SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ BẢNG GIÁ THU DỊCH VỤ KHÁM BỆNH PHÒNG KHÁM 191 TÊN DỊCH VỤ KỸ THUẬT GIÁ ÁP DỤNG ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH KHÁM DỊCH VỤ

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ BẢNG GIÁ THU DỊCH VỤ KHÁM BỆNH PHÒNG KHÁM 191 TÊN DỊCH VỤ KỸ THUẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH KHÁM DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU (THEO QDBV) TÊN DỊCH VỤ KỸ THUẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH KHÁM DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU (THEO QDBV) KHÁM DỊCH VỤ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH 1 Khám dịch vụ 150,000 1 Procalcitonin 398,000 2 Khám dịch vụ hẹn giờ 300,000 2 HIV (Ag+Ab Elisa) 130,000 3 Tư vấn di truyền 300,000 3 HBsAg (hóa phát quang) 100,000 4 Khám nhũ - phụ khoa hẹn giờ 500,000 5 HBeAg ( ELISA) 100,000 XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC 6 Anti-HCV (ELISA) 150,000 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (hệ thống 1 tự động hoàn toàn) 106,000 7 Giang mai miễn dịch tự động 290,000 2 Máu lắng (bằng phương pháp thủ công) 25,000 8 T3 100,000 Định nhóm máu hệ ABO, Rh(D) bằng 96,000 3 phương pháp gelcard 9 T4 100,000 4 PT, TQ (bằng máy bán tự động, tự động) 61,600 10 FT3 100,000 5 APTT (TCK) 67,000 11 FT4 100,000 6 Nghiệm pháp Coombs TT (Scangel) 78,400 12 TSH 100,000 7 Nghiệm pháp Coombs GT (Scangel) 78,400 13 CA.125 195,000 8 PLGF [3 tháng đầu thai kỳ] 731,000 14 HE4 300,000 9 PLGF [3 tháng giữa thai kỳ] 731,000 16 CEA 120,000 10 SFLT1 731,000 23 Sốt xuất huyết (DENGUE) 250,000 XÉT NGHIỆM SINH HÓA 24 Anticardiolipin IgM 581,000 1 Glycemie ( đường huyết) 28,000 25 Anticardiolipin IgG) 581,000 2 Định lượng Ure 28,000 26 Beta 2 proteinl IgG 581,000 3 Đinh lượng Creatinine 28,000 27 Beta 2 proteinl IgM 581,000 4 Đinh lượng axit Uric Chẩn đoán Rubella IgM bằng kỹ 28,000 28 thuật ELISA 150,000 5 Đinh lượng Protein toàn phần Chẩn đoán Rubella IgG bằng kỹ 28,000 29 thuật ELISA 150,000 6 Định lượng Albumine 28,000 30 Anti- CMV IgG (ELISA) 150,000 7 Xét nghiệm GOT 27,000 31 Anti- CMV IgM (ELISA) 150,000 8 Xét nghiệm GPT Chẩn đoán Toxoplasma IgG bằng kỹ 27,000 32 thuật ELISA 150,000 9 Xét nghiệm Bilirubin trực tiếp Chẩn đoán Toxoplasma IgM bằng kỹ 27,000 33 thuật ELISA 150,000 10 Xét nghiệm Bilirubin toàn phần 27,000 XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT 11 LDH 29,000 1 Beta-hcg 120,000 12 Đinh lượng Triglycerides 32,000 2 AMH 800,000 13 Đinh lượng Cholestrol toàn phần 32,000 3 FSH 120,000 14 Đinh lượng HDL-Cholestrol 32,000 4 LH 120,000 15 Đinh lượng LDL-Cholestrol 32,000 5 Estradiol (E2) 120,000 16 Điện giải đồ (Na+, K+, Cl+) 59,000 6 Prolactin 120,000 17 Định lượng Ca++ máu 38,000 7 Progesterone 120,000 18 Định lương Mg++ huyết thanh 46,000 8 Testosterone 129,000 19 Phản ứng CRP 100,000 9 SHBG 140,000

20 FES (SẮT HUYẾT THANH) Nuôi cấy định danh vi khuẩn,nấm 53,000 10 (bằng PP thông thường) 238,000 21 Ferritin 90,000 11 Kháng sinh đồ 173,000 22 Đạm niệu 13,700 11 Soi tươi/ nhuộm gram 68,000 23 Rivalta 31,000 13 UE3 55,000 24 Khí máu (Gadusang) 212,000 14 HbA1C 101,000 25 Test dung nạp đường huyết 160,000 16 AFP 120,000 XÉT NGHIÊM NƯỚC TIỂU XÉT NGHIỆM VI SINH 1 Nước tiểu 10 thông số (máy) 40,000 1 AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang 65,600 2 Đạm niệu 24 giờ Soi tươi tìm ký sinh trùng (đường 40,000 2 ruột, ngoài đường ruột) 41,700 3 Quick Stick- Hcg 30,000 3 Salmonella Widal 178,000 XÉT NGHIỆM TẾ BÀO 4 Vi khuẩn Real time PCR [GBS] 734,000 1 TB Nhuộm Papanicolaou 349,000 XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN Y HỌC 2 Pap Liquit-Prep 350,000 1 Triple Test 450,000 3 Pap Thin-Prep 500,000 2 Double Test 450,000 XÉT NGHIỆM GPBL 1 2 Xét nghiệm và chẩn đoán mô bệnh học bằng pp nhuộm Hemtoxylin Eosi (Nạo, sinh thiết) Xét nghiệm và chẩn đoán mô bệnh học bằng pp nhuộm Hemtoxylin Eosi (mỗ, khoét chóp) 3 G6PD-TSH-17OHP 250,000 328,000 4 Fish ối 3,300,000 328,000 5 Fish gai nhau 2,800,000 SIÊU ÂM 6 QF-PCR gai nhau 2,800,000 1 Siêu âm[siêu âm đơn thai qua đường bụng] 120,000 7 HPV 600,000 2 Siêu âm[siêu âm đa thai qua đường bụng] 200,000 8 HPV aptima 750,000 Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng[siêu âm tử 3 cung buồng trứng qua đường âm đạo] 181,000 9 CMV- PCR 734,000 Siêu âm Doppler thai nhi[3 tháng cuối -đơn 4 thai] 180,000 10 Rubella PCR 500,000 Siêu âm Doppler thai nhi[3 tháng cuối -đa 5 thai] 250,000 11 Toxoplasma PCR 500,000 Siêu âm Doppler tử cung buồng trứng qua 6 đường âm đạo 222,000 12 Thalassemia 4,378,000 Siêu âm Doppler thai nhi[đo độ mờ da gáyđơn thai] 7 165,000 13 AZF 2,000,000 Siêu âm Doppler thai nhi[đo độ mờ da gáy-đa 8 thai] 300,000 14 SRY 2,000,000 Siêu âm Doppler thai nhi[hình thái học-đơn 9 thai] 200,000 15 Hội chứng Digeorge 3,000,000 Siêu âm Doppler thai nhi[hình thái học-đa 10 thai] 300,000 16 Bệnh Duchenne 3,000,000 Siêu âm đơn thai tiền sản theo yêu cầu thai 11 phụ 350,000 17 UPD (uniparental disomy) 3,000,000 12 Siêu âm đa thai tiền sản theo yêu cầu thai phụ 450,000 18 Factor II (FII) 1,000,000

