2017 PGS.TS Cao Phi Phong
1. Bàng quang thần kinh là gì? 2. Đánh giá bàng quang thần kinh 3. Biến chứng bàng quang thần kinh
Bn nam 50 tuổi đột ngột liệt 2 chi dưới,mất cảm giác từ D5 xuống, bn bí tiểu, ½ tháng sau bn đi tiểu được nhưng không giữ được, mắc tiểu phải đi liền(không kiểm soát, tiểu khẩn cấp). Chẩn đoán vị trí, và điều trị rối loạn cơ vòng?
Bn nam, 57 tuổi Bn khai gần đây bn tiểu không kiểm soát, nước tiểu tự tràn ra, không cảm giác mắc tiểu, tiểu không giữ được. Bn đang điều trị viêm đa dây thần kinh do đái tháo đường Chẩn đoán vị trí và điều trị rối loạn cơ vòng?
Cơ và thần kinh của hệ thống tiết niệu làm việc cùng nhau để giữ nước tiểu trong BQ và bài tiết nước tiểu thời gian thích hợp. thần kinh mang tín hiệu từ cơ, cơ vòng niệu đạo não tổng hợp thông tin và giữ nước tiểu trong BQ hay bài tiết nước tiểu
(Niệu quản) (Mở niệu quản) (Tam giác) (Niệu đạo) (Lỗ niệu đạo trong)
Cơ vòng niệu đạo trong Cơ vòng niệu đạo ngoài
Cơ vòng niệu đạo (urethral sphincters): hai cơ kiểm soát thoát nước tiểu vào niệu đạo cho cả nam và nữ: external urethral sphincter và internal urethral sphincter internal sphincter muscle of urethra: cơ vòng niệu đạo co lỗ niệu đạo trong. Là cơ trơn (smooth muscle), kiểm soát không tự chủ, do hệ thống tk giao cảm chi phối
External urethral sphincter: kiểm soát bởi nhánh sâu đáy chậu(perineal) của tk sinh dục ngoài (pudendal nerve). co thắt niệu đạo, kiểm soát dòng chảy nước tiểu vào niệu đạo không giống internal sphincter muscle, external sphincter là cơ vân (skeletal muscle), kiểm soát bởi hệ thần kinh bản thể (somatic nervous system)
Hạch mạc treo dưới Tk hạ vị Tk chậu Tk sinh dục ngoài
nơi chứa nước tiểu tạm thời và được bài tiết qua niệu đạo ở nam, niêu đạo: urination và ejaculation ở nữ, niệu đạo chỉ urination
Khả năng chứa, nam 120-320ml Làm đầy quá 220ml gây micturition, bài tiết khi làm đầy từ 250-300ml Làm đầy trên 500ml có thể chịu đưng nhưng quá sẽ gây đau Đau quy chiếu(referred pain): phần dưới thành trước bụng, perineum và penis (T11-L2, S2-S4)
Thần kinh phó giao cảm các sợi phó giao cảm ly tâm: S2,3,4: vận động cơ detrusor và ức chế cơ vòng bàng quang(giãn cơ vòng trong) phóng thích acetylcholine kích thích muscarinic acetylcholine receptors (M3) BQ, gây co cơ detrusor (emptying) nếu bị tổn thương rối loạn đi tiểu bình thường
Thần kinh giao cảm. Sợi giao cảm ly tâm (T11-L2) hay (L1,2,3): + ức chế cơ detrusor + vận động cơ vòng bàng quang (co cơ vòng trong) + phóng thích norepinephrine kích thích beta-3 adrenergic receptor trong BQ, gây dãn cơ trơn detrusor + kích thích alpha-1 adrenergic receptors gây co cơ vòng trong(involuntary sphincter). Thần kinh sinh dục ngoài(bản thể) S2,S3,S4 + cung cấp cơ vòng bàng quang tự chủ (cơ vòng ngoài.) + phóng thích acetylcholine kích thích nicotinic cholinergic receptors trong EUS, gây co cơ (storage).
