Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy." Ralph Waldo Emerson NGUYÊN LÝ & KỸ THUẬT SIÊU ÂM DOPPLER (PRINCIPLES & TECHNIQUES FOR DOPPLER US) Bs. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com Email: vietnamultrasound@gmail.com (Updated, 22/08/2017)
NỘI DUNG Điều chỉnh máy tối ưu. Hiệu ứng Doppler. Luận bàn về góc Doppler. Các hệ thống Doppler. Hiện tượng vượt ngưỡng. Kỹ thuật siêu âm Doppler. Điều chỉnh trường nhìn (tự đọc). Phân tích phổ Doppler (tự đọc). B flow imaging (tự đọc). Kiến thức thay đổi theo thời gian, những gì mà ngày hôm nay được xem là đúng thì ngày mai có thể sai. 05/09/2017 2
Các kỹ thuật bao gồm: Định hướng dòng chảy trên các loại đầu dò: Đầu dò convex (và microconvex endovaginal transducer). Đầu dò linear. Điều chỉnh Doppler màu, Doppler xung. Điều chỉnh tránh hiện tượng vượt ngưỡng. Điều chỉnh thang tốc độ màu. Điều chỉnh độ lọc thành. Điều chỉnh gain phổ và gain màu. Doppler màu hay Doppler xung, đầu dò linear hay đầu dò convex? 05/09/2017 3
ĐIỀU CHỈNH DOPPLER MÀU, DOPPLER XUNG 1. Hộp màu (color box). 2. Kích thước cửa sổ (SV length). 3. Doppler xung trên lát cắt dọc. 4. Doppler màu trên lát cắt ngang. 5. Doppler xung trên lát cắt ngang. 6. Chọn góc Doppler 60 0 hay = 60 0? Lấy góc Doppler = 60 0 trên đầu dò convex. Lấy góc Doppler = 60 0 trên đầu dò linear. 4
Hộp màu (color box): - Vị trí: Hộp màu đặt càng sâu thì khoảng cách giữa đầu dò và cấu trúc cần khảo sát càng xa, PRF tối đa càng thấp, do vậy càng dễ bị hiện tượng vượt ngưỡng, tốc độ khung hình trên giây càng giảm. Ta cố gắng thay đổi hướng tiếp cận kết hợp với xoay trở bệnh nhân, sao cho hộp màu không đặt quá sâu. - Kích thước: Hộp màu càng lớn thì hình ảnh thu được có độ phân giải kém, tần số khung hình trên giây giảm, do vậy chỉnh kích thước hộp màu vừa đủ bao trùm vùng cần khảo sát. 5
6
Chỉnh kích thước cửa sổ (SV length). - Với khảo sát hệ tĩnh mạch, các động mạch nhỏ: cửa sổ lấy hết đường kính mạch máu (cố gắng thu nhận tối đa tín hiệu dòng chảy với tĩnh mạch và động mạch nhỏ). - Đo lưu lượng dòng chảy qua AVF (Arterio-venous fistula), đo lưu lượng tuần hoàn não sau (cặp động mạch đốt sống): thu nhận toàn bộ các vận tốc của dòng chảy để máy ước tính vận tốc trung bình, kết hợp với đo khẩu kính mạch máu để tính lưu lượng dòng chảy). - Với khảo sát các động mạch lớn: cửa sổ lý tưởng chiếm 1/3 đường kính mạch máu và đặt ở 1/3 giữa của lòng mạch (loại bỏ tín hiệu dòng chảy thấp ở hai bên thành mạch). Khi mạch máu lớn bị hẹp: Theo khuyến cáo của các tác giả thuộc Đại học Washington, kích thước cửa sổ điều chỉnh ở mức nhỏ nhất có thể, thường là 1 mm, để nhận biết những thay đổi kín đáo về vận tốc của dòng chảy. Điều này rất quan trọng vì vận tốc cao nhất của dòng chảy có khi chỉ xuất hiện khu trú ở một vùng rất nhỏ. Trong thực hành, cửa sổ Doppler được di chuyển dọc theo trục dòng chảy qua chỗ hẹp được xác định trên Doppler màu để tìm vận tốc cao nhất của dòng chảy (chứ không phải là cửa sổ đặt ở chỗ hẹp nhất thấy trên hình ảnh 2D). - Riêng với cuống rốn, cửa sổ được đặt bao trùm cả ĐM lẫn TM rốn: vì trong một số tình trạng bệnh lý điều này giúp ta phát hiện phổ TM rốn đập. 05/09/2017 7
05/09/2017 8
Volume flow qua AVF (thể tích dòng chảy qua thông nối động - tĩnh mạch): Cửa sổ mở bao trùm lòng mạch, chọn đo tự động PS, ED, TAMEAN; sau đó chỉ đo manual đường kính dòng chảy (VF Diam) thì máy sẽ cho biết VolFlow.
