BIẾN CHỨNG TẠI CHỔ SAU RÚT ỐNG THÔNG ĐỘNG MẠCH Ở BN CHỤP-CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BV TIM MẠCH AN GIANG CNĐD Trần Quốc Dũng, CNĐD Nguyễn Hoài Nam, ĐD Đào Duy Kiệt, ĐD Phan Văn Dững 1 TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát biến chứng (mạch máu) tại chỗ sau rút ống thông động mạch qua da và các yếu tố liên quan. Phương pháp: cắt ngang mô tả.kết quả: Có 83 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu: khối máu tụ nhỏ ở 5 bệnh nhân (6%), giả phình mạch (0%), dò độnh tĩnh mạch (0%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan giữa biến chứng (mạch máu) tại chổ với thời gian thủ thuật, thời gian ép mạch bằng tay, thời gian ép mạch bằng băng cuộn. Kết luận: Biến chứng mạch máu tại chổ sau rút ống thông động mạch qua da của 83 BN tại BVTM AG là không đáng kể. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta đã triển khai chụp động mạch vành từ 1996. Đến nay trên cả nước đã có nhiều trung tâm, BV thực hiện chụp và can thiệp động mạch vành. Tại An Giang, bệnh viện Tim Mạch được hưởng thụ từ dự án hổ trợ y tế vùng ĐBSCL, chuẩn bị đưa vào hoạt động hệ thống chụp mạch kỹ thuật số xoá nền (DSA- Digital Subtraction Angiography). Một số tai biến có thể xảy ra trong quá trình thông tim và can thiệp liên quan đến vị trí chọc mạch bao gồm: chảy máu vị trí chọc, khối máu tụ, giả phồng động mạch, thông động tĩnh mạch, tắc động mạch, thiếu máu, hoại tử đoạn xa, phản xạ cường phế vị gây tụt huyết áp và nhịp chậm. Do đó rút ống thông động mạch phải được thực hiện bời người có chuyên môn để tránh những biến chứng có thể xảy ra. Để đảm bảo thủ thuật thành công vai trò chăm sóc của người điều dưỡng rất quan trọng. Trong đó có việc phòng ngừa và phát hiện biến chứng mạch máu ngoại biên tại vị trí đặt ống thông động mạch, một biến chứng thường gặp sau chụp và can thiệp mạch vành. Bên cạnh việc huấn luyện điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân trước và sau thủ thuật tại các trung tâm lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Viện Tim TP Hồ Chí Minh. Tuy vậy, thực tế kinh nghiệm trong việc rút ống thông động mạch và phát hiện biến chứng mạch máu tại chỗ ở Bệnh viện Tim mạch An Giang là vấn đề mới mẽ đối với ĐD khao TM-CT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm vào các muc tiêu dưới đây. 1 Khoa Tim mạch Can thiệp 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát biến chứng (mạch máu) tại chỗ sau rút ống thông động mạch. 2. Các yếu tố liên quan với biến chứng (mạch máu) tại chỗ sau rút ống thông động mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chụp can thiệp mạch vành tại phòng thông tim Bệnh Viện Tim Mạch An Giang từ 17/07/2013 đến 17/10/2013. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Biến chứng sớm: Máu tụ: là một bộ sưu tập của máu, thường vón cục, bên ngoài các mạch máu có thể xảy ra vì chấn thương vào thành mạch máu cho phép máu bị rò rỉ ra ngoài vào các mô. Các mạch máu bị hư hỏng có thể là một động mạch, tĩnh mạch, hoặc mao mạch, và chảy máu có thể rất nhỏ, chỉ với một dấu chấm máu hoặc nó có thể lớn và gây mất máu đáng kể. + Máu tụ nhỏ: 1-5 cm đường kính. + Máu tụ lớn: > 5 cm đường kính. Biến chứng muộn: + Dò động tĩnh mạch: là sự nối thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Có tiếng thổi liên tục, tăng lên thì tâm thu. Sờ có rung miu. Có một khối đập, mạch ở xa yếu, khối máu tụ sâu. Nghi ngờ: Siêu âm Doppler và chụp mạch. Tiếng thổi liên tục, khối u đập. Sờ có rung miu, mạch ở xa yếu. Chèn ép thần kinh, dãn tĩnh mạch nông. Suy tim. 2
