dhkjdscjl

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 1. Đại cương (COPD) là tình trạng bệnh lý đặc trưng bằng hiện tượng hạn chế (hay tắc nghẽn) lưu thông khí trên đường thở không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng hạn chế lưu thông khí này thường tiến triển tăng dần, kết hợp với một quá trình viêm bất thường ở phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở kéo dài, đặc biệt là khói thuốc lá. Đây là bệnh lý đang có chiều hướng gia tăng và có tác động tới sức khỏe cộng đồng. Cho đến nay, COPD được xem là bệnh có thể phòng và điều trị được. 2. Lâm sàng - Bệnh sử: Cần nghĩ đến COPD khi: - Ho mạn tính: thường liên tục trong ngày, ít khi xuất hiện và nặng về đêm. - Khạc đàm mạn tính. - Khó thở: Ít nhiều làm hạn chế hoạt động thể lực, tiến triển tăng dần theo thời gian, tồn tại liên tục, tăng lên khi gắng sức và sau mỗi đợt nhiễm trùng hô hấp. - Nhiễm trùng hô hấp cấp tái diễn. - Tiền sử hút thuốc (thường từ 20 gói - năm trở lên) và/ hoặc sống trong môi trường ô nhiễm khí thở. Đơn vị gói năm = (Số điếu thuốc hút trung bình một ngày: 20) Số năm hút thuốc - Triệu chứng thực thể: Tùy theo mức độ, ở giai đoạn nặng thường có biểu hiện:. Nói ngắn hơi, thở co kéo cơ hô hấp phụ cả lúc nghỉ ngơi.. Giảm thông khí ở phổi và thường có triệu chứng ran ngáy trong đợt cấp. Biến dạng lồng ngực kiểu hình thùng, giảm di động khi thở.. Các triệu chứng của suy tim phải (giai đoạn muộn). - Xquang ngực (hình 1): Có thể thấy hình ảnh khí phế thũng (biến dạng lồng ngực, giảm tưới máu vùng đáy phổi, cơ hoành phẳng), tăng áp động mạch phổi. - ECG: Có thể thấy dấu hiệu dày nhĩ phải, thất phải ở giai đoạn nặng. - Khí máu động mạch: Có thể giảm Oxy, kèm theo hay không tăng CO2, nhất là trong cơn cấp. 15

- Đo chức năng thông khí phổi: Đây là tiêu chuẩn khẳng định tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn. Để chẩn đoán COPD, tình trạng tắc nghẽn cần được xác định sau sử dụng thuốc dãn phế quản (còn gọi là test hồi phục phế quản) và khi bệnh nhân không có triệu chứng của cơn cấp. Hình 1. Xquang ngực thẳng và nghiêng của 2 bệnh nhân COPD có cùng mức độ tắc nghẽn. Hình trái: Có các đặc điểm điển hình khí phế thũng: lồng ngực dài (số 1: nhìn thấy cung sườn 11 sau ở trên cơ hoành), cơ hoành phẳng (số 2: mất dạng cong vòm bình thường), khoảng sáng sau ức rộng (số 3: bình thường <2,5cm) và Hình phải: Không có các đặc điểm điển hình khí phế thũng.. Lưu lượng đỉnh (peak of expiratory flow: PEF): Đo bằng lưu lượng đỉnh kế (hình 2). Nên đo 3 lần và lấy giá trị tốt nhất. Có biểu hiện tắc nghẽn khi PEF <80% giá trị dự đoán. Có thể sử dụng ngưỡng <350L/p (với nam giới) và <250L/p (với nữ giới) để chẩn đoán COPD. Hình 2. Hình trái: Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh (lưu lượng đỉnh kế) Hình phải: Bảng tham chiếu giá trị PEF theo giới và chiều cao. 16

