BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MỤC TIÊU 1. Nêu được dịch tể học và yếu tố nguy cơ. 2. Nắm vững triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 3. Trình bày các biện pháp điều trị. Ts. Trần Viết An NỘI DUNG 1. ĐẠI CƢƠNG Bệnh động mạch ngoại biên là bệnh động mạch ngoài tim, trong đó bệnh động mạch chi dưới thường gặp nhất trong bệnh động mạch ngoại biên. Biểu hiện lâm sàng điển hình là chứng đau cách hồi. 2. DỊCH TỂ HỌC Bệnh động mạch ngoại biên tăng theo tuổi, bắt đầu ở tuổi >40. Tần suất bệnh động mạch ngoại theo định nghĩa chỉ số cổ chân-cánh tay <0,9 lần lượt là 0,9% ở nhóm 40-49 tuổi, 2,5% ở 50-59 tuổi, 4,7% ở 60-69 tuổi và 14,5% ở tuổi 70. Khả năng sống còn của bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giảm. Nguy cơ tử vong trong dân số chung tăng gấp 2-4 lần. Khoảng 40-60% bệnh nhân tử vong do bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não. Hàng năm, bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên mắc các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, thiếu máu não và chết do mạch máu) chiến 5-7%, biến chứng tim mạch hoặc tử vong chiếm 30-35% trong vòng 5 năm và 70% tử vong sau 15 năm. 3. YẾU TỐ NGUY CƠ Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành cũng góp phần gây xơ vữa động mạch ngoại biên (bảng 1). Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính liên quan đến bệnh động mạch chi dưới. Bảng 1. Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên Yếu tố nguy cơ Tỉ số nguy cơ (OR) Hút thuốc lá 4,46 (2,25-8,84) Đái tháo đường 2,71 (1,03-7,12) Tăng huyết áp 1,75 (0,97-3,13) Tăng cholesterol máu 1,68 (1,09-2,57) Tăng homocystein 1,92 (0,95-3,88) Bệnh thận mạn 2,00 (1,08-3,70) Đề kháng Insulin 2,06 (1,10-4,00) Protein phản ứng C (CRP) 2,20 (1,30-3,60) Tác giả Bendermacher và cộng sự đưa ra thang điểm nguy cơ PREVALENT dựa vào yếu tố tuổi, tình trạng hút thuốc lá và tăng huyết áp. Tuổi: 1 điểm cho mỗi 5 năm tuổi, bắt đầu 0 điểm cho 55-59 tuổi Ví dụ: 1 điểm cho độ tuổi 60-64 và 2 điểm cho độ tuổi 65-69. 1
Hút thuốc lá: 0 điểm: không bao giờ hút thuốc 2 điểm: hút thuốc Tăng huyết áp: 0 điểm: không tăng huyết áp 1 điểm: điều trị thích hợp 2 điểm: điều trị không thích hợp Bảng 2. Thang điểm nguy cơ PREVALENT Điểm Tỷ lệ chỉ số ABI <0,9 Điểm Tỷ lệ chỉ số ABI <0,9 0-3 7,0% 9 25,9% 4 11,9% 10 24,3% 5 14,5% 11 25,1% 6 17,5% 12 31,1% 7 19,3% 13 40,6% 8 23,5% 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Lâm sàng Bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới có biểu hiện lâm sàng từ thể không triệu chứng đến thiếu máu chi dưới cấp tính (gồm không triệu chứng, đau cách hồi, thiếu máu trầm trọng và thiếu máu cấp tính). Hai triệu chứng điển hình của bệnh động mạch chi dưới là đau cách hồi và đau khi nghỉ. Thể lâm sàng gồm không triệu chứng (20-50%), đau chi dưới không điển hình (30-40%), đau cách hồi (10-35%) và thiếu máu chi dưới trầm trọng (1-2%). 