Microsoft PowerPoint - THA-DTD

Bản ghi

1 Quyeån 10 NHÖÕNG TRÖÔØNG HÔÏP LAÂM SAØNG TRONG TAÊNG HUYEÁT AÙP Beänh nhaân taêng huyeát aùp coù ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 TS. BS. Valentin S. Moiseev, vaø BS. Zhanna D. Kobalova Beänh vieän soá 64, Moscow, Russia Ñoàng taùc giaû: BS. Ioulia V. Kotovskaia, BS. Marina A. Sokolova, BS. Larissa A. Sklizkova, vaø BS. Larissa A. Lobankova. Tröôøng hôïp 1: Ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 vaø taêng huyeát aùp taâm thu ñôn ñoäc môùi ñöôïc chaån ñoaùn treân moät phuï nöõ lôùn tuoåi Tröôøng hôïp 2 Beänh tim ñaùi thaùo ñöôøng treân beänh nhaân taêng huyeát aùp Tröôøng hôïp 3 Taêng huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng vaø tính nhaïy caûm vôùi muoái Tröôøng hôïp 4 Vi tuaàn hoaøn treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2.

2 Tröôøng hôïp 1 Ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 vaø taêng huyeát aùp taâm thu ñôn ñoäc môùi ñöôïc chaån ñoaùn treân moät phuï nöõ lôùn tuoåi Beänh söû Phaùt hieän taêng huyeát aùp treân moät phuï nöõ da traéng 67 tuoåi, coù tieàn söû ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 trong 3 naêm. Beänh nhaân vaãn trong cheá ñoä aên kieâng, khoâng söû duïng thuoác haï ñöôøng huyeát hay baát kyø ñieàu trò thuoác naøo khaùc Tieàn söû gia ñình: meï beänh nhaân bò ñaùi thaùo ñöôøng vaø taêng huyeát aùp, ñaõ cheát vì nhoài maùu cô tim Thaêm khaùm thöïc theå Chæ soá thaân khoái 29 kg/m 2, huyeát aùp trung bình luùc thaêm khaùc 156/84 mm Hg, nhòp tim 72 laàn/phuùt. Soi ñaùy maét: daáu hieäu khôûi phaùt cuûa beänh vieâm voõng maïc trong ñaùi thaùo ñöôøng. Khaùm tim, phoåi: bình thöôøng

3 Tröôøng hôïp 1 Thaêm khaùm Ñöôøng huyeát thanh 6,6 mmol/l, ñöôøng huyeát sau aên 8,0 mmol/l, HbA 1c 6,7% Cholesterol toaøn phaàn trong huyeát thanh 6,0 mmol/l, HDL cholesterol 0,8 mmol/l, triglyceride 2,4 mmol/l Creatinine huyeát thanh 100 µmol/l, albumin nieäu vi theå 12 mg/l Ñieän taâm ñoà bình thöôøng, xeùt nghieäm huyeát hoïc vaø nöôùc tieåu bình thöôøng

4 Tröôøng hôïp 1 Caâu hoûi A. Nhöõng ñieåm chính ñeå ñaùnh giaù vaø xöû trí beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng laø gì? B. Nhöõng nguyeân nhaân gaây taêng huyeát aùp treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng laø gì? C. Tröôøng hôïp naøy coù caàn tieán haønh ño huyeát aùp lieân tuïc khoâng?

5 Tröôøng hôïp 1 Traû lôøi A. Nhöõng ñieåm chính ñeå ñaùnh giaù vaø xöû trí beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng: Ñaùnh giaù Ít nhaát thaêm khaùm 2 laàn, moãi laàn ño huyeát aùp caû tö theá ngoài vaø ñöùng Thaêm khaùm laâm saøng toaøn dieän bao goàm nghe vaø sôø maïch Xeùt nghieäm: khaûo saùt chöùc naêng thaän, ñöôøng vaø lipid Chaån ñoaùn: taêng huyeát aùp taâm thu ñôn ñoäc ñoä 1, ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2, roái loaïn lipid maùu Xöû trí Kieåm soaùt ñuùng möùc ñöôøng, lipid vaø huyeát aùp Aùp duïng ñieàu trò söû duïng thuoác vaø khoâng söû duïng thuoác (cheá ñoä aên uoáng laønh maïnh, reøn luyeän theå löïc) Ñieàu trò ñaàu tay trong taêng huyeát aùp khoâng coù bieán chöùng: thiazide lieàu thaáp Natrilix SR: coù moät phaàn taùc duïng lôïi nieäu gioáng thiazide,nhöng trung tính treân chuyeån hoùa ñöôøng vaø lipid WHO-ISHGuidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999;17: JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:

6 Tröôøng hôïp 1 Traû lôøi B. Nhöõng nguyeân nhaân gaây taêng huyeát aùp treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng: Keát hôïp giöõa taêng huyeát aùp vaø ñaùi thaùo ñöôøng Ñaùi thaùo ñöôøng laø moät yeáu toá nguy cô gaây taêng huyeát aùp Phaùt trieån taêng huyeát aùp treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 ñi keøm hoäi chöùng ñeà khaùng insulin Beänh maïch maùu lôùn trong ñaùi thaùo ñöôøng: goùp phaàn laøm tieán trieån xô cöùng ñoäng maïch lôùn Nhöõng nguyeân nhaân thuoäc veà thaän gaây taêng huyeát aùp, neân ñöôïc loaïi tröø baèng: Ñaùnh giaù beänh thaän trong ñaùi thaùo ñöôøng Nghe vaø sieâu aâm ñoäng maïch thaän (heïp ñoäng maïch thaän)

7 Tröôøng hôïp 1 Traû lôøi C. Tröôøng hôïp naøy coù caàn ño huyeát aùp lieân tuïc khoâng? Kieåu huyeát aùp ngaøy ñeâm cuûa beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng: huyeát aùp taêng bieán thieân nhieàu vaø maát khoaûng haï aùp ban ñeâm. Treân beänh nhaân coù nhòp huyeát aùp ngaøy ñeâm bò ñaûo ngöôïc, nguy cô töû vong töông ñoái cao hôn gaáp 20,6 laàn (xem hình) Ño huyeát aùp lieân tuïc coù lôïi cho quyeát ñònh ñieàu trò treân beänh nhaân lôùn tuoåi (Hoäi taêng huyeát aùp Anh quoác) Khaû naêng soáng coøn Sau 12 tuaàn ñieàu trò vôùi Natrilix SR cho beänh nhaân naøy: coù keát quaû toát treân HA taâm thu vaø nhòp HA ngaøy ñeâm Nhòp huyeát aùp ngaøy ñeâm bình thöôøng Nhòp huyeát aùp ngaøy ñeâm ñaûo ngöôïc Nakano S, et al. Diabetes. 1998;47: O Brien E, et al. BMJ. 2000;320: Thôøi gian (thaùng)

8 Tröôøng hôïp 2 Beänh tim ñaùi thaùo ñöôøng treân beänh nhaân taêng huyeát aùp Beänh söû Baát thöôøng ñieän tim phaùt hieän khi thaêm khaùm thöôøng qui cho moät beänh nhaân da traéng 54 tuoåi tröôùc Beänh söû taêng huyeát aùp ñoäng maïch (7 naêm) vaø baát thöôøng ñöôøng huyeát 3 naêm Khoâng ñieàu trò thuoác choáng taêng aùp hay haï ñöôøng huyeát Huùt 15 ñieàu thuoác laù / ngaøy, uoáng röôïu 30 ñôn vò/ tuaàn Thaêm khaùm thöïc theå Chæ soá thaân khoái 32 kg/m 2, nhòp tim 88 laàn/phuùt Huyeát aùp ño ôû tö theá ngoài, naèm ngöûa vaø ñöùng laàn löôït laø 164/102, 186/114 vaø 152/100mm Hg Nghe tim, ñoäng maïch caûnh vaø ñoäng maïch thaän bình thöôøng; phoåi, buïng vaø ñoäng maïch ngoaïi bieân bình thöôøng

