ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

Bản ghi

1 ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT TS BS TOÂN THẤT MINH PGĐ BV TIM TAÂM ĐỨC

2 ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI TAÂM THU THAÁT NTTT ôû BN khoâng coù beänh tim caáu truùc thöôøng khoâng coù nguy cô ñoät töû. Kennedy theo doõi 75 BN coù NTTT thöôøng xuyeân (Holter 24 giôø) trong 6.5 naêm thaáy khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong. NTTT treân BN khoâng coù beänh tim caáu truùc thì khoâng caàn ñieàu trò, tröø khi coù trieäu chöùng. NTTT sau NMCT thöôøng laøm gia taêng nguy cô ñoät töû khi coù > 10 NTTT / giôø. NMCT roäng vaø EF thaáp

3 ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI TAÂM THU THAÁT SAU NHOÀI MAÙU CÔ TIM Khoâng söû duïng Lidocaine ñeå phoøng ngöøa NNTT sau NMCT Vieäc ñieàu trò NTTT & NNT khoâng keùo daøi cuõng khoâng ñöôïc khuyeán caùo tröø khi coù RL huyeát ñoäng (ACC/AHA/ESC practice guideline) Neáu NNTT thöôøng xuyeân & dai daüng laøm cho huyeát ñoäng khoâng oån, thì coù theå duøng thuoác öùc cheá beâta hay Cordarone. Lidocaine chæ laø giaûi phaùp taïm thôøi. Nghieân cöùu EMIAT, CAMIAT cho thaáy Amiodarone khoâng laøm giaûm tyû leä töû vong. Gaàn ñaây phaân tích goäp 13 NC cho thaáy Amiodarone laø thuoác an toaøn cho ñieàu trò LNT sau NMCT & suy tim

4 ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI TAÂM THU THAÁT xuaát phaùt töø buoàng toáng taâm thaát Buoàng toáng thaát P: NTTT coù hình aûnh bloác nhaùnh traùi ôû V1, R moät pha & cao ôû caùc chuyeån ñaïo D 2, D 3, avf. NTTT thöôøng khi gaéng söùc. Thöôøng BN khoâng coù beänh tim thöïc theå Chæ neân ñieàu trò khi coù trieäu chöùng vôùi thuoác öùc cheá beâta, öùc cheá calci. Coù theå ñieàu trò caét ñoát khi thuoác khoâng hieäu quaû (ACC/AHA/ESC guideline) NTTT trong tröôøng hôïp naøy caàn loaïi tröø beänh cô tim thaát P gaây loaïn nhòp maø thöôøng lieân quan ñeán ñoät töû vaø suy tim phaûi tieán trieån. Chaån ñoaùn döïa vaøo MRI tim, ño ñieän theá muoän, KS ñieän sinh lyù tim.

5 PHAÂN LOAÏI NHÒP NHANH THAÁT IDIOPATHIC VT STRUCTURAL VT

6 NHÒP NHANH THAÁT VOÂ CAÊN Nhoùm nhòp nhanh xuaát phaùt töø vuøng caáu truùc cuûa taâm thaát bình thöôøng (thaát phaûi vaø traùi). Thöôøng xaõy ra ôû BN khoâng beänh tim thöïc theå, chöùc naêng co boùp bình thöôøng. Nguy cô ñoät töû thaáp. Ñieàu trò thöôøng ñaùp öùng noäi khoa, nhöng phöông phaùp trieät phaù oå loïan nhòp baèng naêng löôïng soùng cao taàn cho hieäu quaû cao, löïa choïn toát nhaát. Hình aûnh ECG beà maët trong côn nhanh thaát coù theå gôïi yù vò trí oå xuaát phaùt.

7 NHANH THAÁT TÖØ BUOÀNG TOÁNG TAÂM THAÁT Cô cheá: khôûi phaùt qua trung gian camp, taêng Ca noäi baøo ( taêng hoaït ñoäng sau khöû cöïc muoän), taêng töï ñoäng tính ( automatic ). Nhaïy catecholamin ( stress, gaéng söùc, lo laéng, truyeàn isoproterenol..), chaám döùt côn baèng adenosin, öùc cheá ß, öùc cheá calci. ECG beà maët trong côn: bloác nhaùnh ( traùi neáu RVOT, phaûi neáu LVOT), truïc höôùng xuoáng theo maët phaúng traùn (inferior axis) vôùi soùng R cao D2, D3.

