PÀ ÁðlPÀ «±Àé«zÁå AiÀÄ, zságàªáqà. KARNATAK UNIVERSITY, DHARWAD. Affix your recent stamp size Photo C. ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ/ fr¹j/ LrLDgïJZïJªÀiï PÉÆà ÀÄðUÀ¼

Bản ghi

1 PÀ ÁðlPÀ «±Àé«zÁå AiÀÄ, zságàªáqà. KARNATAK UNIVERSITY, DHARWAD. Affix your recent stamp size Photo C. ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ/ fr¹j/ LrLDgïJZïJªÀiï PÉÆà ÀÄðUÀ¼À Cfð ÀA ÀÌgÀuÁ ªÀÄvÀÄÛ ÀæªÉñÀ ÀjÃPÉë ±ÀÄ Ì: ÁªÀiÁ Àå ªÀUÀðzÀ C sàåyðuà½ué: gàæ.550/-( ÀeÁ/ À ÀA/ ÀæªÀUÀð-1 C sàåyðuà½ué gàæ.275/-) Àæw PÉÆùðUÉ ÀævÉåÃPÀªÁV ±ÀÄ Ì sàj ÀĪÀÅzÀÄ. D. ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ r ÉÆèªÀiÁ/r ÉÆèªÀiÁ/CqÁé Àì Ø r ÉÆèªÀiÁ/ Ànð PÉÃmï PÉÆà ÀÄðUÀ¼À Cfð ÀA ÀÌgÀuÁ ±ÀÄ Ì: ÁªÀiÁ Àå ªÀUÀðzÀ C sàåyðuà½ué: gàæ. 220/-( ÀeÁ/ À ÀA/ ÀæªÀUÀð-1 C sàåyðuà½ué gàæ.110/-) Àæw PÉÆùðUÉ ÀævÉåÃPÀªÁV ±ÀÄ Ì sàj ÀĪÀÅzÀÄ. a. PG /PGDCA/IDIRHM Courses Application processing and Entrance Test fees for: General Merit: Rs.550/- (SC/ST/C-I:Rs.275/-) separately for each course applied; b. PGDiploma/Diploma/Certificate Courses Application processing fees for: General Merit: Rs.220/- (SC/ST/C-I: Rs.110/-) separately for each course applied; Éà ±ÉÊPÀëtÂPÀ ªÀµÀðPÁÌV ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ ÀzÀ«/ ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀr ÉÆèªÀiÁ/CqÁé Àì Ør ÉÆèªÀiÁ r ÉÆèªÀiÁ/ Ànð üpéãmï PÉÆà ÀÄðUÀ¼À ÀæªÉñÀPÁÌV Cfð (CfðUÀ¼À ÀÄß sàwð ªÀiÁqÀĪÁUÀ ÀÆZÀ ÉUÀ¼À ÀÄß UÀªÀÄ ¹ ÀA A ü¹zà PÁ AUÀ¼À ÀÄß PÁå l ï CPÀëgÀUÀ¼À è sàwð ªÀiÁqÀĪÀÅzÀÄ) Application for Admission to Post Graduate Degree/PG Diploma/Advanced Diploma/ Diploma & Certificate Courses (Read the Instructions Carefully before filling the form Tick the relevant box and use capital letters only) SÁAiÀÄ : PÀ Á Faculty : Arts ÀªÀiÁd «eáõ À Social Sciences «eáõ À ªÁtÂdå PÁ ÀÆ ÀÄ ²PÀët ªÀiÁå ÉÃdªÉÄAl Science Commerce Law Education Management «sáuà : ÀæªÉñÀ AiÀÄ ÀĪÀ «sáuà/«µàaiàä Department : Subject Department course for admission Note : Please submit the application form to the above department along with all documents & original Entrance Test Challan ÀÆZÀ É : DAiÀiÁ «sáuàpéì ÀæªÉñÀ CfðAiÉÆA UÉ J è ÀæªÀiÁt ÀvÀæ ªÀÄvÀÄÛ ÀæªÉñÀ ÀjÃPÉëAiÀÄ ªÀÄÆ ZÀ ïzéæa UÉ À À è À ÉÃPÀÄ C sàåyðaiàä «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ PARTICULARS OF THE CANDIDATE 1. «záåyðaiàä ºÉ ÀgÀÄ ( ÀzÀ«ÀjÃPÉëAiÀÄ CAPÀ ÀnÖAiÀÄ èzàýavé): Name of the Applicant (As in the Degree Marks Card): 2. vàazéaiàä ºÉ ÀgÀÄ: Father s Name: 3. vá ÄAiÀÄ ºÉ ÀgÀÄ: Mother s Name: 1

2 4. CqÀØ ºÉ ÀgÀÄ : Surname: 5. AUÀ : UÀAqÀÄ /ºÉtÄÚ AUÀvÀé Gender : Male / Female Transgender 6. ºÀÄnÖzÀ ÁAPÀ : Date of Birth : 7. ºÀÄnÖzÀ ÀܼÀ : Place of Birth : 8. ªÀUÀð : Category (dd/mm/yyyy) GM IIA IIB IIIA IIIB SC ST Cat-I ÁªÀiÁ Àå 2J 2 3J 3 À.eÁw À. ÀA ÀæªÀUÀð 9. Adhara No. DzsÁgï ÀASÉå: 10.Blood Group gàpàûzà UÀÄA ÀÄ : 11.F PɼÀV À ªÀUÀðUÀ¼À è ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄ Ä EaÒ ÀÄ«gÁ? : Specify, if you are claming admission in the following quota : Differently abled NCC NSS Sports Political Sufferers/ Defense Personnel «PÀ ZÉÃvÀ À J ï.¹.¹. J ï.j ï.j ï. QæÃqÉ gádqãaiàä ÀAvÀæ ÀÜgÀÄ/ 12. F»AzÉ C sàå¹¹zà ªÀĺÁ«zÁå AiÀÄzÀ ºÉ ÀgÀÄ : Name of the College last attended Exservicemen ªÀiÁf ÉÊ PÀgÀÄ Transgender AUÀvÀé 13. CºÀðvÁ ÀjÃPÉëAiÀÄ ºÉ ÀgÀÄ (ªÀÄÆ sáµá «µàaiàäuà¼à ÀÄß ºÉÆgÀvÀÄ Àr¹ LaÒPÀ «µàaiàäuà¼à CAPÀUÀ¼À ÀÄß ªÀiÁvÀæ ÀjUÀt¹) Details of qualifying examination (enter the total marks obtained in optional subjects excluding the marks obtained in basic languages) ÀjÃPÉë Exam «±Àé«zÁå AiÀÄ University wauà¼àä ªÀÄvÀÄÛ ªÀµÀð Month & Year MlÄÖ CAPÀUÀ¼ÀÄ Max. Marks ÀqÉzÀ CAPÀUÀ¼ÀÄ Marks obtained Àæw±ÀvÀ Percentage Sl. No ÀzÀ«ÀjÃPÉëAiÀÄ LaÒPÀ «µàaiàäuà¼à CAPÀUÀ¼À ªÀiÁ»w : Details of the marks obtained in all the optional subjects in qualifying degree exam Subject I Semester /Year II Semester /Year III Semester/ Year IV Semester V Semester VI Semester Total Marks % MO MM MO MM MO MM MO MM MO MM MO MM MO MM MO: Indicates Marks Obtained in the concerned subject/paper along with theory/practical (wherever applicable) MM: Indicates Maximum Marks for the concerned subject/paper along with theory/practical (wherever applicable) 2