Những chữ viết tắt trên kết quả: pred. (dự đoán), observed. (kết quả đo), % pred. (tỷ lệ phần trăm giữa kết quả đo và giá trị dự đoán), observed post. (giá trị đo được sau thuốc dãn phế quản), % change (thay đổi giá trị trước và sau thuốc dãn phế quản) 3. Chẩn đoán tt Hình 2. Kết quả và máy đo thông khí phổi. - Sử dụng bảng điểm chẩn đoán COPD CT-COPDS (Cần Thơ COPD score) (bảng 1) Phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán Bảng 1. Bảng điểm chẩn đoán COPD CT-COPDS Tiêu chuẩn chẩn đoán 1. A. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi từ 60 trở lên 29 2. Hút thuốc lá 15 gói năm 15 3. B. Triệu chứng cơ năng hô hấp Khạc đàm sâu từ phổi 13 4. Thở khò khè 14 5. Mệt khi gắng sức 31 6. C. Tiền khám bệnh phổi và sử Đang dùng thuốc dãn phế quản 23 7. dùng thuốc Đang dùng corticosteroid vì triệu 16 chứng hô hấp 8. Đã đi khám bệnh cấp cứu vì triệu chứng hô hấp 9. Đã nhập viện cấp cứu vì triệu chứng hô hấp 10. D. Khám thực thể Nói ngắn hơi 15 11. Thở co kéo cơ hô hấp phụ 26 12. Nghe phổi thông khí giảm 37 13. E. Cận lâm sàng PEF giảm <70% giá trị ước tính 72 14. Khí phế thũng trên Xquang ngực 88 Điểm 25 28 Sử dụng bảng điểm CT-COPDS (Cần Thơ COPD score) cho những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ như mô tả ở trên. Có thể áp dụng bảng điểm này một cách linh hoạt tùy theo tình huống lâm sàng và điều kiện khám bệnh. Áp dụng như sau:. Khi không có điều kiện Xquang ngực và đo lưu lượng đỉnh (PEF): Chẩn đoán lâm sàng COPD khi có từ 140 điểm trở lên. 17

. Khi có điều kiện Xquang ngực hoặc PEF: Chẩn đoán COPD khi có từ 210 điểm trở lên.. Khi có điều kiện đo chức năng thông khí phổi thì cần có tiêu chuẩn FEV1/FVC sau thuốc dãn phế quản <70%. Lưu ý: Khi có bất kỳ một triệu chứng nào không nằm trong các triệu chứng đã liệt kê ở trên thì đều cần phải chẩn đoán phân biệt (thí dụ: sốt kéo dài, ho máu, sụt cân bất thường, thay đổi tiếng nói, sưng hạch ngoại vi ). - Chẩn đoán phân biệt: Nên lưu ý chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh thường gặp như hen phế quản, suy tim xung huyết, lao phổi, dãn phế quản. Hình ảnh lâm sàng nhận dạng và mức độ tắc nghẽn tương ứng được thể hiện trong bảng 2. Bảng 2. Hình ảnh lâm sàng nhận dạng COPD và giá trị iá trị FEV1 tương ứng - Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ triệu chứng và mức độ tắc nghẽn: Cách phân nhóm này dựa trên triệu chứng (ít hay nhiều triệu chứng), mức độ xuất hiện đợt cấp (Ít nếu <2 đợt cấp trong 12 tháng trước hay nhiều nếu có từ 2 đợt cấp trở lên hoặc có ít nhất 1 đợt cấp cần nhập viện điều trị) và mức độ tắc nghẽn (FEV1 thấp hay cao hơn 50% giá trị ước tính trở lên).. Nhóm A: Ít triệu chứng, FEV1 50%. Nhóm B: Nhiều triệu chứng, FEV1 50%. Nhóm C: Ít triệu chứng, FEV1 <50%. Nhóm D: Nhiều triệu chứng, FEV1 <50%. Bệnh nhân nhóm A, B nếu có nhiều đợt cấp có thể xếp vào nhóm C, D. Hoặc đơn giản hơn, phân nhóm bệnh nhân chỉ dựa trên mức độ tắc nghẽn (FEV1 thấp hay cao hơn 50% giá trị ước tính trở lên) và mức độ xuất hiện đợt cấp (bảng 3). 18

