Thảo luận nhóm về các lựa chọn sinh con Bởi: Voer Cpas Người hướng dẫn nên: Hỏi các học viên: Người có H có nên có con không? Đứa trẻ gặp những nguy cơ gì khi bố mẹ (+) HIV? Những lý do nào khiến người có H quyết định sinh con ngay cả khi họ biết những nguy cơ? Người cung cấp dịch vụ có thể cung cấp những thông tin hữu ích như thế nào cho người có H về sinh con mà không bị chỉ trích? Chia thành các nhóm nhỏ 3 người. Yêu cầu họ đóng vai trao đổi với khách hàng về việc lựa chọn liệu nên có thai hay không. Các thành viên thực hành đóng vai, và đổi vai lần lượt là người cung cấp dịch vụ, khách hàng, hay người quan sát người mà sẽ đưa ra những nhận xét. Lần thứ nhất đóng vai, khách hàng là nữ, lần thứ hai theo khách hàng sẽ là nam giới, và lần đóng vai thứ 3, khách hàng sẽ là một cặp vợ chồng có H. Yêu cầu người quan sát gi lại những thông tin về các nguy cơ và những lý do sinh con được đề cập tới và nhận xét nếu người cung cấp dịch vụ trao đổi với khách hàng cởi mở và không có sự chỉ trích hay áp đặt. 5 phút cho mỗi lần đóng vai Tập trung lại vào nhóm lớn. Yêu cầu mọi người chia sẻ quan điểm hay những câu hỏi xuất hiện trong quá trình đóng vai. Tóm tắt lại những thông tin thảo luận và đóng vai, bổ sung những thông tin thiếu. 1/8
Các tình huống thảo luận tư vấn về mang thai Tình huống 1: Cả 2 vợ chồng đều có H Dũng và Hằng cưới nhau đã được 3 năm nhưng vẫn chưa có con. Cả 2 đều có H. Hiện tại họ vẫn khoẻ mạnh và không điều trị ARV. Họ rất muốn có một đứa con. Bạn sẽ tư vấn cho họ như thế nào? Tình huống 2: Vợ không có H, nhưng chồng có H. Long bị nhiễm H, tuy nhiên vợ anh chị Nhân lại không bị nhiếm. Đôi khi, họ có suy nghĩ về việc sinh con. Tuy nhiên, họ không chắc chắn nếu sinh con thì sẽ có những lựa chọn an toàn nào cho mình. Bạn sẽ tư vấn cho họ như thế nào? Tình huống 3: Chồng không có H, vợ có H Huệ bị nhiếm HIV, tuy nhiên chồng cô, anh Linh lại không bị nhiếm H, hiện tại chị đang điều trị ARV. Họ đã nghe mọi người nói rằng người có H có thể sinh những đứa trẻ khoẻ mạnh không bị nhiếm. Do đó, họ cảm thấy phấn khởi và có hy vọng nhưng lại không chắc chắn mình cần làm những gì để có được một đứa con khoẻ mạnh. Bạn sẽ tư vấn cho họ như thế nào? Tài liệu tập huấn về tư vấn cho các cặp vợ chồng bị ảnh hưởng HIV Tư vấn cho tất cả các cặp vợ chồng bị ảnh hưởng HIV những người có mong muốn sinh con, những vấn đề cần đưa vào thảo luận gồm: Khả năng đứa trẻ có thể nhiễm HIV-và đứa trẻ phơi nhiễm/nhiễm HIV đó có thể tham gia vào những chương trình chăm sóc và điều trị nào? Thảo luận về trách nhiệm về xã hội và tài chính của việc sinh con bao gồm cả việc xác định các mạng lưới hỗ trợ xã hội. Thảo luận về ai sẽ là người chăm sóc đứa trẻ khi bố hoặc mẹ, hay cả 2 bị ốm nặng và qua đời. Khả năng bị kỳ thị và phân biệt đối xử của cộng đồng, các nhân viên chăm sóc sức khoẻ, và các thành viên trong gia đình. Các chi phí của các biện pháp khác nhau dành cho các cặp vợ chồng bị ảnh hưởng bởi HIV Những khuyến nghị lâm sàng và tư vấn bổ sung được chia thành 3 cách khách nhau, mà HIV có thể ảnh hưởng đến một cặp vợ chồng và bao gồm: 2/8