3 15. ºÉZÀÄѪÀj ±ÀÄ ÌzÀr ÀæªÉñÀ AiÀÄ ÀÄ«gÁ? : ºËzÀÄ / E è Would you like to be considered under : Yes / No Enhanced fee structure 16. Àé-DyðPÀ ±ÀÄ ÌzÀr ÀæªÉñÀ AiÀÄ ÀÄ«gÁ? : ºËzÀÄ / E è Would you like to be considered under : Yes / No Self-Financing courses «. ÀÆ. ªÉÄà À PÀæªÀÄ ÀASÉå 15 ªÀÄvÀÄÛ 16gÀ «µàaiàäpéì ÀA A ü¹zàavé ºËzÀÄ JAzÀ è Á ÀÄ ºÉZÀÄѪÀj/ ÀéDyðPÀ ±ÀÄ ÌzÀr ÀéEZÉÒ ÄAzÀ ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄ Ä EaÒ ÀÄvÉÛÃ É JAzÀÄ F ªÀÄÆ PÀ ÀæªÀiÁtÂPÀj ÀÄvÉÛà É. 17. Online Payment Details: Amount: E RECEIPTS No : Date: CAvÀðeÁ zà ªÉÆvÀÛ «ªÀgÀ : ªÉÆvÀÛ : E gà¹ã ÀASÉå : ÁAPÀ : Name of the Drawee Bank: ±ÁSÉAiÀÄ ºÉ ÀgÀÄ : (Please attach the E RECEIPTS of having paid the fees with this application form) 18. ÁåAPï ºÉ ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ±ÁSÉ Bank Name & Branch: ÁåAPï SÁvÉ ÀASÉå: : DAiÀiïJ sïj ï¹ ÀASÉå: Bank Account No. : IFSC Code No.: 19. ÀvÀæ ªÀåªÀºÁgÀ «¼Á À : Address for correspondence Telephone and Mobile No. with ID zàèrüãpàgàt DECLARATION Á ÀÄ F PÉÆùð À eéævéué ÉÃgÉ AiÀiÁªÀÅzÉà ÀzÀ«PÉÆùðUÉ F «±Àé«zÁå AiÀÄzÀ ÁèUÀ à CxÀªÁ C Àå ÀA ÉÜUÀ¼À è ÀæªÉñÀ ÀqÉ gàäªà èªéazàæ ºÁUÀÆ F CfðAiÀÄ è ÀªÀÄÆ ¹zÀ ªÀiÁ»w ªÀÄvÀÄÛ CqÀPÀUÉƽ¹zÀ zár ÉUÀ¼ÀÄ ÀvÀå«gÀÄvÀÛªÉÉAzÀÄ ÀæªÀiÁtÂÃPÀj ÀÄwÛzÉÝà É. AiÀÄÄf¹/ ÀæªÉñÀ AiÀĪÀÄUÀ¼À ÀæPÁgÀ Àæw «µàaiàäzà ÀjÃPÉëUÉ ºÁdgÁUÀ Ä PÀ µà 75% ºÁdgÁw (80% ²PÀët «sáuà) PÀqÁØAiÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ºÁdgÁwAiÀÄ PÉÆgÀvÉUÉ jaiàiá Äw ÃqÀ Ä AiÀĪÀÄUÀ¼À è CªÀPÁ±À«è JA ÄzÀPÉÌ Á ÀÄ zàþ ÁVzÉÝà É. Á ÀÄ «±Àé«zÁå AiÀÄzÀ J è AiÀĪÀÄ/«AiÀĪÀÄUÀ½UÉ zàþ ÁVzÉÝà É. 3

4 I shall hereby solemnly affirm that, I am not pursuing any other degree/course in the University or outside the University simultaneously and further I state that the statements made and information furnished by me in this application & in the enclosures are true to the best of my knowledge. I shall hereby undertake to fulfill 75% of attendance (for M.Ed course 80%) in each course/paper to appear for the examination as per University norms and Admission Regulations. I also know that there is no provision in the University rules to condone the shortage of attendance. I shall hereby agree to abide by all the relevant rules and regulations of the University. ÀܼÀ Place: ÁAPÀ Date: C sàåyðaiàä gàädä Signature of the Applicant 4