Siêu âm đơn thai 4 chiều theo yêu cầu thai 13 phụ 300,000 19 Factor V (FV Leiden) 1,000,000 14 Siêu âm đa thai 4 chiều theo yêu cầu thai phụ 400,000 20 Điện di huyết sắt tố (định lượng) 350,000 15 Nonstresstest 220,000 21 Phân tích STR người 6,000,000 X-QUANG 22 Prenatal Bobs 5,000,000 1 X-Quang KQ Chậu Xét nghiệm NST đồ (Array CGH) 150,000 23 máu, ối, gai nhau 5,400,000 2 X-Quang Tim Phổi Đột biến gen sẩy thai(gen 69,000 24 FII+FV+MTHFR) 3,000,000 3 Hố yên 69,000 25 Karyotype ối 1,500,000 4 Chụp UIV 400,000 26 Karyotype Máu 689,000 5 Chụp HSG 300,000 CHỤP MRI 6 Nhũ ảnh 200,000 1 MRI thai lần 1 3,000,000 7 Bụng không sửa soạn 60,000 2 MRI thai lần 2 2,000,000 8 Đo loãng xương 200,000 3 MRI nhủ 3,200,000 9 X-Quang kiểm tra vòng 69,000 4 MRI bụng chậu 3,000,000 10 X-Quang đầu cuối ngửa 69,000 5 MRI bụng chậu (có cản quang) 3,500,000 THỦ THUẬT 6 MRI phụ khoa 3,000,000 1 Sinh thiết cổ tử cung âm hộ âm đạo [Biosy] 585,000 7 MRI phụ khoa (có cản quang) 3,500,000 2 Nạo kiểm tra buồng tử cung 560,000 3 Nạo sinh thiết từng phần 500,000 4 Xoắn Polype 370,000 Phòng Tài Chính Kế Toán Giám Đốc Đã ký

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ BẢNG GIÁ TIỀN PHÒNG DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU (Không bao gồm chi phí ngày giường bệnh điều trị theo TT14/2019/TT-BYT quy định mức giá tối đa khung giá dịch vụ khám chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán BHYT và TT13/2019/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giừa các bệnh viện đồng hạng trên toàn quốc ) STT LOẠI PHÒNG DỊCH VỤ GIÁ PHÒNG DỊCH VỤ PHÒNG DỊCH VỤ KHOA N2 1 Phòng 1 giường 2,000,000 2 Phòng 1 giường 1,500,000 3 Phòng 2 giường 1,000,000 4 Phòng 3 giường 1,000,000 5 Phòng 2 giường 1,200,000 PHÒNG DỊCH VỤ KHOA N1 1 Phòng 1 giường 1,500,000 2 Phòng 2 giường 1,000,000 3 Phòng 6 giường 600,000 4 Phòng 7 giường 600,000 PHÒNG DỊCH VỤ KHOA H TẦNG 3; TẦNG 4; TẦNG 5; TẦNG 6; TẦNG 7 1 Phòng 1 giường 1,000,000 2 Phòng 2 giường 600,000 PHÒNG DỊCH VỤ KHOA NỘI SOI, KHOA PHỤ (TÒA NHÀ M) TẦNG 5 - Khoa Nội Soi 1 Phòng 4 giường (503, 505, 507, 511, 513, 515) 400,000 2 Phòng 4 giường (501) - nhà vệ sinh bên ngoài 300,000 3 Phòng 5 giường (504, 506, 508, 512, 514, 516) 350,000 4 Phòng 3 giường (517) - nhà vệ sinh bên ngoài 400,000 TẦNG 6 - Khoa Nội Soi 1 Phòng 3 giường (617) 400,000 2 Phòng 4 giường (603, 605, 607, 611, 613, 615) 250,000 3 Phòng 5 giường (604, 606, 608, 612, 614, 616) 200,000 TẦNG 7 - Khoa Phụ 1 Phòng 3 giường (719) - nhà vệ sinh bên ngoài 400,000 2 Phòng 4 giường (707, 709, 711, 713, 715, 717) 400,000 3 Phòng 5 giường (706, 708, 710, 712, 714, 716) 350,000 TẦNG 8 - Khoa Phụ 1 Phòng 3 giường (819) - nhà vệ sinh bên ngoài 400,000 2 Phòng 4 giường (805, 807, 809, 811, 813, 815, 817) 400,000 3 Phòng 5 giường (804, 806, 808, 810, 812, 814, 816) 350,000 4 Phòng 5 giường (801, 803)- nhà vệ sinh bên ngoài 300,000 PHÒNG DỊCH VỤ KHOA NỘI SOI (TÒA NHÀ B-C) 1 Phòng 3 giường 700,000 2 Phòng 4 giường 600,000 3 Phòng 5 giường trở lên 500,000 PHÒNG DỊCH VỤ KHOA SẢN A 1 Phòng bệnh lý (111-107) không thu 2 Phòng bệnh lý (109-105) không thu 3 Phòng bệnh lý (127) 170,000 4 Phòng 4 giường (quạt ) 113-115-117-121-123 200,000 5 Phòng 4 giường (máy lạnh) 125 250,000

