A D R PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (Adverse Drug Reaction) TS. Bùi Thị Hương Quỳnh Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa và phân loại ADR 2. Trình bày được định nghĩa, mục tiêu và các lĩnh vực ưu tiên của cảnh giác dược 3. Trình bày được các phương thức theo dõi tính an toàn của thuốc trên thị trường 1
Nội dung 1 2 3 Định nghĩa và phân loại ADR Đại cương về cảnh giác dược Phát hiện, đánh giá, dự phòng ADR 4 5 Anh/Chị hãy chia sẻ những phản ứng có hại đã gặp khi dùng thuốc ACEI (ức chế men chuyển) cho bệnh nhân?? 2
Tái cấu trúc cơ tim (dày thất) Hoạt hóa TK giao cảm Thận Phổi Gan Renin X ACE-I Bradykinin Bradykinin Giãn mạch Gây ho 5 Tăng tái hấp thu Na, Cl. Giữ nước Tăng đào thải K X ARB Co tiểu động mạch, Tăng HA Tiểu ĐM X Mất hoạt tính Tiết ADH + Thùy sau tuyến yên ACE Hấp thu nước Ức chế men chuyển Tác dụng không mong muốn ACEI - Tủy thượng thận Aldosteron - - + Thanh quản Phù mạch cấp (hiếm gặp) Tiểu động mạch Hạ huyết áp Bradykinin Giảm GFR Khởi phát chậm 3
Tình huống 1 BN nữ 66 tuổi phải nhập viện vì chảy máu sau phúc mạc. BN bị bệnh trầm cảm và đang sử dụng Celexa (citalpram) 10 mg x 1 lần/ ngày. Gần đây bệnh nhân thấy đau lưng thường xuyên, bệnh nhân bắt đầu sử dụng miếng dán được người nhà tặng để giảm đau (fentanyl 25µg/ giờ). Trong vòng 24h, bệnh nhân trở nên lẫn lộn, kích động, hung hăng, tăng phản xạ, run, nhịp tim nhanh và rung giật cơ. Vấn đề của BN là gì? Spinner et al. Pharmacotherapy 2015;35(2):234 238 4
Hội chứng serotonin Giãn đồng tử Kích động Đổ mồ hôi, sốt Tăng phản xạ Tăng nhu động ruột, tiêu chảy Run Giật, rung Tăng huyết áp Nhịp tim nhanh Tình huống 1 Khám lâm sàng kỹ lưỡng đã loại trừ được các chẩn đoán có thể khác. Fentanyl đã được thay thế bằng oxycodon 5
Tình huống 2 Bệnh nhân nam, 60 tuổi, bị bệnh mạch vành, đến khám định kỳ. Tiền sử: Đau cơ do dùng simvastatin và lovastatin. Lần khám trước: BS cho dùng pravastatin BN khai đã ngưng uống pravastatin được 2 tuần do lại bị đau cơ. 6
Tình huống 2 Đau cơ liên quan đến statin (Statin-related myalgia) ADR thường gặp (5%-18%) Cơ chế bệnh sinh, khả năng bị lại ADR chưa nghiên cứu đầy đủ. Chưa có RCT đủ lớn! cách xử trí tốt nhất? Tiêu cơ vân do dùng ĐƠN ĐỘC statin (không do tương tác thuốc) ADR hiếm gặp Tình huống 2 Cách xử trí của anh/chị? A. Bắt đầu dùng pravastatin và cho BN uống thêm naproxen B. Kiểm tra nồng độ vitamin D trong máu C. Bắt đầu dùng coenzyme Q10 D. Bắt đầu dùng ezetimibe 10 mg CoQ10: Banach M. et al, Mayo Clin Proc, 2015, 90(1):24-34) IMPROVE-IT trial Vitamin D: Michalska M. et al. Int J Cardiol, 2015:178:111-6 (meta-analysisi) Khayznikov M. N Am J Med Sci. 2015 Mar;7(3):86-93 7
Tình huống 2 Bệnh nhân quay lại tái khám sau 2 tuần. Xét nghiệm nồng độ vitamin D trong máu bình thường. Nên tiếp tục điều trị như thế nào cho bệnh A. Sử dụng lại pravastatin B. Sử dụng lại pravastatin, và thêm naproxen mỗi ngày C. Bắt đầu dùng rosuvastatin 10 mg x 2 lần/tuần D. Bắt đầu dùng simvastatin mỗi ngày trong 5 ngày/tuần (nghỉ 2 ngày cuối tuần) 1. KHÁI NIỆM ADR 8