Volume flow = 131 ml/min + 122 ml/min = 253 ml/min Cách đo thể tích dòng chảy (volume flow) của cặp động mạch đốt sống: - Chọn đo ở V2. - Cửa sổ Doppler bao trùm lòng mạch, góc α = 60 0, thanh điều chỉnh góc trùng với trục dòng chảy. - Chọn đo tự động PSV, EDV, và TAMEAN: máy sẽ yêu cầu ta đo khẩu kính dòng chảy, sau khi đo khẩu kính dòng chảy, máy sẽ tự động tính toán cho trị số volume flow. - Lấy trị số volume flow bên phải cộng bên trái, ta có thể tích dòng chảy của cặp động mạch đốt sống. 10
05/09/2017 11
05/09/2017 12
Để đo đạc vận tốc dòng chảy bằng Doppler xung ta phải thực hiện trên lát cắt dọc và chỉ có giá trị khi và chỉ khi thỏa mãn cùng lúc hai điều kiện: Góc Doppler 60 0. Thanh điều chỉnh góc (angle correct bar) biểu thị cho trục của dòng chảy. Với mạch máu không bệnh lý, có dòng chảy lớp (laminar flow), thanh điều chỉnh góc được điều chỉnh sao cho song song với thành mạch hai bên, và ta có thể thực hiện trên hình ảnh 2D chứ không bắt buộc phải có Doppler màu. 13
Angle correct bar Angle correct bar Thanh điều chỉnh góc được điều chỉnh sao cho trùng với trục của dòng chảy (chứ không phải song song với thành mạch), trục này thấy rõ nhất bằng mode Doppler màu. Sắc màu sáng do hiện tượng vượt ngưỡng khi dòng chảy qua chỗ hẹp giúp ta nhận diện được trục của dòng chảy. Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG.
Hiện tượng vượt ngưỡng trên Doppler màu cũng giúp ta nhận diện chỗ có vận tốc dòng chảy cao nhất để đặt cửa sổ Doppler xung. Chỗ hẹp nhất thấy trên siêu âm 05/09/2017 15 2D không hẳn là chỗ có vận tốc dòng chảy cao nhất.
Một số hình ảnh siêu âm được làm bởi 3 Bs siêu âm có kinh nghiệm > 10 năm tại 3 BV lớn tại TpHCM. 05/09/2017 16
3. Doppler màu trên lát cắt ngang: - Qua những phần trình bày ở trên, ta biết rằng, để nhận định hướng dòng chảy, chọn vị trí đặt cửa sổ Doppler xung, ta phải khảo sát Doppler màu trên lát cắt dọc. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng ta vẫn sử dụng Doppler màu trên lát cắt ngang, vì với lòng động mạch hẹp không đồng tâm (eccentric stenosis), bắt buộc ta phải đo đọ hẹp trên lát cắt ngang. - Ngay cả với hệ tĩnh mạch, nếu chỉ khảo sát Doppler màu trên lát cắt dọc ta có thể bỏ sót những trường hợp huyết khối không hoàn toàn. - Thế nhưng, về mặt kỹ thuật ta biết rằng khi đầu dò thực hiện lát cắt ngang thì góc Doppler sẽ gần bằng hoặc bằng 90 0. Vậy ta phải làm thế nào để có tín hiệu màu? - Rất đơn giản, ta chỉ cần nghiêng nhẹ đầu dò, hoặc ngả đầu dò xuống dưới hướng chùm tia lên trên (tilt back) hoặc ngả đầu dò lên trên hướng chùm tia xuống dưới (tilt up), thì chùm tia khảo sát Doppler sẽ tạo một góc khác 90 0 so với trục dòng chảy, lúc này ta sẽ có tín hiệu màu. Ta không nghiêng đầu dò nhiều quá, vì như vậy mạch máu không còn hình tròn mà sẽ có hình bầu dục, việc đo đạc độ hẹp sẽ không còn chính xác. 17
Trường hợp hẹp lệch tâm, bắt buộc ta phải đo độ hẹp trên lát cắt ngang. Do vậy độ hẹp ta đo được là 29% (ECST).