PHÒNG DỊCH VỤ KHOA SẢN G 1 Phòng 101 không thu 2 Phòng 208 không thu 3 Phòng 200 150,000 4 Phòng 102-105, 206 200,000 5 Phòng 201 250,000 6 Phòng 202-203-204-207 300,000 7 Phòng 205 500,000 PHÒNG DỊCH VỤ KHOA HẬU PHẪU 1 Phòng 306; 309 không thu 2 Phòng 304; 307 không thu 3 Phòng 303; 305 không thu 4 Phòng 302 không thu PHÒNG DỊCH VU KHU E (KHOA SƠ SINH) KHU E1 (HẬU PHẪU E) 1 Phòng 101 đến 113 200,000 2 Phòng 115, 114 200,000 3 Phòng 100 đến 112 200,000 5 Phòng căn 1, căn 2 không thu *GHI CHÚ Thời gian tính tiền phòng dịch vụ căn cứ vào giờ nhận phòng ghi trên giấy đăng ký và giờ trả phòng o Dưới 06 giờ: tính ¼ ngày o Từ 06 giờ đến 12 giờ: tính ½ ngày o Từ 12 giờ đến 18 giờ: tính ¾ ngày o Từ 18 giờ đến 24 giờ: tính 01 ngày Người bệnh, người nhà vui lòng giữ biên lai tạm ứng(biên lai màu vàng) cẩn thận để xuất trình khi thanh Giá phòng dịch vụ theo yêu cầu (chi phí vượt trội hơn so với giá Thông tư quy định và các chi phí tiện ích Phòng TCKT Giám Đốc đã ký

SỞ Y TẾ TP.HCM BỆNH VIỆN TỪ DŨ BẢNG GIÁ DỊCH VỤ PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT THEO YÊU CẦU ĐỐI VỚI KHÔNG BHYT ĐỐI VỚI CÓ BHYT STT TÊN DỊCH VỤ KỸ THUẬT CHI PHÍ Y TẾ CƠ BẢN (THEO TT14/2019/TT- BYT) CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU (Chi phí tính đủ) TỔNG CỘNG CHI PHÍ Y TẾ CƠ BẢN (THEO TT13/2019/TT- BYT) CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU (Chi phí tính đủ) TỔNG CỘNG SANH THƯỜNG 1 Đỡ đẻ thường ngôi chỏm 706,000 2,500,000 3,206,000 706,000 2,500,000 3,206,000 2 Forceps 952,000 3,300,000 4,252,000 952,000 3,300,000 4,252,000 3 Giác hút 952,000 3,300,000 4,252,000 952,000 3,300,000 4,252,000 4 Đỡ đẻ ngôi ngược 1,002,000 3,000,000 4,002,000 1,002,000 3,000,000 4,002,000 5 Đỡ đẻ từ sinh đôi trở lên 1,227,000 3,500,000 4,727,000 1,227,000 3,500,000 4,727,000 PHẪU THUẬT LẤY THAI 6 7 Phẫu thuật lấy thai lần đầu Phẫu thuật lấy thai lần thứ 2 trở lên 2,332,000 3,250,000 5,582,000 2,332,000 3,250,000 5,582,000 2,945,000 3,750,000 6,695,000 2,945,000 3,750,000 6,695,000 8 Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh có sẹo mổ bụng cũ phức tạp 4,027,000 5,750,000 9,777,000 4,027,000 5,750,000 9,777,000 9 10 11 Phẫu thuật lấy thai có kèm các kỹ thuật cầm máu (thắt động mạch tử cung, mũi khâu B- lynch ) Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh mắc bệnh toàn thân (tim, thận, gan, huyết học, nội tiết...) Phẫu thuật lấy thai do bệnh lý sản khoa (rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật, sản giật...) 4,202,000 3,750,000 7,952,000 4,202,000 3,750,000 7,952,000 4,307,000 3,750,000 8,057,000 4,307,000 3,750,000 8,057,000 4,307,000 3,750,000 8,057,000 4,307,000 3,750,000 8,057,000

12 13 Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh có bệnh truyền nhiễm (viêm gan nặng, HIV-AIDS, H5N1) Phẫu thuật lấy thai và cắt tử cung trong nhau cài răng lược 5,929,000 3,750,000 9,679,000 5,929,000 3,750,000 9,679,000 7,919,000 5,875,000 13,794,000 7,919,000 5,875,000 13,794,000 PHẪU THUẬT PHỤ KHOA (MỖ HỞ) 14 15 16 Phẫu thuật cắt vách ngăn âm đạo, mở thông âm đạo Phẫu thuật mở bụng cắt u nang hoặc cắt buồng trứng trên bệnh nhân có thai Phẫu thuật mở bụng cắt góc tử cung 2,660,000 1,526,000 4,186,000 2,660,000 1,526,000 4,186,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 3,507,000 3,250,000 6,757,000 3,507,000 3,250,000 6,757,000 17 Phẫu thuật Manchester 3,681,000 4,250,000 7,931,000 3,681,000 4,250,000 7,931,000 18 19 20 21 22 23 24 Phẫu thuật chấn thương tầng sinh môn Phẫu thuật mở bụng thai ngoài tử cung vỡ có choáng Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo Phẫu thuật mở bụng thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn cả khối Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần 3,710,000 3,250,000 6,960,000 3,710,000 3,250,000 6,960,000 3,725,000 3,250,000 6,975,000 3,725,000 3,250,000 6,975,000 3,736,000 4,750,000 8,486,000 3,736,000 4,750,000 8,486,000 3,766,000 3,250,000 7,016,000 3,766,000 3,250,000 7,016,000 3,876,000 4,250,000 8,126,000 3,876,000 4,250,000 8,126,000 3,876,000 4,250,000 8,126,000 3,876,000 4,250,000 8,126,000 3,876,000 4,250,000 8,126,000 3,876,000 4,250,000 8,126,000 25 Phẫu thuật Crossen 4,012,000 4,250,000 8,262,000 4,012,000 4,250,000 8,262,000 26 27 Cắt cổ tử cung trên bệnh nhân đã mổ cắt tử cung bán phần đường bụng Cắt cổ tử cung trên bệnh nhân đã mổ cắt tử cung bán phần đường âm đạo 4,109,000 4,250,000 8,359,000 4,109,000 4,250,000 8,359,000 4,109,000 4,250,000 8,359,000 4,109,000 4,250,000 8,359,000

