GOVERNMENT OF KARNATAKA DIRECTORATE OF MEDICAL EDUCATION PARA MEDICAL BOARD Lakshmi Complex, First Floor, # 5, New No.40/20 A, Opp Vani Vilas Hospital

GOVERNMENT OF KARNATAKA DIRECTORATE OF MEDICAL EDUCATION PARA MEDICAL BOARD Lakshmi Complex, First Floor, # 5, New No.40/20 A, Opp Vani Vilas Hospital, Bangalore 560 002. Phone : 080-26702159 www.pmbkarnataka.org CgÉ ªÉÊzÀåQÃAiÀÄ PÉÆà ïðuà¼à Cfð Application for Para Medical Courses (Certificate Course & Diploma Course) C sàåyðuà¼à ÀéAiÀÄA zàèrãpàèvà sáªàavàæ / Self Attested Photo of Candidate Note: ( )Tick the appropriate in the box given. ÀÆZÀ É: ÀjAiÀiÁzÀ ªÀiÁ»wAiÀÄ ÀÄß PÉÆnÖgÀĪÀ «µàaiàäªà ÀÄß aºéß ÄAzÀ UÀÄgÀÄw¹. 1. C sàåyðaiàä ºÉ ÀgÀÄ (J ï.j ï.j ï.¹ CAPÀ ÀnÖAiÀÄ ègàäªàavé zà Àà CPÀëgÀUÀ¼À è) Applicant's Name (As per SSLC Card in Capital letters ) 2. d Àä ÁAPÀ (J ï.j ï.j ï.¹ CAPÀ ÀnÖAiÀÄ ègàäªàavé) Date of Birth (As per SSLC Card) DD/MM/YYYY 3. «¼Á À / Full Address : UÁæªÀÄ/Village, CAZÉ/Post, vá ÆèPÀÄ/ Taluk, f Éè/ District 4. AUÀ/ Gender ÀÄgÀĵÀ ªÀÄ»¼É 5. gá çãaiàävé / Nationality 6. vàazé ºÁUÀÄ vá ÄAiÀÄ / ÉÆõÀPÀgÀ ºÉ ÀgÀÄ (J ï.j ï.j ï.¹ CAPÀ ÀnÖAiÀÄ ègàäªàavé) Name of the Father / Mother / Guardian 7. vàazé / vá Ä / ÉÆõÀPÀgÀ GzÉÆåÃUÀ Occupation of Father / Mother 8. PÀÄlÄA zà ªÁ ðpà DzÁAiÀÄ / Annual Income of Family 9. eáw / «Äà À Áw ªÀUÀð / Category / Caste ( ÀæªÀiÁt ÀvÀæ À è ÀĪÀÅzÀÄ) 10. CzÁAiÀÄ ÀæªÀiÁt ÀvÀæ ÀqÉzÀ ÁAPÀ Date of Income Certificate

11. «ªÁ»vÀgÉà / Marital Status 12.1 Éà vàgàuàw ÄAzÀ 10 Éà vàgàuàwªàgéàué PÀ µà 7ªÀµÀð PÀ ÁðlPÀzÀ è ªÁå ÀAUÀ ªÀiÁrgÀÄ«gÁ? Have you studied in karnataka for a minimum period of 7 years from 1st to 10th standard? 13. PÀ ÁðlPÀ gádåzà è I / II.AiÀÄÄ.¹ ªÁå ÀAUÀ ªÀiÁrgÀÄ«gÁ? Have you studied I/II P.U.C in Karnataka? 