Trên lát cắt dọc tĩnh mạch đùi chung (hình bên trái) ta không thấy huyết khối, thế nhưng trên lát cắt ngang (hình giữa) ta thấy huyết khối không hoàn toàn, nếu ta thực hiện lát cắt dọc lệch qua phải một chút (mũi tên thứ 2), ta sẽ thấy cục huyết khối (hình bên phải).
Đầu dò đặt vuông góc với dòng chảy Không có tín hiệu màu trong lòng mạch máu.
Cắt ngang động mạch cảnh chung phải: Ngả đầu dò xuống dưới hướng chùm tia lên trên. Dòng chảy được mã hóa màu xanh dòng chảy thuận hướng, hướng từ thân lên não.
4. Doppler xung trên lát cắt ngang: - Với hệ động mạch: đôi khi mạch máu rất nhỏ, dễ xác định trên lát cắt ngang hơn là lát cắt dọc, thì ta có thể dùng Doppler xung trên lát cắt ngang để xác định động mạch có bị tắc hay chưa. - Các trị số Doppler xung không phụ thuộc vào góc Doppler là các tỷ số như: RI, PI, S/D ratio (được sử dụng nhiều trong Doppler sản khoa) thì ta có thể thực hiện trên lát cắt dọc hoặc lát cắt ngang và không cần phải điều chỉnh góc Doppler cũng như thanh điều chỉnh góc. - Doppler xung trên lát cắt ngang không cho phép đo đạc vận tốc dòng chảy vì ta không biết trị số góc Doppler trên lát cắt ngang. - Với hệ tĩnh mạch: Doppler xung được sử dụng để đo thời gian trào ngược (không quan tâm đến PSV và EDV). Theo các guidelines khuyến cáo thì Dopper xung cần được thực hiện trên lát cắt ngang; trong thực tế thì làm trên lát cắt dọc cũng được chấp nhận vì không sai về nguyên lý Doppler. 22
05/09/2017 23
Khảo sát Doppler động mạch tử cung không cần phải điều chỉnh góc Doppler cũng như thanh điều chỉnh góc, vì các trị số quan tâm là: PI, RI, S/D ratio. 05/09/2017 24
- Các trị số về vận tốc của dòng chảy trên Doppler xung như PSV và EDV chỉ có giá trị khi và chỉ khi góc Doppler 60 0 và thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy - Điều này chỉ có thể làm được trên lát cắt dọc. Trên lát cắt ngang, ta không biết được góc Doppler bằng bao nhiêu độ (thường là gần 90 0 ) cũng như không xác định được trục của dòng chảy, và do vậy các trị số vận tốc (PSV, EDV) trên lát cắt ngang không có giá trị. 5-Sep-17 25
GSV SSV Đầu dò siêu âm cắt ngang mạch máu, nhưng tạo một góc hướng lên trên, giúp ta định hướng được dòng chảy trong và sau khi thực hiện nghiệm pháp đuổi máu. Neil M. Khilnani. Chronic Venous Disease of the Lower Extremities. AJR 2014; 202:633 642 Quan điểm của tôi: Khi bạn khảo sát Doppler xung với hệ tĩnh mạch, nếu không cần đến trị số vận tốc (PSV, EDV ), bạn có thể thực hiện trên lát cắt dọc hoặc lát cắt ngang. Erika Mendoza et al. Duplex Ultrasound of Superficial Leg Veins. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014. CFV Doppler xung cần phải được thực hiện trên lát cắt dọc. ACR AIUM SPR SRU Practice Parameter for the Performance of Peripheral Venous Ultrasound Examination. Revised 2015.