Trường hợp 1: Khi cả 2 vợ chồng đều có H (giả thuyết A) Tư vấn những điều cần thiết để bao phủ hết những vấn đề được đưa ra trong phần 2 ở trên. Hơn nữa, cần tư vấn và thông tin về tầm quan trọng của dịch vụ dự phòng LTMC để giảm lây nhiễm. Bác sĩ và tư vấn viên cần cung cấp thông tin về các dịch vụ dự phòng LTMC và chuẩn bị sẵn kiến thức để trả lời các câu hỏi của các cặp vợ chồng. Rất là hữu ích nếu cung cấp thông tin văn bản về dự phòng LTMC cho khách hàng. Anh/chị cần cho cắc cặp vợ chồng biết: Dịch vụ dự phòng LTMC sẽ đưa ra những chương trình can thiệp gì Nguy cơ lây truyền, và giảm nguy cơ đó từ các can thiệp dự phòng LTMC Dịch vụ dự phòng LTMC gần nhất mà họ có thể tiếp cận được Tham gia vào chương trình dự phòng LTMC như thế nào Thông tin mà anh/chị nên đề cập tới bao gồm: Phụ nữ mà cần điều trị bệnh khác nên nhận điều trị kết hợp vơi điều trị ARV trong suốt quá trình mang thai để giảm lượng virus, tăng cường chức năng miễn dịch, và giảm nguy cơ lây truyền HIV cho con. Phụ nữ không cần điều trị ARV nên điều trị ARV dự phòng trong 1-4 tuần sau sinh. Ở Việt Nam, tránh bú sữa mẹ hoàn toàn (và sử dụng sữa thay thế) được khuyến nghị để dự phòng lây truyền HIV cho con qua sữa mẹ. Nếu không thể nuôi con bằng sữa thay thế do điều kiện kinh tế hay lý do an toàn cho trẻ, thì khuyên người mẹ cho con bú hoàn toàn rồi cai sữa ngay ở tháng thứ 6 hặc sớm hơn. Với những chương trình can thiệp phòng LTMC thì nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con được giảm từ khoảng 25% xuống còn khoảng 2-10%, tuy nhiên anh/chị cần tư vấn cho các cặp vợ chồng nguy cơ lây truyền HIV cho trẻ là vẫn có thể xảy ra. Cũng rất là hữu ích khi thảo luận về dự phòng lây nhiễm thêm chủng mới (nhiễm thêm một chủng HIV khác ở một người đã nhiễm HIV từ trước). Lý tưởng nhất, các cặp vợ chồng nên tiếp tục sử dụng bao cao su trong sinh hoạt tình dục trong suốt quãng đời còn lại sau khi đã xác định có thai nhưng các giai đoạn cần ưu tiên để phòng lây nhiễm thêm chủng mới là trong suốt quá trình mang thai và cho con bú. Trường hợp 2: Khi chồng nhiễm H, vợ không nhiễm H (tình huống B) Hơn nữa để tư vấn về các vấn đề trong phần 2, tư vấn cho các cặp vợ chồng dị tính khi người chồng nhiễm H và người vợ không bị nhiễm H chúng ta cần tư vấn những vấn đề sau: 3/8
Những vấn đề của các cặp vợ chồng về việc người vợ không nhiễm H có nguy cơ nhiễm H Khả năng người chồng có H sẽ sống lâu để có thể chăm sóc tốt cho con cái. Khả năng đứa trẻ có thể bị nhiễm HIV nếu người mẹ nhiễm H hoặc sẽ bị nhiễm H Khả năng bị cộng đồng, các nhân viên y tế, và các thanh viên trong gia đình kỳ thị và phân biệt đối xử. Thiếu kiến thức cập nhật về các nguy cơ lây truyền HIV theo các tình huống khác nhau. Có thể phải đề cập đến những chi phí vượt quá của các quy trình đặc biệt Các biện pháp thay thế việc mang thai như xin con nuôi Các lựa chọn để có thể mang thai (các lựa chọn bên dưới) Lựa chọn 1: Quan hệ tình dục để thụ thai tự nhiên Các cặp vợ chồng cần được các bác sĩ trao đổi về