14. ªÉÆ ÉÊ ï ÀASÉå / Mobile Number «ªÁºÀªÁVzÀÝ è UÀAqÀ À M àué ÀvÀæªÀ ÀÄß ÀAzÀ±Àð ÀzÀ ªÉüÉAiÀÄ è À è ÀvÀPÀÌzÀÄÝ. If married submit the consent letter of the Husband at the time of interview 15. ¹ÜgÀ zàægàªátâ ÀASÉå / Land Line Number 16. E-ªÉÄà ï Lr / E-Mail ID 17. ªÀiÁf ÉÊ PÀ À ªÀÄPÀ̼ÉÃ? Are you the child of Ex-servicemen? 18. ºÉÆgÀ ÁqÀ / UÀr ÁqÀ PÀ ÀßrUÀgÉ? Are you Horanadu / Gadinadu Kannadiga? 19. CAUÀ«PÀ?/ Are you Physically Handicapped? 21. ºÉÊzÁæ Ázï-PÀ ÁðlPÀ ÁæzÉòPÀ «Äà À Áw AiÀÄ ÀÄ«gÉÃ? Do you claim reservation of Hyderabad- Karnataka region. ºËzÀÄ JAzÁzÀ è ÀPÀëªÀÄ Áæ üpágà zà ÀqÉzÀ ÀÆgÀPÀ zár ÉUÀ¼À ÀÄß À è ÀĪÀÅzÀÄ. If yes, submit supporting documents obtained from the competent authority. 22. ÉêÁ gàvà ËPÀgÀgÉà (CgÉ ªÉÊzÀåQÃAiÀÄ PÉÆùð À)? Are you in-service Para medical candidate? ºËzÀÄ E è If Yes : PÉ ÀPÉÌ ÉÃjzÀ ÁAPÀ / Date of Joining the service SÁAiÀÄA ÀƪÁðªÀ WÉÆõÀuÉ ÁAPÀ / Date of declaration of Probationary period. PÀvÀðªÀå ªÀð» ÀÄwÛgÀĪÀ ÀܼÀ ªÀÄvÀÄÛ «¼Á À / Place of working with address

22. J ï.j ï.j ï.¹ ÉÆAzÀt ÀASÉå, GwÛÃtðgÁzÀ ªÀµÀð wauà¼àä. SSLC Register No. Passing year and month Reg. No. Year Month 23. J ï.j ï.j ï.¹ / vàvàìªàiá À ÀjÃPÉëAiÀÄ è ÀqÉzÀ Obtained in SSLC / Or in Equivalent Exam UÀjµÀÙ Max UÀ½¹zÀ Obtained ±ÉÃPÀqÀªÁgÀÄ Percentage SSLC 22..AiÀÄÄ.¹ ÉÆAzÀt ÀASÉå, GwÛÃtðgÁzÀ ªÀµÀð wauà¼àä. / PUC Register No. Passing year and month TOTAL Reg. No. Year Month 23..AiÀÄÄ.¹ / vàvàìªàiá À ÀjÃPÉëAiÀÄ è ÀqÉzÀ Obtained in Second P.U.C / Or in Equivalent Exam UÀjµÀÙ Max UÀ½¹zÀ Obtained ±ÉÃPÀqÀªÁgÀÄ Percentage ( éwãaiàä.aiàää.¹.aiàä è «eáõ À PÀ Á CxÀªÁ ªÁtÂdå «sáuàzà è) P U C 25. Cfð ±ÀÄ Ì ÁªÀw¹zÀ «ªÀgÀ / Details of Application Fee paid D.D.No TOTAL D.D.Date (DD/MM/YYYY) Amount Bank Name and Branch ÀPÁðj ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï PÁ ÉÃfUÉ DAiÉÄÌAiÀiÁUÀ zàý è SÁ ÀV ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï PÁ ÉÃfUÀ¼À è À ÀPÁðj SÉÆÃmÁzÀ è DAiÉÄÌ AiÀÄ ÀĪÀªÀgÀÄ AiÀiÁªÀ SÁ ÀV PÁ ÉÃfUÉ DAiÉÄÌ AiÀÄ ÀÄ«j JA ÄzÀgÀ UÉÎ zsàðj¹péæaqàä PËÀ ì AUïUÉ ºÁdgÁUÀĪÀÅzÀÄ. SÁ ÀV ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï PÁ ÉÃf À «ªÀgÀ ªÀÄAqÀ½AiÀÄ www.pmbkarnataka.org eá vátzà è ÀqÉAiÀÄ ºÀÄzÀÄ. NOTE : I have read and understood all the instructions contained in the given notification for selection of candidates for Certificate course and Diploma in Para Medical course. I hereby declare that the infor mation and statements furnished are true and correct to the be st of my knowledge. I agree that if any information given by me is found to be false either before or after my selection, my admission may be cancelled without any notice at your end. ÉÆõÀPÀgÀ À» Parent signature «záåyðaiàä À» Student signature

ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï ÉÆÃqïð 2014-15 Éà Á UÉ ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï PÉÆà ïðué ÀæªÉñÀ PÉÆÃj Cfð À è ÀĪÀ C sàåyðuà¼àä F PɼÀPÀAqÀ AzsÀ ÉUÀ½UÉ M¼À ÀnÖgÀÄvÁÛgÉ. 1. Cfð ÀªÀÄÆ ÉAiÀÄ è PÉýgÀĪÀ ÀæwAiÉÆAzÀÄ ªÀiÁ»wUÀ¼À ÀÄß ÀàµÀÖªÁV PÀ ÀßqÀzÀ è sàwð ªÀiÁqÀvÀPÀÌzÀÄÝ. 2. PÉÆnÖgÀĪÀ ªÀiÁ»wAiÀÄÄ C ÀÆtðªÉAzÀÄ PÀAqÀÄ AzÀ è CAvÀºÀ CfðAiÀÄ ÀÄß ÀjUÀt À ÁUÀĪÀÅ è. 3. PÉÆnÖgÀĪÀ ªÀiÁ»wAiÀÄÄ và ÀÄà JAzÀÄ PÀAqÀÄ AzÀ è CfðzÁgÀgÀ ÀæªÉñÀªÀ ÀÄß vàpàët gàzàäýuéæ½ ÀĪÀ ºÀPÀÄÌ ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï ÉÆÃqïðUÉ EgÀÄvÀÛzÉ. 4. J Áè ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï PÉÆà ïðuà¼à ÀæªÉñÀPÉÌ PÀ µà ªÀAiÉÆëÄw 31.12.2013PÉÌ 15 ªÀµÀðUÀ¼ÁVgÀ ÉÃPÀÄ. UÀjµÀ ªÀAiÉÆëÄw 35 ªÀµÀðUÀ¼ÀÄ Àj²µÀÖ eáw ªÀÄvÀÄÛ Àj²µÀÖ ÀAUÀqÀ ºÁUÀÆ ÉêÁ gàvàjué 40 ªÀµÀðUÀ¼ÀÄ «ÄÃjgÀ ÁgÀzÀÄ. 5. DAiÉÄÌAiÀÄÄ ÉAlǣ ï PË ì AUï ªÀÄÆ PÀ ÀqÉAiÀÄĪÀÅzÀjAzÀ M â C sàåyðaiàää MAzÉà MAzÀÄ CfðAiÀÄ ÀÄß ªÀiÁvÀæ À è¹, 09 PÉÆà ïðuà¼à è AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÉÆAzÀ ÀÄß DAiÉÄÌ ªÀiÁrPÉƼÀî Ä CªÀPÁ±À«gÀÄvÀÛzÉ. 