28 29 30 31 Phẫu thuật Second Look trong ung thư buồng trứng Phẫu thuật treo bàng quang và trực tràng sau mổ sa sinh dục Phẫu thuật mở bụng xử trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng Phẫu thuật tạo hình tử cung (Strassman, Jones) 4,083,000 4,250,000 8,333,000 4,083,000 4,250,000 8,333,000 4,121,000 4,250,000 8,371,000 4,121,000 4,250,000 8,371,000 4,289,000 3,250,000 7,539,000 4,289,000 3,250,000 7,539,000 4,660,000 4,250,000 8,910,000 4,660,000 4,250,000 8,910,000 32 33 34 35 36 37 38 Phẫu thuật thắt động mạch hạ vị trong cấp cứu sản phụ khoa Cắt cổ tử cung trên bệnh nhân đã mổ cắt tử cung bán phần đường âm đạo kết hợp nội soi Phẫu thuật tạo hình âm đạo (nội soi kết hợp đường dưới) Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo có sự hỗ trợ của nội soi Đặt mảnh ghép tổng hợp điều trị sa tạng vùng chậu Phẫu thuật bóc khối lạc nội mạc tử cung ở tầng sinh môn, thành bụng Phẫu thuật mở bụng thăm dò, xử trí bệnh lý phụ khoa 4,867,000 2,500,000 7,367,000 4,867,000 2,500,000 7,367,000 5,550,000 4,250,000 9,800,000 5,550,000 4,250,000 9,800,000 5,976,000 4,250,000 10,226,000 5,976,000 4,250,000 10,226,000 5,910,000 4,750,000 10,660,000 5,910,000 4,750,000 10,660,000 6,045,000 4,250,000 10,295,000 6,045,000 4,250,000 10,295,000 2,677,000 3,250,000 5,927,000 2,677,000 3,250,000 5,927,000 2,782,000 2,500,000 5,282,000 2,782,000 2,500,000 5,282,000 39 Phẫu thuật Lefort 2,783,000 3,250,000 6,033,000 2,783,000 3,250,000 6,033,000 40 Phẫu thuật làm lại tầng sinh môn và cơ vòng do rách phức tạp 2,844,000 3,250,000 6,094,000 2,844,000 3,250,000 6,094,000 41 Phẫu thuật treo tử cung 2,859,000 3,750,000 6,609,000 2,859,000 3,750,000 6,609,000 42 Phẫu thuật cắt một phần tuyến vú 2,862,000 2,500,000 5,362,000 2,862,000 2,500,000 5,362,000 43 Cắt u vú lành tính 2,862,000 2,500,000 5,362,000 2,862,000 2,500,000 5,362,000

44 Phẫu thuật cắt bỏ vú thừa 2,862,000 2,500,000 5,362,000 2,862,000 2,500,000 5,362,000 45 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến vú lành tính philoid 2,862,000 2,500,000 5,362,000 2,862,000 2,500,000 5,362,000 46 47 48 49 50 Phẫu thuật mở bụng thai ngoài tử cung chưa vỡ Phẫu thuật mở bụng thai ngoài tử cung vỡ không có choáng Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ Phẫu thuật khối viêm dính tiểu khung Phẫu thuật thắt động mạch tử cung trong cấp cứu sản phụ khoa 2,944,000 3,250,000 6,194,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 2,944,000 3,250,000 6,194,000 3,322,000 2,500,000 5,822,000 3,322,000 2,500,000 5,822,000 3,342,000 2,000,000 5,342,000 3,342,000 2,000,000 5,342,000 51 Phẫu thuật mở bụng bóc u xơ tử cung 3,355,000 3,750,000 7,105,000 3,355,000 3,750,000 7,105,000 52 53 Phẫu thuật tạo hình âm đạo do dị dạng (đường dưới) Phẫu thuật cắt polip cổ tử cung 3,610,000 4,250,000 7,860,000 3,610,000 4,250,000 7,860,000 1,935,000 1,950,000 3,885,000 1,935,000 1,950,000 3,885,000 54 Phẫu thuật cắt bỏ u xơ vú 2,862,000 2,500,000 5,362,000 2,862,000 2,500,000 5,362,000 55 56 57 58 59 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú phụ Cắt u tiểu khung thuộc tử cung, buồng trứng to, dính, cắm sâu trong tiểu khung Phẫu thuật cắt ung thưbuồng trứng + tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ + mạc nối lớn Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu Phẫu thuật Wertheim (cắt tử cung tận gốc + vét hạch) 2,862,000 2,500,000 5,362,000 2,862,000 2,500,000 5,362,000 6,111,000 4,250,000 10,361,000 6,111,000 4,250,000 10,361,000 6,130,000 4,750,000 10,880,000 6,130,000 4,750,000 10,880,000 6,145,000 4,750,000 10,895,000 6,145,000 4,750,000 10,895,000 6,191,000 5,250,000 11,441,000 6,191,000 5,250,000 11,441,000