một số việc cần làm để làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ bạn tình nam tới bạn tình không nhiễm của mình trong khi cố gắng để mang thai. Những việc đó bao gồm: Một điều rất quan trọng đó là người nam giới nhiễm H cần có sức khoẻ tốt và đổn định trong việc điều trị ART trong ít nhất 3-4 tháng. Nếu có thể nên làm xét nghiệm lượng virus để đảm bảo lượng virus trong huyết thanh giảm xuống mức không thể phát hiện được) chú ý rằng không phải đảm bảo 100% lượng virus tại đường sinh dục là được xác định nhưng nó vẫn rất tốt để có quan hệ tình dục không bảo vệ khi lượng virus trong huyết thanh là không xác định được) Cả hai đều phải được khám và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Các cặp vợ chồng phải được tư vấn rằng họ chỉ nên có quan hệ tình dục khi chắc chắn người phụ nữ là đang trong thời kỳ rụng trứng. Với đa số phụ nữ thời kỳ này là vào ngày thứ 7-15 của chu kỳ kinh nguyệt (với ngày 1 là ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt). Một lựa chọn chi phí đắt hơn đó là sử dụng bộ chỉ báo rụng trứng qua nước tiểu để giúp họ chọn thời điểm tốt nhất để quan hệ. Các cặp vợ chồng cần phải dừng quan hệ tình dục không an toàn ngay sau khi có thai Các cặp vợ chồng không nên sử dụng bất kỳ các sản phẩm thụt rửa hoặc thảo dược để cho vào đường âm đạo vì những sản phẩm này có thể làm rát da đường âm đạo và làm tăng nguy cơ lây truyền HIV. 4/8
Phụ nữ không nhiếm H có thể thực hiện các biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm sau khi quan hệ trong vòng 4 tuần để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV. Họ có thể tiếp cận những biện pháp này từ các phòng khám ngoại trú điều trị HIV. Lựa chọn 2: Lọc rửa tinh trùng và và cấy tinh trùng Dịch vụ này sẵn có tại Thái Lan và một số bệnh viện tại Việt Nam nhưng chi phí rất đắt Dịch vụ rửa tinh trùng đã được đánh giá trong hơn 10 năm nay với hơn 240 trường hợp thụ tinh nhận tạo được thông báo là có thai. Nền tảng của phương pháp tiếp cận này là sự đánh giá rằng tinh trùng thiếu thụ thể CD4 và những tế bào CD4 chứa HIV được loại bỏ trong quá trình rửa. Thử nghiệm tinh trùng về HIV sử dụng chuỗi phản ứng polymerase (PCR) sau khi rửa được coi như là một biện pháp an toàn bổ sung. Quy trình được kết hợp với việc cần thiết phải đưa thật sâu những tinh trùng đã được rửa trực tiếp vào trong màng trong tử cung. Tại đa số các cơ sở, quy trình là rất đắt. Bơm tinh trùng Intracytoplasmic và thu tinh trong ống nghiệm xa hơn những giới hạn phơi nhiễm HIV của bạn tình nữ không có H tuy nhiên dịch vụ này đắt hơn cả phương pháp rửa tinh trùng. Dự phòng sau phơi nhiễm sau khi thụ tinh nhân tạo có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ lây truyền HIV cho bạn tình nữ không nhiễm H. tuy nhiên, không có bằng chứng gì về sự hữu ích về phương pháp này hay những hiệu quả tiềm tàng của ARV trong quá trình thụ thai hay sự phát triển của bào thai sau này. Lựa chọn 3: Thụ tinh nhân tạo sử dụng tinh trùng của người cho không nhiễm HIV Nếu một cặp vợ chồng quyết định rằng đây là một phương