HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BSCK1. Hồ Châu Anh Thư PGS. TS. BS. Lê Minh Khôi TP. HỒ CHÍ MINH THÁNG 3/2018 1
NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 5. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 6. KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 2
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là một biểu hiện của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (HKTTTM). Vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu là chi dưới (90% huyết khối xảy ra ơ chi dưới). Nhập khoa hồi sức (HS) nguy cơ HKTMS tăng ít nhất gấp ba lần những BN nội khoa khác. Yếu tố nguy cơ HKTMS ơ BN HS: các yếu tố ơ BN nội khoa và các yếu tố có trong các khoa HS. [1] Chan C. M. et al. (2010), Semin Respir Crit Care Med. 31 (1), pp. 39-46 3
Đặt Vấn Đề Hội tim mạch học VN (2016): BN tại khoa HS do có nhiều yếu tố nguy cơ TTHKTM nên được dự phòng một cách hệ thống bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn. Trường hợp nguy cơ chảy máu cao: dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IIC). ACCP (2012): For critically ill patients, we suggest using LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no prophylaxis (Grade 2C). 4
Đặt Vấn Đề Nếu không có phòng ngừa huyết khối, tỷ lệ mắc HKTMS trong các khoa HS khoảng 15-60% [1]. Hiện nay ơ Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về HKTMS ơ BN được điều trị tại khoa HS hỗn hợp nội - ngoại khoa. [1] Chan C. M. et al. (2010), Semin Respir Crit Care Med. 31 (1), pp. 39-46 5
2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ơ bệnh nhân tại khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Đánh giá mối liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các yếu tố nguy cơ thuộc đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý và do tác động điều trị. 6
3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đặc điểm sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch Anderson F. A., Jr. et al. (2003), Circulation. 107 (23 Suppl 1), pp. I9-16 7
Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của HKTMS chi dưới Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng, chỉ khoảng 19% HKTMS có triệu chứng điển hình [1]. Diễn tiến: TTP: hơn 50% huyết khối đoạn gần của chi dưới nếu không được điều trị sẽ đưa đến TTP [2]. Hội chứng hậu huyết khối: 23-60% BN HKTMS có triệu chứng bị ảnh hươ ng bơ i hội chứng hậu huyết khối [3]. [1] Rogers et al. (2002), Journal of Trauma [2] Anderson F. A., Jr. et al. (2003), Circulation. 107 (23 Suppl 1), pp. I9-16 [3] Ashrani A. A. et al. (2009), J Thromb Thrombolysis. 28 (4), pp. 465-476 8
Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS chi dưới Chẩn đoán HKTMS chi dưới đòi hỏi cả lâm sàng và xét nghiệm khách quan. Các phương pháp khảo sát có thể xâm lấn hoặc không xâm lấn. Chụp TM cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Siêu âm TM trơ thành phương thức sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán và loại trừ các HKTMS cấp tính, có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 96% [1]. [1] Rios M. D. et al. (2009), ACEP News 9
Dịch tễ học của HKTMS ơ bệnh nhân hồi sức Khoa HS nội-ngoại khoa: tỷ lệ mắc HKTMS từ 10% đến 100% [1]. Tại Việt Nam: Tỷ lệ HKTMS ơ BN nội khoa cấp tính là từ 22-28% [2], [3]. Tỷ lệ HKTMS ơ BN khoa HS nội là 46% [4]. [1] Knudson M. M. et al. (2004), Ann Surg. 240 (3), pp. 490-498 [2] Đặng Vạn Phước và cs. (2010), Tạp chí Tim mạch học Việt Nam (56), tr. 24-36 [3] Đặng Vạn Phước và cs. (2010), Y học TP. Hồ Chí Minh. 14 (2), tr. 170-178 [1] Huỳnh Văn Ân và cs. (2009), Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. 13 (6), tr. 127-133 10
Nguy cơ của HKTMS ơ BN hồi sức Đặc điểm bệnh nhân: tuổi cao, béo phì, giãn TM, thai kỳ,... Bệnh cấp tính: phẫu thuật, gãy xương chậu, khớp háng hay xương dài, đa chấn thương, bệnh lý nội khoa cấp tính (NMCT, SHHC, nhiễm trùng cấp, đột quỵ cấp,...). Đặc điểm hồi sức: thơ máy, an thần, bất động, catheter TM trung tâm (TM đùi), vận mạch, truyền tiểu cầu,... 11
4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: BN từ 18 tuổi trơ lên, đã nhập khoa HS bệnh viện Chợ Rẫy 72 giờ. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả. Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu liên tiếp. 12
Cỡ mẫu Dựa vào mục tiêu tỷ lệ HKTMS để xây dựng cỡ mẫu. Công thức tính cỡ mẫu: n = 131 bệnh nhân α = 0,05; Z 2 0,975 = 1,96; P = 0,094 [1]; d = 0,05 [1] Adimi P. (2013), Acta Medica Iranica. 51 (3), pp. 168-171 13
Đối tượng nghiên cứu TIÊU CHUẨN CHỌN: Tuổi từ 18 trơ lên. Nằm tại khoa HS 72 giờ. BN hoặc thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: Được chẩn đoán HKTMS, TTP trước khi nhập vào khoa HS. 14
Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức 72 giờ Siêu âm Duplex TM chi dưới tại thời điểm 72 giờ sau nhập khoa HS Chẩn đoán HKTMS (-) Chẩn đoán HKTMS (+) * Xử lý số liệu Mô tả và nhận xét kết quả Điều trị HKTMS 15
5 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Từ 10/2016 4/2017: 152 BN 30 25 26 28 Nữ 53% Nam 47% Nam Nữ 20 15 10 5 5 6 7 8 16 19 7 11 6 7 Nam Nữ 4 2 Phân bố theo giới 0 40 tuổi 41-50 tuổi 51-60 tuổi 61-70 tuổi 71-80 tuổi 81-90 tuổi 91 tuổi Phân bố theo nhóm tuổi và giới Tuổi trung bình: 61,68 ± 14,85 > 75 tuổi: 19,1% 16
Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Đặc điểm Tuổi Số ngày bất động Điểm APACHE II BMI (kg/m 2 ) INCIMEDI [1] 66 ± 15,3 7-21,0 ± 3,3 MEDENOX [2] 73,1 ± 10,8 10 ± 4-24,9 ± 5,9 Cook [3] 66,9 ± 15,1 3 25,5 ± 8,4 27,1 ± 7,3 Joynt [4] 60,75 2 20 22,4 Hong [5] 61,3 ± 16,9 1-21,9 ± 4,2 Chúng tôi 61,68 ± 14,85 3 26,07 ± 6,65 23,74 ± 3,24 [1] Đặng Vạn Phước và cs. (2010), Tạp chí Tim mạch học Việt Nam (56), tr. 24-36 [2] Samama M. M. et al. (1999), N Engl J Med. 341 (11), pp. 793-800 [3] Cook D. et al. (2003), Critical Care. 7 (Suppl 2), pp. P111-P111 [4] Joynt G. M. et al. (2009), Hong Kong Med J. 15 (1), pp. 24-30 [5] Hong K. C. et al. (2012), (1365-2702 (Electronic)) 17
Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Tác giả Thời điểm Tỷ lệ Tỷ lệ Cỡ Phương tiện siêu âm phòng ngừa HKTMS mẫu chẩn đoán (ngày) HKTMS (%) (%) H. V. Ân [1] 54 Siêu âm 7 0 46 P. A. Tuấn [2] 58 Siêu âm 6 0 17,5 Cook [3] 261 Siêu âm 3 92,8 2,7 Hong [4] 90 Siêu âm 2 0 10,3 Chúng tôi 152 Siêu âm 3 50 12,5 [1] Huỳnh Văn Ân và cs. (2009), Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. 13 (6), tr. 127-133 [2] Phạm Anh Tuấn [3] Cook D. et al. (2005), Critical Care. 7 (Suppl 2), pp. P111-P111 [4] Hong K. C. et al. (2012), (1365-2702 (Electronic)) 18
Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi Đặc điểm lâm sàng HKTMS chi dưới dưới Vị trí HKTMS Tần số (n=19) Tần suất (%) Chân phải 7 36,8 Chân trái 9 47,4 Đoạn gần (trên gối) 15 78,9 Đoạn xa (dưới gối) 4 21,1 Tắc hoàn toàn 79% Tắc không hoàn toàn 21% Vị trí HKTMS P. A. Tuấn [1]: phần lớn tại vị trí TM đùi 75% Cook [3]: chân phải 36%, chân trái 40%, cả hai chân 24% [1] Phạm Anh Tuấn [2] Lưu Tuyết Minh và cs. (2014), Y học thực hành [3] Cook D. et al. (2005), Critical Care. 7 (Suppl 2), pp. P111-P111 Tính chất tắc mạch P. A. Tuấn [1]:15% tắc hoàn toàn L. T. Minh [2]: 4,8% 19
Đặc điểm lâm sàng HKTMS chi dưới Đặc điểm Nhóm không Nhóm có HKTMS HKTMS Đỏ da Có (n=4) 4 (100) 0 Không (n=148) 129 (87,2) 19 (12,8) Đau dọc theo Có (n=0) 0 0 phân bố TM Không (n=152) 133 (87,5) 19 (12,5) Giá trị p 0,444 - Vòng chân to hơn chân kia 3 cm Phù chân TM nông bàng hệ Có (n=24) 17 (70,8) 7 (29,2) Không (n=128) 116 (90,6) 12 (9,4) Có (n=91) 77 (84,6) 14 (15,4) Không (n=61) 56 (91,8) 5 (8,2) Có (n=5) 5 (100) 0 Không (n=147) 128 (87,1) 19 (12,9) 0,007 0,189 0,390 20
Mối liên quan của HKTMS chi dưới và đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Nhóm không HKTMS Nhóm có HKTMS Giá trị p (n=133) (n=19) Tuổi (tuổi=75) 60,13 ± 13,88 72,58 ± 17,16 <0,05 BMI (BMI=23) 22,2 ± 1,3 24,43 ± 2,52 <0,05 Điểm APACHE II 25,66 ± 6,94 28,95 ± 2,67 0,043 Linda [1]: điểm APACHE II có liên quan với HKTMS không triệu chứng Ageno [2]: béo phì (OR 2,33; KTC 95%: 1,68-3,24) [1] Harris L. M. et al. (1997), J Vasc Surg. 26 (5), pp. 764-769 [2] Ageno W. et al. (2008), Circulation. 117 (1), pp. 93-102 21
Mối liên quan của HKTMS chi dưới và bệnh cấp tính Yếu tố nguy cơ Tác giả Không HKTMS Có HKTMS OR (KTC 95%) Giá trị p Nhiễm trùng cấp MEDENOX - - 1,74 (1,47-2,14) p=0,05 Chúng tôi 98 (84,5) 18 (15,5) 6,43 (0,83-49,95) p=0,043 Suy hô hấp cấp MEDENOX - - 1,31 (0,74-2,34) p=0,47 Chúng tôi 67 (82,7) 14 (17,3) 2,76 (0,94-8,09) p=0,047 Đột quỵ cấp P. A. Tuấn 12 (70,6) 5 (29,4) 1,6 (0,6-2,5) p=0,6 Chúng tôi 1 (33,3) 2 (66,7) 15,53 (1,34-180,5) p=0,004 Phẫu thuật Cook 38 8 2,9 (1,1-7,8) (17,6) (32,0) p=0,04 Chúng tôi 72 5 3,31 (1,13-9,69) 22 (93,5) (6,5) p=0,023
Mối liên quan của HKTMS chi dưới và đặc điểm hồi sức Yếu tố nguy cơ Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) HKTMS HKTMS Giá trị p Thơ máy 130 18 2,41 (0,24-24,41) (n=148) (87,8) (12,2) p=0,444 An thần 58 10 1,44 (0,55-3,77) (n=68) (85,3) (14,7) p=0,459 Sử dụng vận mạch 94 17 3,53 (0,78-16,01) (n=111) (84,7) (15,3) p=0,084 Đặt catheter TM 98 15 1,34 (0,42-4,31) trung tâm (n=113) (86,7) (13,3) p=0,623 Truyền tiểu cầu 8 3 2,93 (0,71-12,318 (n=11) (72,7) (27,3) 23 p=0,024
Yếu tố nguy cơ của HKTMS chi dưới trong phân tích đơn biến Các biến HKTMS chi dưới (n = 152) OR KTC 95% Giá trị p Tuổi >75 6,67 2,39-18,55 <0,001 BMI 23 kg/m 2 3,76 1,05-13,53 0,032 Phẫu thuật 3,31 1,13-9,69 0,023 Suy hô hấp cấp 2,76 0,94-8,09 0,047 Nhiễm trùng cấp 6,43 0,83-49,95 0,043 Đột quỵ cấp 15,53 1,34-180,5 0,004 Truyền tiểu cầu 2,93 0,71-12,31 0,024 Vòng chân to hơn chân kia 3 cm 3,98 1,38-11,51 0,007 24
Yếu tố nguy cơ của HKTMS chi dưới trong phân tích đa biến Các biến (n = 152) HKTMS chi dưới OR hiệu chỉnh KTC 95% Giá trị p Tuổi >75 1,29 1,07-1,55 0,007 BMI 23 kg/m 2 1,17 0,95-1,45 0,141 Phẫu thuật 1,23 1,01-1,52 0,049 Suy hô hấp cấp 1,44 0,33-6,19 0,627 Nhiễm trùng cấp 13,83 0,92-208,93 0,058 Đột quỵ cấp 25,67 0,12-5467,63 0,235 Truyền tiểu cầu 3,38 0,71-12,31 0,314 Vòng chân to hơn chân kia 3 cm 5,68 0,32-20,53 0,008 25
6 HẠN CHẾ Siêu âm ơ thời điểm sớm là 72 giờ kể từ khi nhập vào khoa hồi sức và không lập lại. Kết quả tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới của chúng tôi chưa phản ánh hết tỷ lệ HKTMS thực tế của BN hồi sức. 26
KẾT LUẬN 1. TỶ LỆ HKTMS CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tỷ lệ HKTMS chi dưới 12,5%. HKTMS chi dưới ơ chân phải và chân trái có tỷ lệ tương đương nhau. Phần lớn BN có huyết khối TM đoạn gần (trên gối), chiếm 78,9%. Chỉ có 21,1% huyết khối gây tắc hoàn toàn TM. Có 29,2% BN có biểu hiện triệu chứng vòng chân bên có triệu chứng to hơn bên kia 3 cm được khẳng định có HKTMS chi dưới ơ chi tương ứng bằng siêu âm Duplex TM. 27
KẾT LUẬN 2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HKTMS CHI DƯỚI Trong các đặc điểm của bệnh nhân: Tuổi >75 tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập, có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (OR 1,29; KTC 95%: 1,07-1,55; p = 0,007). BMI 23 kg/m 2 có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (OR 3,76; KTC 95%: 1,05-13,53; p = 0,032). Điểm APACHE II có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (p = 0,043). 28
KẾT LUẬN 2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HKTMS CHI DƯỚI Trong các bệnh lý cấp tính: SHHC liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (OR 2,76; KTC 95%: 0,94-8,09; p = 0,047). Nhiễm trùng cấp liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (OR 6,43; KTC 95%: 0,83-49,95; p = 0,043). Đột quỵ cấp liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (OR 15,53; KTC 95%: 1,34-180,5; p = 0,004). Phẫu thuật trước đó là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS chi dưới (OR 1,23; KTC 95%: 1,01-1,52; p = 0,049). 29
KẾT LUẬN 2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HKTMS CHI DƯỚI Trong các đặc điểm hồi sức: Truyền tiểu cầu có liên quan có ý nghĩa thống kê với HKTMS chi dưới (OR 2,93; KTC 95%: 0,71-12,31; p = 0,024). 30
KIẾN NGHỊ Lâm sàng của HKTMS ơ BN hồi sức thường không điển hình, nên cần chủ động trong tầm soát bằng siêu âm Duplex hệ thống TM sâu chi dưới. Nếu không thể siêu âm Duplex TM thường quy tầm soát HKTMS chi dưới cho tất cả BN nhập khoa hồi sức, nên ưu tiên cho các BN có các yếu tố nguy cơ sau: tuổi >75 tuổi, BMI 23 kg/m 2, truyền tiểu cầu, triệu chứng một chân to hơn chân kia 3 cm, nhập viện vì suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp, đột quỵ cấp và có phẫu thuật trước đó. 31
32