian hoặc gián đoạn, trong đó có liệu pháp vật lý, liệu pháp cơ năng và liệu pháp phát âm, các dịch vụ y tế và xã hội, thiết bị & vật tư y tế. Chăm Sóc Người Bệnh Hấp Hối Quý vị sẽ được nhận miễn phí dịch vụ chăm sóc người bệnh hấp hối từ chương trình chăm sóc người bệnh hấp hối được Medicare chứng nhận. Quý vị có thể phải thanh toán một phần chi phí thuốc và dịch vụ chăm sóc tạm thời. Dịch vụ chăm sóc người bệnh hấp hối được bao trả bên ngoài chương trình của chúng tôi. Vui lòng liên hệ với chúng tôi để biết thêm chi tiết. Liệu Pháp Riêng $40 Khoản đồng thanh toán Điều Trị Lạm Dụng Dược Chất Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú 1 2 Liệu Pháp Nhóm $40 Khoản đồng thanh toán 18

20% chi phí Lọc Thận 2 cho 12 lần thăm khám mỗi năm Châm Cứu 2 Các Vật Tư Sức Khỏe Không Kê Toa (OTC) Chương trình của chúng tôi sẽ chi trả tối đa $30 mỗi tháng khi mua vật tư không kê toa được bao trả. Hãy truy cập trang web của chúng tôi để xem danh sách các vật dụng không kê toa được bao trả. TeleHealth Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà Các nhà cung cấp Dịch Vụ Sức Khỏe Hành Vi Tham Gia Mạng Lưới có thể chẩn đoán và điều trị một số tình trạng Sức Khỏe Hành Vi bằng công nghệ âm thanh và video tương tác trong thời gian thực. cho tối đa 12 lần thăm khám mỗi năm Những thành viên đáp ứng các tiêu chí lâm sàng có quyền tiếp cận với các dịch vụ Hỗ Trợ Tại Nhà bao gồm vệ sinh đèn, công việc vặt ở nhà và chuẩn bị bữa ăn. Bữa Ăn Sau Điều Trị Bệnh Cấp Tính cho các bữa ăn ngay sau khi điều trị cấp tính Bữa Ăn 1 2 tại bệnh viện nội trú để giúp hồi phục với tối đa 10 bữa ăn trong giai đoạn phúc lợi 14 ngày. Bữa Ăn Cho Bệnh Nhân Mạn Tính cho các bữa ăn của bệnh nhân mạn tính trong chương trình giám sát được thiết kế để chuyển tiếp các thành viên có bệnh mạn tính với tối đa 84 bữa ăn mỗi năm, nhưng không giới hạn số ngày. 19

WellCare Health Plans, Inc. là một chương trình HMO, PPO, PDP, PFFS có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh tham gia tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Thông tin này không phải là bản mô tả đầy đủ về phúc lợi. Gọi đến số 1-866-999-3945 / TTY 711 để biết thêm thông tin. Giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế có thể được áp dụng. Phúc lợi, phí bảo hiểm và/hoặc khoản đồng thanh toán/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Danh mục thuốc, mạng lưới nhà thuốc và/hoặc mạng lưới nhà cung cấp có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần. Quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo hiểm Phần B của mình. Các chương trình của chúng tôi sử dụng một danh mục thuốc. Quý vị có lựa chọn đăng ký dịch vụ gửi qua đường bưu điện tự động. Quý vị có thể nhận thuốc theo toa được gửi đến nhà thông qua chương trình gửi qua đường bưu điện trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị sẽ nhận được thuốc theo toa của mình trong vòng 10-14 ngày theo lịch kể từ thời điểm nhà thuốc bán qua đường bưu điện nhận được đơn hàng. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần hoặc truy cập vào mailrx.wellcare.com. Vui lòng liên hệ với chương trình của quý vị để biết chi tiết. 20

Multi-Language Insert Insert Multi-Language Interpreter Interpreter Services Services Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services ATTENTION: ATTENTION: If you If If you speak you speak speak a language a language a language other other than other than English, English, than language English, language assistance language assistance services, assistance services, free free of services, of charge, charge, are free are of available charge, available to are to you. you. available Call Call 1-877-374-4056 1-877-374-4056 to you. Call (TTY: (TTY: 1-877-374-4056 711). 711). (TTY: 711). ATENCIÓN: ATENCIÓN: Si habla Si Si habla habla español, español, español, tiene tiene a tiene su a su disposición disposición a su disposición servicios servicios gratuitos servicios gratuitos de gratuitos de asistencia asistencia de lingüística. lingüística. asistencia Llame Llame lingüística. al al 1-877-374-4056 Llame 1-877-374-4056 al 1-877-374-4056 (TTY: (TTY: 711). 711). (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-877-374-4056 (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-4056 (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-877-374-4056 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-374-4056 (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-374-4056 (телетайп: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-374-4056 (TTY: 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-374-4056 (TTY: 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-374-4056 (TTY: 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-374-4056 (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-877-374-4056 (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-877-374-4056 (TTY (հեռատիպ) 711): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-877-374-4056 (TTY: 711). WCM_14436Z WCM_14436Z Internal Internal Approved Approved 06132018 06132018 WellCare H5087_WCM_00962Z WellCare 2018 2018 Internal Approved 06132018 WellCare 2018 NA9WCMINS14436Z_0000 NA9WCMINS14436Z_0000