. Nhóm I.A: FEV1 50%, ít đợt cấp. Nhóm I.B: FEV1 50%, nhiều đợt cấp. Nhóm II.A: FEV1 <50%, ít đợt cấp. Nhóm II.B: FEV1 <50%, nhiều đợt cấp - Chẩn đoán COPD ngay khi khi khám lần đầu vì đợt cấp: Nên đo chức năng hô hấp trên những trường hợp chẩn đoán lâm sàng COPD. Tình trạng tắc nghẽn ngay sau đợt cấp xác định bằng giá trị PEF và hoặc FEV1/FVC có thể định hướng việc theo dõi và điều trị COPD trong ít nhất 12 tháng sau đó (hình 3). Hình 3. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị sớm COPD ngay sau đợt cấp. 4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định - Hướng dẫn và điều trị chung:. Yêu cầu và hướng dẫn ngưng hút thuốc lá.. Hướng dẫn và kiểm tra kỹ thuật sử dụng thuốc. Cần chọn loại dụng cụ phân phối thuốc phù hợp nhất với người bệnh.. Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng và hoạt động thể lực.. Điều trị các bệnh đồng mắc.. Đánh giá nhu cầu thở Oxy hoặc thông khí không xấm lấn tại nhà.. Khuyến cáo tiêm vắc-xin cúm mùa hàng năm và phế cầu. - Quyết định điều trị thuốc khi có chẩn đoán xác định COPD: Cần dựa trên giá trị FEV1 và phân nhóm có ít hay nhiều đợt cấp. Giá trị FEV1 và đợt cấp cần được tái đánh giá sau 12 tháng điều trị. Trên cơ sở kết quả tái đánh giá, trị liệu cần được thay đổi cho phù hợp (bảng 3). 19

Bảng 3. Quyết định điều trị thuốc COPD theo phân nhóm bệnh Nhóm bệnh nhân Nhóm A: Ít đợt cấp Nhóm B: Nhiều đợt cấp Nhóm I: FEV1 50% Nhóm II: FEV1 < 50% Phân nhóm I.A: LAMA hoặc LABA Phân nhóm II.A: LAMA + LABA Phân nhóm I.B: LAMA + LABA hoặc ICS/LABA Phân nhóm II.B: LAMA + LABA + ICS - Điều trị bổ sung theo kiểu hình (phenotype): Chỉ áp dụng khi đã trị liệu thuốc cơ bản như trên (bảng 3). Sau 12 tháng theo dõi và điều trị, nếu bệnh nhân vẫn còn nhiều đợt cấp và/hoặc triệu chứng lâm sàng hô hấp không cải thiện, cần xác định kiểu hình COPD để tiếp cận điều trị bổ sung. Xác định kiểu hình và chỉ định điều trị cần được bác sỹ chuyên khoa bệnh phổi thực hiện (bảng 4, hình 4). Bảng 4. Nhận dạng kiểu hình và điều trị phối hợp Kiểu hình Kiểu hình Viêm phế quản mạn tính (VPQM) Kiểu hình Dãn phế quản (DPQ) Kiểu hình Khí phế thũng (Emphysema) Kiểu hình Hen Mô tả nhận dạng - Khạc đàm thường xuyên (>3 tháng/năm, trong ít nhất hai năm liền) - Xquang ngực không gợi ý khí phế thũng (hình 1) - Khạc đàm hàng ngày, có thể lượng rất nhiều và lẫn máu. - CT ngực có hình ảnh dãn phế quản - Triệu chứng lâm sàng nổi bật là khó thở. Ít ho và khạc đàm, nhất là khi đã bỏ thuốc lá. - Xquang ngực, CT ngực có biểu hiện khí phế thũng. - Tiền sử hen - Tăng BCAT máu và đàm - Test HPPQ (+) mạnh - Tăng FeNO - Tạng atopy, tăng IgE Kiểu hình Suy mòn - BMI <21 - Gầy, teo cơ, suy kiệt 20