4.1.1. Không triệu chứng Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng không có nghĩa là chức năng chi dưới bình thường. Những bệnh nhân này không có cảm giác khó chịu ở chi dưới khi gắng sức nhưng có thể có ít triệu chứng điển hình. Bệnh nhân có chỉ số cổ chân-cánh tay thấp nhưng không có triệu chứng đau cách hồi, có thể giảm chức năng chi dưới như ảnh hưởng đến tốc độ đi bộ và thăng bằng. Những người 50 tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch và 70 tuổi là đối tượng nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên và chỉ số cổ chân-cánh tay nên được khảo sát để mà có biện pháp điều trị nhằm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong tim mạch. 4.1.2. Đau cách hồi Triệu chứng đau cách hồi xuất hiện điển hình khi gắng sức. Đặc điểm khác của đau cách hồi là cơn đau xuất hiện nhiều lần ở cùng một nhóm cơ và hết đau sau khi nghỉ 2-5 phút. Cần xác định mức độ gắng sức để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh. Có thể ước tính được mối tương quan giữa thời gian bắt đầu xuất hiện đau với quãng đường đi được thành những đơn vị mỗi 100m hoặc một dãy nhà (tương đương 100m). Nhờ đó, chúng ta lượng giá được tình trạng bệnh nhân trước và sau điều trị. 2
Vị trí giải phẫu của động mạch thủ phạm có liên quan đến vị trí đau: Mông và háng: bệnh động mạch chủ bụng-chậu Đùi: động mạch đùi Ở ⅔ trên cẳng chân: động mạch đùi nông Ở ⅓ dưới cẳng chân: động mạch kheo Bàn chân: động mạch chày hoặc động mạch mác 4.1.3. Thiếu máu chi dưới trầm trọng Thiếu máu chi dưới trầm trọng được định nghĩa là đau chi dưới khi nghỉ ngơi là do giảm lưu lượng máu nặng ảnh hưởng đến đoạn chi xa. Ngoài triệu chứng đau mạn tính khi nghỉ, bệnh nhân có thể bị loét hoặc hoại thư. Đau khi nghỉ là do cung cấp đủ máu không đủ đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cơ bản của các mô đoạn xa. Triệu chứng đau điển hình xảy ra ở ngón chân và bàn chân. Đầu tiên, đau xuất hiện vào ban đêm khi bệnh nhân nằm. Ngồi và đung đưa chi dưới có thể cảm thấy dễ chịu bởi vì nghiệm pháp này làm tăng áp lực tưới máu do lực hấp dẫn. Khi thiếu máu nặng kéo dài, dấu vết nứt da xuất hiện dẫn đến loét, hoại tử và hoại thư. Ngay cả, một chấn thương nhỏ ở chi dưới bị thiếu máu có thể đưa đến tổn thương da mà điều trị không lành. 4.1.4. Thiếu máu chi dưới cấp tính Thiếu máu chi dưới cấp tính là do giảm tưới máu chi dưới đột ngột dẫn đến đe dọa khả năng sống của mô. Triệu chứng xuất hiện biểu hiện như huyết khối do mảng xơ vữa hoặc gây nghẽn mạch ở đoạn chi xa, thường do nguồn gốc từ tim hoặc động mạch chủ. Triệu chứng và dấu hiệu điển hình của thiếu máu chi dưới cấp tính 6 chữ P : Pain: đau Paralysis: mất vận động Paresthesias: dị cảm Pulselessness: mất mạch Pallor: xanh xao Polar: lạnh 4.2. Khám lâm sàng Thăm khám lâm sàng chính ở bệnh nhân có đau cách hồi là việc đánh giá đoạn chi ở xa gồm bắt mạch, đo huyết áp từng đoạn. Teo cơ bắp chi dưới, rụng lông, móng dày, xanh xao và tím tái là những dấu hiệu chỉ điểm của BĐMNB. Cần thiết phải bắt mạch từ động mạch chủ bụng cho tới tận bàn chân (đùi, kheo, sau xương chày và mu bàn chân) và tìm các tiếng thổi vùng bụng, chậu hông. Đối với người béo phì, việc thăm khám này có thể khó khăn. Người thầy thuốc có thể cho bệnh nhân đi lại một đoạn trong phòng tới khi xuất hiện đau cách hồi rồi bắt mạch lại. Tình trạng gắng sức làm rõ nét hơn tổn thương xơ vữa và giảm cường độ mạch ở phía xa của tổn thương. Nhiều cách phân loại được đề cập để mô tả mức độ nặng của thiếu máu chi ở bệnh nhân BĐMNB. Trong đó phân loại của Fontaine và Rutherford được công nhận nhiều nhất. 3
Giai đoạn I II IIa IIb III IV Bảng 3. Phân loại Fontaine Triệu chứng Không triệu chứng Đau cách hồi Đau cách hồi khi đi bộ >200 mét Đau cách hồi khi đi bộ <200 mét Đau khi nghỉ và ban đêm Hoại tử, hoại thư Bảng 4. Phân loại Rutherford Giai đoạn Độ Mô tả lâm sàng 0 0 Không triệu chứng 1 Đau cách hồi nhẹ: gắng sức khoảng 5 phút, HA cổ chân >50 mmhg khi gắng sức, nhưng thấp hơn ít nhất 20 mmhg I khi nghỉ ngơi. 2 Đau cách hồi trung bình: giữa độ 2 và 3 3 Đau cách hồi nặng: gắng sức <5 phút, HA cổ chân <50 mmhg khi gắng sức. II 4 Đau khi nghỉ, HA cổ chân <40 mmhg khi gắng sức và/hoặc HA ngón chân cái <30 mmhg. III 5 Mất mô ít, HA cổ chân <30 mmhg khi gắng sức III 6 Loét hoặc hoại thư 4.3. Cận lâm sàng 4.3.1. Chỉ số cổ chân-cánh tay Để đánh giá áp lực động mạch chính xác của chỉ số cổ chân-cánh tay, một số chú ý khi tiến hành thăm khám như sau: (1) HA được đo bằng băng quấn và hướng dẫn của Doppler. (2) Đặt đầu dò Doppler ở vị trí động mạch (động mạch mu hoặc chày sau). (3) Bơm căng băng quấn cho tới khi không còn dòng máu chảy. (4) Sau đó, xả dần dần cho đến khi nghe tiếng đập ở động mạch. (5) Ghi lại HA tại động mạch cánh tay, động mạch mu chân và chày sau. ĐM cánh tay ĐM mu chân ĐM chày sau Hình 1. Đo chỉ số cổ chân-cánh tay Bình thường không có sự giảm HA đo được ở cánh tay và cổ chân. Trên thực tế, HA ở chi dưới có thể cao hơn từ 10-20 mmhg do sự dội lại của sóng mạch đập.trên bệnh nhân đau cách hồi, HA giảm ở các mức độ khác nhau là phụ thuộc mức độ trầm trọng của BĐMNB. 4
Chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI: ankle brachial index) là một biện pháp thường được dùng để đánh giá bệnh nhân đau cách hồi: Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI) = HATT cổ chân HATT cánh tay Chỉ số cổ chân-cánh tay bình thường bằng 0,9-1,1. Bệnh nhân bị BĐMNB sẽ có chỉ số này <0,9 với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 98-100% có hẹp động mạch ngoại biên khi chụp mạch. Mức độ giảm ABI phản ánh mức độ nặng của bệnh: >0,9 : Bình thường 0,71-0,9 : Nhẹ 0,41-0,7 : Trung bình 0,0-0,4 : Nặng >1,3 : Động mạch cứng Đo HA dọc chi dưới, tại vị trí trên và dưới đùi, cẳng chân và cổ chân để xác định HATT ở mỗi vùng. Từ đó, xác định động mạch bị hẹp. Hình 2. Đo chỉ số cổ chân-cánh tay Hình 3. Đo huyết áp từng vùng Chỉ số cổ chân-cánh tay có thể không chính xác khi đánh giá BĐMNB ở người đái tháo đường do mạch máu ngoại vi bị vôi hóa lớp áo giữa lan rộng, làm tăng sức kháng của thành mạch. Do đó, cần phải được đánh giá ở một trung tâm cận lâm sàng về mạch máu. 4.3.2. Trắc nghiệm gắng sức Gắng sức làm giảm sức cản mạch máu và tăng lưu lượng máu đến đoạn xa của chi. Theo định luật Poiseuille, sự chênh áp qua chổ hẹp tăng tỷ lệ thuận với lưu lượng và chiều dài đoạn hẹp. Gắng sức ở bệnh nhân hẹp <70% có thể gây ra chênh áp tâm thu qua chổ hẹp hoặc tăng chênh áp tâm thu. Sự thay đổi này có thể phát hiện bằng chỉ số cổ châncánh tay sau gắng sức khoảng 1-5 phút. Đặc biệt, nghiệm pháp này rất có giá trị ở bệnh nhân đau cách hồi điển hình và có chỉ số cổ chân-cánh tay khi nghỉ bình thường. Hơn nữa, trắc nghiệm gắng sức cho phép đánh giá khách quan khả năng đi bộ của bệnh nhân. 5