Thần kinh cảm giác Cảm giác đau + nguyên nhân co thắc thành bàng quang + theo thần kinh phó giao cảm và một phần thần kinh giao cảm
Phân bố thần kinh bàng quang (tk hạ vị) (tk chậu) Tk sinh duc ngoài (âm hộ) (Tk hạ vị, chậu & sinh dục ngoài)
Ức chế tt cầu não Tạo điều kiện đi tiểu thuận lợi Bài tiết phản xạ
Trung tâm tủy sống : - co thắc cơ detrusor kéo dài kém (ill-sustained contractions of detrusor): bài tiết không hoàn toàn (incomplete evacuation ) Trung tâm cầu não: - trung tâm phối hợp: đồng bộ và duy trì trạng thái co thắc: bài tiết hoàn toàn (complete evacuation) Trung tâm vỏ não : - Kiểm soát trung tâm cầu não cho đến khi thích hợp có sự chấp nhận xã hội vị trí đi tiểu có thể được.
Vị trí: thùy cận trung tâm vùng vỏ trán đỉnh Chức năng: ức chế trung tâm cầu não Mất chức năng: mất sự kiểm soát xã hội của bàng quang (loss of social control)
Thùy trán: nhận phần lớn đường vào từ vùng vỏ khác hạch nền và đồi thị cho sự đi tiểu thích hợp, cảm xúc đi vào và dữ liệu khác xác định thời gian đi tiểu vùng vỏ tiền thùy trán và vỏ vành đai trước (anterior cingulate cortex- ACC) khởi đầu sự đi tiểu Vỏ vành đai trước là phần thùy trán của vành đai vỏ não(cingulate cortex), tương tự cổ áo "collar" bao quanh phần thể chai thùy trán (corpus callosum), bao gồm vùng 24, 32 và 33 Brodmann
Còn gọi nhân Barrington a. Có thể vị trí lan tỏa: PAG (chất xám quanh kênh), locus ceruleus (nhân lục), và PPRF (pontine paramedian reticular formation) b. Các thông tin về mức độ căng phồng bàng quang đến PUCC và sau đó đến CUCC c. PUCC cũng nhận thông tin từ vỏ và hòa nhập với thông tin cảm giác phản hồi hoạt động phối hợp trung tâm kiểm soát ở tủy (spinal urinary control center (SpUCC)
nhân phó giao cảm cùng (SPN): S234 - TK chậu bản thể - nhân Onuf nơron vận động cơ vòng niệu đạo ngoài levator ani motor neurons
cơ vòng trong + vai trò không quan trọng trong đi tiểu + ngăn ngừa rò rỉ trong làm đầy + ngăn ngừa trào ngược tinh trùng vào bàng quang trong xuất tinh tk giao cảm + không góp phần trong đi tiểu
PAG = periaqueductal gray; PMC = pontine micturition center; PSC = pontine storage center.