9 Tröôøng hôïp 2 Thaêm khaùm Ñöôøng nieäu döông tính (++) Ñöôøng huyeát luùc ñoùi 8,0 mmol/l, ñöôøng huyeát sau aên 13,2 mmol/l, HbA 1c 8,4% Creatinine huyeát thanh 142 µmol/l, albumin nieäu vi theå 252 mg/l Cholesterol toaøn phaàn 6,8 mmol/l, HDL cholesterol 0,72 mmol/l, triglyceride 2,6mmol/L

10 Tröôøng hôïp 2 Caâu hoûi A. Nhöõng ñieåm ñaëc tröng cuûa beänh tim ñaùi thaùo ñöôøng laø gì? B. Nhöõng bieán ñoåi veà ñoâng maùu vaø taïo huyeát khoái treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng ra sao? C. Neân ñieàu trò beänh nhaân naøy nhö theá naøo?

11 Tröôøng hôïp 2 Traû lôøi A. Nhöõng ñieåm ñaëc tröng cuûa beänh tim ñaùi thaùo ñöôøng: Taêng nguy cô töông ñoái cuûa beänh ñoäng maïch vaønh trong ñaùi thaùo ñöôøng. Beänh cô tim trong ñaùi thaùo ñöôøng Nhöõng baát thöôøng cuûa vi tuaàn hoaøn maïch vaønh, xô hoùa cô tim, phì ñaïi teá baøo cô tim Beänh hai thaát Suy chöùc naêng taâm tröông laø daáu hieäu sôùm Tai bieán tim maïch thaàm laëng thöôøng gaëp hôn trong beänh ñaùi thaùo ñöôøng (lieân quan tôùi beänh thaàn kinh töï ñoäng) Van Belle E, et al. Circulation. 1997;96: Caraciolo EA, et al. Circulation. 1996;93: MiSAD Group. Am J Cardiol. 1997;79: Woodfield SL, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;28:

12 Tröôøng hôïp 2 Traû lôøi B. Nhöõng bieán ñoåi veà ñoâng maùu vaø taïo huyeát khoái trong ñaùi thaùo ñöôøng: Ñaùi thaùo ñöôøng coù taêng ñoâng töông ñoái vôùi taêng ngöng taäp tieåu caàu vôùi adenosine diphoshate (ADP) taêng noàng ñoä tieâu sôïi huyeát trong huyeát töông taêng nhieàu yeáu toá lieân quan tôùi quaù trình ñoâng maùu vaø chöùc naêng tieåu caàu Treân 11 beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng taêng huyeát aùp; ñöôïc ñieàu trò Natrilix SR trong 12 tuaàn giaûm coù yù nghóa ngöng taäp tieåu caàu vôùi ADP % % A ADP 2.5 µg/l ADP 1.25 µg/l Thôøi gian (phuùt) B ADP 2.5 µg/l ADP 1.25 µg/l Thôøi gian (phuùt)

13 Tröôøng hôïp 2 Traû lôøi C. Neân ñieàu trò beänh nhaân naøy nhö sau: Xöû trí yeáu toá nguy cô beänh maïch vaønh Giaûm caân, taäp theå duïc vöøa söùc, ngöng huùt thuoác Ñieàu trò roái loaïn lipid: giaûm nguy cô töông ñoái 29% (xem baûng) Caàn ñieàu trò phoái hôïp ñeå ñaït ñöôïc kieåm soaùt HA chaët cheõ ÖCMC (beänh thaän ñaùi thaùo ñöôøng) + lôïi nieäu (hay cheïn keânh can-xi nhoùm khoâng dihydropiridine) Baûng. Hieäu quaû cuûa ñieàu trò haï lipid treân nhöõng beänh nhaân coù ñaùi thaùo ñöôøng hay khoâng trong nhöõng thöû nghieäm phoøng ngöøa thöù phaùt Nghieân cöùu Giaûm nguy cô Giaûm nguy cô keát cuïc keát cuïc phoái hôïp (%) phoái hôïp toång phaân tích (%) cheïn β coù lôïi cho beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng coù beänh söû nhoài maùu cô tim Khoâng coù ÑTÑ Khoâng coù ÑTÑ ÑTÑ ÑTÑ 4S Statins vaø aspirin CARE 26 13* 29 (18-39) 29 (3-36) LIPID 25 19* Keát cuïc phoái hôïp goàm beänh maïch vaønh hay nhoài maùu cô tim khoâng töû vong * Khoâng coùyùnghóa Goldberg RB, et al. CARE Study. Circulation. 1998;98: LIPID Study. N Engl J Med. 1998;339: Pyorala K, et al. 4S Study. Diabetes Care. 1997;20:

14 Tröôøng hôïp 3 Taêng huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng vaø tính nhaïy caûm vôùi muoái Beänh söû Beänh nhaân 57 tuoåi, taêng huyeát aùp töø naêm 54 tuoåi, khoâng ñieàu trò thöôøng xuyeân Ñöôïc chaån ñoaùn ñaùi thaùo ñöôøng naêm 53 tuoåi, ñöôïc ñieàu trò vôùi glibenclamide 3,5mg 2 laàn/ngaøy Khoâng huùt thuoác, thích aên maën Tieàn söû gia ñình: meï taêng huyeát aùp vaø ñaùi thaùo ñöôøng, cheát vì nhuõn naõo naêm 70 tuoåi Khaùm thöïc theå Beùo phì, chæ soá thaân khoái 31,2 kg/m 2, maïch 76 laàn/phuùt Huyeát aùp tö theá naèm 160/100 mm Hg, huyeát aùp ñöùng 155/100 mm Hg Khoâng coù baát thöôøng taïi phoåi vaø buïng, khoâng coù trieäu chöùng beänh maïch maùu ngoaïi bieân hay beänh maïch maùu naõo

15 Tröôøng hôïp 3 Thaêm khaùm ÑTÑ bieåu hieän phì ñaïi thaát traùi vaø soi ñaùy maét thaáy xô cöùng ñoäng maïch Cholesterol toaøn phaàn 6,7 mmol/l, triglyceride 1,8 mmol/l, ñöôøng huyeát luùc ñoùi 7,1 mmol/l, HbA 1c 7,8% Theo doõi lieân tuïc 24 giôø baèng thieát bò 2 chöùc naêng ño HA vaø ñieän tim : coù taêng HA vaø giaûm nhòp tim bieán thieân Xeùt nghieäm ñoä nhaïy caûm muoái döông tính (xem hình) HA (mm Hg) A HA (mm Hg) B Thôøi gian (giôø) Thôøi gian (giôø) Theo doõi huyeát aùp 24 giôø cuûa beänh nhaân theo cheá ñoä aên nhieàu muoái (A) vaø ít muoái (B)

16 Tröôøng hôïp 3 Caâu hoûi A. Nhòp tim chaäm bieán thieân coù aûnh höôûng xaáu treân tieân löôïng cuûa nhöõng beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng khoâng? B. Muoái (Na) coù vai troø gì trong sinh beänh hoïc taêng huyeát aùp? C. Phaûi ñieàu trò cho beänh nhaân naøy nhö theá naøo?

17 Tröôøng hôïp 3 Traû lôøi A. Nhòp tim chaäm bieán thieân coù aûnh höôûng xaáu ñeán tieân löôïng treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng khoâng? Beänh thaàn kinh töï chuû raát thöôøng gaëp trong ñaùi thaùo ñöôøng Chaån ñoaùn beänh thaàn kinh baèng xeùt nghieäm chöùc naêng thaàn kinh töï chuû cuûa heä tim maïch (phöông phaùp Valsalva) Tæ leä töû vong trong 5 naêm taêng gaáp 5 treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng bò beänh thaàn kinh so vôùi nhöõng ngöôøi khoâng coù beänh thaàn kinh. Phaùt hieän sôùm beänh thaàn kinh töï chuû trong ñaùi thaùo ñöôøng baèng caùch phaân tích bieán thieân nhòp tim treân baûng theo doõi ñieän tim. Eur Heart J. 1996: Laederach-Hofmann K, et al. Clin Physiol. 1999;19: Laitinen T, et al. Diabetes. 1999;48:

18 Tröôøng hôïp 3 Traû lôøi B. Muoái (Na) coù vai troø gì trong sinh beänh hoïc taêng huyeát aùp? Cheá ñoä aên quaù dö Na ñi keøm vôùi taêng tæ leä maéc beänh taêng huyeát aùp Coù töông quan döông giöõa cheá ñoä aên nhieàu Na vaø möùc HA trong ñaùi thaùo ñöôøng Na coùtheåtrao ñoåi taêng gaàn 10% trong beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng töông quan döông vôùi tuoåi vaø huyeát aùp taâm thu Tính nhaïy caûm vôùi muoái ñi keøm phì ñaïi thaát traùi, vi ñaïm nieäu, vaø töû vong tim maïch (xem hình) Nhaïy caûm muoái Ñeà khaùng muoái Tai bieán tim maïch (tæ leä %) 0 Stamler R. Hypertension. 1991;17(suppl. 1): Bihorac A, et al. Am J Hypertens. 2000;13: Morimoto A, et al. Lancet. 1997;350:

19 Tröôøng hôïp 3 Traû lôøi C. Phaûi ñieàu trò beänh nhaân naøy nhö theá naøo? Kieåm soaùt ñuùng möùc huyeát aùp laø thieát yeáu treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng, vôùi Lôïi nieäu lieàu thaáp, Natrilix SR, laø ñieàu trò ñaàu tay (vì coù tính nhaïy vôùi muoái) Cheá ñoä aên haïn cheá muoái, giaûm nguy cô khôûi phaùt taêng huyeát aùp (xem baûng) Hoaït ñoäng theå löïc Baûng. Boán thöû nghieäm phoøng ngöøa taêng huyeát aùp baèng cheá ñoä aên giaûm muoái Thöû nghieäm Giaûm Na Tæ leä maéc beänh (mmol/ngaøy) taêng huyeát aùp (THA) Nhoùm coù Nhoùm can thieäp chöùng Phoøng ngöøa tieân phaùt % 19.2% Thöû nghieäm phoøng ngöøa THA % 38.7% Thöû nghieäm phoøng ngöøa THA % 11.3% Thöû nghieäm phoøng ngöøa THA % 44.4% Kaplan NM. Am J Hypertens. 2000;13:8-13. Gress TW, et al. N Engl J Med. 2000;342: WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17:

20 Tröôøng hôïp 4 Vi tuaàn hoaøn trong ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 Beänh söû Beänh nhaân nam 47 tuoåi thaáy meät moûi taêng daàn, 3 thaùng qua thænh thoaûng bò nhöùc ñaàu Khaùt vaø uoáng nhieàu töø 5 thaùng tröôùc, nhìn keùm vaøo ban ñeâm trong nhöõng thaùng gaàn thôøi ñieåm thaêm khaùm Huùt thuoác raát nhieàu, uoáng röôïu vöøa phaûi vaø coù hoaït ñoäng theå löïc. Meï bò taêng huyeát aùp vaø ñaùi thaùo ñöôøng, anh trai 56 tuoåi bò ñau ngöïc. Khaùm thöïc theå Chæ soá thaân khoái 30 kg/m 2, maïch 82 laàn/phuùt Huyeát aùp ngoài 164/106 mm Hg, huyeát aùp ñöùng 156/104 mm Hg Khaùm phoåi vaø buïng bình thöôøng, nghe tim, ñoäng maïch vaø thaän bình thöôøng.