pháp hợp lý thì tinh trùng của người cho không có quan hệ họ hàng (biết tên hoặc vô danh) âm tính HIV có thể được sử dụng để thụ tinh. Nếu thực hiện phương pháp này thì khuyến cáo nên tiến hành xét nghiệm HIV vào 2 lần: kiểm tra sàng lọc ban đầu và 3-6 tháng sau đó, trong suốt thời gian này người cho tinh trùng nên tránh những tiếp xúc tiềm tàng tới HIV. Sự thụ tinh của tinh trùng có thể được thực hiện ở phòng khám sản (chi phí đắt) hay nếu hạn chế về tài chính thì có thể thực hiện ngay tại nhà (xem giả thuyết 2 phần 5 để xem chi tiết về cách làm như thế nào tại nhà). Do đó sử dụng một người cho tinh trùng không có mối quan hệ họ hàng đưa ra một phương pháp an toàn nhất để mang thai cho một phụ nữ không nhiễm H, điều này có thể kết hợp với các vấn đề pháp lý và xã hội phức tạp. Trường hợp 3: Khi vợ có H và chồng không có H (Tình huống C) Ngoài những vấn đề được đề cập trong phần 2, khi tư vấn cho các cặp vợ chồng dị hợp (một trong hai người có H) cần tư vấn theo các vấn đề sau: 5/8
Các mối quan tâm của các cặp vợ chồng về nguy cơ người chồng không có H có thể bị lây nhiễm HIV. Khả năng mà người mẹ có H sẽ sống đủ lâu để chăm sóc tốt cho con cái Khả năng đứa trẻ có thể bị nhiếm H ngay cả khi có các chương trình can thiệp dự phòng LTMC Khả năng bị cộng đồng, các nhân viên y tế, và các thành viên trong gia đình kỳ thị và phân biệt đối xử Thiếu kiến thức cập nhật về các nguy cơ lây truyền HIV theo các giả thuyết khác nhau Các chi phí vượt quá cho các quy trình đặc biệt có thể được đề cập tới Các biện pháp thay thế việc mang thai như xin con nuôi Các phương pháp để có thai, mà họ có thể cân nhắc (bên dưới) Lựa chọn 1: Quan hệ tình dục để thụ thai tự nhiên Các cặp vợ chồng dị hợp những trường hợp mà vợ có H và chồng không có H cần được nhân viên y tế/tư vấn viên tư vấn về một số nguyên tắc cơ bản mà có thể giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người chồng trong khi cố gắng để có thai. Những nguyên tắc đó bao gồm: Một điều rất quan trọng của việc lây truyền HIV cho người chồng không có H và con đó là việc người vợ có H có một tình trạng sức khoẻ tốt và có kiểm tra lượng CD4 gần đây để chắcchắn có cần điều trị ARV cho sức khoẻ của mình hay cần dự phòng LTMC. Về sự lây truyền cho người chồng, nếu người vợ điều trị ART thì sẽ là rất tốt. Có những bằng chứng về khả năng mang thai gia tăng khi tình trạng HIV được kiểm soát (ví dụ nếu người vợ ổn định khi điều trị ART). Nếu người phụ nữ cần điều trị ARV vì sức khoẻ của chính họ, thì tốt nhất là cô phải được điều trị ổn định ARV trong ít nhất 3-4 tháng. Nếu có thể, người vợ nên làm xét nghiệm lượng virus để đảm bảo lượng virus trong huyết thanh giảm xuống mức không xác định được) chú ý rằng không phải đảm bảo 100% lượng virus tại đường sinh dục là được xác định nhưng nó vẫn rất tốt để có quan hệ tình dục không bảo vệ khi lượng virus huyết thanh giảm xuống mức không xác định được) Giải thích những lợi ích và quy trình tham gia chương trình dự phòng lây truyền mẹ con (phần 3) Cả hai vợ chồng cần phải được khám và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục Các cặp vợ chồng phải được tư vấn rằng họ chỉ nên quan hệ tình dục khi chắc chắn rằng người vợ đang ở trong thời kỳ rụng trứng. Họ có thể mua bộ chỉ báo rụng trứng qua nước tiểu tại các hiệu thuốc để hỗ trợ xác định chính xác thời điểm này. 6/8