Trong thực hành ta có hai trường phái để lấy góc Doppler xung: Góc Doppler nhỏ nhất có thể ( 60 0 ): Ưu điểm: Trị số vận tốc dòng chảy ước lượng ít sai số nhất. Nhược điểm: không so sánh được vận tốc dòng chảy của cùng một cấu trúc giữa 2 bên với nhau, không so sánh được ở cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau. Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA sẽ ít giá trị (vì nếu góc Doppler khác nhau, sai số sẽ không như nhau). Góc Doppler cố định 60 0. Ưu điểm: Có một chuẩn cố định về góc Doppler, độ sai số chấp nhận và như nhau giữa các cấu trúc. Do vậy ta có thể so sánh vận tốc dòng chảy hai bên, có thể so sánh cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau. Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA (ICA/CCA ratio) sẽ có giá trị hơn (sai số như nhau với cùng một trị số góc Doppler). * Trên một số máy siêu âm có nút chức năng Quick Angle, khi ta chọn chức năng này, máy sẽ tự động chọn góc Doppler = 60 0. 05/09/2017 27
Vậy ta chọn góc Doppler cố định < 60 0? Muharrem Tola và cs: nghiên cứu trên 87 BN hẹp động mạch cảnh trong. 19 động mạch cảnh bị loại trừ (12 bị tắc, 5 bị vôi hóa rộng, và 2 hẹp rất nặng với dấu hiệu sợi dây). Đo đạc vận tốc được thực hiện với góc Doppler 60 và 45.Trị số PSV và EDV với góc Doppler 60 cao hơn trị số PSV và EDV đo được với góc Doppler 45 (24.2% và 24.7%, theo thứ tự). Đo đạc vận tốc có thể thực hiện được ở tất cả các mạch máu với góc Doppler 60. Tuy nhiên, ở 5 ICAs và ở 11 CCAs, không thể thực hiện đo đạc vận tốc với góc Doppler 45. Vì việc đo đạc vận tốc có thể dễ dàng thực hiện ở động mạch cảnh với góc Doppler 60 và cũng vì một góc Doppler cố định 60 được sử dụng rộng rãi ngày nay, việc sử dụng góc Doppler 60 có thể trở thành tiêu chuẩn kỹ thuật trong khảo sát Doppler động mạch cảnh. Muharrem Tola et al. Effect of Doppler Angle in Diagnosis of Internal Carotid Artery Stenosis. J Ultrasound Med 2006; 25:1187 1192.
Trong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc Doppler 60 0 thì việc ghi chú trị số góc Doppler tương ứng với từng vị trí khảo sát là cần thiết và bắt buộc. Tuy nhiên, ở những lần khảo sát kế tiếp của bệnh nhân, nếu muốn so sánh thì ta phải lấy đúng số đo góc tương ứng với mỗi cấu trúc của lần siêu âm trước đó! Còn nếu ta chọn đo với góc Doppler cố định bằng 60 0 thì ta cũng phải ghi chú điều này trong báo cáo kết quả.
Trên thực tế hiện nay, càng ngày càng có nhiều chuyên gia siêu âm chọn góc Doppler = 60 0 thể hiện qua những hình siêu âm minh họa trong các sách mới xuất bản (ví dụ như cuốn sách của John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier). Cho dù phần đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong trong cuốn sách này, tác giả Grant EG (người viết bảng đồng thuận 2002) vẫn yêu cầu lấy góc Doppler 60 0. Còn tác giả John S. Pellerito, trong bài giảng trình bày tại Los Angeles Radiological Society 2013 với tựa đề Pitfalls of Carotid Doppler Evaluation đã khuyến cáo: Use consistent Doppler angle (usually 60 0 ) (sử dụng góc Doppler hằng định, thường là 60 0 ) và nhấn mạnh rằng the key is consistency...for all patients on every scan (chìa khóa là sự hằng định...cho tất cả các bệnh nhân cho các lần siêu âm) (slide 37).
