HC Cushing do dïng corticoid

Bản ghi

1 HC CUSHING DO DÙNG CORTICOID Khoa nội tiết BV bạch mai

2

3 VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ ĐIỀU HOÀ CORTISOL HM vỏ TT: Aldosteron, Androgen, Glucocorticoid (GC) quan trọng nhất (gồm Corticosteron, Cortison và Cortisol). Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC

4 Cholesterol Pregnenolone 17-α- Hydroxy pregnenolone Dehydro-epi androsterone Oestriol Progesterone 17- Hydroxy progesterone Androstenedione Oestrone 11-Desoxycorticosterone Corticosterone 21,β hydroxylase 11- Desoxycortisol 11,β hydroxylase 18-Hydroxycorticosterone ALDOSTERONE CORTISOL TESTOSTERONE OESTRADIOL

5 Vùng dưới đồi CRH STRESS: Cơ thể, tâm lý Hạ ĐH, Lạnh, Đau CORTISOL ACTH Thùy trước Tuyến yên Vỏ TT Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính. Nồng độ Cortisol máu ACTH

6 Tác dụng của Cortisol CH Carbonhydrat, Protein, Lipid, mô liên kết, mô xương, CH can xi, tăng trưởng, tế bào, miễn dịch

7 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ năm 1949 Chỉ định điều trị Glucocorticoid: Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn Dị ứng, vẩy nến, HCTH, Viêm gan, tiêu hóa, TK: phù não, tổn thương tủy sống Máu: ác tính( leucemia ), giảm tiểu cầu Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng,

8 Bảng tương đương các loại GC Thời gian Glucocorticoid Liều tương đương Ngắn ( t1/2: 8-12h) Cortisone CORTISOL Hoạt tính giữ muối 0,8 1 Trung bình ( T1/2: 12-36h) Prednisone PREDNISOLONE Methylprednisolone Triamcinolone ,8 0,8 0,5 0 Dài (T1/ h) Paramethasone DEXAMETHASONE Betamethasone 2 0,75 0,

9 Các loại thuốc Prednisone Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV) Cortisone Betamethasone Dexamethasone Hydrocortisone (Solucortef IM/IV) Prednisolone Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog) Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*) Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*) Các sản phẩm phối hợp Megestrol acetat, medroxyprogesterone

10 CÁC THUỐC HAY DÙNG 1.Prednisolone 2.Dexamethasone 3.Solumedrol 4.Triamcinolone

11 CÁC THUỐC GLUCOCORTICOID

12 TÁC DỤNG PHỤ Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo đường, giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm phát triển ở TE. Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử vô mạch đầu xương đùi. Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết, Tiêu hóa: Loét dạ dày, chảy máu dạ dày. Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT, giảm đáp ứng viêm. TK: đau đầu, tăng AL nội sọ,

13 TÁC DỤNG PHỤ Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý vận động, xu hướng tự sát. Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới bao sau. Khác: Nhiễm khuẩn nặng Chậm lành vết thương Steroid arthropathy Vaccine lao âm tính

14 Hỏi bệnh Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/ BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay cả khi mắc các bệnh thông thường Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da

15 HỘI CHỨNG CUSHING NN: Tự phát hoặc do thuốc Đặc điểm HC Cushing do GC : Các triệu chứng giống hội chứng Cushing tự phát do tuyến yên và TT Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không có t/d của cortisol CH muối nước và Androgen Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao sau, VTC, hoại tử vô mạch,tăng áp lực nội sọ..

16 HỘI CHỨNG CUSHING DO GC Tiền sử hoặc hiện tại dùng GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính chất dược lý, ái tính receptor, t tác dụng sinh học, t/2, liều, thời gian dùng..) LS: Theo Aron 2001 Thay đổi hình thể: Tăng cân nhanh,béo trung tâm, u mỡ sau gáy Mặt tròn, đỏ, trứng cá Ria mép,rậm lông Rạn da đỏ ở bụng, lưng, ngực, vú Dễ chảy máu dưói da Teo cơ

17

18 DẤU HIỆU LÂM SÀNG

19 CÁC RỐI LOẠN -Loãng xương: Từ mức dộ nhẹ đến nặng. Hậu quả: xương giòn, dễ gãy.quan trong khi BN nhiều tuổi, chế độ ăn ít Canxi, ít vận động Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm, tử vong ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ có sẵn hoặc làm tăng ĐH

20 DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM KHUẨN -Do hệ miễn dịch bị ức chế nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc bùng phát các bệnh nhiễm khuẩn đã điều trị khỏi trước đây -Các bệnh có thể là nhiễm khuẩn ngoài da da, viêm phổi, lao phổi, nấm ngoài da -Đôi khi biểu hiện bệnh khó nhận ra vì thuốc làm mờ các triệu chứng

21 CÁC RỐI LOẠN Tăng huyết áp Hoại tử xương vô mạch Gây rối loạn mỡ máu Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau. Đau đầu ( giả u não) Trầm cảm

22 PHÂN BIỆT HC CUSHING HC Cushing tự phát Tăng HA Hạ Kali máu RLKN Rậm lông Trứng cá, rạn da Bầm tím Trầm cảm dễ tự sát 2 loại HC Cushing Béo phì Phù Teo cơ Sỏi thận Chậm lành vết thương HC Cushing do thuốc Hoại tử vô mạch xương Đục TTT Glaucoma Giả u não Viêm tụy Tinh thần sảng khoái

23 SUY THƯỢNG THẬN DO DÙNG GLUCOCORTICOID

24 Stress. Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT DO DÙNG CORTICOID Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có tụt HA) Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên 5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng Có các tác nhân kích thích là: Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát. Nhiễm trùng. Phẫu thuật.