Phân Biệt Đối Xử Là Vi Phạm Pháp Luật WellCare Health Plans, Inc. tuân thủ các luật dân quyền hiện hành của Liên Bang và không phân biệt đối xử trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng khuyết tật hay giới tính. WellCare Health Plans không loại trừ mọi người hay đối xử với họ khác biệt vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng khuyết tật hay giới tính. WellCare Health Plans, Inc.: Cung cấp dịch vụ và hỗ trợ miễn phí cho những người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chúng tôi, chẳng hạn như: Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu có trình độ Thông báo bằng văn bản theo các định dạng khác (định dạng bản in lớn, âm thanh, các định dạng điện tử có thể truy cập, các định dạng khác) Cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người dùng ngôn ngữ chính không phải là Tiếng Anh, như: Phiên dịch viên có trình độ Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác Nếu quý vị cần các dịch vụ này, hãy liên hệ với bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng của WellCare để được trợ giúp hoặc quý vị có thể đề nghị bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng giúp liên hệ với một Điều Phối Viên Về Dân Quyền làm việc cho WellCare. Nếu quý vị cho rằng WellCare Health Plans, Inc. đã không cung cấp những dịch vụ này hoặc đã phân biệt đối xử theo cách khác trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng khuyết tật hay giới tính, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại tới: WellCare Health Plans, Inc. Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384 Điện thoại: 1-866-530-9491 TTY: 711 Fax: 1-866-388-1769 Email: OperationalGrievance@wellcare.com Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tiếp hoặc qua thư, fax hay email. Nếu quý vị cần trợ giúp về việc nộp đơn khiếu nại, Điều Phối Viên Về Dân Quyền của WellCare luôn sẵn sàng trợ giúp quý vị. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về dân quyền tới Bộ Y Tế Và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ, Văn Phòng Dân Quyền bằng phương tiện điện tử thông qua Cổng Thông Tin của Văn Phòng Khiếu Nại Dân Quyền tại https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc gửi qua thư hoặc qua điện thoại tới: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Quý vị có thể tìm thấy mẫu khiếu nại trên trang http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

* Thông Báo Không Phân Biệt Đối Xử này cũng được áp dụng cho tất cả các công ty con của WellCare Health Plans, Inc. WCM_14439V WellCare 2018 NA9WCMINS14857V_0000

Danh Sách Kiểm Tra Trước Khi Ghi Danh Trước khi đưa ra quyết định ghi danh, điều quan trọng là quý vị cần hiểu rõ những phúc lợi và quy tắc của chúng tôi. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào, quý vị có thể gọi điện và trò chuyện với đại diện dịch vụ khách hàng theo số 1-866-999-3945 (TTY 711). Hiểu Rõ Phúc Lợi Xem lại danh sách phúc lợi đầy đủ trong Chứng Thực Bảo Hiểm (EOC), đặc biệt cho những dịch vụ mà quý vị thường xuyên khám bác sĩ. Truy cập www.wellcare.com/medicare hoặc www.ohanahealthplan.com/medicare hoặc gọi 1-866-999-3945 để xem bản sao EOC. Xem lại danh mục nhà cung cấp (hoặc hỏi bác sĩ của quý vị) để chắc chắn các bác sĩ quý vị thăm khám đang nằm trong mạng lưới. Nếu họ không nằm trong danh mục, điều đó nghĩa là quý vị sẽ phải chọn bác sĩ mới. Xem lại danh mục nhà thuốc để chắc chắn nhà thuốc quý vị sử dụng cho mọi thuốc theo toa nằm trong mạng lưới. Nếu nhà thuốc không nằm trong danh mục, quý vị sẽ phải chọn nhà thuốc mới cho thuốc theo toa của mình. Hiểu Rõ Các Quy Tắc Quan Trọng Ngoài phí bảo hiểm hàng tháng của chương trình, quý vị phải tiếp tục thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần B. Phí bảo hiểm này thường được khấu trừ từ séc An Sinh Xã Hội của quý vị mỗi tháng. Phúc lợi, phí bảo hiểm và/ hoặc khoản đồng thanh toán/ đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2020. Ngoại trừ trường hợp cấp cứu hoặc khẩn cấp, chúng tôi sẽ không bao trả dịch vụ của các nhà cung cấp ngoài mạng lưới (các bác sĩ không nằm trong danh mục nhà cung cấp). Y0070_WCM_20902V_C Internal Approved 08102018 WellCare 2018 NA9WCMINS20902V_0000

Liên Hệ với Chúng Tôi Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số điện thoại dưới đây hoặc truy cập tại www.wellcare.com/medicare. Quý vị chưa là thành viên? Vui lòng gọi cho chúng tôi theo số điện thoại miễn phí 1-866-999-3945 (TTY 711). Nhân viên được cấp phép sẽ trả lời cuộc gọi của quý vị. Quý vị đã là thành viên? Vui lòng gọi cho chúng tôi theo số điện thoại miễn phí 1-866-999-3945 (TTY 711). Giờ Làm Việc Từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, nhân viên đại diện làm việc từ Thứ Hai Chủ Nhật, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, nhân viên đại diện làm việc từ Thứ Hai Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Danh Mục Thuốc và Danh Mục Nhà Thuốc/ Nhà Cung Cấp Quý vị có thể xem Danh Mục Nhà Thuốc/Nhà Cung Cấp trong chương trình của chúng tôi cũng như danh mục thuốc đầy đủ của chương trình (danh sách thuốc theo toa Phần D) tại trang web của chúng tôi: www.wellcare.com/medicare. Hoặc gọi cho chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi bản sao cho quý vị. Chúng tôi luôn đồng hành cùng thành viên của mình trên mọi hành trình.