5 ±ÀÄ Ì «ÁAiÀÄw ªÀÄÄZÀѽPÉ ÀæªÀiÁt ÀvÀæ UÉ, «sáuàzà CzsÀåPÀëgÀÄ «sáuà PÀ.«.«.zsÁgÀªÁqÀ ªÀiÁ ÀågÉÃ, «µàaiàä: À ï Éà ±ÉÊPÀëtÂPÀ Á À ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ/ ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀr ÉÆèêÀiÁ/r ÉÆèêÀiÁ «µàaiàäzà ÀæxÀªÀÄ ªÀµÀðPÉÌ ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄĪÀ Á ÀÄ F PɼÀPÁt¹zÀ CA±ÀUÀ½UÉ ÀA A ü¹zàavé ªÀÄÄZÀѽPÉ ÀæªÀiÁt ÀvÀæªÀ ÀÄß À è ÀĪÀ PÀÄjvÀÄ F PɼÀUÉ À»ªÀiÁrzÀ Á ÀÄ À ï Éà ±ÉÊPÀëtÂPÀ Á UÉ ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ/ ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀr ÉÆèêÀiÁ/ r ÉÆèêÀiÁ «µàaiàäzà ÀæxÀªÀÄ ªÀµÀðPÉÌ ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄ Ä Cfð À è ÀĪÀ ÀªÀÄAiÀÄzÀ è F PɼÀPÁt¹zÀ CA±ÀUÀ½UÉ ÀA A ü¹zàavé À Àß ÀéEZÉÒ ÄAzÀ ªÀÄÄZÀѽPÉ ÀæªÀiÁt ÀvÀæªÀ ÀÄß ÃqÀÄwÛzÉÝà É. 1. PÀÄlÄA zà ªÁ ðpà ªÀgÀªÀiÁ À J è ªÀÄÆ UÀ½AzÀ gàæ. 2,50,000/- UÀ¼À «ÄwAiÉƼÀVgÀĪÀAvÀºÀ Àj²µÀÖ eáw/ Àj²µÀÖ ÀAUÀqÀ «záåyðuà½ué ÀÆtð (100%) gàµàäö ÃqÀĪÀ ±ÀÄ Ì «Á ÄÛ 1. ÀæªÉñÀ ±ÀÄ Ì 2. ÉÆAzÀt ±ÀÄ Ì 3. ÉÆÃzsÀ Á ±ÀÄ Ì 4. ÀæAiÉÆÃUÁ AiÀÄ ±ÀÄ Ì 5.QæÃqÁ ±ÀÄ Ì 6.UÀæAxÁ AiÀÄ ±ÀÄ Ì 7.ªÉÊzÀåQÃAiÀÄ ±ÀÄ Ì 8. ÀjÃPÁë ±ÀÄ Ì 9.EvÀgÀ PÀqÁØAiÀÄ ±ÀÄ ÌUÀ¼ÀÄ UÀjµÀÖ gàæ. 500/- CxÀªÁ ªÁ ÀÛªÀ ±ÀÄ Ì AiÀiÁªÀÅzÀÄ PÀrªÉÄAiÉÆà CzÀÄ. 2. PÀÄlÄA zà ªÁ ðpà ªÀgÀªÀiÁ À J è ªÀÄÆ UÀ½AzÀ gàæ. 2,50,000/- UÀ¼À «ÄwAiÉƼÀVgÀĪÀAvÀºÀ ÀæªÀUÀð-1gÀ «záåyðuà½ué ÃqÀĪÀ ±ÀÄ Ì «Á ÄÛ 1. ÉÆÃzsÀ Á ±ÀÄ Ì 2. ÀæAiÉÆÃUÁ AiÀÄ ±ÀÄ Ì 3. ÀjÃPÁë ±ÀÄ Ì 4.QæÃqÁ ±ÀÄ Ì 5.ªÁZÀ Á AiÀÄ ±ÀÄ Ì 6. ÉÆAzÀt ±ÀÄ Ì (50%)gÀµÀÄÖ 3. PÀÄlÄA zà ªÁ ðpà ªÀgÀªÀiÁ À gàæ. 1,00,000/- ºÁUÀÆ CzÀQÌAvÀ PÀrªÉÄ EgÀĪÀ 2J,3J,3, ºÁUÀÆ EvÀgÉ»AzÀĽzÀ ( ÀæªÀUÀð) «záåyðuà½ué ÃqÀĪÀ ±ÀÄ Ì «Á ÄÛ. 1. ÉÆÃzsÀ Á ±ÀÄ Ì 2. ÀæAiÉÆÃUÁ AiÀÄ ±ÀÄ Ì 3. ÀjÃPÁë ±ÀÄ Ì 4. QæÃqÁ ±ÀÄ Ì 5. ªÁZÀ Á AiÀÄ ±ÀÄ Ì ÀPÁðj DzÉñÀzÀ ÀÄ ÁgÀ ªÉÄà ÁÌt¹zÀ CA±À gà CrAiÀÄ è «ÁAiÀÄw ÀqÉzÀ ±ÀÄ ÌªÀ ÀÄß ÀPÁðgÀ AzÀ ªÀÄgÀÄ ÁªÀwUÉ D ï ÉÊ ï ªÀÄÆ PÀ PÀqÁØAiÀĪÁV Cfð À è ÀÄvÉÛà É. MAzÀĪÉÃ¼É ±ÀÄ Ì ªÀÄgÀÄ ÁªÀwUÉ D ï ÉÊ ï ªÀÄÆ PÀ Cfð À è ÀzÉà EzÀÝ è ÀAvÀgÀzÀ ɪÉÄ ÀÖgï ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄĪÀ ÀªÀÄAiÀÄzÀ è ÀÆtð ±ÀÄ ÌªÀ ÀÄß sàj ÀÄvÉÛà ÉAzÀÄ F ªÀÄÆ PÀ ªÀÄÄZÀѽPÉ ÀæªÀiÁt ÀvÀæ À è ÀÄvÉÛà É. vàªàää «±Áé¹ («záåyðaiàä ºÉ ÀgÀÄ) 5

6 Enclosures Check List: 1) CºÀðvÁ ÀjÃPÉëAiÀÄ/ºÉZÀÄѪÀj «záå sáå ÀzÀ CAPÀ ÀnÖ EvÁå Statement of Marks in respect of the qualifying examination and other qualifications, if any. 2) ºÀÄnÖzÀ ÁAPÀzÀ zár É Certificate of Date of Birth 3) PÁ A ÀA. 8, ªÀÄvÀÄÛ 9gÀ è ºÉýzÀ ÀAUÀwUÀ¼À ÀªÀÄxÀð ÉUÁV ÀÆPÀÛ Áæ üpágà AzÀ ÀqÉzÀ ÀæªÀiÁt ÀvÀæ Copy of the Certificate issued by the competent authority (concerned Tahasildar) in duplicate in support of the facts mentioned at Column Nos. 8 and 9. «±ÉõÀ ÀÆZÀ É: 1. ÀÄ ÀAUÀvÀ zár ÉUÀ¼À ÀÄß À è¹zà è ªÀiÁvÀæ ±ÀÄ Ì jaiàiá Äw Ë sàå ÃqÀ ÁUÀĪÀzÀÄ. Fee concession is strictly against relevant documents. 2. «záåyðuà¼àä ÀæªÉñÀ ÀjÃPÉë ªÀÄvÀÄÛ ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄĪÀ ÀªÀÄAiÀÄzÀ è ¹éÃPÀÈw ÀvÀæªÀ ÀÄß PÀqÁØAiÀĪÁV ºÁdgÀ Àr À ÉÃPÀÄ. The candidates shall produce the ACKNOWLEDGEMENT at the time of Entrance Test and Admission Time. For Office Use only PÁAiÀiÁð AiÀÄzÀ G ÀAiÉÆÃUÀPÁÌV ªÀiÁvÀæ Received by: Date: (Name & Signature) Scrutinized by: (Name & Signature) Date: Remarks: Chairperson 6

7 PÀ ÁðlPÀ «±Àé«zÁå AiÀÄ, zságàªáqà KARNATAK UNIVERSITY, DHARWAD ¹éÃPÀÈw ÀvÀæ ACKNOWLEDGEMENT Affix your resent Photo Éà Á À ±ÉÊPÀëtÂPÀ ªÀµÀðPÁÌV PɼÀUÉ PÁt¹zÀ SÁAiÀÄzÀ è gàäªà F ªÀÄÄAzÉ PÁt¹zÀ ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ/ ÁßvÀPÉÆÃvÀÛgÀ r ÉÆèêÀiÁ/ r ÉÆèêÀiÁ/ Ànð üpéãmï ÀzÀ«PÉÆùðUÁV «µàaiàäzà è ÀæªÉñÀPÁÌV À è¹zà ²æÃ/²æêÀÄw AiÀĪÀgÀ CfðAiÀÄ ÀÄß ¹éÃPÀj À ÁVzÉ. Received the Application from Sri/Smt for admission to the P.G./PG Diploma/ Advanced Diploma/ Diploma & Certificate courses under the faculty for the academic year SÁAiÀÄ : PÀ Á Faculty : Arts ÀªÀiÁd «eáõ À Social Sciences «eáõ À ªÁtÂdå PÁ ÀÆ ÀÄ ²PÀët ªÀiÁå ÉÃdªÉÄAl Science Commerce Law Education Management ÀܼÀ Place : ÁAPÀ Date: «sáuàzà CzsÀåPÀëgÀÄ PÀ ÁðlPÀ «±Àé«zÁå AiÀÄ, zságàªáqà. Chairperson Karnatak University, Dharwad Entrance Exam No. (To be allotted by respective Department) «±ÉõÀ ÀÆZÀ É: «záåyðuà¼àä ÀæªÉñÀ ÀjÃPÉë ªÀÄvÀÄÛ ÀæªÉñÀ ÀqÉAiÀÄĪÀ ÀªÀÄAiÀÄzÀ è ¹éÃPÀÈw ÀvÀæ ªÀ ÀÄß PÀqÁØAiÀĪÁV ºÁdgÀ Àr À ÉÃPÀÄ. The candidates shall produce this ACKNOWLEDGEMENT at the time of Entrance Test and Admission Time. 7