Các cặp vợ chồng cần dừng quan hệ tình dục không an toàn ngay sau khi có thai Các cặp vợ chồng không nên sử dụng các sản phẩm thụt rửa hay thảo dược hay các sản phẩm khác cho vào đường âm đạo vì nhũng sản phẩm này có thể làm xước đường âm đạo và làm tăng nguy cơ lây truyền HIV. Người chồng không nhiễm có thể áp dụng các biện pháp dự phòng sau phơi nhiếm sau khi quan hệ tình dục trong 4 tuần để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV. Những biện pháp này có thể có sẵn tại các phòng khám ngoại trú HIV. Lựa chọn 2: Tự cấy tinh trùng 2a) Tự thụ tinh Tự thụ tinh là một phương pháp với chi phí không đắt, trong phương pháp này người nữ (hoặc là bạn tình của họ) đưa tinh trùng của người nam không có H vào âm đạo của người nữ có H tại nhà, tránh việc quan hệ tình dục, việc này được làm tại nhà. Nhân viên y tế phải cung cấp những thông tin để các cặp vợ chồng biết cách làm và cung cấp cho họ một số ống tiêm thuỷ tinh 10 ml sạch dùng một lần (không có kim tiêm) và một số găng tay sạch dùng một lần. 1. Thực hiện quy trình khi người phụ nữ có khả năng thụ thai cao nhất- kiểm tra khả năng thụ thai này bằng cách sử dụng bộ chỉ báo rụng trứng qua nước tiểu. 2. Bạn tình nam không có H cần phải xuất tinh vào một lọ nhựa hay thuỷ tinh miệng rộng sạch. 3. Sau khi mẫu tinh dịch được hoá lỏng (mất khoảng 30 phút), bạn và bạn tình nên đeo găng tay dùng một lần và hút tinh dịch vào một ống tiêm thuỷ tinh 10ml sạch sùng một lần (không có kim tiêm) 4. Sau đó tinh dịch được phụt vào trong âm đạo. Người nữ nên nằm trên giường với đầu gối và đùi gập và dạng 2 đầu gối. Người vợ (hay chồng hoặc nhân viên y tế nếu hộ sẵn sàng hỗ trợ) nên đưa đầu của ống tiêm vào trong âm đạo càng sâu càng tốt, sau đó đẩy sâu ống tiêm để tinh dịch được đặt vào trong âm đạo. 5. Sau khi tinh dịch được đặt vào âm đạo người vợ nên nằm ngửa trong khoảng 10 phút, sau 10 phút có thể quay lại làm việc bình thường. Một lượng tinh dịch có thể chảy ra ngoài-đó là bình thường 6. Một lựa chọn khác là sử dụng màng ngăn. Trong trường hợp này tinh dịch được đặt vào phía trong màng ngăn và sau đó người phụ nữ đặt màng ngăn vào và giữ nó đững thẳng để tinh dịch không bị chảy ra ngoài. Sau đó, có thể bỏ màng ngăn ra sau vài giờ. 7. Rất là tốt nếu thử và thực hiện quy trình cấy tinh trùng 2-4 lần trong một tháng trong thời gian có khả năng thụ thai. Bạn có thể cấy tinh trùng hàng ngày nếu có thể. Càng cấy tinh trùng nhiều lần trong một chu kỳ, thì cơ hội thụ tinh càng cao. 7/8
2b) Hỗ trợ thụ tinh nhân tạo Dịch vụ này có sẵn tại một số bệnh việt ở Việt Nam. Việc tiêm tinh trùng thẳng vào trứng và thụ tinh trong ống nghiệm giup hạn chế bớt sự phơi nhiễm với virut HIV ở người nam chưa nhiễm. tuy nhiên chi phí của phương pháp này cực kỳ đắt. 8/8