60 61 62 Vi phẫu thuật tạo hình vòi trứng, nối lại vòi trứng Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung và thắt động mạch hạ vị do chảy máu thứ phát sau phẫu thuật sản khoa Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung tình trạng người bệnh nặng, viêm phúc mạc nặng, kèm vỡ tạng trong tiểu khung, vỡ tử cung phức tạp 6,855,000 4,250,000 11,105,000 6,855,000 4,250,000 11,105,000 7,397,000 4,750,000 12,147,000 7,397,000 4,750,000 12,147,000 9,564,000 4,750,000 14,314,000 9,564,000 4,750,000 14,314,000 PHẪU THUẬT PHỤ KHOA - NỘI SOI 63 Phẫu thuật nội soi triệt sản nữ 4,744,000 3,250,000 7,994,000 4,744,000 3,250,000 7,994,000 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán các bệnh lý phụ khoa Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán + tiêm MTX tại chỗ điều trị thai ngoài tử cung Phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung chưa vỡ Phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung vỡ Phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn chừa 2 buồng trứng Phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng Phẫu thuật nội soi cắt phần phụ Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng, nang cạnh vòi tử cung Phẫu thuật nội soi cắt u nang hoặc cắt buồng trứng trên bệnh nhân có thai Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn 4,963,000 2,500,000 7,463,000 4,963,000 2,500,000 7,463,000 5,005,000 3,000,000 8,005,000 5,005,000 3,000,000 8,005,000 5,071,000 3,250,000 8,321,000 5,071,000 3,250,000 8,321,000 5,071,000 3,250,000 8,321,000 5,071,000 3,250,000 8,321,000 5,071,000 3,250,000 8,321,000 5,071,000 3,250,000 8,321,000 5,071,000 4,750,000 9,821,000 5,071,000 4,750,000 9,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000 5,071,000 3,750,000 8,821,000

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng kèm triệt sản Phẫu thuật nội soi bóc u lạc nội mạc tử cung Phẫu thuật nội soi bóc u lạc nội mạc buồng trứng Phẫu thuật nội soi lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ tử cung dưới niêm mạc Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt Polip buồng tử cung Phẫu thuật nội soi buồng tử cung tách dính buồng tử cung Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn tử cung Phẫu thuật nội soi buồng tử cung lấy dị vật buồng tử cung Phẫu thuật nội soi cắt góc tử cung ở bệnh nhân GEU Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh (soi buồng tử cung + nội soi ổ bụng) Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung Phẫu thuật nội soi cắt góc tử cung Phẫu thuật nội soi vét hạch tiểu khung Phẫu thuật nội soi điều trị sa sinh dục 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,071,000 4,250,000 9,321,000 5,528,000 3,250,000 8,778,000 5,528,000 3,250,000 8,778,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,558,000 4,250,000 9,808,000 5,914,000 4,250,000 10,164,000 5,914,000 4,250,000 10,164,000 5,914,000 4,750,000 10,664,000 5,914,000 4,750,000 10,664,000 5,914,000 4,750,000 10,664,000 5,914,000 4,750,000 10,664,000 6,023,000 4,250,000 10,273,000 6,023,000 4,250,000 10,273,000 6,116,000 4,750,000 10,866,000 6,116,000 4,750,000 10,866,000 6,116,000 4,250,000 10,366,000 6,116,000 4,250,000 10,366,000 6,533,000 4,250,000 10,783,000 6,533,000 4,250,000 10,783,000 9,153,000 4,250,000 13,403,000 9,153,000 4,250,000 13,403,000 92 Nội soi ổ bụng chẩn đoán 1,415,000 2,500,000 3,915,000 1,415,000 2,500,000 3,915,000

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Phẫu thuật nội soi sinh thiết u trong ổ bụng Nội soi buồng tử cung chẩn đoán Nội soi buồng tử cung can thiệp Nội soi buồng tử cung + sinh thiết buồng tử cung Nội soi buồng tử cung + nạo buồng tử cung Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán trong phụ khoa Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn Phẫu thuật nội soi cắt tử cung vét hạch tiểu khung Phẫu thuật nội soi xử trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu Phẫu thuật nội soi cắt ung thư buồng trứng kèm cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ + mạc nối lớn 1,415,000 3,250,000 4,665,000 1,415,000 3,250,000 4,665,000 2,828,000 2,500,000 5,328,000 2,828,000 2,500,000 5,328,000 4,394,000 3,250,000 7,644,000 4,394,000 3,250,000 7,644,000 4,394,000 3,250,000 7,644,000 4,394,000 3,250,000 7,644,000 4,394,000 3,250,000 7,644,000 4,394,000 3,250,000 7,644,000 4,963,000 2,500,000 7,463,000 4,963,000 2,500,000 7,463,000 5,914,000 4,750,000 10,664,000 5,914,000 4,750,000 10,664,000 5,914,000 5,000,000 10,914,000 5,914,000 5,000,000 10,914,000 6,575,000 4,750,000 11,325,000 6,575,000 4,750,000 11,325,000 7,923,000 5,000,000 12,923,000 7,923,000 5,000,000 12,923,000 8,063,000 5,000,000 13,063,000 8,063,000 5,000,000 13,063,000 THỦ THUẬT 104 105 Giảm đau trong đẻ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Giảm đau trong đẻ và sau đẻ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng 649,000 1,200,000 1,849,000 649,000 1,200,000 1,849,000 649,000 1,500,000 2,149,000 649,000 1,500,000 2,149,000 GHI CHÚ: * 1.Mức thêm đối với phẫu thuật sản khoa và phụ khoa: + Người bệnh phẫu thuật lấy thai (đa thai): 500.000đ. + Người bệnh có 1 VMC trên bụng: 500.000đ. + Người bệnh có 2 VMC trên bụng trở lên: 1.000.000đ. * 2.Mức thu thêm người bệnh phẫu thuật lấy thai có kèm yếu tố bất thường (số thứ tự 9, 10, 11, 12 trên bảng giá): + Người bệnh có 1 hoặc nhiều yếu tố bất thường (số thứ tự 9, 10, 11, 12) thu thêm tối đa: 500.000đ. + Người bệnh có yếu tố bất thường (số thứ tự 10, 12) chỉ thu thêm khi có điều trị chuyên khoa. * 3.Mức thu thêm tối đa tại điều (1) và (2) không quá: 2.000.000đ