6. r ÉÆèêÀiÁ E ï ªÉÄrPÀ ï gépáqïìð PÉÆà ïð ºÉÆgÀvÀÄ Àr¹ EvÀgÉ J Áè r ÉÆèêÀiÁ PÉÆà ïðuà½uàæ «eáõ À(Physics, Chemistry & Biology) AiÀÄĹ «sáuà CxÀªÁ vàvàìªàiá À «záåºàðvé ÄgÀ ÉÃPÀÄ ªÀÄvÀÄÛ «µàaiàäuà¼à è C sáå À ªÀiÁrgÀ ÉÃPÀÄ. 7. ªÉÄrPÀ ï gépáqïìð PÉÆùðUÉ éãwaiàä AiÀÄĹ/J ï.j ï.j ï.¹ ªÀÄvÀÄÛ CzÀPÉÌ ÀªÀiÁ ÁAvÀgÀ «záå sáå ÀªÀ ÀÄß AiÀiÁªÀÅzÉà «µàaiàäªà ÀÄß véuézàäpéæaqàä véãuàðqéaiàiávgà ÉÃPÀÄ ªÀÄvÀÄÛ PÀqÁØAiÀĪÁV QjAiÀÄ DAUÀè ÉgÀ¼ÀZÀÄÑ ÀjÃPÉë CxÀªÁ ÉùPï PÀA ÀÆålgï vàgà ÉÃw ÀjÃPÉë Á ÁVgÀ ÉÃPÀÄ. 8. J ï.j ï.j ï.¹. Á ÁzÀ C sàåyðuà¼àä J Áè Ànð üpéãmï PÉÆà ïðuà½uàæ CºÀðjgÀÄvÁÛgÉ. EªÀjUÉ PÉÆà ïð À CªÀ ü 03 ªÀµÀðUÀ¼ÁVgÀÄvÀÛªÉ. 9. PÉÆà ïðuà½ué ÀæªÉñÀ ÀqÉzÀªÀgÀÄ ÁågÁ ªÉÄrPÀ ï ÉÆÃqïð À AiÀĪÀiÁªÀ½UÀ½UÉ zàýgávgà ÉÃPÀÄ. 10. C sàåyðaiàä ÀéAvÀ «¼Á À ºÉÆA gàäªà gàæ.10/- UÀ¼À CAZÉ aãn CAn¹gÀĪÀ 10 X 41/2 C¼ÀvÉAiÀÄ MAzÀÄ SÁ PÉÆÃmÉAiÀÄ ÀÄß và ÀàzÉ CfðAiÉÆA UÉ À è ÀĪÀÅzÀÄ. 11. CºÀð C sàåyðuà½ué ªÀiÁvÀæ ÀAzÀ±Àð ÀzÀ / PË ì AUï w¼àäªà½pé ÀvÀæ PÀ¼ÀÄ» À ÁUÀĪÀÅzÀÄ. 12. ÀAzÀ±Àð ÀzÀ ªÉüÉAiÀÄ è C sàåyðaiàää «záåºàðvé, d Àä ÁAPÀ, «Äà À Áw zàèrãpàgàt, 01 jazà 10 Éà vàgàuàw CxÀªÁ AiÀÄĹAiÀĪÀgÉUÉ PÀ µàö 07 ªÀµÀðUÀ¼ÀÄ PÀ ÁðlPÀzÀ è «záå sáå À ªÀiÁrgÀĪÀ UÉÎ ±Á É /PÁ ÉÃf AzÀ ÀqÉzÀ zàèrãpàgàt ÀvÀæzÀ ÀPÀ ÀÄß CfðAiÉÆA UÉ À è¹, F J Áè ªÀÄÆ zár ÉUÀ¼À ÀÄß PË ì AUï/ ÀAzÀ±Àð ÀzÀ ÀªÀÄAiÀÄzÀ è PÀqÁØAiÀĪÁV ºÁdgÀÄ Àr À ÉÃPÀÄ, và àzà è CAvÀºÀ C sàåyðué ÀAzÀ±Àð ÀPÉÌ CªÀPÁ±À ÃqÀĪÀÅ è. 13. Cfð ±ÀÄ Ì: ÁªÀiÁ Àå C sàåyðuà½ué Àæw CfðUÉ gàæ.150/- ªÀÄvÀÄÛ Àj²µÀÖ eáw ªÀÄvÀÄÛ Àj²µÀÖ ÀAUÀqÀ/ ÀæªÀUÀð-IgÀ C sàåyðuà½ué gàæ.50/- Cfð ±ÀÄ ÌªÀ ÀÄß À«Äà À«gÀĪÀ ÀPÁjð ªÉÊzÀåQÃAiÀÄ PÁ ÉÃf À zéðã±àpàgà ºÉ Àj À è ÀqÉzÀ r.r.aiàä ÀÄß, sàwð ªÀiÁrzÀ Cfð ªÀÄvÀÄÛ ÀA AzsÀ ÀlÖ CqÀPÀUÀ¼ÉÆA UÉ EzÉà PÁ ÉÃf À zéðã±àpàgà PÀbÉÃjUÉ UÀ và ÁAPÀzÉƼÀUÉ À è¹ ¹éPÀÈw ÀqÉAiÀÄĪÀÅzÀÄ. ÀÄ.w. ÉÆÃ.

