Application for Legal Assistance ĐƠN DÀNH CHO HỖ TRỢ PHÁP LÝ 1. What Brought You Here. (Please print clear) Date/ Ngày: Điều gì đã khiến quý vị tới đây. (Xin hãy in rõ rang) Briefly state your legal issue Tóm tắt vấn đề pháp lý của quý vị: Are you (or have you been) represented by an attorney in this matter? If so, who? Quý vị có được (hoặc đã được) đại diện luật sư trong vấn đề này không? Nếu có, là ai? How did you find out about this free legal clinic? Quý vị biết tới văn phòng luật miễn phí này từ đâu? 2. Basic Information About You. Thông tin cơ bản về quý vị. Please state your full name (first, middle, last) For office Xin hãy ghi tên đầy đủ của quý vị (đầu, giữa, họ): use only-id Other names you go by or have used in the past Check Các tên khác của quý vị hoặc tên đã được dùng trong quá khứ: Date of Birth Tháng ngày năm sinh: Age Tuổi: Sex Giới: Male Female Transgender (mm/dd/yyyy) nam nữ gười chuyển giới Marital Status Tình trạng hôn nhân: Never married Married Separated Divorced Widowed Độc thân Có gia đình Ly thân Ly dị Ở góa Last four digits of your Social Security Number: Số an sinh xã hội (4 số cuối) XXX-XX- U.S. Citizenship Status (Tình trạng công dân): 〇 I am a citizen of the United States. Tôi là công dân Mỹ. Signature Chữ Ký: Date Ngày ký: 〇 I am NOT a U.S. Citizen, but I am a Legal Permanent Resident (Green Card Holder) Tôi KHÔNG phải là một công dân Hoa Kỳ, nhưng tôi có thẻ xanh. Green Card Number: Expiration Date: Số thẻ xanh ngày hết hạn 〇 Other Immigration Status Tôi có tình trạng nhập cư khác: If so, what? Nếu có, tình trạng nào? 〇 Undocumented Không có giấy Citizenship status does not affect services provided by Houston Volunter Lawyers Tình trạng công dân không ảnh hưởng đến các dịch vụ do HVL cung cấp Cell Phone diện thoại cầm tay: ( ) - Current Mailing Address địa chi gư i thư: Home Phone điện thoại nhà: ( ) - Email: City Thành phố: State Tiểu bang: Zip Số vùng: 1
Is it safe to use this mailing address to communicate with you about your case? Địa chi này có an toàn cho chúng tôi liên lạc không? 〇 Yes Có 〇 No Không County in which you currently live Quận hiện đang sống tại : If your mailing address is not safe, provide a safe contact address: Nêu địa chi gư i thư không an toàn, xin cung cấp địa chi khác: Safe Mailing Address địa chi an toàn gư i thư: City Thành phố: State Tiểu bang: Zip Số vùng: What is your living arrangement? Quý vị đang sống trong loại hình nhà nào? 〇 Own a home chủ nhà 〇 Rent thuê nhà 〇 Live with relative/friend ở với thân/bạn 〇 Homeless không có nhà 〇 Shelter nhà tạm thời 〇 Other Khác How would you prefer to be contacted? Quý vị muốn được liên hệ theo cách nào? 〇 Home Phone Điện thoại nhà 〇 Cell Phone Di động 〇 Email How would you prefer to receive written materials (circle one)? Quý vị muốn được nhận tài liệu viết theo cách nào (khoanh một)? 〇 Email 〇 U.S. Mail Bưu điện What is your race? 〇 Caucasian 〇 African-American 〇 Hispanic Chủng tộc của quý vị? Người Da Trắng Người Mỹ Gốc Phi Người Mỹ Gốc Tây Ban Nha 〇 Asian 〇 Native American 〇 Other Is English your first language? Tiếng Anh có phải là ngôn ngữ chính của quý vị? 〇 Yes Có 〇 No Không Người Châu Á Người Da Đỏ Khác Preferred language Ngôn ngữ mong muốn: How comfortable are you talking about your case in English? Quý vị thoải mái đến đâu khi nói về vụ kiện của mình bằng tiếng Anh? 〇 Very Well Rất tốt 〇 Well Tốt 〇 Not Well Không Tốt 〇 Not at all Không chút nào Are you disabled? Quý vị có bị khuyết tật không? 〇 Yes Có 〇 No Không Do you identify as LGBTQ? Quý vị có xác định là LGBTQ không? 〇 Yes Có 〇 No Không 〇 Prefer Not to Answer Không thích trả lời Are you currently a student (K-12, College, Grad School, Vocational, etc.)? 〇 Yes Có 〇 No Không Quý vị hiện đang là sinh viên (K-12, Cao đẳng, Đại học, Dạy nghề, vv)? Have you or your child received treatment from Texas Children s Hospital (TCH) within the past year? This includes any TCH location, including the Medical Center, West Campus (Katy), The Woodlands, a Texas Children s Pediatric Clinic, or Mobile Clinic Quý vị hoặc con quý vị có được điều trị từ Bệnh viện Nhi đồng Texas (TCH) trong năm qua không? Điều này bao gồm bất kỳ vị trí TCH nào, bao gồm Trung tâm Y tế, Cơ sở Tây (Katy), The Woodlands, Phòng khám Nhi khoa Trẻ em Texas hoặc Phòng khám Di động. 〇 Yes Có 〇 No Không No Were you affected by Hurricane Harvey? Quý vị có bị ảnh hưởng bởi cơn bão Harvey không? 〇 Yes Có 〇 No Không If Yes, how? Nếu có, làm thế nào? Are you a U.S. veteran? Quý vị có phải là lính Hoa Kỳ? 〇 Yes Có 〇 No Không Are you the spouse or surviving spouse of a U.S. veteran? Quý vị có phải là vợ/chồng sống sót của lính Hoa Kỳ? 〇 Yes Có 〇 No Không Please circle your branch of service: Army Navy Air Force Marine Coast Guard Xin hãy chọn đơn vị phục vụ của quý vị: 2
What discharge did you receive (e.g., Honorable, General, OTH)? Quý vị được xuất ngũ với bằng (ví dụ: Danh dự, Chung, OTH)? Have you been the victim of domestic violence (reported or unreported)? Quý vị có phải là nạn nhân bạo hành gia đình (được báo cáo hoặc không)? 〇 Yes Có 〇 No Không If you have been the victim of domestic violence, does the abuser live with you? Nếu quý vị là nạn nhân bạo hành gia đình, người bạo hành có sống với quý vị không? 〇 Yes Có 〇 No Không 3. Household Information. Please list every person in your household. Thông tin gia đình. Xin hãy liệt kê tất cả mọi người trong gia đình quý vị. Full Name Tên đầy đủ Relationship Quan hệ Age Tuổi In High School Học trung học For anyone in your household who is not your spouse or child, is there a court order in place that requires you to care for them? Với những người ở trong gia đình quý vị mà không phải vợ/chồng hoặc con, có lệnh của tòa mà yêu cầu quý vị chăm sóc cho họ? 〇 Yes Có 〇 No Không 4. Income. Provide the total MONTHLY BEFORE TAX earnings/income received by any person in your household. If you & no one else in your household have that income, check the box in the last column. Thu nhập. Hãy cung cấp thu nhập/lợi tức tổng HÀNG THÁNG TRƯỚC THUẾ được nhận bởi quý vị hoặc bất kỳ người nào trong nhà. Nếu quý vị và không ai trong gia đình có loại hình lợi tức, hãy tích vào ô ở cột cuối. Type of Income Loại hình lợi tức Amount you earn/receive: Số tiền kiếm/nhận được Amount someone else in my household earns/receives: Số tiền người khác trong gia đình tôi kiếm/nhận được: Name of household member who gets it: Tên của người nhận trong gia đình: I don t have this income & no one in my household has it (check box) Không ai có loại lợi tức này: Wages/Job(s) Lương/công việc lương mỗi giờ $ $ /hour $ Child Support Hỗ trợ trẻ (số tiền được nhận) $ $ Số giờ mỗi tuần hrs/week Pension/Retirement Trợ cấp/lương hưu $ $ SSI An sinh xã hội (nêu rõ) $ $ VA Benefits Lợi ích VA $ $ TANF $ $ Food Stamps Tem đồ ăn $ $ 3
Unemployment Thất nghiệp $ $ Type of Income Loại hình lợi tức Amount you earn/receive: Số tiền kiếm/nhận được Amount someone else in my household earns/receives: Số tiền người khác trong gia đình tôi kiếm/nhận được: Name of household member who gets it: Tên của người nhận trong gia đình: I don t have this income & no one in my household has it (check box) Không ai có loại lợi tức này: Worker s Compensation Bồi thường nhân viên $ $ Cash/Gifts from friends/family Tiền mặt/quà từ người khác $ $ Rental Income Thu nhập cho thuê/tiền bản quyền $ $ Private Disability Khuyết tật cá nhân $ $ Alimony Tiền cấp dưỡng $ $ Scholarship Học bổng (chỉ số tiền quý vị nhận được) $ $ Gambling Đánh bạc $ $ Trust/Interest/Dividends Tín thác / Lợi tức / Cổ tức $ $ Other Khác (nêu rõ) $ $ Do you have any reason to believe that your household income is likely to substantially change in the near future? Quý vị có lý do gì để tin rằng thu nhập hộ gia đình của mình có thể sẽ thay đổi đáng kể trong tương lai? 〇 Yes Có 〇 No Không Nếu có, khi nào và tại sao? 5. Expenses. Monthly expenses paid by any person in your household. Các chi phí. Các chi phí được quý vị hoặc bất kỳ người nào trong hộ gia đình chi trả hàng tháng Rent/Mortgage Thuê/Thế chấp $ Home/Renter s Insurance Bảo hiểm nhà/người thuê $ Child Care Nhà trẻ $ Property Taxes Thuế tài sản $ Work Transportation Y tế không hoàn trả $ Child Support Hỗ trợ trẻ (số tiền được trả) $ Unreimbursed Medical Thanh toán ô tô $ Car Insurance Bảo hiểm ô tô $ Transportation for work Phương tiện đi làm $ Student Loans Tiền vay học sinh $ Disability-related expenses Chi phí liên quan đến khuyết tật $ Other Loans Các khoản vay khác (nêu rõ) $ Age-related expenses Chi phí liên quan đến tuổi $ 4
6. Assets. Please estimate the value of all assets held by any person in your household. Tài sản. Xin hãy tính giá trị tất cả các tài sản của quý vị hoặc bất kỳ người trong hộ gia đình của quý vị: Type of Asset Loại tài sản: Whose name is it in? Đứng tên của (những) ai? Estimated Value: Giá trị được tính toán: Amount owed: Số tiền nợ: No one owns this: Không ai có loại tài sản này: House Nhà $ $ Land Đất/ (Các) nhà khác $ $ 401K/Trợ cấp/ira $ $ Cash Tiền mặt (ví & tại nhà) $ $ Checking Acct Tài khoản (các) tiền gửi Savings Acct Tài khoản (các) tiền tiết kiệm Stocks Cổ phiếu / Trái phiếu / CD / Quỹ tương hỗ $ $ $ $ $ $ Other Các tài khoản tài chính khác $ $ Other Assets Khác (miêu tả) $ $ Vehicles: Provide information about all vehicles, motorcycles, boats, RVs, etc. in your household (ask for more paper if you have more than 4). Các Phương Tiện. Cung cấp thông tin về tất cả các phương tiện, xe máy, tàu, RV, v.v trong hộ gia đình của quý vị (yêu cầu thêm giấy nếu quý vị có nhiều hơn 4) I don t have a vehicle and neither does anyone else in my household Tôi không có phương tiện và bất kỳ người nào trong hộ gia đình của tôi cũng vậy, OR hay Year, Make, & Model Năm, Nhãn hiệu & Mẫu Whose name is it in? Đứng tên của ai? Estimated value: Giá trị được tính toán Amount owed, if any Số tiền nợ, nếu có Is this vehicle used for transportation? Phương tiện này có được dùng để đi lại không? $ $ $ $ $ $ $ $ 7. About your legal problem. Về vấn đề pháp lý của quý vị. Who are you having problems with (opposing party s name)? Quý vị đang gặp vấn đề với ai (tên của bên đối phương)? What is your relationship to them (e.g., spouse, tenant, customer)? Quan hệ của quý vị với họ là gì (ví dụ: vợ/chồng, người thuê nhà, khách hàng)? 5
Opposing Party s Mailing Address Địa chi gư i thư của đối phương: City Thành phố: State Tiểu bang: Zip Số vùng: Last four digits of opposing party s social security number Bốn chữ số cuối của số an sinh xã hội của đối phương: XXX-XX- Have you been served with any court documents? Quý vị đã được nhận tráp hầu tòa chưa? 〇 Yes Có 〇 No Không Do you have any upcoming hearing dates? Quý vị có phiên điều trần sắp tới nào không? 〇 Yes Có 〇 No Không Do you have a deadline to respond or answer? Quý vị có phiên điều trần sắp tới nào không? 〇 Yes Có 〇 No Không Is opposing party represented by an attorney? Quý vị có thời hạn để phản hồi hoặc trả lời? 〇 Yes Có 〇 No Không Opposing party s birth date Ngày sinh của đối phương: If yes, case #? Nếu có, vụ kiện #? If yes, when? Nếu có, khi nào? If yes, by when? Nếu có, khi nào? If yes, who? Nếu có, ai? ACKNOWLEDGEMENT OF NO REPRESENTATION CHẤP THUẬN KHÔNG ĐẠI DIỆN I understand and acknowledge that I am NOT a client of Houston Volunteer Lawyers and that I am NOT represented in any matter as a result of the information I have provided in this application. I further understand and acknowledge that my provision of information to Houston Volunteer Lawyers to determine my eligibility for services does not, by itself, mean that Houston Volunteer Lawyers cannot help other people who might be adverse to me. Tôi hiểu và chấp nhận rằng mình KHÔNG phải là khách hàng của Hội Luật Sư Tình Nguyên Houston và tôi KHÔNG được đại diện trong bất kỳ vụ nào do thông tin tôi đã cung cấp trong đơn này. Tôi cũng hiểu và chấp nhận rằng việc cung cấp thông tin của tôi cho Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston là để xác định tình trạng hội đủ điều kiện của tôi với các dịch vụ, không có nghĩa là Hội không thể giúp những người khác có thể gây bất lợi cho tôi. VERIFICATION OF INFORMATION XÁC NHẬN THÔNG TIN I verify that the financial information in this application is true and correct. I further understand and acknowledge that Houston Volunteer Lawyers may terminate services at any time upon learning that I made false or misleading statements in this application or while discussing the facts of my case with any Houston Volunteer Lawyers staff or volunteers. Tôi xác nhận rằng thông tin tài chính trong đơn này là đúng và chính xác. Tôi cũng hiểu và chấp nhận rằng Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston có thể chấm dứt các dịch vụ vào bất kỳ lúc nào khi biết rằng tôi đã đưa ra các tuyên bố sai lệch hoặc gây hiểu lầm trong đơn này hoặc trong khi thảo luận các sự kiện trong vụ kiện của tôi với bất kỳ nhân viên hoặc tình nguyện viên của Hội. VOLUNTEER RECRUITMENT TUYỂN TÌNH NGUYỆN VIÊN I authorize Houston Volunteer Lawyers to share information about my case with potential volunteers for the purpose of trying to find me legal representation. Tôi ủy quyền cho Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston chia sẻ thông tin về vụ kiện của tôi với các tình nguyện viên tiềm năng với mục đích cố gắng tìm kiếm một đại diện pháp lý cho tôi. 6
AUTHORIZATION TO SHARE INFORMATION ỦY QUYỀN CHIA SẺ THÔNG TIN I AGREE / DO NOT AGREE (circle one) that Houston Volunteer Lawyers may share the information contained in this application with other legal service providers for the purpose of helping me find legal representation. TÔI ĐỒNG Ý/KHÔNG ĐỒNG Ý (khoanh một) rằng Hội Luật sư Tình Nguyện Houston có thể chia sẻ thông tin trong đơn này với các nhà cung cấp dịch vụ pháp lý khác với mục đích giúp tôi tìm được đại diện pháp lý. For HVL Office Use Only: 4.A. Income Eligible 〇 Yes 〇 No 4.B. Income Exception (allows 125%-200%) 〇 Yes 〇 No 6.A. Asset Eligible 〇 Yes 〇 No 6.B. Asset Waiver (excess assets combined w/ income) 〇 Yes 〇 No 1. Citizenship Attestation Signed & Dated 〇 Yes 〇 No Intake Location: HVL Staff (name & #): Date: Interpreter: 7
1111 Bagby, Suite FLB 300 Houston, TX 77002 Phone: (713) 228-0735 Fax: (713) 228-5826 www.makejusticehappen.org Chúng tôi mong đợi gì từ quý vị Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston ở đây để giúp quý vị. Để phục vụ quý vị tốt nhất, chúng tôi cần sự hợp tác của quý vị. Đây là danh sách điều chúng tôi mong đợi từ quý vị. Nếu quý vị không đạt được những mong đợi này, chúng tôi có quyền ngay lập tức đóng hồ sơ của quý vị và ngừng bất kỳ dịch vụ nào khác. Nếu quý vị có câu hỏi, xin hãy yêu cầu chúng tôi giải thích. 1. Chúng tôi kỳ vọng quý vị sẽ cư xử đúng mực khi tương tác với nhân viên và các tình nguyện viên. Điều này có nghĩa là tỏ ra thông cảm và làm theo hướng dẫn. Ví dụ về hành vi không thích hợp bao gồm xúc phạm, nói chuyện cao giọng, say xỉn, đe doạ, quấy rối, và bất cứ hành vi thực hoặc đe dọa lạm dụng thể chất hoặc lời nói. 2. Chúng tôi mong muốn quý vị tôn trọng thời gian của luật sư tình nguyện, người đang đóng góp thời gian quý giá để giúp quý vị trong khi quản lý các vấn đề khác. Một cách để làm điều này là viết các câu hỏi quý vị có về vụ kiện của mình và lên lịch gọi hoặc hẹn gặp với luật sư tình nguyện để thảo luận chúng thay vì gọi luật sư tình nguyện mỗi lần quý vị nghĩ ra một câu hỏi. 3. Chúng tôi kỳ vọng quý vị làm điều quý vị nói mình sẽ làm. Ví dụ, duy trì các cuộc hẹn trước và thảo luận trên điện thoại. Nếu quý vị không thể lên lịch hẹn hoặc gọi điện, hãy thông báo với những người liên quan càng sớm càng tốt khi quý vị biết là mình không kịp. Nếu chúng tôi không thể tin tưởng quý vị, chúng tôi sẽ không thể giúp quý vị. Tương tự, nếu chúng tôi yêu cầu quý vị cung cấp tài liệu hoặc thông tin, chúng tôi kỳ vọng quý vị sẽ làm theo và cho chúng tôi biết sớm nhất có thể nếu quý vị không thể làm được. 4. Chúng tôi kỳ vọng quý vị thông báo Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston ngay lập tức nếu: a. Quý vị tìm thấy các dịch vụ pháp lý ở nơi khác (qua nhà cung cấp hoặc luật sư khác). b. Thông tin liên lạc của quý vị thay đổi. c. Quý vị có công việc, thay đổi việc hoặc mất việc. d. Tình trạng nhà ở của quý vị hoặc các tình trạng khác thay đổi theo cách có thể ảnh hưởng đến thu nhập gia đình hoặc vấn đề pháp lý. Điều này bao gồm cả mang thai. 5. Chúng tôi kỳ vọng quý vị thể hiện các nhu cầu của mình với nhân viên và tình nguyện viên của chúng tôi càng nhanh càng tốt, và hiểu rằng chúng tôi có thể không hoàn thành yêu cầu phút cuối. 6. Mặc dù chương trình của chúng tôi có thể kết nối quý vị với một luật sư tự nguyện tham gia vào thời gian của họ, chúng tôi không kiểm soát chi phí do người khác quy định, bao gồm lệ phí nộp đơn của tòa án, chi phí cảnh sát, phí nhân chứng, chi phí sao chép hoặc lệ phí của các chuyên gia được chỉ định bởi tòa án để cung cấp dịch vụ trong vụ kiện của quý vị. Nếu những khoản này hoặc các chi phí tương tự khác phát sinh trong vụ kiện của quý vị và không thể được miễn, quý vị sẽ chịu trách nhiệm thanh toán chúng. Quý vị có quyền gọi Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston bất kỳ lúc nào. Quý vị có quyền được thể hiện các mối quan tâm hiện có tới Giám đốc Điều hành Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston. Nếu Giám đốc Điều hành không giải quyết hợp lý các mối quan tâm của quý vị, quý vị có quyền thể hiện mối quan tâm của mình tới Chủ Tịch Hội Luật Sư Tình Nguyện Houston. Updated: 12.05.18 ET 8