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ STT BẢNG GIÁ DỊCH VỤ KỸ THUẬT HIẾM MUỘN (ÁP DỤNG TỪ NGÀY 01/1/2020 TẠI PHÒNG KHÁM 227 CỐNG QUỲNH) DANH MỤC DỊCH VỤ GIÁ DỊCH VỤ THEO TT14 GIÁ DỊCH VỤ THEO TT13 GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU CÓ HẸN GIỜ (1) (2) (3) (4) (5) (6) KHÁM BỆNH 1 Khám 38,700 2 Khám hiếm muộn dịch vụ 150,000 3 Khám hiếm muộn dịch vụ hẹn giờ 300,000 4 Khám hội chẩn liên viện 200,000 200,000 SIÊU ÂM, X.QUANG 1 Siêu âm [siêu âm tử cung buồng trứng qua đường bụng] 43,900 43,900 120,000 Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng [siêu âm tử cung 2 buồngtrứng qua đường âm đạo] 181,000 181,000 181,000 3 Siêu âm noãn IUI (cả chu kỳ) 500,000 900,000 4 Siêu âm noãn TTON (cả chu kỳ) 700,000 1,200,000 5 Chụp HSG 300,000 500,000 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 1 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) 1,014,000 1,014,000 1,014,000 2 Tinh dịch đồ dịch vụ 316,000 316,000 316,000 3 Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn - (ICSI) 6,218,000 17,000,000 17,000,000 4 Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn - (ICSI)-NNN 20,400,000 20,400,000 Phí dịch vụ TTON-ICSI ngoài giờ theo yêu cầu (phụ thu 5 thêm) 3,400,000 3,400,000 6 Lọc rửa tinh trùng 938,000 7 Chọc hút noãn 7,094,000 Chọc hút tinh hoàn mào tinh hoàn lấy tinh trùng hoặc 8 sinh thiết tinh hoàn, mào tinh hoàn 2,553,000 9 Giảm thiểu phôi (Giảm thiểu thai) 2,139,000 10 Rã đông phôi, noãn 3,526,000 11 Rã đông tinh trùng 201,000 Sinh thiết phôi chẩn đoán (Sinh thiết phôi bào cho chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (Biopsy-PGS)/cho 1 người 12 bệnh) 8,833,000 XÉT NGHIỆM Đơn vị tính: VNĐ 1 Tế bào học bằng phương pháp nhuộm Papanicolaou 349,000 349,000 349,000 2 Pap's liquit-prep 350,000 350,000 3 Pap's thin-prep 500,000 500,000 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm 4 Lazer 46,200 46,200 103,000 5 Định nhóm máu ABO GS+RH 86,600 86,600 96,000

6 HIV AG/AB miễn dịch tự động 130,000 130,000 130,000 7 HBSAG miễn dịch tự động 74,700 74,700 100,000 8 SYPHYLIX (kháng thể giang mai elisa) 298,000 298,000 298,000 9 Điện tâm đồ 32,800 32,800 32,800 10 AMH 800,000 800,000 11 Prolactin 75,400 75,400 120,000 12 Progesteron 80,800 80,800 120,000 13 Estradiol 80,800 80,800 120,000 14 LH 80,800 80,800 120,000 15 TSH 59,200 59,200 100,000 16 FSH 80,800 80,800 120,000 17 FT3/FT4 64,600 64,600 100,000 18 AST/ALT 21,500 21,500 25,000 19 HBEAG 95,500 95,500 100,000 20 Testosteron 95,500 95,500 120,000 21 LA 240,000 240,000 22 Beta-HCG 86,200 86,200 120,000 23 Rubella IGG miễn dịch tự động 119,000 119,000 150,000 24 Rubella IGM miễn dịch tự động 143,000 143,000 150,000 25 CMV IGG miễn dịch tự động 113,000 113,000 150,000 26 CMV IGM miễn dịch tự động 130,000 130,000 150,000 27 Toxoplasma IGG miễn dịch tự động 119,000 119,000 150,000 28 Toxoplasma IGM miễn dịch tự động 119,000 119,000 150,000 TP.HCM, ngày 1 tháng 1 năm 2020 Giám Dốc Đã ký

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ BẢNG GIÁ DỊCH VỤ KỸ THUẬT KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (ÁP DỤNG TẠI PHÒNG KHÁM 227 CỐNG QUỲNH) Đơn vị tính: VNĐ STT DANH MỤC DỊCH VỤ KHÔNG BHYT THEO TT14 CÓ BHYT THEO TT13 GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU CÓ HẸN GIỜ (1) (2) (3) (4) (5) (6) KHÁM BỆNH 1 Khám chuyên khoa 38,700 38,700 150,000 300,000 SIÊU ÂM 1 Siêu âm [siêu âm tử cung buồng trứng qua đường bụng] 43,900 43,900 43,900 120,000 Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng [siêu âm tử cung 2 buồngtrứng qua đường âm đạo] 181,000 181,000 181,000 181,000 THỦ THUẬT 1 Cấy que tránh thai 600,000 800,000 2 Rút que tránh thai 300,000 300,000 3 Tiêm thuốc tránh thai (chưa tính thuốc) 145,000 145,000 145,000 4 Triệt sản nam 1,274,000 5 Đặt dụng cụ tử cung 222,000 400,000 400,000 6 Lấy dụng cụ tử cung có dây 222,000 222,000 222,000 7 Lấy dụng cụ tử cung khó (không dây) 900,000 900,000 8 Vết mổ cũ lấy vòng 100,000 100,000 9 Vết mổ cũ đặt vòng 50,000 50,000 10 Phá thai (đến hết 7 tuần) bằng thuốc 183,000 183,000 800,000 1,100,000 11 Phá thai (từ 7 tuần đến hết 13 tuần) bằng thuốc 302,000 302,000 12 Phá thai (từ 13 tuần đến hết 22 tuần) bằng thuốc 545,000 545,000 13 Phá thai (từ 8-9 tuần) bằng thuốc 1,100,000 1,400,000 14 Phá thai (từ 7 tuần) bằng phương pháp hút chân không 384,000 384,000 Phá thai (từ 7 tuần đến hết 12 tuần ) bằng phương pháp 15 hút chân không 396,000 396,000 Phá thai bằng phương pháp nong và gắp (từ tuần 13 đến 16 hết tuần 18) 1,152,000 1,152,000 phá thai to từ 13 tuần đến 22 tuần bằng phương pháp đặt 17 túi nước 1,040,000 1,040,000 18 Điều hòa tê (thai < 9 tuần ) 400,000 660,000 19 Điều hòa tê (thai 9-11 tuần) 600,000 1,000,000 20 Điều hòa mê (thai < 9 tuần) 600,000 1,000,000 21 Điều hòa mê (thai 9-11 tuần) 800,000 1,320,000 22 Vết mổ cũ (1 lần) 200,000 200,000 23 Vết mổ cũ (2 lần) 300,000 300,000