8 NHANH THAÁT TÖØ BUOÀNG TOÁNG TAÂM THAÁT Chieám khoaûng 10% nhanh thaát. RVOT thöôøng gaëp hôn LVOT ( > 70%) Löùa tuoåi thöôøng gaëp tuoåi, RVOT xaûy ra nhieàu ôû phuï nöõ (2:1) 2 daïng nhòp nhanh thöôøng gaëp: VT ñôn daïng töøng chuoãi, VT ñôn daïng keùo daøi khi gaéng söùc. Trieäu chöùng : hoài hoäp, choaùng vaùng, muoán ngaát, ít khi gaây ngaát.

9 PHAÂN LOAÏI NHÒP NHANH THAÁT VOÂ CAÊN Nhòp nhanh thaát buoàng toáng thaát: Buoàng toáng thaát phaûi ( RVOT: Right Ventricular Outflow Tract) Buoàng toáng thaát traùi ( LVOT: Left Ventricular Outflow Tract) Khaùc: vuøng van hay treân van ÑM phoåi, vuøng xoang valsava ÑM chuû, vuøng van nhó thaát ( 2, 3 laù), vuøng thöôïng taâm maïc Nhòp nhanh thaát traùi (ILVT: Idiopathic Left VT) Boù nhaùnh traùi sau : thöôøng gaëp Boù nhaùnh traùi tröôùc : ít gaëp Boù nhaùnh vuøng vaùch treân cao: hieám

10 NHÒP NHANH BUOÀNG TOÁNG THAÁT PHAÛI (RVOT VT) NHĨ TRÁI LVOT VAN 2 LÁ RVOT THẤT TRÁI Vò trí giaûi phaåu buoàng toáng thaát phaûi

11 NHANH THAÁT BUOÀNG TOÁNG THAÁT PHAÛI ( LVOT-VT) Xaõy ra treân Tim bình thöôøng. Hai loaïi thöôøng gaëp NNT ñôn daïng ôû ñöôøng thoaùt thaát P & NNT ôû thaát T. Caàn chaån ñoaùn phaân bieät NNT do ARVD

12 ÑAËC ÑIEÅM ECG RVOT VT

13 NHANH THAÁT BUOÀNG TOÁNG THAÁT TRAÙI ( LVOT-VT) Chieám khoaûng 10-15% nhanh thaát buoàng thoaùt. Xuaát phaùt vuøng ñaùy cao vaùch lieân thaát hay thaønh töï do thaát traùi, vuøng xoang valsalva ÑM chuû, thöôïng taâm maïc gaàn caùc TM lôùn. ECG: thöôøng bloác nhaùnh phaûi, R döông II, III, avf, chuyeån tieáp sôùm V1, V2.

14 ÑIEÀU TRÒ NN THAÁT BUOÀNG TOÁNG TAÂM THAÁT 1- Ñieàu trò noäi khoa: ñaùp öùng nhieàu loaïi thuoác - ÖÙc cheá ß: thöôøng laø choïn löïa ñaàu tay, ñaùp öùng khoaûng 25-50%. - ÖÙc cheá keânh calci: hieäu quaû 20-30%. - Nhoùm I: 25-50%, nhoùm III (amiodarone, sotalol) khoaûng 50%. 2- Ñieàu trò trieät boû oå loaïn nhòp qua catheter: thöôøng söû duïng naêng löôïng soùng taàn soá radio qua catheter, laø phöông phaùp thích hôïp vì khu truù thaønh oå, vò trí giaûi phaãu khaù roõ neân tæ leä thaønh coâng cao 85-97%, taùi phaùt, bieán chöùng thaáp.