Siêu âm Doppler mạch là cần thiết. + Giả phình mạch: là do làm rách thành bên của động mạch, qua đó máu chảy ra ngoài tạo thành một bọc máu tụ, sau 1 thời gian bọc máu tụ trở thành túi giả phình động mạch: o o Có 1 vỏ xơ dày, chắn. Thành túi phình không có cấu trúc hai hoặc ba lớp của thành động mạch. o Nghe hoặc sờ trên chỗ phình có thể thấy tiếng rung hoặc cảm giác rung theo nhịp mạch đập. o Các phồng động mạch lớn có thể gây rối loạn tuần hoàn tại chổ, gây viêm nhiễm, hình thành cục máu đông (gây tắc mạch)... Tiêu chuẩn lọai trừ: các trường hợp không rút ống thông động mạch hoặc không thể khảo sát biến chứng sau rút ống thông động mạch như: tử vong, huyết động không ổn định sau chụp can thiệp cần lưu ống thông động mạch, chuyển tuyến trên cấp cứu. Tiến hành nghiên cứu: tất cả người bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, không tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi. Người sau khi làm thủ thuật sẽ được tiến hành theo qui trình Khoa Tim mạch Can thiệp[1]: - Đối với đường vào động mạch quay: ống thông sẽ được rút ngay sau thủ thuật, băng ép bằng tay # 5 phút sau đó băng ép bằng băng cuộn, theo dõi mỗi 2 giờ và tháo băng ép sau 6 giờ. - Đối với với đường vào động mạch đùi: ống thông sẽ được rút ngay sau thủ thuật chụp mạch vành, đối với các trường hợp can thiệp ống thông sẽ được rút sau 1 giờ, dùng lực của 3 ngón (2,3,4) và thẳng cánh tay ép mạnh lên vị trí chọc mạch (trước lỗ chọc trên da khoảng 1 cm), ép cố định ít nhất 15 phút với động mạch, trong thời gian ép không được thả tay, day, hoặc di động tay Kiểm tra không còn chảy máu hoặc tụ máu, tiến hành băng ép bằng băng cuộn, theo dõi, nới mỗi 2 giờ và tháo băng ép sau 24 giờ. Theo dõi - Kiểm tra chảy máu tại vị trí vết chọc 3
- Kiểm tra mạch ngoại vi/màu sắc & các dấu hiệu thần kinh - Theo dõi đau ngực - Với đường chọc ĐM đùi nghỉ tại giường 6h, không co chân chọc. - Với đường chọc ĐM cánh tay kiểm tra băng vết chọc khi được yêu cầu. Số liệu thu thập theo mẫu. Xử lý thống kê: Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Biến định tính: tuổi, giới, chẩn đoán lâm sàng, thuốc kháng đông, kháng kết tập tiêu cầu, tiêu sợi huyết, loại thủ thuật, kích thuớc ống thông động mạch, vị trí rút ống thông, máu tụ, xuất huyết. Biến cố định tính trình bày bằng tỉ lệ phần trăm. Sử dụng phép kiểm chi bình phương để kiểm định. Biến định luợng: tuổi, thời gian thủ thuật, thời gian rút, thời gian băng ép. Biến số định lượng trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm định mối liên hệ giữa: giới, đường vào, thủ thuật, kích thước ống thông... với biến chứng bằng phép kiểm chi bình phương. Kiểm định mối liên hệ giữa thời gian chụp can thiệp, thời gian rút sheat, thời gian băng ép với biến chứng bằng phép kiểm student t-test (nếu phân phối chuẩn) hoặc bằng phép kiểm Mann- Whitney (phi tham số) nếu không có phân phối chuẩn. Các sai biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 17/07/2013 đến 16/10/2013 có 83 trường hợp chụp và can thiệp mạch vành tại phòng thông tim BV Tim mạch An Giang, tất cả đều được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi. Đặc điểm chung Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình, giới nam tương tự các nghiên cứu khác về can thiệp mạch vành như: Trương Quang Bình nghiên cứu về biến chứng tại chỗ có tỷ lệ nam 59%, tuổi trung bình 63,2 [2], Đinh Anh Tuấn nghiên cứu về biến chứng ở đường vào động mạch quay có tỷ lệ nam 78,5%, tuổi trung bình 64,2 [3], Võ Thành Nhân nghiên cứu chụp và can thiệp động mạch vành qua động mạch quay có tỷ lệ nam 82%, tuổi trung bình 62,9 [4]. 4
Bảng 1. Đặc điểm người bệnh Đặc điểm Giá trị Tuổi (m±sd) 63,4 ± 11,3 Giới nam n(%) 55 (66,3) Thuốc: Streptokinase, Enoxaparin 73 (88) Hemoglobin g/dl (m±sd) 12,3 ±1,2 Bảng 2. Đặc điểm thủ thuật Đặc điểm Giá trị Chụp mạch vành (n/%) 48 (57,8) Thời gian thủ thuật (phút) (M±SD) 57,6 ± 30,6 Can thiệp mạch vành (n/%) 35 (42,2) Vị trí mạch quay (n/%) 55 (66,3) Kích thước ống thông động mạch 6F (n/%) 72 (86,7) Thời gian ép tay [phút (m±sd)] 5,2 ± 7,2 Thời gian ép băng [phút (m±sd)] 539,0 ±375,3 Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ chụp mạch vành 57,8% tương tự nghiên