Đầy bàng quang Kích thích thụ thể căng Xung tk đến qua tk chậu Đoạn tủy cùng tủy sống Xung tk ly tâm qua tk chậu Co cơ detrusor và giãn cơ vòng trong
Nước tiểu niệu đao, kt thụ thể căng Xung tk hướng tâm theo tk chậu ức chế tk sinh dục ngoài Giãn cơ vòng ngoài Bài tiết nước tiểu
Phân loại Tổn thương
Mất kiểm soát tự chủ đi tiểu Bài tiết nước tiểu chần chừ hay vội vàng Tổn thương hồi trán trước, não giữa BQ an toàn Đường điều hòa ở vỏ não
Sinh lý: trẻ sơ sinh, trẻ em: periodic complete evacuation Bệnh lý: Tổn thương paracentral lobule: bại não, MS, chấn thương, nhồi máu Bài tiết không kiểm soát, vị trí xã hội không chấp nhận (socially unacceptable situations) Do cung px cầu não không ảnh hưởng, bài tiết hoàn toàn không còn nước tiểu dư thừa và sự phối hợp tốt, không có sự mất đồng động cơ detrusor (detrusor dyssynergia) Safe bladder Phối hợp dementia(tổn thương thùy trán)
Tổn thương cắt ngang tủy sống hoàn toàn trên đoạn tủy cùng (sacral segment) Gây choáng tủy, bí tiểu giai đoạn spinal shock, mất trương lực, thể tích nước tiểu lớn Giai đoạn hồi phục, phản xạ bắt đầu hoạt động, bàng quang bài tiết tự động(automatic bladder) Tủy sống trên S2
Cắt ngang trên mức tủy sống cùng và phần dưới cầu não (viêm tủy cắt ngang, chấn thương) Giai đoạn shock tủy cấp: BQ mất trương lực với lượng lớn nước tiểu Sau giai đoạn choáng tủy: + trương lực BQ hồi phục, cung phản xạ tủy được thiết lập. + BQ tăng trương lực (hypertonic bladder) với sức chứa nhỏ làm trống đột ngột và phản xạ với sự trợ giúp trung tâm tủy sống (automatic bladder)
Nước tiểu còn thừa lại do bài tiết không hoàn toàn (residual urine) Cơ detrusor mất đồng vận(dyssynergia) VUR, nhiễm trùng, tổn thương thận unsafe bladder (Vesicoureteral reflux (VUR) is the backward flow of urine from the bladder into the kidneys. Normally, urine flows from the kidneys through the ureters to the bladder. The muscles of the bladder and ureters, along with the pressure of urine in the bladder, prevent urine from flowing backward through the ureters. VUR allows bacteria, which may be present in the urine in the bladder, to reach the kidneys This can lead to kidney infection, scarring, and damage.)
What is vesicoureteral reflux (VUR)?
Tổn thương chùm đuôi ngựa, gai đôi (cauda equina, spina bifida) cả vận động và cảm giác chi phối Mất cảm giác BQ Không khả năng khởi đầu đi tiểu bình thường Nước tiểu chảy nhỏ giọt liên tục Bài tiết không hoàn toàn Thể tích còn thừa lớn Phối hợp mất cảm giác và phản xạ hành hang (bulbocavernous) Ngay S2,3,4
Đám rối bọng đái khu vực tiếp tục kiểm soát và chức năng như bàng quang tự trị (local vesical plexus takes over the control and function as autonomous bladder) Chảy nhỏ giọt liên tục ( continuous dribbling)
Tổn thương tủy sống hay dưới S2 (tế bào sừng trước, dây thần kinh Mất phản xạ tủy: mất phản xạ, sức chứa BQ lớn Tràn ra không kiểm soát (overflow incontinence) Thể tích còn thừa lớn- nhiễm trùng
. Tabes dorsalis. Thiếu máu ác tính (pernicious anemia). Đái tháo đường. Xơ cứng rải rác (disseminated sclerosis. Rỗng ống tủy (syringomyelia) Tổn thương: các sợi hướng tâm từ bàng quang Không gặp ở trẻ em
Mất các sợi cảm giác hướng tâm chi (tabes, bệnh lý thần kinh do đái đường), không gặp ở trẻ em Bàng quang không cảm giác Tràn ra không kiểm soát (overflow incontinence) Có thể bài tiết với kéo căng theo biểu thời gian, nhưng bài tiết không hoàn toàn
mất cảm giác dẫn đến sự căng phồng BQ quá mức bắt đầu sức chứa bình thường gia tăng và xuất hiện nước tiểu còn dư lâm sàng + khởi đầu bn này không triệu chứng + dần dần tiểu nhỏ giọt giai đoạn cuối và trể tiểu tràn ra không kiểm soát(overflow incontinence)
Viêm sừng trước tủy(poliomyelitis) Bệnh lý đa rễ (polyradiculopathy) Bất thường bẩm sinh U Chấn thương Sang thương: Sợi ly tâm của bàng quang
Tổn thương các sợi vận động ly tâm Cảm giác BQ còn nhưng không thể bài tiết Có thể bài tiết khi chèn ép bằng tay Rất ít gặp trên lâm sàng Có thể gặp thoáng qua trong GBS, viêm sừng trước tủy
Cảm giác không ảnh hưởng, BQ căng phồng và mất bù Lâm sàng + BQ căng đau và không khả năng khởi động đi tiểu + giảm kích cở và độ mạnh và ngắt dòng chảy + nhiễm trùng tiểu tái phát
Triệu chứng tiết niệu có thể liên quan cả 2 pha của hoạt động BQ (chứa và bài tiết) Chứa nước tiểu Bài tiết nước tiểu Thường xuyên, khẩn cấp, thúc đẩy không kiểm soát Chần chừ, ngắt quảng, dòng chảy yếu, nhỏ giọt cuối cùng, không làm trống hoàn toàn
Xuất hiện px khoanh tủy (cơ detrusor tăng px), sợi hướng tâm, sợi c không myelin bi cắt ngang, giảm triệu chứng trong BQ do mất nhạy cảm sợi c Periaqueductal gray matter Sự hoạt động hổ tương giữa sphincter & detrusor
Mất sự hiệp lực ức chế cơ vòng và hoạt hóa detrusor do mất liên hệ từ cầu kết quả DSD
Kết quả Duy trì kém tăng px co thắc BQ và mất đồng bộ cơ vòng - detrusor Tăng còn thừa sau bài tiết Gia tăng sự khẩn cấp 1. Tần số thôi thúc mạnh mẽ, thúc đẩy không kiểm soát 2. Chần chừ, ngắt quảng, dòng chảy yếu, nhỏ giọt cuối cùng, không làm trống hoàn toàn
Rối loạn chức năng bài tiết Tiểu ít Tiểu nhiều lần Đa niệu Sức chứa mong đợi = 30 + (tuổi x 30) ml
Tiểu nhiều lần trong ngày: > 8 lần/ngày, trung bình 300ml/ lần, 7 lần vào ban ngày và một lần vào ban đêm. Tiểu đêm là đi tiểu nhiều hơn một lần vào ban đêm. Tiểu đêm phì đại tiền liệt tuyến nam giới sa tử cung do sinh đẻ nữ giới hc đa bàng quang hay viêm BQ kẽ suy thận mạn tính đái tháo đường, đái tháo nhạt Nguyên nhân thần kinh: chèn ép tủy, xơ cứng rải rác, hội chứng chèn ép tủy sống, bệnh Parkinson Một số rối loạn không do bệnh lý (chức năng) Rối loạn phản xạ thần kinh điều khiển bàng quang.
(Không kiểm soát hay không giữ được)
Kiềm chế (continence) là khả năng chứa tạm thời bình thường nước tiểu và phân và kiểm soát sự đi tiêu và tiểu có ý thức Không kiểm soát(incontinence) định nghĩa như không tự chủ hay đi tiêu, tiểu hay cả hai không thích hợp, có ảnh hưởng đến chức năng xã hội hay vệ sinh
a. Liên tục: dị dạng hay tổn thương iatrogenic, chảy liên tục không phân chia riêng biệt b. Cách hồi (intermittent): nước tiểu chảy phân chia riêng biệt trong ngày/đêm.đêm=đái dầm c. Tiểu không kiềm chế thúc đẩy mạnh mẽ(urge incontinence): Bàng quang hoạt động quá mức (overactive) d. Trì hoãn bài tiết: hiên diện do thói quen giữ lại