(Viết tắt: ATT: anpha 1-antitrypsin) Hình 4. Sơ đồ tiếp cận điều trị đơn giản theo kiểu hình - Dạng và liều thuốc điều trị trong COPD (bảng 5): Bảng 5. Các dạng thuốc điều trị thông thường trong COPD Thuốc Dạng hít (mcg) Khí dung (NEB) (mg/ml) Uống Ống tiêm (mg) Thời gian tác dụng (giờ) Kích thích Beta2 tác dụng ngắn (SABA) Fenoterol 100-200 (MDI) 1 2,5mg (viên) Salbutamol (albuterol) 90,100, 200 (MDI, DPI) 0,05% (sp) 1-5 2; 4; 5 mg (viên) 8 mg (viên phóng thích chậm) 0,024% (Sp) 4-6 0,1; 0,5 4-6 12 (dạng phóng thích chậm) Levalbuterol 45-90 (MDI) 0,1 0,42 6-8 Terbutaline 500 (DPI) - 2,5; 5 (viên) 0,2; 0,25; 1 4-6 Kích thích Beta2 tác dụng kéo dài (LABA) Formoterol 4,5-9 (DPI) Salmeterol 25-50 (MDI, DPI) 0,01 12 + Arformoterol 0,0075 12 Indicaterol 75-300 (DPI) 24 Olodaterol 2,5-5 (SMI) 24 Tulobuterol Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) 2 mg (thuôc dán ngấm qua da) Ipratropium bromide 20; 40 (MDI) 0,2 6-8 Oxitropium bromide 100 (MDI) 1,5 7-9 12 + 24 21

Kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) Tiotropium 18 (DPI); 2,5-5 (SMI) Aclinidium bromide 400 (MDI, DPI) 12 Glycopyrronium bromide 15,6; 50 (DPI) 1 (dung dịch) 0,2 12-24 Umeclidinium 62,5 (DPI) 24 Kết hợp kích thích beta2 tác dụng ngắn với kháng cholinergic dạng hít (SABA/SAMA) 24 Fenoterol/ Ipratropium Salbutamol/ Ipratropium 50/20 (SMI) 1,25/0,5 (trong 4mL) 100/20 (SMI) 75/15 (MDI) 0,5/2,5 (trong 3mL) Kết hợp kích thích beta2 tác dụng dài với kháng cholinergic dạng hít (LABA/LAMA) 6-8 6-8 Formoterol/Aclidinium 12/400 (DPI) 12 Formoterol/ Glycopyrronium Indacaterol/ Glycopyrronium Vilanterol/ Umeclidinium 9,6/18 (MDI) 27,5/15,6; 110/50 (DPI) 25/65,5 (DPI) 24 Olodaterol/Tiotropium 5/5 (SMI) 24 Methylxanthine Aminophylline Theophylline (SR) 105/mL (dung dịch) Kết hợp kích thích beta2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít (LABA/ICS) Formoterol/ Budesonide Formoterol/ Mometasone Formoterol/ Beclomethasone Salmeterol/ Fluticasone Vilanterol/ Fluticasone furoate Corticosteroid toàn thân 4,5/160; 9/160; 9/320 (DPI) 4,5/80 ; 4,5/160 (MDI) 10/200, 10/400 (MDI) 60/100 (MDI) 50/100; 5/250; 5/500 (DPI) 21/45; 21/115; 21/230 (MDI) 25/100 (DPI) 12-24 250-500 Thay đổi, có thể đến 24 100-600 (viên) 250-500 Thay đổi, có thể đến 24 Prednisolone Methyl-prednisolone Phosphodiesterase-4 inhibitors (PDE) 5-60 mg (viên) 4; 8; 16 mg (viên) 40; 125; 500 Roflumilast 500mcg (viên) 24 22