Trị số PSV cũng như EDV sẽ khác nhau với góc Doppler khác nhau. Trị số sẽ lớn nhất với góc Doppler bằng 60 0.
Ở đầu dò convex ta không thể điều chỉnh được độ nghiêng của chùm tia siêu âm (khảo sát 2D, Doppler màu cũng như Doppler xung): cả 3 loại chùm tia khảo sát đều được phát vuông góc với mặt đầu dò. Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 90 0 ; Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 90 0! 05/09/2017
Cách duy nhất để có được góc Doppler = 60 0 là ta phải sử dụng Kỹ thuật gót ngón chân như hình minh họa bên dưới. Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG. 33
05/09/2017 34
Khi mạch máu chạy song song dưới mặt da, để đạt được góc Doppler = 60 0 là một thách thức vì nó phải đồng thời thỏa mãn điều kiện: Thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy. Lỗi kỹ thuật hay mắc phải: 1. Chọn Quick angle để có góc Doppler = 60 0, không điều chỉnh thanh điều chỉnh góc dù nó không trùng với trục dòng chảy (sai). 2. Điều chỉnh thanh điều chỉnh góc cho trùng với trục dòng chảy, lúc này góc Doppler vượt quá 60 0 (sai).
Với đầu dò linear ta có hai phương pháp để lấy góc Doppler xung = 60 0. Phương pháp thứ nhất: Kỹ thuật gót ngón chân. Phương pháp thứ hai: Điều chỉnh riêng tia Doppler xung (các đời máy thế hệ cũ không có chức năng này!).
Heel - toe Technique: Khi mạch máu chạy song song dưới mặt da, ta ép nhẹ một bên của đầu dò, mô mềm phía dưới đầu dò bị đè ép, mạch máu sẽ trở nên không song song với mặt da, lúc đó ta sẽ lấy được góc Doppler tốt để khảo sát dòng chảy.
Heel - toe Technique: Trong thực hành, ta làm theo các bước như sau: 1. Lấy lát cắt dọc mạch máu bằng siêu âm 2D. 2. Thêm mode Color Doppler để định hướng dòng chảy. 3. Thêm mode Pulse Doppler, chọn Quick angle (60 0 ). 4. Ép một bên đầu dò cho đến khi thấy thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy. 05/09/2017 38
Điều chỉnh riêng tia khảo sát Doppler xung (fine steer): Trong thực hành, ta làm theo các bước như sau: 1, 2, 3: như kỹ thuật gót ngón chân. Lưu ý: chọn Quick angle (60 0 ). 4. Chỉnh fine steer cho đến khi thấy thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy (mỗi nấc thay đổi 2 0 ).
05/09/2017 40
ĐIỀU CHỈNH TRÁNH HIỆN TƯỢNG VƯỢT NGƯỠNG 1. Chuyển dịch đường nền (baseline) lên trên hoặc xuống dưới tùy thuộc phổ thu được. 2. Tăng PRF (scale): máy thu tín hiệu nhiều lần trên đường đi về của sóng âm. 3. Giảm ΔF bằng cách giảm tần số đầu dò (đổi đầu dò convex có tần số thấp hơn). 05/09/2017 41
Chỉnh baseline để tránh aliasing phổ. 05/09/2017 42
Chỉnh color baseline để tránh aliasing màu. 05/09/2017 43
Lưu ý rằng khi ta sử dụng 3 modes đồng thời (Triplex sonography - hoạt động cùng lúc B-mode, Doppler màu-cf và Doppler xung-pw), lúc ta điều chỉnh PRF thì điều chỉnh này thường sẽ ảnh hưởng đồng thời trên Doppler màu và Doppler xung. Cũng lưu ý rằng PRF không giống nhau trên Doppler màu và Doppler xung, tuy rằng sẽ cùng tăng hoặc cùng giảm khi ta điều chỉnh. Cũng lưu ý rằng khả năng tăng PRF sẽ tùy thuộc chất lượng máy. Thông thường, máy tốt hơn thì khả năng tăng PRF sẽ cao hơn. 05/09/2017 44