15 NHÒP NHANH THAÁT TRAÙI VOÂ CAÊN (ILVT: Idiopathic Left VT) Coøn goïi laø Verapamil Sensivitive fascicular VT. Thöôøng gaëp nam treû ( 60-80%) tuoåi. Trieäu chöùng laâm saøng: hoài hoäp, choaùng vaùng nheï, côn coù khi keùo daøi nhieàu ngaøy. ECG trong côn: Nhòp tim: l/ph, QRS heïp, daïng bloác nhaùnh phaûi, truïc tuøy thuoäc oå xuaát phaùt töø nhaùnh traùi döôùi hay treân ( quaù traùi hay phaûi), thöôøng gaëp töø nhaùnh traùi sau (80%). Hurst s The Heart 12ed 2008

16 ILVT töø phaân nhaùnh traùi sau

17 ILVT töø phaân nhaùnh traùi tröôùc

18 ÑIEÀU TRÒ ILVT 1- Noäi khoa: Tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng muoán ñieàu trò caét ñoát -ÖÙc cheá ß, öùc cheá calci. -Truyeàn Verapamil TM coù theå caét côn. - Verapamil uoáng laâu daøi coøn baøn caõi. 2- Caét ñoát oå loïan nhòp baèng RF qua catheter: Ñöôïc choïn löïa vì tæ leä thaønh coâng cao ( 90-95%), ít taùi phaùt (5%). Hurst s The Heart 12ed 2008

19 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT BN coù beänh lyù maïch vaønh Cô cheá phaàn lôùn do voøng vaøo laïi, coù theå chaån ñoaùn baèng KS ñieän sinh lyù tim. NNT coù RL huyeát ñoäng, suy tim, ñau ngöïc, TMCT thì neân soác ñieän ngay (ACC/AHA/ESC guidelines) NNT huyeát ñoäng oån thì procainamide laø thuoác neân choïn ñaàu tieân (ACC/AHA/ESC guidelines) tuy nhieân coù theå RL huyeát ñoäng do td Inotropic (-) Neáu muoán ngöøa taùi phaùt hay NNT coù aûnh höôûng huyeát ñoäng thì neân choïn Amiodarone. Taát caû BN NNT neân baét ñaàu ñieàu trò vôùi öùc cheá beâta tröø khi coù choáng chæ ñònh. Muïc tieâu chuû yeáu trong ñieàu trò NNT laâu daøi laø phoøng taùi phaùt & ñoät töû. Maø EF laø yeáu toá nguy cô ñoäc laäp

20 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT BN coù beänh lyù maïch vaønh Nhöõng yeâu caàu caàn coù tröôùc khi quyeát ñònh ñaët ICD ACC/AHA/ESC guidelines Roái loaïn chöùc naêng thaát T do NMCT tröôùc ñoù. NMCT ít nhaát ñaõ 40 ngaøy Ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu Tieân löôïng coøn khaû naêng soáng toát ít nhaát 1 naêm ACC/AHA/ESC guideline 2006

21 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT BN coù beänh lyù maïch vaønh Nhöõng tieâu chuaån loaïi tröø ñaët ICD Môùi bò NMCT trong voøng 40 ngaøy (DINAMIT) Tuït HA hay choaùng tim trong khi vaãn coù nhòp tim bình thöôøng CABG or PCI môùi trong voøng 3 thaùng. BN laø öùng cöû vieân cho chæ ñònh taùi töôùi maùu; BN coù beänh lyù ngoaøi tim aûnh höôûng ñeán ñôøi soáng chæ coøn khaû naêng soáng < 1 naêm hay toån thöông naõo khoâng hoài phuïc ACC/AHA/ESC guideline 2006

22 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT BN coù beänh lyù maïch vaønh Khuyeán caùo chæ ñònh ñaët ICD Class I: 1. Ngöng tim do RT hoaëc NNT khoâng do nguyeân nhaân thoaùng qua hoaëc coù theå chöõa trò ñöôïc (A). 2. NNT keùo daøi töï phaùt do beänh tim caáu truùc (B) 3. Ngaát KRNN nhöng coù RT hoaëc NNT keùo daøi coù RLHÑ töông öùng vôùi laâm saøng qua KSÑSL, khi ñieàu trò thuoác khoâng hieäu quaû hoaëc khoâng dung naïp (B) ACC/AHA/ESC guideline 2006