Chú thích: - MDI (metered-dose inhaler): ống hít định liều - Sp (syrup): dạng xi-rô - DPI (dry powder inhaler): ống hít dạng bột khô - NEB (nebulization): dạng dung dịch khí dung bằng máy - SMI (soft mist inhaler): Ống hít dạng tự phun hạt mịn. - Đánh giá hiệu quả điều trị: Nên dựa trên các câu hỏi để đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân. Có thể áp dụng bảng CT- CAT để đánh giá trong mỗi lần tái khám (bảng 6). Kết quả đánh giá nên thông báo cho bệnh nhân biết và lưu lại trong hồ sơ mỗi lần tái khám định kỳ. Trên cơ sở đánh giá này, cần duy trì điều trị để đạt được hiệu quả tốt nhất. Bảng 6. Bảng câu hỏi đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân COPD (CT-CAT: Can Tho COPD assessment test) A. Câu hỏi về thể lực và triệu chứng Đánh dấu chéo ở cột đúng nhất Ông (Bà) cảm thấy thế nào về tình trạng bệnh phổi của mình trong tuần vừa qua? Không có Ít khi Thỉnh thoảng Hàng ngày Liên tục 1. Bị khó thở khi phải gắng sức thông thường (thí dụ như đi bộ) 1 2 3 4 5 2. Bị khó thở khi nghỉ ngơi 1 2 3 4 5 3. Lo lắng về tình trạng khó thở 1 2 3 4 5 4. Triệu chứng ho 1 2 3 4 5 5. Triệu chứng khạc đàm 1 2 3 4 5 B. Câu hỏi về nhu cầu sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn Ông (Bà) cần phải sử dụng thuốc để cắt cơn thế nào trong tuần vừa qua? Không có Ít khi Thỉnh thoảng Hàng ngày Liên tục bất cứ lúc nào 6. Phải sử dụng thuốc cắt cơn 1 2 3 4 5 C. Câu hỏi về chất lượng cuộc sống Hiện tại Ông (Bà) cảm thấy thế nào về thể lực của mình? 7. Vận động hoặc gắng sức nặng, thí dụ lao động, chạy bộ, phải leo lên lầu, chơi thể thao 8. Vận động hoặc gắng sức trung bình, thí dụ đi bộ, làm việc nhà, xách đồ 9. Các hoạt động ở bên ngoài nhà, thí dụ: - Uống trà, cà phê cùng bạn bè, hàng xóm. - Thăm hàng xóm, bạn bè, bà con. - Đi lễ nhà thờ hay đi chùa Làm bình thường Bị hạn chế nhẹ Có thể nhưng phải cố gắng Hầu như không làm được Không thể làm được 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 10. Sinh hoạt trong nhà cùng gia 1 2 3 4 5 23

đình, thí dụ xem TV, nghe đài (radio), xem báo, nói chuyện chơi với con cháu 11. Làm các công việc sinh hoạt cá nhân, thí dụ tắm rửa, mặc quần áo, ăn uống 1 2 3 4 5 5. Xử trí đợt cấp COPD - Chẩn đoán đợt cấp: là sự xấu đi đột ngột tình trạng hô hấp của bệnh nhân đang ổn định (thí dụ: tăng khó thở, tăng ho, tăng lượng đàm), khiến bệnh nhân phải tăng cường điều trị so với thường ngày. Tình trạng này kéo dài trên 2 ngày không giảm. - Chẩn đoán phân biệt đợt cấp: Có nhiều tình huống cần chẩn đoán phân biệt với đợt cấp COPD, nhất là sau khi xử trí như đợt cấp COPD mà không hiệu quả:. Viêm phổi. Thuyên tắc phổi. Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi. Suy tim sung huyết. Loạn nhịp tim. Chấn thương ngực. Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc thuốc ức chế beta - Đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD (bảng 7): Bảng 7. Phân loại mức độ nặng đợt cấp khi khám lầm đầu (Nếu có ít nhất hai tiêu chuẩn A hoặc một tiêu chuẩn B ở mức nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó) Tiêu chuẩn Mức độ Nhẹ (I) Trung bình (II) Nặng (III) A. Tiền sử: - Có bệnh đồng mắc (*) Không Có thể có Có - Tiền sử các đợt cấp trong 3 năm cuối Không 1 lần/năm >1 lần/năm - Mức độ tắc nghẽn thông khí (FEV1 so với GTDĐ) >50%) >50% <50% B. Khám lâm sàng: - Tri giác Bình thường Bình thường Rối loạn tri giác - Nhịp thở (lần/phút) <30 30-35 >35 hoặc <18 - Co kéo cơ hô hấp phụ Nhẹ Trung bình Nặng - Mạch (lần/phút) - Huyết áp tối đa - Các triệu chứng còn sau trị liệu ban đầu 24 giờ <90 Bình thường Chú thích: (*) Suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận. 90-110 Bình thường >110 <90 mmhg Giảm Không rõ Không đáp ứng hoặc tăng lên 24