- Ta có thể tránh hiện tượng vượt ngưỡng khi chuyển từ đầu dò linear qua convex, thế nhưng độ phân giải rất kém trên B-mode với đầu dò convex. - Lưu ý rằng tần số đầu dò khác nhau cho từng mode thăm khám: Tần số linear 12 MHz là tần số đầu dò cho B-mode, còn tần số đầu dò cho Doppler màu là 5 MHz và cho Doppler xung cũng 5 MHz (tốt hơn cho khảo sát Doppler). - Khi chuyển qua đầu dò convex, tần số đầu dò cho B-mode là 4 MHz, Doppler màu là 3.1 MHz, Doppler xung là 2.5 MHz. - Tức là ta chỉ giảm được tần số đầu dò Doppler màu từ 5 MHz xuống 3.1 MHz, và Doppler xung từ 5 MHz xuống 2.5 MHz, chứ không phải là giảm tần số đầu dò từ 12 MHz xuống 4 MHz (chỉ cho B-mode). 05/09/2017 45
Với đầu dò đa tần số ta có thể giảm tần số đầu dò để tránh hiện tượng vượt ngưỡng được không? 05/09/2017 46
Lưu ý rằng tần số đầu dò khác nhau ở B-mode, Doppler màu (CF), Doppler xung (PW). Hình trước điều chỉnh có B-mode = 12MHz, CF = 5MHz, PW = 5MHz. Sau điều chỉnh tần số trên B-mode, tần số trên CF và PW không thay đổi. Sau khi chuyển tần số đầu dò từ 12 MHz xuống 8 MHz vẫn không mất hiện tượng vượt ngưỡng. Tại sao? 05/09/2017 47
-Ta lấy máy S8-GE làm ví dụ: với đầu dò đa tần số 6-15 MHz, khi ta làm Doppler động mạch hướng não, tần số chuẩn trên B-mode là 12 MHz (có thể tăng lên 15 MHz và giảm xuống 9 MHz hoặc 8 MHz), trên CF là 5 MHz (có thể tăng lên 7.7 MHz hoặc 10 MHz, không giảm được), còn trên PW là 5 MHz (có thể tăng lên 6.3 MHz hoặc 8.3 MHz, không giảm được). - Như vậy cái ta cần là giảm tần số trên CF và PW thì máy không thực hiện được. - Khi ta giảm tần số đầu dò trên B-mode thì tần số trên CF và PW không thay đổi. - Vậy cho nên ta không thể thay đổi tần số trên đầu dò đa tần số để tránh hiện tượng vượt ngưỡng. 05/09/2017 48
Người ta dựa vào hiện tượng vượt ngưỡng để nhận biết chỗ hẹp của mạch máu! 05/09/2017 49
ĐIỀU CHỈNH THANG TỐC ĐỘ MÀU (color velocity scale) - Thang tốc độ màu biểu thị khả năng nhận biết vận tốc trung bình của dòng chảy. Nếu vận tốc trung bình của dòng chảy cao thì thang tốc độ màu phải ở mức cao và ngược lại. Ta tăng thang tốc độ màu bằng cách tăng PRF (tăng scale). Ngược lại, giảm thang tốc độ màu bằng cách giảm PRF (giảm scale). - Nếu thang tốc độ màu đặt quá thấp so với vận tốc trung bình của dòng chảy thì toàn bộ dòng chảy sẽ bị vượt ngưỡng (aliasing) dù không bị hẹp. - Nếu thang tốc độ màu đặt quá cao so với vận tốc trung bình của dòng chảy thì dòng chảy có thể không có tín hiệu màu dù không bị tắc, hiện tượng vượt ngưỡng (aliasing) tại chỗ hẹp có thể bị biến mất, lúc đó ta sẽ bỏ sót chỗ hẹp. - Ở chỗ mạch máu hẹp nặng tốc độ dòng chảy rất thay đổi (có thể rất cao, có thể rất thấp, có thể giả bình thường lúc này ta phải giảm thang tốc độ màu xuống thật thấp (1cm/s) để nhận biết dòng chảy vận tốc thấp (nếu có). - Dòng chảy tĩnh mạch có vận tốc thấp, do vậy thang tốc độ màu phải để thấp. - Tuy vậy khi ta giảm thang tốc độ màu xuống thấp thì rất dễ bị xảo ảnh do chuyển động. - Nếu dòng chảy có hồi âm tương phản tiên phát (spontaneous contrast echo) thì ta nên tận dụng tối đa hiện tượng này để nhận biết đặc tính huyết động của dòng chảy (đôi khi còn tốt hơn B fow imaging). 05/09/2017 50
Velocity Color Scale Thang tốc độ màu Vận tốc trung bình cao nhất của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc nhọn (30 cm/s). Vận tốc trung bình bằng 0. Vận tốc trung bình cao nhất của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc tù (30 cm/s).