STT DANH MỤC DỊCH VỤ KHÔNG BHYT THEO TT14 CÓ BHYT THEO TT13 GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU CÓ HẸN GIỜ 24 Gắp thai to (12-14 tuần) 1,500,000 2,500,000 25 Gấp thai to (14-16 tuần) 2,000,000 3,300,000 26 Nạo sót thai, sót nhau sau sanh, sau đẻ 344,000 344,000 344,000 344,000 27 Nạo kiểm tra buồng tử cung 344,000 344,000 344,000 344,000 28 Nạo sinh thiết 344,000 344,000 344,000 344,000 XÉT NGHIỆM Xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp 1 nhuộm HE 328,000 328,000 328,000 328,000 TP.HCM, ngày 1 tháng 1 năm 2020 Giám Dốc Đã ký

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ STT,. GIÁ DỊCH VỤ KHÔNG BHYT CÓ BHYT THEO YÊU CẦU THEO TT14 THEO TT13 (1) (2) (3) (4) (5) KHÁM BỆNH 1 Khám thai tiền sản 38,700 38,700 100,000 2 Khám thai (bệnh nhân đái tháo đường) 38,700 38,700 100,000 3 Khám phụ khoa 38,700 38,700 100,000 SIÊU ÂM 1 Siêu âm [siêu âm tử cung buồng trứng qua đường bụng] 43,900 43,900 120,000 2 Siêu âm [siêu âm thai qua đường bụng] 43,900 43,900 120,000 3 Siêu âm Doppler thai nhi [đo độ mờ da gáy] 82,300 82,300 165,000 4 Siêu âm Doppler thai nhi [hình thái học] 82,300 82,300 200,000 5 Siêu âm Doppler thai nhi [3 tháng cuối] 82,300 82,300 180,000 6 Siêu âm Doppler tử cung phần phụ [qua đường bụng] 82,300 82,300 180,000 7 Siêu âm Doppler tuyến vú 82,300 82,300 150,000 Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng [siêu âm tử cung 8 buồngtrứng qua đường âm đạo] 181,000 181,000 181,000 Siêu âm đầu dò âm đạo trực tràng [đo chiều dài kênh 9 cổ tử cung] 181,000 181,000 181,000 10 Siêu âm Doppler tử cung buồng trứng qua đường âm đạo 222,000 222,000 222,000 THỦ THUẬT 1 Sinh thiết gai nhau 4,291,000 4,291,000 2 Thủ thuật sinh thiết gai nhau 1,149,000 1,149,000 1,149,000 3 Chọc ối chẩn đoán trước sinh 722,000 722,000 722,000 XÉT NGHIỆM 1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm lazer 46,200 46,200 46,200 2 Glucose (đường huyết) 21,500 21,500 21,500 3 Hb1AC 101,000 101,000 101,000 4 BẢNG GIÁ DỊCH VỤ KỸ THUẬT KHÁM THAI TIỀN SẢN (ÁP DỤNG TẠI PHÒNG KHÁM 227 CỐNG QUỲNH) Đơn vị tính: VNĐ Định nhóm máu ABO, Rh (D) bằng phương pháp Gelcard, Scangel 86,600 86,600 86,600 5 HBEAG miễn dịch tự động, bán tự động 95,500 95,500 95,500 6 HBSAG miễn dịch tự động, bán tự động 74,700 74,700 74,700 7 HIV AG/AB miễn dịch tự động, bán tự động 130,000 130,000 130,000 8 RPR định tính 38,200 38,200 38,200 9 Tổng phân tích nước tiểu 27,400 27,400 27,400 10 Điện tâm đồ 32,800 32,800 32,800 11 ALT (SGPT) 21,500 21,500 21,500 12 AST (SGOT) 21,500 21,500 21,500 13 Định lượng Ure 21,500 21,500 21,500

STT,. KHÔNG BHYT THEO TT14 CÓ BHYT THEO TT13 GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU 14 Định lượng Axit Uric 21,500 21,500 21,500 15 Định lượng Creatine 21,500 21,500 21,500 16 Định lượng Albumin 21,500 21,500 21,500 17 Đinh lượng LDL-Cholestrol 26,900 26,900 26,900 18 Định lượng HDL-Cholestrol 26,900 26,900 26,900 19 Định lượng Triglycerides 26,900 26,900 26,900 20 Nghiệm pháp Combs gián tiếp 80,800 80,800 80,800 21 Nghiệm pháp Combs trực tiếp 80,800 80,800 80,800 22 CMV IgG miễn dịch bán tự động/tự động 113,000 113,000 113,000 23 CMV IgM miễn dịch bán tự động/tự động 130,000 130,000 130,000 24 TOXOPLASMA IgG miễn dịch bán tự động/tự động 119,000 119,000 119,000 25 TOXOPLASMA IgM miễn dịch bán tự động/tự động 119,000 119,000 119,000 26 Rubella IgG miễn dịch bán tự động/tự động 119,000 119,000 119,000 27 Rubella IgM miễn dịch bán tự động/tự động 143,000 143,000 143,000 28 Rubella ối 500,000 29 Toxo ối 500,000 30 Xét nghiệm QF-PCR 1,700,000 31 SMA (teo cơ tủy) 1,700,000 32 Hội chứng Di George 3,000,000 33 Prenatal Boss 5,000,000 34 Công thức nhiễm sắc thể (NST) từ tế bào ối 1,193,000 1,193,000 1,500,000 35 Thalassemia 4,349,000 36 Xét nghiệm CMV ối 500,000 37 Công thức nhiễm sắt thể(karyotype máu) 689,000 689,000 689,000 38 LA 240,000 39 XN MTHFR 1,000,000 40 Factor II 1,000,000 41 Factor V 1,000,000 42 Xét nghiệm NST đồ (Array CGH) máu, ối, gai nhau 9,000,000 43 Anti - Cardiolipin IgG 581,000 581,000 581,000 44 Anti - Cardiolipin IgM 581,000 581,000 581,000 45 Beta 2 GPI-IgG 581,000 581,000 581,000 46 Beta 2 GPI-IgM 581,000 581,000 581,000 TP.HCM, ngày 1 tháng 1 năm 2020 Giám Dốc Đã ký