ngoài niệu đạo cơ detrusor hoạt động quá mức hoạt động tiết niệu quá mức đái dầm do cười rộ lên phối hợp hoạt động tình dục tiểu không kiểm soát chức năng
Nước tiểu không chảy qua niệu đạo Nguyên nhân Màng trong tử cung
Hiện diện như một triệu chứng(symptom), dấu hiệu(sign) và như điều kiện(condition) Thúc đẩy không giữ được, khẩn cấp tức khắc mong muốn bài tiết
Nước tiểu rời khỏi niệu đạo không tự chủ khi tăng áp lực trong bụng + ho, cười, hắc xì, nâng lên + phun vọt lượng nhỏ hay nhỏ giọt
Không giữ được do hoạt động quá mức hệ thống tiết niệu Điều kiện: vắng mặt co thắc cơ detrusor
Đái dầm vấn đề gây khổ cho trẻ em và gia đình Định nghĩa: Sự bài tiết của bàng quang bình thường, gần như hoàn toàn, sai chổ và ít nhất 2 lần trong tháng sau 5 tuổi
Chậm trễ hoàn thiện ADH Sức chứa bàng quang
Chậm hoàn thiện: Thường gặp nhất, nam > nữ Tỉ lệ khỏi tự nhiên gia tăng theo tuổi
ADH: ADH có nhịp sinh học tiết nhiều về đêm, đỉnh từ 4-8 giờ sáng. Mất nhịp sinh học tổn thương đáp ứng thận với ADH và có thể gây nocturnal enuresis
Sức chứa bàng quang: Mất cân bằng giữa sức chứa bàng quang và số lượng nước tiểu bài tiết Nếu sức chứa bàng quang nhỏ có thể gây enuresis Xác định thể tích nước tiểu bài tiết lớn nhất sau khi đo mỗi lần bài tiết trong 3 ngày liên tiếp và so sánh ước lượng sức chứa BQ theo tuổi
Yếu tố giấc ngủ Di truyền Yếu tố giấc ngủ: thức giấc không đầy đủ- đái dầm trẻ em thường ngủ sâu hơn. Thức dậy từ bàng quang đầy có thể chuyển ngủ sâu sang ngủ nông nhưng không thức tỉnh hẳn. Ngưng thở do tắc nghẽn lúc ngủ có thể góp phần ở trẻ béo phì với đái dầm nguyên phát
Di truyền:
Bệnh phối hợp + Bón + ADHD Có thể góp phần đề kháng điều trị
Đái dầm không phức tạp không cần đánh giá
Ultrasonography: USG micturating-cysto-urethrogram: MCU
ngăn ngừa tâm lý không chương trình lý tưởng đánh giá mực hoạt hóa của trẻ và cha mẹ không điều trị trước 6 tuổi ít bằng chứng giữ nước trong buổi chiều tránh uống trà, cà phê buổi chiều.. Nước: 40% sáng, 40% trưa và 20% tối
Bài tập bàng quang Điều trị động cơ thúc đẩy Sửa đổi hành vi
Desmopressin(DDAVP) xịt mũi 10-40mcg/ngày Gây thức giấc do cảm giác đầy BQ, tốt nhất trẻ em> 7 tuổi, dùng ít nhất 6 tháng, tiếp tục đến khi đạt được 14 đêm liên tiếp khô ráo Phương sách sau cùng, 40% đòi hỏi thuốc
Mất nước tiểu không tự chủ Hạn chế về thể chất hay tinh thần
Tổn thương trên thân não + NOD + Co BQ không tự chủ + Phối hợp giữa cơ trơn và cơ vân vòng(striated sphinter) + Cảm giác và cơ vân vòng bảo tồn nhưng cảm giác có thể thiếu sót và trì hoãn
Tổn thương tủy sống hoàn toàn đoạn trên tủy cùng + NDO + Mất cảm giác dưới mức tổn thương + Cơ vòng trơn đồng vân, cơ vòng vân không đồng vân + Tổn thương trên đoạn tủy T7 hay T8 có thể mất đồng vận cơ vòng trơn
Tổn thương trung tâm tủy cùng (SCI): dưới S2 + Cơ detrusor không co thắc + Mở cơ vòng trơn có thể kết quả, rối loạn chức năng cơ vòng vân có thể xảy ra, nước tiểu tràn ra không kiểm soát
+ Chóng tủy kéo dài ít nhất 12 tuần + Cơ detrusor mất co thắc và đóng lại và chức năng cổ BQ bình thường + Cơ vòng trơn còn chức năng + Cơ vòng vân còn duy trì nhưng có thể giảm + Mất phản xạ bảo vệ bình thường + Khảo sát động học tránh cho đến khi hết choáng tủy