cứu Trương Quang Bình 60,82% [2], Đinh Anh Tuấn 61,4% [3]. Có 66,3% trường hợp đường vào là động mạch quay trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu Trương Quang Bình (22,9%) [2], Hùynh Trung Cang (27%) [5], do xu hướng gần đây việc tiến hành thủ thuật qua đường động mạch quay thường được ưu tiên lựa chọn. Thời gian thủ thuật trung bình của chúng tôi 57,6 phút tương tự Võ Thành Nhân 59,2 phút [4], dài hơn trong nghiên cứu Đinh Anh Tuấn 45 phút [3]. Bảng 3. Các yếu tố liên quan vị trí chọc mạch Yếu tố ĐM quay ĐM đùi p Thời gian thủ thuật [phút (m±sd)] 56,7± 31,2 62,9 ± 27,7 0,49 Thời gian ép tay [phút (m±sd)] 2,3 ± 0,9 22,5 ± 2,6 <0,01 Thời gian ép băng [phút (m±sd)] 386,4 ± 40,7 1441,6 ± 25,0 <0,01 5
Thời gian thủ thuật trung bình giữa động mạch quay và động mạch đùi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian ép mạch bằng tay ở động mạch quay là 2,3 phút, ngắn hơn qui trình (# 5 phút). Thời gian ép mạch bằng tay ở động mạch đùi là 22,5 phút, dài hơn qui trình (# 15 phút). Thời gian băng ép bằng băng cuộn ở động mạch quay trung bình 386,4 phút và động mạch đùi trung bình là 1441,6 phút, tương đương với qui trình. Nghiên cứu Đinh Anh Tuấn về đường động mạch quay thời gian băng ép tay 1 phút, tháo băng hoàn toàn 242 phút [3], ngắn hơn chúng tôi. Thời gian băng ép bằng tay và băng cuộn ở động mạch quay so với động mạch đùi ngắn hơn có ý nghĩa thống kê. Biến chứng tại chỗ rút ống thông động mạch Bảng 4. Các biến chứng tại chỗ Biến chứng Tần suất ĐM quay ĐM đùi Tổng cộng Tỷ lệ% Chảy máu (n %) 0 0 0 0 Khối máu tụ nhỏ (n %) 5 0 5 6 Giả phồng động mạch (n %) 0 0 0 0 Dò động tĩnh mạch (n %) 0 0 0 0 Nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhân có biến chứng chảy máu và giả phồng động mạch, khối máu tụ nhỏ 6%. Biến chứng máu tụ xảy ra ở đường động mạch quay. Đinh Anh Tuấn ghi nhận biến chứng máu tụ < 3cm khi vào đường động mạch quay chiếm 8% trường hợp [3]. Trương Quang Bình không nghiên cứu biến chứng máu tụ nhỏ, biến chứng máu tụ 5 10cm khi vào đường quay chiếm 1,58%, các biến chứng máu tụ > 5 cm ở động mạch đùi chiếm 3,41% [2]. Như vậy biến chứng máu tụ của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. 6
Các yếu tố liên quan biến chứng tại chỗ rút ống thông Bảng 5. Các yếu tố liên quan biến chứng tại chỗ Yếu tố Biến chứng Không biến chứng p Giới nam (n/%) 2 (3,6) 53 (96,4) 0,2 Vị trí động mạch quay (n/%) 5 (7) 66 (93) - Kích thuốc ống thông 6F (n/%) 5 (6,9) 67 (93,1) - Thủ thuật can thiệp mạch vành (n/%) 2 (5,7) 33 (94,3) 0,91 Tương quan giữa đường vào, kích thước ống thông, thủ thuật và biến chứng không có ý nghĩa thống kê. Trương Quang Bình[2] ghi nhận biến chứng tại chỗ chỉ liên quan với vị trí chọc mạch, chúng tôi không ghi nhận được có thể do cỡ mẫu còn ít. KẾT LUẬN Qua khảo sát 83 trường hợp chụp và can thiệp mạch vành tại Bệnh viện Tim mạch An Giang, chúng tôi ghi nhận: có 5 trường hợp chiếm 6% máu tụ nhỏ (< 5cm) tại vị trí chọc động mạch. Không ghi nhận các biến chứng khác. Bước đầu, tỷ lệ biến chứng tại chỗ sau rút ống thông động mạch của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Tim mạch An Giang, Các qui trình điều dưỡng chăm sóc trước - trong - sau chụp và can thiệp mạch vành. 2013. 2. Trương Quang Bình, Khảo sát biến chứng mạch máu tại chỗ của thủ thuật chụp và can thiệp động mạch vành. Y học TP Hồ Chí Minh, 2004. 8: p. 50-54. 3. Đinh Anh Tuấn and Phạm Mạnh Hùng, Đánh giá hiệu quả phương pháp cải tiến băng ép cầm máu tại chỗ ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua đường quay. Kỷ yếu Hội nghị Tim mạch học toàn quốc 2010, 2010. 4. Võ Thành Nhân, Chụp và can thiệp động mạch vành qua động mạch quay. Y học TP Hồ Chí Minh, 2003. 7: p. 19-24. 5. Huỳnh Trung Cang and Võ Thành Nhân, Tính hiệu quả và an toàn của thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP Hồ Chí Minh, 2010. 14: p. 10-18. 7