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ STT DANH MỤC DỊCH VỤ KHÔNG BHYT THEO TT14 Đơn vị tính: VNĐ CÓ BHYT THEO TT13 (1) (2) (3) (4) KHÁM BỆNH 1 Khám thai 38,700 38,700 2 Khám phụ khoa 38,700 38,700 SIÊU ÂM 1 Siêu âm [siêu âm tử cung buồng trứng qua đường bụng] 43,900 43,900 2 Siêu âm [siêu âm thai qua đường bụng] 43,900 43,900 3 Siêu âm Doppler thai nhi [đo độ mờ da gáy] 82,300 82,300 4 Siêu âm Doppler thai nhi [hình thái học] 82,300 82,300 5 Siêu âm Doppler thai nhi [3 tháng cuối] 82,300 82,300 6 Siêu âm Doppler tử cung phần phụ [qua đường bụng] 82,300 82,300 7 Siêu âm Doppler tuyến vú 82,300 82,300 Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng [siêu âm tử cung buồngtrứng qua 8 đường âm đạo] 181,000 181,000 9 Siêu âm đầu dò âm đạo trực tràng [đo chiều dài kênh cổ tử cung] 181,000 181,000 10 Siêu âm Doppler tử cung buồng trứng qua đường âm đạo 222,000 222,000 XÉT NGHIỆM BẢNG GIÁ DỊCH VỤ KỸ THUẬT KHÁM THAI (ÁP DỤNG TẠI PHÒNG KHÁM 227 CỐNG QUỲNH) 1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm Lazer 46,200 46,200 2 Glucose (đường huyết) 21,500 21,500 3 Hb1AC 101,000 101,000 4 Định nhóm máu ABO, Rh (D) bằng phương pháp Gelcard, Scangel 86,600 86,600 5 HBEAG miễn dịch tự động, bán tự động 95,500 95,500 6 HBSAG miễn dịch tự động, bán tự động 74,700 74,700 7 HIV AG/AB miễn dịch tự động, bán tự động 130,000 130,000 8 RPR định tính 38,200 38,200 9 Tổng phân tích nước tiểu 27,400 27,400 10 Điện tâm đồ 32,800 32,800 11 ALT (SGPT) 21,500 21,500 12 AST (SGOT) 21,500 21,500 13 Định lượng Ure 21,500 21,500 14 Định lượng Axit Uric 21,500 21,500 15 Định lượng Creatine 21,500 21,500 16 Định lượng Albumin 21,500 21,500 17 Đinh lượng LDL-Cholestrol 26,900 26,900 18 Định lượng HDL-Cholestrol 26,900 26,900

STT DANH MỤC DỊCH VỤ KHÔNG BHYT THEO TT14 CÓ BHYT THEO TT13 19 Định lượng Triglycerides 26,900 26,900 20 Nghiệm pháp Combs gián tiếp 80,800 80,800 21 Nghiệm pháp Combs trực tiếp 80,800 80,800 22 CMV IgG miễn dịch bán tự động/tự động 113,000 113,000 23 CMV IgM miễn dịch bán tự động/tự động 130,000 130,000 24 TOXOPLASMA IgG miễn dịch bán tự động/tự động 119,000 119,000 25 TOXOPLASMA IgM miễn dịch bán tự động/tự động 119,000 119,000 26 Rubella IgG miễn dịch bán tự động/tự động 119,000 119,000 27 Rubella IgM miễn dịch bán tự động/tự động 143,000 143,000 TP.HCM, ngày 01tháng 1 năm 2020 Giám Đốc Đã ký

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN TỪ DŨ BẢNG GIÁ DỊCH VỤ KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (ÁP DỤNG TẠI PHÒNG KHÁM 227 CỐNG QUỲNH) Đơn vị tính: VNĐ ST T DANH MỤC DỊCH VỤ KHÔNG BHYT THEO TT14 CÓ BHYT THEO TT13 GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU GIÁ DỊCH VỤ THEO YÊU CẦU HẸN GiỜ (1) (2) (3) (4) (5) (6) SIÊU ÂM 1 Siêu âm [siêu âm tử cung buồng trứng qua đường bụng] 43,900 43,900 43,900 120,000 2 Siêu âm [siêu âm thai qua đường bụng] 43,900 43,900 43,900 120,000 3 Siêu âm Doppler thai nhi [đo độ mờ da gáy] 82,300 82,300 82,300 165,000 4 Siêu âm Doppler thai nhi [hình thái học] 82,300 82,300 82,300 200,000 5 Siêu âm Doppler thai nhi [3 tháng cuối] 82,300 82,300 82,300 180,000 Siêu âm Doppler tử cung phần phụ [qua đường 6 bụng] 82,300 82,300 82,300 180,000 7 Siêu âm Doppler tuyến vú 82,300 82,300 82,300 150,000 Siêu âm đầu dò âm đạo, trực tràng [siêu âm tử 8 Siêu âm đầu dò âm đạo trực tràng [đo chiều dài kênh 9 10 cung buồngtrứng qua đường âm đạo] 181,000 181,000 181,000 181,000 cổ tử cung] 181,000 181,000 181,000 181,000 Siêu âm Doppler tử cung buồng trứng qua đường âm đạo 222,000 222,000 222,000 222,000 11 Siêu âm đơn thai tiền sản(theo yêu cầu thai phụ) 350,000 12 Siêu âm đa thai tiền sản(theo yêu cầu thai phụ) 450,000 13 Siêu âm đơn thai 4D(theo yêu cầu thai phụ) 300,000 14 Siêu âm đa thai 4D(theo yêu cầu thai phụ) 400,000 TP.HCM, ngày 01 tháng 1 năm 2020 Giám Đốc Đã ký