05/09/2017 52
Thang tốc đô ma u chỉnh qua thâ p Thang tốc đô ma u chỉnh đu ng 05/09/2017 53
05/09/2017 54
Thang tốc độ màu cao bỏ sót dòng chảy vận tốc thấp? Thang tốc độ màu thấp thấy được dòng chảy hẹp, ngoằn ngoèo Chẩn đoán chính xác là gần tắc chứ không phải là tắc hoàn toàn. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 05/09/2017 55
Ý nghĩa: Tắc mạch: không còn chỉ định mổ cắt bỏ nội mạc (carotid endarterectomy - CEA) hoặc đặt giá đỡ (carotid artery stenting - CAS). Hẹp nặng: có thể có chỉ định mổ cắt bỏ nội mạc hoặc đặt giá đỡ.
Gần tắc chứ chưa tắc hoàn toàn! 5-Sep-17 57
05/09/2017 58
05/09/2017 59
ĐIỀU CHỈNH ĐỘ LỌC THÀNH (wall filter): - Ta dùng chức năng lọc thành (wall filter) nhằm mục đích loại bỏ tín hiệu tần số thấp do thành mạch chuyển động tạo thành. Thế nhưng khi độ lọc thành đặt quá cao, dòng chảy gần thành có tốc độ thấp sẽ bị bỏ sót. - Trên một số máy, độ lọc thành được biểu thị ở vùng giữa thang tốc độ màu. Một số máy khác thì không hiển thị trên thang tốc độ màu mà ta xem trị số độ lọc thành ở dưới góc phải màn hình (WF). - Độ lọc thành thường kết hợp với PRF trên một nút chức năng. Khi ta tăng PRF, độ lọc thành (và thang vận tốc màu) tăng theo. - Ta có thể chọn điều chỉnh riêng độ lọc thành hoặc PRF. 05/09/2017 61
Ma y có nu t chức năng chung cho PRF va độ lọc tha nh, ta xoay nút theo chiều kim đồng hồ nếu muốn điều chỉnh tăng PRF và wall filter và ngược lại. 05/09/2017 62
Điều chỉnh PRF từ 3.4kHz xuống 1,7kHz, thang vận tốc màu giảm từ 25cm/s xuống 12cm/s, đồng thời độ lọc thành cũng giảm từ 262Hz xuống còn 135Hz. 05/09/2017 63
Máy có nút chức năng PRF và nút chức năng riêng cho độ lọc thành Máy đang hiển thị nút đo chức năng PRF, ta xoay nút theo chiều kim đồng hồ nếu muốn điều chỉnh tăng PRF và ngược lại. 05/09/2017 64
Để điều chỉnh riêng độ lọc thành, ta nhấn nút điều chỉnh, máy sẽ chuyển sang điều chỉnh độ lọc thành (wall filter). Ta xoay nút theo chiều kim đồng hồ nếu muốn điều chỉnh tăng và ngược lại. 05/09/2017 65
Điều chỉnh độ lọc thành (wall filter) từ 790Hz xuống 262Hz, PRF và thang vận tốc màu không thay đổi. 05/09/2017 66
ĐIỀU CHỈNH GAIN PHỔ VÀ GAIN MÀU - Nếu gain phổ hoặc gain màu quá thấp sẽ bỏ sót tín hiệu Doppler. - Nếu quá cao sẽ bị hiện tượng soi gương hoặc lem phổ (Doppler phổ) hoặc lem màu (Doppler màu). 05/09/2017 67
05/09/2017 68
Nhưng khi gain phổ được chỉnh quá cao sẽ xuất hiện hình ảnh soi gương qua đường nền. 05/09/2017 69
05/09/2017 70
Gain màu quá cao: không thấy chỗ hẹp vì màu bị lem che khuất mảng xơ vữa. Gain màu vừa đủ: phát hiện mảng xơ vữa và chỗ hẹp. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics.2005;25:1561-1575. 05/09/2017 71
Cạm bẫy: Chẩn đoán là tắc mạch trong khi mạch máu hoàn toàn bình thường. Yếu tố thuận lợi: cạm bẫy này thường gặp khi mạch máu nằm hơi sâu (> 2 cm) khi ta khảo sát với đầu dò linear 12 MHz. Có thể gặp với động mạch cảnh trong (internal carotid artery-ica), thường gặp với động mạch đốt sống (vertebral artery-va).