25 Các khả năng trên BN dùng GC Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt Cần phân biệt: 1. Suy thượng thận? 2. Bệnh đang Đt nặng lên? 3. HC cai corticoid?

26

27 SUY THƯỢNG THẬN DO GC Do ức chế trục dưới đồi -yên-tt Teo vỏ TT là biểu hiện nặng Các yếu tố ảnh hưởng: Loại chế phẩm. Độ mạnh yếu Đường dùng Thời điểm dùng: sáng, chiều Cơ địa cá thể BN

28 Sinh lý bệnh suy TT do GC GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên TT: 1.Không hề bị ức chế 2.Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT hoàn toàn BT 3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên TT và cáo teo TT chức năng

29 Phân loại trên lâm sàng Ức chế trục DĐ- yên TT nhẹ: Cortisol nền máu và NT BT Không đáp ứng với test ACTH và insukin hạ ĐH Ức chế trục DĐ- yên TT nặng: Cortisol nền thấp Không đáp ứng test ACTH và insulin hạ ĐH

30 Lâm sàng STT Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing Hay gặp:yếu mệt, da bong vảy, Chán ăn, Nôn, buồn nôn Đau bụng, ỉa chảy Hạ đường huyết Tụt HA, truỵ mạch.>>> Cơn suy TT cấp

31 CẬN LÂM SÀNG Hạ Na máu ít gặp: Tăng Kali máu, hạ ĐM Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa: Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT, Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm pháp đánh giá trục DĐ- yên TT

32 CÁC TEST ĐÁNH GIÁ : Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen 250 g) Test hạ dường huyết Metyrapone CRH

33 Các test chẩn đoán sự toàn vẹn của trục DĐ-Yên- TT Test kích thích HPA bình thường ức chế trung ương Teo vỏ TT chức năng ACTH 250 g BT BT Thấp Hạ đường huyết BT Thấp Thấp Metyrapone BT Thấp Thấp CRH BT Thấp Thấp ACTH 1 g BT Thấp Thấp

34 Nghiệm pháp synacthene nhanh 250 g Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550 nmol/l). BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP Tiêm TM 250 g Synacthen Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60 sau tiêm

35 Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ thuộc tổng liều, t dùng, liều Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày Không có pp nào phục hồi nhanh ACTH Liệu pháp cách nhật.

36 SUY TT CẤP Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp tính... Lâm sàng: Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay màng não do hạ đường huyết Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng ngoại khoa cấp

37 SUY TT CẤP Cortisol máu nền( cơ bản ): < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT. Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có thể loại trừ suy TT. Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng Kali.. ít gặp hơn

38 ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP Là một cấp cứu đe dọa tính mạng cần điều trị ngay lập tức Truyền dung dịch cao phân tử nếu có choáng giảm thể tích. Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục thể tích dịch thiếu Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10% 2 lít trong 2 giờ đầu 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu. Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp bằng đường uống

39 Bù corticoid Hydrocortisone: tiêm TM ngay khi chẩn đoán mg mỗi 6-8h. Khi chẩn đoán chưa rõ thì dùng chế phẩm Dexamethasone 4mg TM trước khi làm nghiệm pháp synacthene. Trong trường hợp không có các loại trên có thể sử dụng các loại GC khác như: Methylprednisolon...

40 ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang truyền với tốc độ 10mg/giờ. Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên. Liều có thể thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ. Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển sang thuốc uống. Sau 4-5 ngày có thể dùng liều uống duy trì. Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng..

41 HỘI CHỨNG CAI CORTICOID Lâm sàng gần giống suy TT Sốt, mệt, bong vảy da Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng, Khó chịu, hạ HA, đau khớp, sụt cân Hết biểu hiện khi dùng lại GC Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá nhanh. XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH không đáp ứng)

42 CAI GIẢM CORTICOID Thời gian dùng thuốc càng dài, cai giảm thuốc càng chậm. Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà không cần giảm liều. Liều cao và kéo dài: Giảm liều dần 2,5 mg tương đương Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương đương). Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới đồi yên phục hồi dần.

43 Gợi ý: Protocol giảm liều GC Liều tương đương Prednisolone Giảm Khoảng thời gian >20mg 25% 4 ngày 10-20mg 2,5 7 ngày <10 2,5 15 ngày

44 ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI ĐỒI-YÊN-TT Giảm liều đến liều sinh lý 5mg Prednisolone= 20mg Hydrocortison. Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến khi liều 10mg Hydrocortison/ng. Xn cortisol hàng tháng nếu>280nmol/l (10 g/dl) thì làm Nghiệm pháp Synacthen 250 g Nếu đáp ứng thì dừng thuốc Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_ vol 282, No7

45 Mục tiêu : KẾ HOẠCH ĐT GC Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus): Liều ban đầu cao Ngăn ngừa suy TT: Liều đơn (sáng) Liệu pháp cách nhật Liều cao ngắn ngày

46 Ngăn ngừa tác dụng phụ Loãng xương: Calci và VitaminD Biphosphonates: etidronate, alendronate, risedronate PN mãn kinh HRT, nam mãn dục: testosterone Vận động, ăn đủ protein Viêm phổi P. carinni: ĐTĐ: viên uống hoặc insulin

47 NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG CORTICOID Khám và theo dõi Bn trước, trong và sau dùng thuốc Cân nặng X- quang cột sống Đường máu Khám mắt Đo huyết áp