4.3.3. Siêu âm duplex Đánh giá siêu âm chi dưới liên quan đến vị trí hẹp với doppler màu, hình ảnh B- mode, doppler sóng mạch và doppler sóng liên tục. Đây là xét nghiệm không xâm lấn với sự kết hợp siêu âm B-mode và siêu âm doppler mạch để đánh giá mức độ hẹp động mạch ngoại vi. B-mode xác định độ dầy của nội mạc, cấu tạo mảng xơ vữa và vôi hóa. Hình ảnh màu của Doppler giúp phát hiện dòng chảy bất thường do động mạch hẹp. Vận tốc tâm thu tăng gấp hai được xem như hẹp có ý nghĩa và thường hẹp >50% đường kính động mạch. Tương tự, tăng gấp 3 vận tốc biểu thị hẹp 75%. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn thì không có dấu hiệu doppler. Hình ảnh siêu âm duplex có độ nhạy 80-90% và độ đặc hiệu 95%. Bình thường Bệnh tiến triển Bệnh nặng Hình 4. Hình ảnh siêu âm bệnh động mạch ngoại biên 4.3.4. Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính mạch máu Cộng hưởng từ mạch máu hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu là những xét nghiệm không xâm nhập, có thể dùng để đánh giá vị trí và độ nặng của xơ vữa động mạch ngoại biên và cũng có thể giúp lựa chọn bệnh nhân cần can thiệp tái tưới máu động mạch qua da hoặc phẫu thuật, và tránh nguy cơ của chụp mạch cản quang. Hình 5. Chụp mạch cộng hƣởng từ - Hình (a): Hẹp ĐM đùi nông bên phải - Hình (b): Tắc nghẽn một đoạn dài của ĐM đùi nông bên trái 4.3.5. Chụp mạch máu cản quang Trong phần lớn các trường hợp, khám lâm sàng và xét nghiệm không xâm lấn là đủ khả năng chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên. Do đó, Chụp mạch cản quang chỉ thực hiện khi nghi ngờ hoặc để quyết định phương pháp điều trị can thiệp hay phẫu thuật (hình 6). 6
5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều chỉnh yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch nên được xác định và điều chỉnh nhằm giảm quá trình tiến triển xơ vữa động mạch và ngăn ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên. Ngưng hút thuốc lá. Giảm cholesterol bằng nhóm thuốc statin (LDL-C <70 mg/dl). Kiểm soát tốt mức đường huyết (HbA 1 C <7%): giảm các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn. Hình 6. Chụp mạch cản quang Kiểm soát huyết áp ở mức tối ưu <140/90 mmhg hoặc <130/80 (đái tháo đường và suy thận) để ngăn ngừa các biến cố tim mạch như đột quỵ, suy tim sung huyết và suy thận. Thuốc UCMC có hiệu quả kiểm soát huyết áp và đồng thời giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Thuốc chẹn beta cũng được lựa chọn nhằm giảm nguy nhồi máu cơ tim và tử vong do bệnh động mạch vành. Kiểm tra và chăm sóc bàn chân hàng ngày. 5.2. Chống kết tập tiểu cầu Trong phân tích dữ liệu các nghiên cứu lớn cho thấy điều trị chống kết tập tiểu cầu giảm 22% tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Trong thử nghiệm CHARISMA, việc kết hợp aspirin và clopidogrel cho thấy không khác biệt so với aspirin đơn độc. - Aspirin: 75-325 mg/ngày. - Clopidogrel: 75 mg/ngày thay thế aspirin