21 Tröôøng hôïp 4 Thaêm khaùm Thöû ñöôøng nieäu baèng que nhuùng döông tinh (+++) vaø ñaïm nieäu (++++) Ñöôøng huyeát luùc ñoùi 10,6 mmol/l, HbA 1c 11,4% Creatinine huyeát thanh 138 µmol/l, cholesterol toaøn phaàn 5,4 mmol/l, triglyceride 1,9 mmol/l, HDL cholesterol 0,8 mmol/l Baøi tieát ñaïm nieäu 1,4 g/24 giôø ÑTÑ: phì ñaïi thaát traùi, soi ñaùy maét ghi nhaän beänh voõng maïc taêng sinh

22 Tröôøng hôïp 4 Caâu hoûi A. Caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn ñaùi thaùo ñöôøng vaø roái loaïn chuyeån hoùa ñöôøng laø gì? B. Nhöõng bieán ñoåi vi tuaàn hoaøn trong ñaùi thaùo ñöôøng ñöôïc ñaùnh giaù nhö theá naøo? C. Bình luaän veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò cho beänh nhaân naøy.

23 Tröôøng hôïp 4 Traû lôøi A. Caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn ñaùi thaùo ñöôøng vaø roái loaïn chuyeån hoùa ñöôøng: Ñaùi thaùo ñöôøng (caùc daáu hieäu phaûi ñöôïc khaúng ñònh qua 2 laàn khaùm) Ñöôøng huyeát luùc ñoùi 7,0 mmol/l vaø/hoaëc Ñöôøng huyeát bình thöôøng 11,1 mmol/l vôùi trieäu chöùng ñaùi thaùo ñöôøng vaø/ hoaëc Ñöôøng huyeát 2 giôø sau aên 75g ñöôøng 11,1 mmol/l Roái loaïn chuyeån hoùa ñöôøng: roái loaïn ñöôøng huyeát luùc ñoùi (6,1 mmol/l ñöôøng huyeát luùc ñoùi <7,0 mmol/l) hay Giaûm dung naïp ñöôøng Ñöôøng huyeát luùc ñoùi <7,0 mmol/l vaø 7,8 mmol/l ñöôøng huyeát 2 giôø sau <11,1 mmol/l

24 Tröôøng hôïp 4 Traû lôøi B. Nhöõng bieán ñoåi vi tuaàn hoaøn trong ñaùi thaùo ñöôøng ñöôïc ñaùnh giaù nhö theá naøo? Thieát bò ño löu löôïng Laser Doppler (LDF): kyõ thuaät khoâng xaâm laán Ño löu löôïng maùu döôùi da luùc nghæ vaø thay ñoåi sau xeùt nghieäm chöùc naêng (hình) Ñaùnh giaù roái loaïn chöùc naêng noäi maïc, söùc caûn cuûa mao maïch vaø tröõ löôïng mao maïch. Boäc loä roái loaïn thaàn kinh töï chuû Löu löôïng maùu caên baûn Baèng eùp cheïn maïch Ñænh löu löôïng Löu löôïng maùu sau thieáu maùu cuïc boä (thôøi gian phuïc hoài) Löu löôïng maùu caên baûn Baèng eùp cheïn maïch Ñænh löu löôïng Löu löôïng maùu sau thieáu maùu cuïc boä (thôøi gian phuïc hoài) Bieåu ñoà LDF cuûa ngöôøi khoûe maïnh Bieåu ñoà LDF cuûa beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng Thôøi gian (giaây) Thôøi gian (giaây) Vicaut E. Drugs. 1999;59:1-10. Tur E. In: Bioengineering of the Skin. 1995; Fagrell B, et al. J Intern Med. 1997;241: Carpentier PH. Drugs. 1999;59:17-22.

25 Tröôøng hôïp 4 Traû lôøi C. Bình luaän veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò cho beänh nhaân naøy Theo doõi huyeát aùp löu ñoäng: HA taêng troäi veà ñeâm (hình) Ñieàu trò neân goàm caû bieän phaùp khoâng söû duïng thuoác vaø Ñieàu trò phoái hôïp vôùi öùc cheá men chuyeån (Coversyl) vaø lôïi nieäu (Natrilix SR) nhö ñieàu trò ñaàu tay Ñieàu trò haï ñöôøng huyeát vaø aspirin HA ñích <125/75 mm Hg (vì ñaïm nieäu >1 g/24 giôø) HATTh HATTr vaø nhòp tim

26