23 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT BN coù beänh lyù maïch vaønh Khuyeán caùo chæ ñònh ñaët ICD 4. NNT khoâng keùo daøi / BN coù BMV, tieàn söû NMCT, suy chöùc naêng thaát traùi vaø coù NNT keùo daøi hoaëc RT qua KSÑSL maø khoâng theå caét côn baèng thuoác choáng loaïn nhòp nhoùm I (A) 5. NNT keùo daøi töï phaùt khoâng keøm beänh tim caáu truùc maø khoâng thích hôïp vôùi pp ñieàu trò naøo khaùc (C) ACC/AHA/ESC guideline 2006

24 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT (khoâng keùo daøi) BN coù beänh lyù maïch vaønh Hurst s The Heart 12 ed 2008 Theo nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây trong phoøng ngöøa tieân phaùt ñoät töû do tim ôû BN coù beänh lyù maïch vaønh vaø suy giaûm chöùc naêng thaát traùi, BN coù beänh cô tim TMCB vôùi EF < 35% neân ñöôïc ñieàu trò noäi khoa suy tim theo khuyeán caùo ACC/AHA vôùi caùc thuoác öùc cheá men chuyeån, öùc cheá thuï theå Angiotensine II, öùc cheá beâta vaø lôïi tieåu khaùng Aldosterone. Moät khi ñaõ ñöôïc ñieàu trò ñaày ñuû neân xem xeùt ñaët ICD ñeå phoøng ngöøa ñoät töû tieân phaùt baát keå coù baèng chöùng NNT (khoâng keùo daøi) hay khoâng.

25 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT KHOÂNG DO BCTTMCB Thöôøng gaëp trong beänh cô tim daõn Cô cheá coù theå do voøng vaøo laïi, do töï ñoäng tính, do cô cheá khôûi kích, do voøng vaøo laïi taïi nhaùnh. BCTD neân ñöôïc ñieàu trò vôùi öùc cheá men chuyeån, öùc cheá beâta. NC SCD-HeFT chöùng minh Amiodarone khoâng lôïi ích hôn ñieàu trò Noâi khoa toái öu trong vieäc ngaên ngöøa ñoät töû tieân phaùt ôû BN suy tim NYHA II-IV, EF < 35%. Ñieàu trò caét ñoát ñaët ra khi khaùng trò vôùi thuoác vaø nhö laø pp keát hôïp vôùi ICD khi soác quaù nhieàu. Hurst s The Heart 12ed 2008

26 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT KHOÂNG DO BCTTMCB Chæ ñònh ñaët ICD Class I 1. Caáy ICD ñ/v BN BCTD + RLCNThT bò RT hay NNT keùo daøi.[a] 2. Caáy ICD ñ/v BCTD + EF 30-40%, NYHA II- III=> töû vong chung nhôø ñoät töû do tim. [B] Hurst s The Heart 12ed 2008

27 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT KHOÂNG DO BCTTMCB Class IIa 1. Caáy ICD raát coù ích cho BN BCTD coù ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân vaø RLCNThT. [C] 2. Caáy ICD raát hieäu quaû trong vieäc caét côn NNT keùo daøi ôû BN BCTD coù CNThT bình thöôøng hay gaàn bình thöôøng. [C] Class IIb 1. Caáy ICD ñ/v BCTD, EF 30%-35%, NYHA I. [C] ACC/AHA/ESC guideline 2006

28 ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT NNT / BN LOAÏN SAÛN THAÁT PHAÛI Ñaëc tröng bôûi hieän töông thaâm nhieåm môõ, sôïi hoaù vaø moûng thaønh thaát P. Chaån ñoaùn döïa vaøo: MRI, Sieâu aâm tim, Ñieän theá muoän,ecg: soùng T(-) vaø soùng epsilon ôû V 1 V 3. Laø nguyeân nhaân ñoät töû thöôøng gaëp khi gaéng söùc ôû nam giôùi treû (VÑV) Ñieàu trò: öùc cheá beâta, Amiodarone, Sotalol Neáu khoâng hieäu quaû ñaët ICD Khaûo saùt Ñieän Sinh Lyù ñeå ñaùnh giaù nguy cô ñoät töû. Hurst s The Heart 12ed 2008

29 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN