DDD

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 1. Đại cương Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở. Viêm mạn tính là nguyên nhân của tính tăng phản ứng của đường thở với các kích thích, làm thu hẹp đường thở, tạo ra triệu chứng hô hấp dạng cơn có đặc tính lặp lại. Các cơn này xảy ra với các mức độ khác nhau, có thể hồi phục tự nhiên hoặc khi có điều trị. Dưới điều trị chuẩn như hiện nay, đa số các trường hợp hen đều có thể kiểm soát tốt. Một số trường hợp hen không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn cần được khám xét và điều trị chuyên biệt. Bản chất viêm trên những trường hợp hen không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn là đa dạng và việc tiếp cận xác định những trường hợp này có thể bằng biểu hiện lâm sàng (còn gọi là kiểu hình, phenotype) và nên thực hiện sớm ngay khi nghi ngờ không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn với liều thấp - trung bình 2. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định:. Cần nghĩ đến hen phế quản khi có ít nhất một trong các triệu chứng ho, nặng ngực, khó thở, thở khò khè (hay cò cử) kéo dài.. Hỏi tiền sử: Các triệu chứng trên có đặc điểm thành cơn (hay đợt), nặng lên về đêm, khi gắng sức, khi tiếp xúc với các yếu tố kích thích đường thở (dị nguyên, khói, bụi, thay đổi thời tiết, nhiễm virus).. Bệnh thường khởi phát từ nhỏ. Bản thân bệnh nhân hay gia đình có mắc các bệnh dị ứng, hen phế quản.. Với trẻ trên 5 tuổi và người lớn, nên xác định hen bằng tình trạng tắc nghẽn và tính chất hồi phục trên kết quả đo chức năng thông khí phổi (với phế dung kế hay lưu lượng đỉnh kế). Trên chức năng thông khí phổi thường thấy test hồi phục phế quản (HPPQ) (+), biểu hiện bằng tăng FEV1 >12% và >200ml hay PEF tăng >60L (hoặc 20%) sau hít thuốc dãn phế quản (salbutamol 400mcg trong 10-20 phút) so với trước hít thuốc. Dao động PEF sáng chiều >20%.. Có thể áp dụng bảng tiêu chuẩn CT-AD để chẩn đoán Hen (bảng 1). 1

Bảng 1. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Hen CT-AD (Cần Thơ asthma diagnosis) Thầy thuốc và bệnh nhân cùng trao đổi để có câu trả lời. Đánh chéo vào ô vuông câu nào đồng ý A. Triệu chứng lâm sàng B. Yếu tố kích phát C. Tiền sử gia đình hay bản thân D. Chức năng phổi 1- Ho khan hay nặng ngực ban đêm không liên quan đến những đợt cảm lạnh 1- Thường có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi, xổ mũi, nặng ngực, thở khò khè) khi tiếp xúc với một chất kích thích đường thở 2- Có tiếng khò khè 2- Thường có triệu chứng hô hấp như trên khi thay đổi thời tiết 1- Phải điều trị kháng sinh vì viêm phế quản cấp từ 3 lần trở lên trong một năm qua 2- Bản thân bị chàm, viêm mũi dị ứng 1- Test HPPQ (+) với PEF 2- Test HPPQ (+) với FEV 1 3- Có tiếng thở khò khè khi gắng sức 4- Thở khò khè phải thức giấc ban đêm 5- Có cơn khó thở khò khè nói không hết câu ngay khi nghỉ 6- Có cơn khó thở khò khè phải đi khám cấp cứu 7- Đang khó thở kiểu hen hoặc nghe phổi có tiếng ran ngáy, ran rít Chẩn đoán hen khi: 3- Thường có triệu chứng hô hấp như trên khi đến nơi làm việc 3- Trong gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột bị hen 4- Sử dụng thuốc dãn phế quản thường xuyên 5- Sử dụng corticosteroid vì triệu chứng hô hấp thường xuyên 6- Đã được bác sỹ chẩn đoán hen hoặc khai bị hen từ nhỏ Có ít nhất 1 trong 4 thông tin: A7, C6, D1, D2 kết hợp ít nhất 2 triệu chứng trong nhóm các triệu chứng còn lại, sau đây là các tiêu chuẩn chẩn đoán: - A7 + 1C + 1B - D1 + 1A + 1B - D2 + 1A + 1B - C6 + 1A + 1B - D1 + 1A + 1C; - D2 + 1A + 1C (chú thích: 1A, 1B, 1C có nghĩa là có 1 triệu chứng trong cột A, B, C). - Chẩn đoán phân biệt: Cơn khó thở kéo dài thường phải chẩn đoán phân biệt với khó thở do tắc nghẽn đường thở cao (dị vật đường thở, u nội lòng khí - phế quản, khó thở thanh quản ), viêm phế quản cấp, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen tim. Trong đa số các trường hợp, chẩn đoán phân biệt có thể loại trừ khi hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử. - Đánh giá: Sau khi có chẩn đoán, cần đánh giá trước khi quyết định điều trị.. Đánh giá mức độ kiểm soát hen: Dựa trên 4 tiêu chí kiểm soát xác định trong 1 tháng trước đó, gồm: có triệu chứng có ban ngày, có triệu chứng ban đêm, phải sử 2

dụng thuốc thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn để giảm triệu chứng và triệu chứng hen làm trở ngại hoạt động thể lực. Phân loại như sau: Bậc I: Kiểm soát tốt khi không có tiêu chí nào. Bậc II: Kiểm soát một phần khi có 1-2 tiêu chí. Bậc III: Không kiểm soát khi có >2 tiêu chí.. Đánh giá nguy cơ hen nặng: Cần xem bệnh nhân có nguy cơ hen nặng khi có một trong các yếu tố sau: hen không kiểm soát (bậc III), đang sử dụng dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn liều cao (>1 ống 200 liều/tháng), tiếp tục phơi nhiễm (thí dụ thuốc lá), đã có cơn nặng trong 12 tháng trước hoặc đã từng nhập ICU cấp cứu. Khám lần đầu cần theo trình tự như sau (hình 1): Hình 1. Quy trình tiếp cận chẩn đoán và đánh giá hen 3. Điều trị hen ngoài cơn cấp - Đánh giá và điều trị: Tất cả bệnh nhân khám lần đầu hay tái khám đều cần đánh giá mức độ kiểm soát hen và có hay không yếu tố nguy cơ hen nặng. Xây dựng kế hoạch điều trị dựa trên mức độ kiểm soát và nguy cơ hen nặng. Bệnh nhân mới, cần hẹn tái khám sau 1 tháng và sau đó mỗi 3 tháng. 2). Sau đây là bảng khuyến cáo khởi đầu điều trị cho bệnh nhân vào quản lý hen (bảng 3

Bảng 2. Khuyến cáo khởi đầu điều trị theo mức độ kiểm soát và nguy cơ hen nặng Cho người lớn và trẻ từ 5 tuổi trở lên Ở tất cả các mức độ: - Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần / ngày. - Cần hướng dẫn tránh phơi nhiễm và cách sử dụng thuốc. Lưu ý nguy cơ hít khói thuốc lá thụ động ở trẻ em và phụ nữ. Phân bậc kiểm soát Tiêu chí kiểm soát và dao động PEF (*) Thuốc hàng ngày BẬC I - Kiểm soát Tốt - Không có tiêu chí kiểm soát nào - PEF dao động trong ngày <20% Không cần thiết - Không yếu tố nguy cơ nặng BẬC II - Kiểm soát 1 phần - Không yếu tố nguy cơ nặng BẬC III - Không kiểm soát và/hoặc - Có yếu tố nguy cơ nặng - Có 1-2 tiêu chí kiểm soát - PEF dao động trong ngày 20-30% - Có >2 tiêu chí kiểm soát - PEF dao động trong ngày >30% Liều thấp ICS đến trung bình kết hợp LABA hít - Liều cao ICS kết hợp LABA hít, - Kết hợp một trong các thuốc sau nếu cần:. Cromone hoặc Kháng leukotriene. Theophylline phóng thích chậm (liều thấp: 300mg/ngày) Chú thích: Xem bảng 3 và 4: Thuốc điều trị hen và liều ICS (*) Khuyến khích theo dõi PEF tại nhà. Nếu không theo dõi được PEF, tiêu chuẩn này chỉ có tính bổ sung. Viết tắt: PEF: Khả năng thổi tối đa sau khi hít vào gắng sức hay lưu lượng đỉnh thở ra, peak expiratory flow; SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn, Short-acting beta 2 agonist; ICS: Corticosteroid dạng hít, Inhaled-corticosteroid; LABA:Thuốc kích thích beta 2 tác dụng dài, Long-acting beta 2 agonist. Khi hen kiểm soát tốt, có thể xem xét giảm bậc điều trị sau 3 tháng theo phân bậc kiểm soát (bảng 2). Khi bệnh nhân đột ngột có triệu chứng xấu đi, cần tăng liều thuốc dãn phế quản. Nếu sau 48 giờ triệu chứng không cải thiện thì cần sử dụng ICS liều cao trong 5-7 ngày để tránh vào đợt cấp nặng. 4

Bảng 3. Phân loại thuốc điều trị hen Sử dụng Tác dụng Nhóm thuốc Thuốc Sử dụng khi cần Cải thiện triệu chứng nhanh SABA - Salbutamol - Terbutaline ICS/LABA (ICS/ LABA khởi đầu tác dụng nhanh) (1) Budesonide/formoterol Các thuốc khác sử dụng khi cần để giải quyết triệu chứng và cơn cấp Corticosteroids toàn thân - Prednisolone hoặc prednisone - Methylprednisolone - Hydrocortisone SAMA (Short-acting muscarinic antagonists) (2) giải quyết triệu chứng trong cơn cấp hoặc sử dụng như thuốc thay thế SABA Ipratropium bromide SABA-SAMA (combivent) Salbutamol + Ipratropium Theophyllines giải quyết triệu chứng trong cơn cấp Aminophylline Magnesium sulfate giải quyết triệu chứng trong cơn cấp Magnesium sulfate Điều trị duy trì Kiểm soát hen ICS - Beclometasone dipropionate - Budesonide - Ciclesonide - Fluticasone propionate - Fluticasone furoate ICS/LABA - Budesonide/formoterol - Fluticasone furoate/vilanterol (2) - Fluticasone propionate/ formoterol - Fluticasone propionate/ salmeterol Kháng Leukotriene Montelukast sodium Cromones (làm bền vững tế bào mast) - Sodium cromoglycate 5

Sử dụng Tác dụng Nhóm thuốc Thuốc - Nedocromil sodium Các thuốc điều trị duy trì bổ sung Kháng IgE Kháng IL-5 Omalizumab Mepolizumab LAMA (4) Tiotropium bromide LABA (5) - Formoterol - Salmeterol Theophyllines Theophylline (1) Kết hợp budesonide/formoterol fumarate dihydrate được sử dụng để cải thiện nhanh triệu chứng cho cho người lớn đang quản lý bằng thuốc kiểm soát. (2) Thuốc đối thụ thể muscarinic hay còn gọi là thuốc dãn phế quản kháng cholinergic. (3) Fluticasone furoate/vilanterol nên sử dụng liều 1 lần/ngày. Khuyến cáo bệnh nhân không nên sử dụng nhiều hơn.. (4) Đối với hen phế quản, LAMA chỉ nên sử dụng như là thuốc bổ sung vào trị liệu ICS (5) Đối với hen phế quản, LABA nên được sử dụng trong kết hợp với ICS. Thuốc Beclometasone dipropionate CFC Beclometasone dipropionate HFA Bảng 4. Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (*) Liều thấp hàng ngày (µg) Liều trung bình hàng ngày (µg) Liều cao hàng ngày (µg) Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000-2000 100-200 >200-400 >400 Budesonide (DPI) 200-400 100-200 >400-800 >200-400 800-1600 >400 Budesonide-NEB 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide 80-160 80 >160-320 80-160 >320-1280 Fluticasone propionate (DPI) Fluticasone propionate (HFA) 100-250 100-200 >250-500 >200-400 >500-1000 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-1000 Mometasone furoate 110-220 100-200 >220-440 >200-400 >440 >400 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >400 >160 >400 >500 >800-1200 >2000 >1200 Chú thích: (*) Đây là liều của nhà sản xuất đề nghị. Cần xác định liều đáp ứng cụ thể trên từng người bệnh. Nguyên tắc là liều thấp nhất có thể kiểm soát hen. Viết tắt: CFC: có chất đẩy chlorofluorocarbon; DPI: Bình hít bột khô; HFA: có chất đẩy hydrofluoalkance; NEB: Thuốc dạng dung dịch khí dung bằng máy. 6

Trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, sử dụng thuốc cần lưu ý chọn dụng cụ xông-hít thích hợp để đảm bảo thuốc vào đường thở tốt (bảng 5). Bảng 5. Chọn dụng cụ xông-hít cho bệnh nhi Nhóm tuổi Dụng cụ lựa chọn Dụng cụ thay thế Trẻ nhỏ dưới 4 tuổi Trẻ từ 4-6 tuổi Trẻ trên 6 tuổi MDI với buồng đệm (spacer) có mặt nạ (mask) mặt MDI với buồng đệm có ống ngậm miệng (mouthpiece) DPI, hoặc thuốc dạng hít chỉ bơm thuốc khi có hơi hít vào, hoặc MDI với buồng đệm Khí dung bằng máy với mặt nạ mặt Khí dung bằng máy với mặt nạ mặt Khí dung bằng máy với ống ngậm miệng - Xác định tuân thủ điều trị: Nguyên tắc 3 đúng, gồm: sử dụng thuốc đúng liều hướng dẫn, sử dụng thuốc đúng cách hướng dẫn và thực hiện đúng tránh nguy cơ, phơi nhiễm. Nguyên tắc 3 đúng cần được hướng dẫn, nhắc lại và kiểm tra mỗi lần tái khám. - Xác định hen nặng khó điều trị và xử trí (bảng 6): Hen nặng khó điều trị (Severe refractory asthma, SRA) là hen được xếp vào bậc III phân bậc kiểm soát hen mặc dù đã được điều trị bằng ICS liều cao kết hợp với LABA, không có các yếu tố làm tăng nặng bệnh hen (thí dụ sử dụng thuốc điều trị bệnh khác làm tăng triệu chứng hen, bệnh đồng mắc), thực hiện tốt nguyên tắc 3 đúng và đã được theo dõi đánh giá trong ít nhất 3 tháng. Khi nghi ngờ hen nặng khó điều trị, cần chuyển bệnh nhân tới chuyên khoa hô hấp (hoặc chuyên khoa hen) để chẩn đoán xác định và điều trị. Cơ sở y tế chuyên khoa cần thực hiện các xét nghiệm đánh giá và xác định kiểu hình (phenotype) bằng: Đo chức năng phổi, xét nghiệm bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính trong đàm (hoặc máu), đo FeNO, định lượng IgE huyết thanh, khám mũi-xoang (kể cả nội soi và CT scan). Sau khi xác định, các thuốc điều trị được đề xuất như trong bảng 6. Cần theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc trong ít nhất 6 tháng. 7

Bảng 6. Hen nặng khó điều trị và đề xuất thuốc điều trị kiểm soát Tình huống Lựa chọn thuốc Lưu ý Với tất cả bệnh nhân xác định hen nặng-khó điều trị Hen atopy khởi phát sớm: - Khởi phát bệnh từ nhỏ - Tiền sử gia đình và bản thân dị ứng - BCAT và FeNO tăng - Test dị nguyên (+) - IgE huyết thanh tăng Hen không atopy khởi phát muộn: - Khởi phát muộn - Tiền sử dị ứng không rõ - Thường có bệnh mũi-xoang - BCAT tăng - Giảm chức năng phổi Hen tăng BCĐNTT: - Thường là người lớn tuổi - Hút thuốc lá - Giảm chức năng phổi Tăng liều ICS/LABA cao hơn liều khuyến cáo chung - Corticosteroid uống (OCS) liều thấp - Kháng IgE (omalizumab) - LAMA (tiotropium bromide) - Kháng leukotriene (montelukast sodium) - Kháng IL-5 (mepolizumab) - LAMA (tiotropium bromide) - Macrolide - Theophylline giải phóng chậm liều thấp (300mg/ngày) Theo dõi tác dụng phụ và đánh giá để xuống liều hoặc ngưng khi không hiệu quả Liều thấp OCS tương đương pretnisolone <7,5mg/ngày. Cần điều trị từ 3 tháng trở lên. Theo dõi biến chứng và điều trị phòng loãng xương kết hợp. Năm 2015, Tiotropium bromide (SPIRIVA Respimat ) được FDA (Mỹ) phê duyệt điều trị kiểm soát hen cho trẻ em >12 tuổi và người lớn. Hình 2. Quy trình quản lý và điều trị hen 8

4. Điều trị cơn hen cấp Hình 3. Ống hít định liều kết hợp với buồng đệm mặt nạ có van (trái), Máy khí dung (phải) - Đánh giá và quyết định khi tiếp xúc đầu tiên ở tuyến y tế ban đầu:. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt: Xử trí và theo dõi ở ngoài bệnh viện.. Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng tiếp xúc trở ngại do khó thở: Xử trí ban đầu và chuyển vào bệnh viện.. Nếu bệnh nhân không tỉnh táo hoặc không thể tiếp xúc được do khó thở: Xử trí ban đầu và chuyển cấp cứu vào bệnh viện, tốt nhất là có thở oxy trên được chuyển. - Xử trí và theo dõi ở ngoài bệnh viện:. Nếu bệnh nhân đã biết cách sử dụng MDI: Salbutamol MDI 4 hít/mỗi 6-8 giờ. Nếu bệnh nhân chưa biết cách sử dụng MDI: Salbutamol viên 4mg (cho người lớn), viên 2mg hoặc xi-rô (cho trẻ em, theo hướng dẫn dán kèm tính trên cân nặng và tuổi) uống mỗi 6-8 giờ.. Pretnisolone uống 1mg/kg/ngày (không quá 50mg đối với người lớn và 40mg đối với trẻ em).. Kháng sinh nếu sốt, ho có đàm đục, chảy nước mũi quá 3 ngày: Amoxicillin cho người lớn, macrolide (azithromycin hoặc clarythromycin) cho trẻ em.. Điều trị như trên trong 5 ngày. Giảm dần liều salbutamol mỗi ngày (6-8 giờ/liều giảm xuống 8-12 giờ/liều và ngưng). Sau đợt cấp, điều trị duy trì cần nâng lên một bậc trên phân bậc kiểm soát và duy trì trong 1-3 tháng. Nếu bệnh nhân đã từng phải nhập viện cấp cứu vì cơn hen nặng hoặc sau 24 giờ điều trị như trên vẫn còn triệu chứng khò khè và khó thở, cần vào bệnh viện. - Xử trí ban đầu cho những trường hợp cần chuyển vào bệnh viện:. Salbutamol 4 nhát qua qua buồng đệm có van (hình 1). Nếu không có bình hít định liều hoặc buồng đệm, tiêm dưới da Salbutamol 0,5mg 1ống.. Pretnisolone 1mg/kg uống. Lưu ý ghi rõ xử trí ban đầu trước khi chuyển. 9

- Xử trí ban đầu cho những trường hợp cần chuyển cấp cứu tới bệnh viện:. Thở Oxy để đạt được SpO2 >95% (trẻ em >98%).. 4-6 nhát Salbutamol qua buồng đệm có van (hình 1). Nhắc lại sau mỗi 20p trong giờ đầu và sau đó mỗi 4 giờ nếu thời gian chuyển bệnh kéo dài. Nếu không có bình hít định liều hoặc buồng đệm, tiêm dưới da Salbutamol 0,5mg 1ống.. Pretnisolone 1mg/kg uống. Nếu không uống được, tiêm bắp Methylpretnisolone 40mg 1 ống. Lưu ý ghi rõ xử trí ban đầu trước khi chuyển. - Xử trí trong bệnh viện (tại Phòng cấp cứu hoặc Khoa nội): Nếu bệnh nhân chưa được xử trí ban đầu trước đó, cần phải đánh giá mức độ nặng. Nếu bệnh nhân đã được xử trí ban đầu, bổ sung điều trị nếu cần và đánh giá hiệu quả xử trí ban đầu (hình 2 và bảng 3,4). Hình 4. Sơ đồ xử trí cơn hen trong bệnh viện Bảng 7. Đánh giá mức độ nặng cơn hen khi nhập viện (Nếu có ít nhất 1 trong các triệu chứng nặng ở mức nào thì xếp vào mức đó) Tiêu chuẩn Mức độ Nhẹ Mức độ Trung bình Mức độ Nặng Mức độ Nguy kịch Mức độ khó thở Khi gắng sức Khi nghỉ ngơi tại giường Không nói chuyện nổi Đe dọa ngưng thở Khám lâm sàng - Không co kéo cơ hô hấp phụ - Có co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ - Có co kéo nặng cơ hô hấp phụ - Tri giác giảm, lơ mơ - Ran ngáy ít - Ran ngáy và rít rõ - Vã mồ hôi - Đờ các cơ hô hấp 10

Khí máu - SpO2 >95% PEF - Thông khí phổi rõ - Thông khí phổi rõ - Nhiều ran ngáy và rít tạo nên tiếng thở ồn ào - PaO2 bình thường >80% giá trị tốt nhất - SpO2 : 90-95% - PaO2 >60 mmhg 60 80% giá trị tốt nhất - Thông khí phổi còn rõ - SpO2 <90% - PaO2 45-60mmHg <60% giá trị tốt nhất - Hô hấp đảo ngược ngực-bụng - Thông khí phổi giảm - SpO2 <90% - PaO2 <45mmHg Không đo được Bảng 8. Xử trí cơn hen phế quản trong bệnh viện Thời điểm Mức độ nặng Xét nghiệm cần làm (a) Xử trí Theo dõi (b) Nhẹ XN1 SABA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1) Trung bình XN2. SABA hoặc SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1).. Corticosteroid uống (6). TD1 TD2. Thở oxy để SpO2 >95% (trẻ em >98%) hoặc PaO2 >60mmHg Lần khám đầu tiên Nặng XN3. SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1). Có thể sử dụng Oxy cao áp làm áp lực khí dung.. SABA tiêm (3) TD3. Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch (6) nếu đáp ứng chậm. Bóp bóng ambu với oxy 100%. SABA tiêm (3) Nguy kịch XN4. Adrenalin tiêm (4). Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6). TD4. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p.. Chuyển nhanh tới HSCC. Tiếp tục SABA hoặc SABA-SAMA hít. Đáp ứng tốt (c). Corticosteroid uống (6). Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng thuốc và cách xử trí tại nhà TD1 Đáp ứng 4 giờ sau xử trí đầu tiên Đáp ứng không tốt. Xem xét khả năng xuất viện. SABA-SAMA khí dung (2). Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6).. Thở oxy. SABA tiêm (3) TD2. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p. 11

Đáp ứng kém. SABA-SAMA khí dung (2). Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6).. Thở oxy. SABA tiêm (3).. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml NaCl 0,9% trong 20p.. Xem xét sử dụng Diaphyllin truyền tĩnh mạch (5).. Chuyển ICU. Xem xét khả năng thở máy không can thiệp hoặc đặt nội khí quản, thở máy TD3 Chú thích: (a) Xem bảng: Các yêu cầu xét nghiệm theo mức độ nặng (b) Xem bảng: Các yêu cầu theo dõi (c) Xem bảng: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu (1) SABA dạng xông hít: Salbutamol (Ventolin) dung dịch khí dung dạng ống nhựa 5mg/2 ml: 2,5 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu hoặc dạng hít định liều (MDI 100mcg/liều) qua buồng đệm 4 6 nhát. (2) Kháng cholinergic khí dung: Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) dung dịch khí dung: 20-30 giọt/lần, Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent) : ống đơn liều 2,5 ml/lần. (3) SABA dạng tiêm: Salbutamol (Ventolin) ống 0,5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml: Tiêm bắp hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ (khoảng 0,1-0,2 mcg/kg/phút). Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0,5mg/giờ mỗi 15 phút cho tới khi có hiệu quả, có thể đến tốc độ 4mg/giờ. (4) Adrenalin tiêm dưới da: Adrenalin 1mg/ml 1/2 ống tiêm dưới da. Nhắc lại sau 20 phút. (5) Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin (Diaphyllin) ống 0,24g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể truyền duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày. Nên định lượng theophyllin huyết thanh. Không sử dụng như là lựa chọn đầu tiên. (6) Corticosteroid uống tác dụng tương đương với tĩnh mạch. Methylprednisolone ống 40 mg (tương đương Hydrocortisone ống 100 mg) TM / mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày. Bảng 9. Phân loại yêu cầu xét nghiệm lúc vào viện Nhẹ (XN1) Trung bình (XN2) Nặng (XN3) Nguy kịch (XN4). PEF hay FEV1. Công thức máu. SpO2. PEF hay FEV1. Công thức máu. Sinh hóa máu: ure, creatinine, ion đồ, đường huyết.. Xquang ngực thẳng. SpO2 hoặc khí máu động mạch. Công thức máu. Sinh hóa máu: ure, creatinine, ion đồ, đường huyết, protid. Xquang ngực thẳng. ECG (tại giường). Khí máu động mạch. Công thức máu. Sinh hóa máu: ure, creatinine, ion đồ, đường huyết, protid. Xquang ngực thẳng (tại giường). ECG (tại giường) Bảng 10. Phân loại yêu cầu theo dõi nhẹ (TD1) trung bình (TD2) nặng (TD3) nguy kịch (TD4). Nhịp thở. Nhiệt độ Sáng Chiều. Nhịp thở. Mạch. Huyết áp.. Nhiệt độ Sáng Chiều. Tri giác. Nhịp thở. Huyết áp. Nhiệt độ.. SpO2 Mỗi 8 giờ. Tri giác. Nhịp thở. Huyết áp. Nhiệt độ.. SpO2 Mỗi 30 phút 12

Bảng 11. Đánh giá đáp ứng điều trị sau xử trí ban đầu Các tiêu chuẩn Đáp ứng Tốt Đáp ứng Không tốt Đáp ứng Kém Triệu chứng lâm sàng hô hấp Hết triệu chứng và hiệu quả được duy trì trên 4 giờ Triệu chứng giảm nhưng lại xuất hiện lại sau 3 giờ Triệu chứng không giảm hoặc nặng lên PEF > 80% giá trị tốt nhất 60-80% giá trị tốt nhất < 60% giá trị tốt nhất - Xử trí ở khoa Hồi sức (ICU): Bệnh nhân cần vào ICU khi có một trong các biểu hiện sau: - Cơn hen mức độ nặng hoặc nguy kịch. - Cơn hen đáp ứng kém sau 4 giờ với xử trí ban đầu. Với những cơn hen nguy kịch có nguy cơ tử vong, cần xử trí tại chỗ trước khi chuyển ICU: - Bóp bóng với mặt nạ có oxy 100% nếu không tự thở hoặc thở không hiệu quả. - Đặt nội khí quản. - Adrenaline 1mg/ml 1/2 ống tiêm dưới da. - Đặt một đường truyền tĩnh mạch Salbutamol với tốc độ truyền khởi đầu như trên (bảng 4) và điều chỉnh tốc độ truyền theo đáp ứng của người bệnh. - Tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg (hoặc hydrocortisone 100mg)/mỗi 4 giờ. Thở máy nếu có tình trạng kiệt sức hô hấp, và/hoặc nếu CO2 tăng dần. Khi cần sử dụng thuốc liệt cơ thì thời gian dùng thuốc càng ngắn càng tốt. Xử trí ở ICU cần: - Kiểm tra việc thực hiện điều trị ban đầu như đối với cơn hen nguy kịch và bổ sung nếu xử trí ban đầu chưa thực hiện. - Chẩn đoán phân biệt cơn hen với suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác (thí dụ viêm phổi, dị vật, tràn khí màng phổi, nhồi máu cơ tim) - Ngưng theo dõi ở bệnh viện: Bệnh nhân có thể xuất viện khi trị liệu trong bệnh viện đã ngưng ít nhất 12 giờ mà các triệu chứng vẫn được kiểm soát. Nói chung với việc sử dụng thuốc như sau có thể xuất viện: SABA dưới 3-4 lần/ngày, SaO2 >95% thở khí phòng hoặc đạt được ngưỡng lý tưởng, bệnh nhân có thể đi lại và không mất ngủ vì triệu chứng ban đêm, tình trạng lâm sàng bình thường hoặc gần bình thường, bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng thuốc ở nhà. Chế độ điều trị khi xuất viện: Một số khuyến cáo khi xuất viện cần lưu ý. - Nên duy trì uống prednisolon ít nhất 5-7 ngày (trẻ em có thể ngắn hơn) không cần giảm liều. - Trị liệu tiếp theo sau đợt cấp dựa trên phân bậc III kiểm soát hen. Nếu tiền sử đã có nhiều đợt cấp, nên bổ sung LAMA (tiotropium)vào phác đồ. - Cần kiểm tra khả năng sử dụng thuốc của bệnh nhân ở nhà. 13

- Tránh các yếu tố kích phát gây cơn. - Nên liên hệ và tiếp xúc với cơ sở sẽ theo dõi lâu dài (tốt nhất là chuyên khoa). Tài liệu tham khảo: 1. National Heart, Lung, and Blood Institute (US). Asthma care Quick reference: Diagnosising and managing asthma. National Asthma Education and Prevention Program s expert panel. September 2011 2. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn quốc gia xử trí Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. NXB Y học 2015 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA updated 2017). 4. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Silva PA, Poulton R. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414 1422. 5. Huib A.M. Kerstjens, Michael Engel, Ronald Dahl, et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med 2012;367:1198-207. 6. British guideline on the management of asthma. Revised 2014 7. Bộ Y tế. Dược thư quốc gia Việt Nam. 2002 14