hoặc có thể kết hợp. Thuốc kháng đông Warfarin không được khuyến cáo. 5.3. Thuốc Thuốc dãn mạch không có hiệu quả. Thuốc pentoxyphilline (Trental) và cilostazol (Pletal) có chỉ định cho bệnh nhân đau cách hồi. * Cilostazol (Pletal): - Thuốc ức chế phosphodiesterase typ III, tác dụng dãn mạch và ức chế tiểu cầu và được chứng minh cải thiện quãng đường đi bộ khoảng 40-50% so với giả dược. Tuy nhiên, nhóm ức chế phosphodiesterase liên quan với tăng tử vong ở bệnh nhân suy tim, nên cần tránh cilostazol ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái. - Liều: 100 mg x 2 lần/ngày (uống trước ăn 30 phút hoặc 2 giờ sau ăn). - Tác dụng phụ: nhức đầu, tiêu chảy, chóng mặt và tim nhanh. * Pentoxifylline (Trental): - Là một dẫn xuất xanthin, tác dụng làm giảm độ nhớt của máu và cải thiện tính mềm dẽo của hồng cầu. Nó cũng có tác dụng chống viêm và chống tăng sinh. Nghiên cứu chứng minh rằng pentoxifylline cải thiện khoảng đường 45-50m so với giả dược ở bệnh nhân đau cách hồi. - Liều: 400 mg x 3 lần/ngày. 7
* Naftidrofuryl (praxilene): - Là chất đối kháng serotonin, thúc đẩy quá trình chuyển hóa hiếu khí ở các mô thiếu oxy thông qua giảm kết cụm tiểu cầu và hồng cầu. - Liều: 200 mg x 2-3 lần/ngày. 5.4. Chƣơng trình tập thể dục có kiểm soát Tập thể dục khoảng 30 phút/lần, ít nhất 3 lần/tuần giúp cải thiện khả năng đi bộ lên 50-200% sau 6 tháng. 5.5. Can thiệp động mạch qua da Chỉ định trên bệnh nhân đau cách hồi có giới hạn sinh hoạt sau khi dùng thuốc và tập thể dục thất bại. Can thiệp động mạch qua da được xem xét có triệu chứng đau cách hồi ở mông hoặc đùi hay bắt mạch động mạch đùi yếu. 5.6. Phẫu thuật động mạch ngoại biên Tái thông bằng phương pháp ngoại khoa thường được chỉ định cải thiện cuộc ở bệnh nhân đau cách hồi không thể hoạt động mặc dù được điều trị nội khoa tích cực và giảm triệu chứng đau khi nghỉ, và bảo tồn khả năng sống của chi dưới ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng không thể can thiệp động mạch qua da. Chỉ định phẫu thuật cần chú ý đến vị trí giải phẫu của động mạch tổn thương và các bệnh lý kèm theo. Xác định động mạch tắc nghẽn bằng hình ảnh học, đảm bảo rằng duy trì đầy đủ lưu lượng máu vào và ra động mạch qua mảnh ghép. Đánh giá nguy cơ nên được thực hiện trước khi phẫu thuật vì những bệnh nhân này thường có kèm theo bệnh động mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Lân Việt (2007), Bệnh động mạch ngoại vi mạn tính, Thực hành bệnh Tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr. 622-633. 2. Bender JR, Russell KS, Rosenfeld LE and Chaudry S (2011), Peripheral vascular disease, Oxford American Handbook of Cardiology, Oxford University Press, pp. 133-172. 3. Creager MA and Libby B (2012), Peripheral Arterial Diseases, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th, Saunders Elsevier, pp. 1338-1359. 4. Cremonesi A, Diehm N, Stella A (2009), Peripheral Arterial Occlusive Disease, ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2 nd, Oxford University Press, pp. 1305-1334. 5. McGorrian C and Anand SS (2010), Peripheral arterial disease, Evidence- Based Cardiology 3 rd, Wiley-Blackwell, pp. 1048-1067. 8