Các Đòi Hỏi về Sức Khỏe Đối Với Sinh Viên Quốc Tế Diện Trao Đổi Hoặc Tuyển Vào Đại Học Dưới đây bạn sẽ tìm thấy Mẫu Khám Sức Khỏe dành cho Sinh Viên Đại Học Tiểu Bang Connecticut. Xin điền vào cả hai mặt của mẫu.tất cả các phần ở trang đầu phài được điền vào đầy đủ. Các thông tin y tế ở trang hai sẽ giúp chúng tôi chăm sóc cho bạn nếu bạn cần được chăm sóc y tế trong thời gian ở CCSU. Xin lưu ý là Dịch Vụ Sức Khỏe CCSU sẽ không nhận bản sao các mẫu chủng ngừa. Mẫu Khám Sưc Khỏe này có tính bắt buộc và mẫu duy nhất được chấp nhận là bằng chứng chủng ngừa. Xin nêu rõ ràng về điều này cho văn phòng cung cấp dịch vụ y tế của bạn khi bạn đến giao mẫu. 1) Các chủng ngừa bắt buộc (thông tin đầy đủ ở trang kế): Luật Connecticut và CCSU đòi hỏi tất cả các sinh viên được tuyển vào đại học phải cung cấp các bằng chứng chủng ngừa về: a. bệnh sởi, quai bị, sởi Đức (MMR); và b. bệnh đậu mùa (bệnh thủy đậu) Sinh viên sống tại ký túc xá phải được chủng ngừa bệnh viêm màng não. Hoa Kỳ đòi hỏi thuốc chủng ngừa phải có phân nhóm A,C, Y, W135, loại chủng ngừa này có thể không có tại quốc gia của bạn. Bạn bắt buộc phải chủng ngừa cho cả bốn loại này trước khi dọn vào ký túc xá. Để biết thêm chi tiết về phòng ngừa bệnh viêm màng não xin vào Meningococcal vaccination update trong phần Important Medical Updates (các cập nhật y khoa quan trọng) trên trang mạng của chúng tôi www.ccsu.edu/health. Chúng tôi cũng đề nghị sinh viên phải chủng ngừa đầy đủ cho bệnh viêm gan B. và chích ngừa bệnh uốn ván trong mười năm qua. 2) Chẩn đoán bệnh Lao: CCSU cũng đòi hỏi phải hoàn tất Bảng Đánh giá về Nguy Cơ Bị Bệnh Lao (TB). Xin duyệt xét kỹ bảng đánh giá này vì bạn có thể cần phải làm thử nghiệm về bệnh lao (hoặc trên da hoặc thử máu). Nếu bạn nằm trong trường hợp này, cuộc thử nghiệm phải được thực hiện bởi một Cơ Sở Y Tế Hoa Kỳ trong vòng 6 tháng kể từ ngày bạn nhập học tại CCSU. 3) Xác nhận Khám Sức Khỏe: Mẫu phải có chữ ký của một nhân viên y tế Dịch vụ Sức Khỏe CCSU cung cấp các dịch vụ thử nghiệm về bệnh lao, chủng ngừa bệnh MMR, bệnh thủy đậu và bệnh viêm màng não. Các chủng ngừa khác được thực hiện tại văn phòng của chúng tôi. Các lệ phí về thử nghiệm và chủng ngừa sẽ được tính vào tài khoản của bạn tại CCSU. Xin cung cấp đầy đủ mọi thông tin yều cầu cho Dịch Vụ Sức Khỏe CCSU càng sớm càng tốt nhưng không được trễ hơn hai tuần kể từ ngày nhập học. Nếu cần thêm thông tin y tế, chúng tôi sẽ thông báo cho bạn qua e-mail để giúp bạn thu thập thông tin này trong thời gian bạn vẫn còn ở tại quốc gia của bạn. Bạn có thể không được đăng ký lớp, không được thay đổi thời khóa biểu hoặc ở ký túc xá sinh viên nếu bạn không đáp ứng các yêu cầu về sức khỏe này hoặc không hoàn tất đầy đủ mẫu đơn. Chúng tôi sẵn sàng giúp đỡ bạn tránh các trường hợp nêu trên. Xin gọi chúng tôi tại số 860-832-1925 nếu bạn có bất cứ thắc mắc nào. CÁC CÂN NHẮC VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE Tất cả các sinh viên của CCSU bắt buộc phải có bảo hiểm sức khỏe với mức bảo hiểm tương đương hoặc cao hơn mức bảo hiểm của Aetna Health Insurance do CCSU cung cấp. Trong khi bạn có thể được miễn cho loại bảo hiểm này bằng cách cung cấp chứng nhận của loại bảo hiểm sức khỏe khác, xin lưu ý rằng nhiểu dịch vụ y tế (bác sĩ và các cơ sở y tế) tại địa phương chung quanh trường đại học có thể không nhận loại bảo hiểm sức khỏe thay thế của
bạn, bạn phải tự chịu trách nhiệm về các hóa đơn y tế hoặc họ có thể từ chối khám bệnh cho bạn (mặc dù bạn có đủ khả năng thanh toán vào lúc đến khám). Do đó Trung Tâm Giáo Dục Quốc Tế và Dịch Vụ Sức Khỏe CCSU đề nghị tất cả các sinh viên nên mua bảo hiểm của Aetna Health Insurance do CCSU cung cấp. Các thông tin khác về bảo hiểm sức khỏe có thể tìm thấy trên trang mạng của chúng tôi www.ccsu.edu/health Dịch Vụ Sức Khỏe CCSU luôn có mặt để giúp bạn hoàn tất tốt đẹp những thủ tục cần thiết. Nếu bạn gặp bất cứ khó khăn trong việc cập nhật những thông tin cần thiết hoặc có bất cứ thắc mắc gì xin gọi chúng tôi tại số 860-832- 1925. Chúng tôi sẵn sàng làm mọi điều trong khả năng cho phép để giúp đỡ bạn dễ dàng thích ứng với môi trường đại hoc tại CCSU.Xin xem trang mạng của chúng tôi, www.ccsu.edu/health để biết thêm chi tiết về các dịch vụ mà chúng tôi cung cấp Chào mừng bạn gia nhập vào CCSU. Dịch Vụ Sức Khỏe CCSU Christopher Diamond, MD, Giám Đốc Marisol Aponte, APRN, Phó Giám Đồc VIETNAMESE TRANSFER/EXCHANGE 8/11;3/13
Các Yêu Cầu và Miễn Trừ về Chủng Ngừa Các quy chế chung của Connecticut và CCSU yêu cầu những điều khoản sau đây đối với tất cả các sinh viên được tuyển vào đại học Chứng nhận miễn nhiễm đối với bệnh sởi (Rubeola), bạn phải cung cấp chứng nhận của một trong những điều khoản sau đây: Hai chủng ngừa bệnh sởi và hai chủng ngừa bệnh MMR (một lần sau ngày sinh nhật đầu tiên của bạn và một lần ít nhất một tháng sau đó) ; HOẶC Kết quả thử nghiệm dương tính với bệnh sởi (thử máu). Chứng nhận miễn nhiễm đối với bệnh sởi Đức: bạn phải cung cấp chứng nhận của một trong những điều khoản sau đây: Hai chủng ngừa bệnh sởi Đức và hai chủng ngừa bệnh MMR (một lần sau ngày sinh nhật đầu tiên của bạn và một lần ít nhất một tháng sau đó) ; HOẶC Kết quả thử nghiệm dương tính với bệnh sởi Đửc (thử máu). Chứng nhận miễn nhiễm đối với bệnh quai bị: bạn phải cung cấp chứng nhận của một trong những điều khoản sau đây: Hai chủng ngừa bệnh quai bị và hai chủng ngừa bệnh MMR (một lần sau ngày sinh nhật đầu tiên của bạn và một lần ít nhất một tháng sau đó) ; HOẶC Kết quả thử nghiệm dương tính với bệnh quai bị (thử máu). Chứng nhận miễn nhiễm đối với bệnh đậu mùa (bệnh thủy đậu): bạn phải cung cấp chứng nhận của một trong những điều khoản sau đây: Hai chủng ngừa bệnh đậu mùa ; HOẶC Kết quả thử nghiệm dương tính với bệnh đậu mùa (thử máu). Giấy xác nhận đã chủng ngừa bệnh sởi, bệnh quai bị, bệnh sởi Đức và bệnh đậu mùa bởi một nhân viên y tế có giấy phép hành nghề có thể thay thế cho những điều khoản nêu trên. Chứng nhận chủng ngừa bệnh viêm màng não (Menactra) bắt buộc đối với tất cả các sinh viên nội trú trước khi được giao phòng. Không sinh viên nào được dọn vào ký túc xá nếu không có giấy chứng nhận chủng ngừa. Chúng tôi đề nghị tất cả sinh viên nên chủng ngừa loại bệnh này. Nếu bạn đã chủng ngừa được 5 năm, bạn hãy thông báo cho nhân viên y tế của bạn về việc chích ngừa tăng cường. Viêm gan B: Hiệp Hội Sức Khỏe Đại Học Hoa Kỳ, Ban Sức khỏe Cộng Đồng Connecticut và Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật đề nghị sinh viên nên chủng ngừa bệnh viêm gan B (việc này không bắt buộc) Bệnh uốn ván: Đề nghị chích ngừa tăng cường mười năm một lần CÁC MIỄN TRỪ VỀ CHỦNG NGỪA Sinh viên sinh trước ngày 1/1/ 1957 được miễn chủng ngừa bệnh sởi, bệnh quai bị, và bệnh sởi Đức. Sinh viên sinh trước ngày 1/1/1980 được miễn chủng ngừa bệnh thủy đậu.
Các miễn trừ chủng ngừa vì lý do tôn giáo hoặc y tế có thể được chấp nhận và mẫu đơn cho diện miễn trừ này có thể tìm thấy tại www.ccsu.edu/health/forms Trong trường hợp có dịch bệnh bùng phát sinh viên trong diện miễn trừ này phải di chuyển ra khỏi trường đại học Sinh viên học qua mạng không cần đáp ứng các yêu cầu về chủng ngừa. VIETNAMESE TRANSFER/EXCHANGE 8/11;3/13
Connecticut State University Student Health Services Form Beginning School Fall Spring of PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS Last Name First Name MI FOR OFFICE USE ONLY Complete Missing: BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED of Birth and Birthplace: Sex/Gender: Student ID #: State of Connecticut and Connecticut State Universities REQUIRE: Two doses for each Measles, Mumps, Rubella & Varicella One dose of Meningitis* Complete TB Risk and/or Test or Treatment Vaccine & Given OR Incidence of OR Requirements Disease Titer Test Results (attach lab report) 1 Measles #1 or MMR Measles Titer : Measles #2 or MMR 2 Mumps #1 or MMR Mumps Titer Mumps #2 or MMR 3 Rubella #1 or MMR Rubella Titer Rubella #2 or MMR 4 Varicella #1 OR Incidence of OR Varicella Titer Disease Chicken Pox Varicella #2 Provider Initials: 5 Meningococcal Vaccine Type or Brand: : 6 TUBERCULOSIS (TB) RISK QUESTIONNAIRE - A through D To be answered by the Student A. Have you ever had a positive tuberculosis skin or blood test in the past? If you answer, Yes, Section 6b., CHEST X-RAY, must be completed Must be on or after 1 st birthday. Must be at least 28 days after 1 st immunization. Must be on or after 1 st birthday. Must be at least 28 days after 1 st immunization. Must be on or after 1 st birthday. *Required only if living in university owned housing. Must be at least 28 days after 1 st immunization. Varicella is required only for students born on or after January 1, 1980 #1 Must be on or after 1 st birthday; #2 Must be at least 28 days after 1 st immunization I will not be living in University owned housing. I do not require this vaccine. B. To the best of your knowledge have you ever had close contact with anyone who was sick with tuberculosis (TB)? Yes No C. Were you born in one of the countries listed below? If yes circle country Yes No D. Have you traveled or lived for more than one month in one or more of the countries listed below? If yes circle country. Yes No Afghanistan, Algeria, Angola, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Benin, Bhutan, Bolivia, Bosnia & Herzegovina, Botswana, Brunei Darussalam, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, China,China-Macao, China-Hong Kong, Congo, Congo DR, Cote d Ivoire, Djibouti, Dominican Rep., Ecuador, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Georgia, Ghana, Guatemala, Guinea, Guinea- Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Indonesia, Iraq, Kazakhstan, Kenya, Kiribati, Korea-DPR, Korea-Rep, Kyrgyzstan, Lao PDR, Latvia, Lesotho, Liberia, Lithuania, TFYR, Madagascar, Malawi, Malaysia, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Micronesia, Moldova-Rep, Mongolia, Morocco, Mozambique, Myanmar, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Northern Mariana Islands, Pakistan, Papua New Guinea, Paraguay, Palau, Peru, Philippines, Qatar, Romania, Russian Federation, Rwanda, Sao Tome & Principe, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Africa, Sri Lanka, Sudan, Suriname, Swaziland, Taiwan, Tajikistan, Tanzania-UR, Thailand, Timor-Leste, Togo, Turkmenistan, Tuvalu, Uganda, Ukraine, Uzbekistan, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia, Zimbabwe Based on WHO Global TB Report 2009 6. IF you answer NO to all questions no further action is required. Prior BCG does not exempt patient from this requirement. IF you answer YES to B-D of the above questions, Connecticut State University requires that a healthcare provider complete the following TB testing evaluation and x-ray within 6 months prior to the start of classes. (After February for Fall Semester and after July for Spring Semester.) 6a. TB BLOOD TEST OR Interferon-gamma release assay Result: NEG POS 6a. TB SKIN TEST Use 5TU Mantoux test only. TB skin tests ARE NOT ACCEPTED from other countries. Planted: Read: Interpretation (If no induration, mark 0) NEG POS mm of induration 6b. CHEST X-RAY Required within 6 months for past or current positive TB skin or blood test. X-ray report MUST BE ATTACHED Chest X-ray Normal Abnormal Yes No 6c. TB TREATMENT MEDICATION (with dose): Frequency: Start & Completion s: Other Vaccination History (Tetanus Booster within last 10 years and Hepatitis B series are recommended) Hepatitis B #1 Hepatitis B #2 Hepatitis B #3 Hepatitis Titer Result: POS NEG Last Tetanus Booster: Td or Tdap Other Vaccination: Other Vaccination: Other Vaccination: Signatures I confirm that the information above is accurate. Clinician Signature: Physical Examination Affirmation: I have examined this patient on and find no medical condition that would prohibit him/her from participating fully in all activities including physical education, trying out for competitive sports or military training and employment. Clinician Signature: Consent for treatment required to be signed (If you are less than 18 years of age signatures of both the student and one parent/guardian are required) I hereby grant permission for the Connecticut State s staff to provide me with appropriate medical and mental health treatment including medications for treatment of illnesses/injuries and to arrange for any emergency medical care if circumstances at that time make it impossible for me to make such decisions. Furthermore, I understand that University Health Services staff may disclose my student medical records and/or information from such records to appropriate University personnel and/or Emergency Contacts identified within my records in the event of a health or safety situation as determined by the Student Health Services staff. Signature of Student Signature of Parent/Guardian Continue to Page 2
Connecticut State University Student Health Services Form Page 2 PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED Student Name Home/Personal Email Address Student Cell Phone Permanent Home Information Notify in Case of Emergency Home Phone Cell/Work Phone Name Relationship Street Address Home Phone Cell/Work Phone City State Zip Street Address Name: Personal Physician/Healthcare Provider City State Zip Address: Telephone #: FAX # Personal Medical History- Please circle all below that apply to you Check here if none apply Alcohol/drug Abuse Diabetes Mumps Anxiety/depression/mental illness Endometriosis Rheumatic Fever Asthma Gastrointestinal Problems Seizures Cancer Hepatitis B or C Disease Sickle Cell Anemia Cardiac Condition/Heart Murmur High Blood Pressure Thyroid Disorder Coagulation Disorder HIV/AIDS Tuberculosis Concussion Measles Other please explain Dental Problems Mononucleosis Allergies: Drugs & Other Severe Adverse Reactions - Please complete all that apply and explain reaction Check here if you have no allergies Medication Food Insect Seasonal Environmental X-ray Contrast Are any life threatening? Yes No Do you carry an Epi Pen? Yes No Prior Hospitalizations or Surgeries - Please list dates and reasons Medications Frequent or regular- Please list all prescriptions, natural and over the counter medications Is there any other medical information or health concern that we should know about? Please attach any additional information to further explain your condition or concern. Current Height**: Current Weight**: Last Blood Pressure (if known)**: **not required Did you sign the Consent for Treatment on Page 1? Please return by mail or fax to the appropriate Health Service listed below. Central Connecticut State University 1615 Stanley Street New Britain, CT 06050 860/832-1925 Fax 860/832-2579 Eastern Connecticut State University 185 Birch Street Willimantic, CT 06226 860/465-5263 Fax 860/465-4560 Southern Connecticut State University 501 Crescent Street New Haven, CT 06515 203/392-6300 Fax 203/392-6301 Western Connecticut State University 181White Street Danbury, CT 06810 203/837-8594 Fax 203/837-8583 Revised 01/14/11