14. PɼÀUÉ ÀªÀÄÆ ¹gÀĪÀ PÁ ÉÃdÄUÀ¼À ÉÊQ PË ì AUï/ ÀAzÀ±Àð ÀPÉÌ C sàåyðuà¼àä vàªàää ÀéAvÀ Rað À Éèà gà ÉÃPÁVgÀÄvÀÛzÉ. 15. Cfð À è¹zà/ ÀAzÀ±Àð ÀPÉÌ ºÁdgÁUÀĪÀ J Áè C sàåyðuà½ué PÁ ÉÃeï/PÉÆà ïð/¹ãmï zéægàq¹ PÉÆqÀĪÀ SÁwæAiÀÄ ÀÄß ÉÆÃqïð ÃqÀĪÀÅ è. 16. DAiÉÄÌ DzÀ C sàåyðuà¼àä PÉÆà ïð/pá ÉÃeïUÉ Éà ÀðqÉAiÀiÁzÀ ÀAvÀgÀ CªÀgÀÄ À è¹gàäªà J ï.j ï.j ï.¹./.aiàää.¹. ªÀÄÆ CAPÀ ÀnÖAiÀÄ ÀÄß»A ÀqÉAiÀÄ ÉÃPÁzÀgÉ gàæ. 1000/- zàaqàªà ÀÄß r.r. gàæ ÀzÀ è ÁªÀw À ÉÃPÁVgÀÄvÀÛzÉ. 17. DAiÉÄÌ DzÀ C sàåyðuà¼àä PÉÆà ïð / PÁ ÉÃeïUÉ Éà ÀðqÉAiÀiÁzÀ ÀAvÀgÀ PÉÆà ïð/pá ÉÃeï zà ÁªÀuÉ AiÀĹzÀ è ªÀÄvÀÄÛ D zà ÁªÀuÉUÉ CªÀPÁ±À«zÀÝ ÀPÀëzÀ è DAiÉÄÌAiÀiÁzÀ MAzÀÄ wauà¼éæ¼àué CAvÀºÀ C sàåyðaiàää gàæ. 1000/- UÀ¼À ±ÀÄ ÌªÀ ÀÄß r.r. gàæ ÀzÀ è ÉÆÃqïðUÉ ÁªÀw À ÉÃPÁVgÀÄvÀÛzÉ. 18. AiÀiÁªÀÅzÉà PÁgÀtPÀÆÌ Cfð CxÀªÁ rraiàä ÀÄß zéðã±àpàgàä, ªÉÊzÀåQÃAiÀÄ ²PÀët E ÁSÉ EªÀjUÉ PÀ¼ÀÄ» À ÁgÀzÀÄ. 19. PË ì AUï ÀÄß ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ ªÉÊzÀåQÃAiÀÄ ªÀĺÁ «záå AiÀÄ ºÁUÀÆ ÀA±ÉÆÃzsÁ À ÀA ÉÜ, ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ - À»/- ÀzÀ Àå PÁAiÀÄðzÀ²ðUÀ¼ÀÄ ---- ACKNOWLEDGEMENT No. Received Application with enclosures from Mr./Miss Date: Seal. Signature of the receiver & College