Ta không thâ y tín hiệu ma u ở đoạn mạch ma u nằm sâu > 2 cm Tắc mạch? Khi thay đổi hướng khảo sát, ICA nằm nông hơn (chỉ > 1 cm độ sâu mũi tên): thâ y râ t rõ tín hiệu màu trong lòng mạch!
Phân tích: Nhược điểm của đầu dò linear là Doppler màu kém nhạy khi các cấu trúc mạch máu nằm sâu (2D: Frq = 12 MHz (8-15 MHz), Doppler màu = 5 MHz (5-10 MHz), Doppler xung 5 MHz (5-8.3 MHz). Thay đổi hướng tiếp cận cấu trúc cần khảo sát sao cho cấu trúc này nằm nông hơn. Tần số Doppler lý tưởng theo độ sâu của mạch máu cần khảo sát: Dựa vào biểu đồ bên ta thấy rằng khi mạch máu nằm ở độ sâu trên 2 cm, tần số đầu dò khảo sát Doppler xung cần phải < 5 MHz. Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis. 3 rd Edition. Springer-Verlag London 2013.
Động mạch đốt sống nằm ở độ sâu > 2 cm, không thâ y tín hiệu Doppler màu! Doppler xung hoa n toa n bình thường.
Phân tích: Doppler màu nhận biết vận tốc trung bình của dòng chảy, mang tính định tính, trong khi Doppler xung nhận biết vận tốc tuyệt đối của dòng chảy, mang tính định lượng. Tín hiệu Doppler xung sẽ nhạy hơn Doppler màu.
Động mạch đốt sống nằm ở độ sâu # 4 cm, không thâ y tín hiệu Doppler màu! Không thâ y tín hiệu Doppler xung! Chuyển từ đầu dò linear sang đầu dò convex: thâ y rõ tín hiệu Doppler màu và xung!
05/09/2017 81
05/09/2017 82
Phân tích: Với đầu dò linear 12 MHz (mode 2D) thì độ sâu khoảng 4 cm trở đi, hầu như ta không thể bắt được tín hiệu Doppler màu cũng như Doppler xung (tần số thấp nhất của Doppler màu là 5 MHz, và Doppler xung cũng 5 MHz). Khi dùng đầu dò convex 4 MHz (mode 2D), mode Doppler màu hoạt động với tần số 3.1 MHz, mode Doppler xung hoạt động với tần số 2.5 MHz. Nhờ tần số đầu dò trong mode Doppler thấp hơn so với đầu dò linear, độ nhạy màu tốt hơn, ta bắt được phổ Doppler. Khi mạch máu nằm sâu, nếu không lấy được tín hiệu Doppler màu và xung trên đầu dò linear, thì việc chuyển sang đầu dò convex là cần thiết (cho dù độ phân giải trên 2D sẽ kém hơn).
Tóm lại, khi mạch máu nằm sâu, không có tín hiệu Doppler, ta có thể lầm là tắc mạch. Giải pháp: Thay đổi hướng tiếp cận cho mạch máu nằm nông hơn. Không có tín hiệu Doppler màu thì chuyển sang dùng Doppler xung. Không có tín hiệu Doppler màu và Doppler xung thì chuyển sang dùng đầu dò convex.
05/09/2017 85