Hoặc có thể áp dụng thang điểm đánh giá đơn giản BAP-65, gồm 4 yếu tố tiên lượng: tăng BUN máu >25mg/dl, giảm tri giác, mạch 110 l/p và tuổi 65.. Nhóm nhẹ: Tuổi <65, không có yếu tố nặng. Nhóm trung bình: Có 1-2 yếu tố nặng. Nhóm nặng: Có từ 3 yếu tố trở lên. - Sơ đồ xử trí đợt cấp (hình 5): đến khám Các câu hỏi cần trả lời - Có phải COPD không (nếu chưa được chẩn đoán xác định COPD)? - Có phải đợt cấp COPD không? - Đánh giá mức độ nặng đợt cấp - Có chỉ định kháng sinh không? Kháng sinh gì? - Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, Trực khuẩn Gram (-) không? - Có chỉ định thở oxy không? Thở như thế nào? Nhóm Nhẹ (Nên điều trị ngoại trú): - Xét nghiệm 1 - Điều trị 1 - Theo dõi 1 Nhóm Trung bình (Nên nhập viện điều trị): - Xét nghiệm 2 - Điều trị 2 - Theo dõi 2 Nhóm Nặng (Nên nhập ICU điều trị): - Xét nghiệm 3 - Điều trị 3 - Theo dõi 3 Đánh giá sau 1 giờ và tiếp tục sau mỗi 24 giờ Tốt Xấu Duy trì điều trị - Xem lại chẩn đoán - Có bệnh kết hợp không (nhất là suy tim)? - Xử trí có phù hợp không? Hình 5. Sơ đồ xử trí đợt cấp COPD - Phân loại xét nghiệm trong đợt cấp (bảng 8): Bảng 8. Yêu cầu xét nghiệm (XN) trong đợt cấp 25

Nhẹ (XN 1) Trung bình (XN 2) Nặng (XN 3) - SpO2 - SpO2 (Khí máu động mạch nếu cần) - Xquang ngực - CTM - ECG - Cấy đàm định lượng nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt, kháng thuốc - Các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (siêu âm, xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu). - CRP - Khí máu động mạch - Xquang ngực - CTM - ECG - Siêu âm tim - Cấy đàm định lượng - Sinh hóa máu (ure, creatinin, glucose, ion đồ, protein, SGOT, SGPT, CRP) - Điều trị đợt cấp COPD: Bảng 9. Hướng dẫn xử trí thuốc trong đợt cấp Điều trị Nhẹ (ĐT1) Trung bình (ĐT2) Nặng (ĐT3) Thuốc dãn phế quản - SABA và/hoặc Ipratropium dạng MDI/NEB khi cần - Xem xét dùng LABA kết hợp - SABA + Ipratropium dạng MDI/NEB/ mỗi 8 giờ - Xem xét dùng LABA kết hợp - Xem xét điều trị bằng Methylxanthin nếu không có hiệu quả hoặc không dung nạp với xử trí trên (chú ý tác dụng phụ) (a) - SABA + Ipratropium dạng MDI/NEB/ mỗi 8 giờ - Xem xét dùng LABA kết hợp - Xem xét điều trị bằng Methylxanthin nếu không có hiệu quả hoặc không dung nạp với xử trí trên (chú ý tác dụng phụ) (a) Corticosteroid - Uống Methylprednisolone 30-40mg/ngày x 5-7 ngày - Xem xét việc duy trì thuốc dạng ICS/LABA (b) - Uống Methylprednisolone 30-40mg/ngày x 5-7 ngày. - Nếu không đáp ứng với điều trị như trên sau 24-48 giờ, Methylprednisolone 40mg/ TM mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày - Xem xét việc duy trì thuốc dạng ICS/LABA (b) - Methylprednisolone 40mg/ TM mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống liều 30-40mg/ngày trong 5 ngày (nếu bệnh nhân uống được, nên sử dụng đường uống) - Xem xét việc duy trì thuốc dạng ICS/LABA (b) Kháng sinh: - Khi có chỉ định (c) - Nên dựa trên tình hình kháng thuốc của địa phương - Nên dùng thuốc uống, nếu dùng thuốc tiêm thì chuyển uống khi tình trạng ổn - Kháng sinh duy trì trong 5-7 ngày - Amoxicillin, nếu không đáp ứng: - Amox/Clav, Amox/Sul hoặc Moxifloxacin, hoặc Levofloxacin - Amox/Clav, Amox/Sul hoặc Moxifloxacin, hoặc Levofloxacin. - Điều chỉnh theo kháng sinh đồ nếu không đáp ứng - Nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa hoặc Enterobacteriacea (d) : kết hợp Ceftazidime + Ciprofloxacin. - Cephalosporine III hoặc Amox/Clav Kết hợp Moxifloxacin hoặc Levofloxacin. - Điều chỉnh theo kháng sinh đồ nếu không đáp ứng - Nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa hoặc Enterobacteriacea (d) : kết hợp Ceftazidime + Ciprofloxacin. 26

Oxy Thở máy Thở oxy nếu SaO2 <90% -Thở oxy theo khí máu động mạch (bảng 9) -Thở máy (bảng 10) -Thở oxy theo khí máu động mạch (bảng 9) -Thở máy (bảng 10) Chú thích: (a) : Liều Theophylline khởi đầu 10mg/kg/ngày. Nếu vừa sử dụng theophylline trước đó thì không nên quá 5mg/kg/ngày khi không định lượng được nồng độ thuốc trong máu. (b) : COPD nhiều đợt cấp. (c) : Có 3 chỉ định kháng sinh - có cả 3 triệu chứng: Tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm mủ. - có 2 trong 3 triệu chứng trên và kèm theo triệu chứng toàn thân: sốt, CRP tăng cao (>50mg/l) - mức độ nặng. (d) : Nguy cơ nhiễm P. aeruginosa và Enterobacteriacea - Mới xuất viện trong 3 tháng - Dùng kháng sinh thường xuyên (4 đợt trong năm trước) - COPD tắc nghẽn nặng (FEV 1 <50% GTDĐ) - Phân lập được P. aeruginosa trong đợt cấp trước đó Bảng 9. Chỉ định thở oxy dựa trên khí máu động mạch PaO 2 (mmhg) PaCO 2 (mmhg) ph Chỉ định Oxy >60 Bình thường Bình thường Không thay đổi lưu lượng >60 Tăng nhẹ Bình thường Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu >60 Tăng cao Bình thường Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu >60 Tăng cao Thấp Mask venturi, nếu không cải thiện thì NIPPV (bảng 10) <60 Bình thường Bình thường Tăng lưu lượng, theo dõi khí máu <60 Tăng nhẹ Bình thường Tăng lưu lượng, theo dõi khí máu <60 Tăng cao Thấp Mask venturi, nếu không cải thiện thì NIPPV (bảng 10) Bảng 10. Chỉ định thở máy Phương thức thở Chỉ định Chống chỉ định Thở máy áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) Thở máy xâm lấn (IMV) Có ít nhất 2 dấu hiệu sau:. Co kéo cơ hô hấp phụ nặng.. Nhịp thở > 25 lần/phút. ph 7,35 và PaCO2 >50 mmhg Có ít nhất 1 dấu hiệu sau:. Ngưng thở hoặc nguy cơ ngưng Có ít nhất 1 tình huống sau:. Bệnh nhân không hợp tác được.. Nguy cơ ngưng thở. Tim mạch không ổn định (huyết áp, nhịp tim, nhồi máu cơ tim). Nguy cơ hít dịch vào đường thở cao, quá tiết nhầy đường thở. Vừa mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày thực quản.. Bất thường vùng mũi hầu.. Chấn thương sọ não.. Bỏng.. Quá béo phì 27

thở. Nhịp thở > 35 lần/phút. NIPPV thất bại (xấu đi sau 2 giờ hoặc không cải thiện sau 4 giờ: PaO2 giảm và/ hoặc ph giảm + PaCO2 tăng), hoặc có chống chỉ định NIPPV. Rối loạn khí máu động mạch nặng: Giảm oxy máu nặng PaO2 <40 mmhg hoặc PaO2 / FiO2 <200, hoặc toan hô hấp nặng ph <7.25 và PaCO2 >60 mmhg.. Tri giác giảm. Biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, sốc); biến chứng khác (toan chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, nhồi máu phổi, tràn dịch màng phổi nhiều, chấn thương ngực do khí áp). - Phân loại y lệnh theo dõi trong đợt cấp điều trị trong bệnh viện: Bảng 11. Phân loại theo dõi trong đợt cấp Nhẹ (TD1) Hoạt động sinh hoạt thông thường, ăn uống, tiêu-tiểu, SpO2 (nếu có thể): Hàng ngày Trung bình (TD2) Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2: Mỗi 12 giờ Nặng (TD3) (*) Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2: Mỗi 8 giờ. (*) Ngoài phân loại y lệnh trên, cần bổ sung thêm y lệnh nếu bệnh nhân thở máy - Đánh giá diễn biến đợt cấp dưới điều trị:. Tốt: Lâm sàng cải thiện, bệnh nhân bớt khó thở, mức độ co kéo cơ hô hấp phụ giảm, nhịp thở giảm, triệu chứng thực thể tại phổi giảm. Khí máu động mạch cải thiện, ph máu trở về giới hạn bình thường, PaCO2 giảm, PaO2 60 mmhg, SaO2 90%.. Xấu: Lâm sàng không cải thiện hoặc có khuynh hướng xấu hơn (chuyển độ nặng). Khí máu động mạch xấu hơn, ph máu giảm, PaCO2 tăng, PaO2 <60 mmhg, SaO2 <90%. - Tiêu chuẩn xuất viện đợt cấp COPD:. Nhu cầu dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần/ngày.. Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.. Không bị thức giấc vì khó thở, ăn uống được.. Lâm sàng ổn định trong 24 giờ. 28

. Khí máu động mạch trở lại trạng thái cơ bản và ổn định trong vòng 24 giờ.. Không dùng thuốc tĩnh mạch 12-24 giờ.. Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.. Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, nguồn cung cấp oxy bổ sung như máy tạo oxy, tư vấn chuyên gia dinh dưỡng).. Có kế hoạch tái khám nếu chưa có chẩn đoán xác định hoặc nếu cần xác định kiểu hình. Tài liệu tham khảo: 1. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn quốc gia xử trí Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. NXB Y học 2015 2. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319 338 3. Fernando J. Martinez, David Mannino et al. A New Approach for Identifying Patients with Undiagnosed Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 6, 748 756, Mar 15, 2017 4. British Thoracic Society. Spirometry in practice: A practical guide to using spirometry in primary care. 2nd edition 2005 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018 report 6. Vladimir Koblizek, Jan Chlumsky, Vladimir Zindr et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient-oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201. 7. Vipparthi Suryakumari, Kothapalli Ram Kumar, Gorantla Sambasiva Rao et al. BAP-65 as a predictive tool for assessment of severity and inhospital mortality in patients with acute exacerbation of COPD IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS). Volume 16, Issue 10 Ver. V (Oct. 2017) 8. Kapali Siva Kumaraguru, Gayathri Anur Ramakrishnan. Utility of BAP-65 score in assessing the severity and predicting the outcome in acute exacerbation of COPD, in a tertiary care hospital in South India European Respiratory Journal 2015 46: PA3981; 29