2.200 770 Mỗi năm: 2,2 triệu BN bị ADR 770.000 - nhập viện do ADR 180 180.000 BN tử vong do ADR The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - 2013 30-60% ADR có thể được phòng ngừa 9
Khái niệm ADR WHO Là phản ứng: - độc hại - không được định trước, - xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý 20 Khái niệm ADR Hiệp hội dược sĩ Mỹ (ASHP) 1995 ADR là bất kỳ đáp ứng nào không mong đợi, không dự tính trước của một thuốc mà: 1. Cần ngưng dùng thuốc 2. Cần thay đổi liệu trình điều trị 3. Cần đổi liều 4. Cần nhập viện điều trị 5. Cần điều trị hỗ trợ 6. Gây phức tạp cho chẩn đoán 7. Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng bệnh 8. Hoặc dẫn đến tổn thương tạm thời hoặc lâu dài, gây tàn tật, tử vong 21 10
Một số thuật ngữ Tác dụng phụ của thuốc (side effects) Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions) Biến cố có hại của thuốc (adverse drug events-ades) Sai sót trong dùng thuốc (medication errors) Tai biến do thuốc (drug misadventures) 22 Tác dụng phụ (side effects) Là tác dụng (của thuốc): không định trước xảy ra ở liều thường dùng ở người liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc. TDP có thể có lợi, có thể trở thành tác dụng điều trị. Sildenafil citrat (Viagra R ) Ban đầu thử nghiệm để điều trị tăng huyết áp và đau thắt ngực! TN pha I - hiệu quả trên ít nhưng có thể gây cương dương! CĐ điều trị rối loạn cương dương 23 11
Biến cố có hại của thuốc (Adverse drug events) Là bất kỳ một biến cố nào: - Xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc khi điều trị - Không nhất thiết là do phác đồ điều trị gây ra. (nguyên nhân không xác định rõ do - bệnh? thuốc?...?) VD: BN đang dùng thuốc bổ sung sắt được, đi cầu ra phân đen, ngoài ra có tiền sử viêm dạ dày!? ADR vs. ADE Diseases Adverse Event Diet Genetics Adverse Drug Reaction (event attributed to drug) Other factors Other Drugs Compliance Events not attributed to drug Environment 25 12
Sai sót trong điều trị (medication errors) Là những biến cố: Phòng ngừa được Có thể dẫn đến việc dùng thuốc không thích hợp hoặc gây hại cho BN khi thuốc đang được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân. (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) 26 Sai sót trong điều trị (medication errors) Viết tay khó đọc 13
Sai sót trong điều trị (medication errors) Đóng gói hoặc ghi nhãn tương tự Sound alike, look alike 28 29 14
2. PHÂN LOẠI ADR Phân loại ADR 1. Theo tần suất xuất hiện 2. Theo mức độ nặng 3. Theo thời gian khởi phát 4. Theo biểu hiện lâm sàng 5. Theo mối quan hệ nhân quả (WHO) 6. Theo tác dụng dược lý 31 15
Phân loại ADR Theo tần suất xảy ra ADR Hiếm gặp Ít gặp Thường gặp ADR < 1/1000 1/1000 1/100 ADR > 1/100 (Dược thư quốc gia Việt Nam) 32 Phân loại ADR Theo mức độ trầm trọng Nhẹ: Không cần điều trị, giải độc, thời gian nằm viện không kéo dài Trung bình: Có cần thay đổi điều trị, cần ĐT đặc hiệu, hoặc nằm viện 1 ngày) Nặng: đe dọa tính mạng, gây bệnh lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực Tử vong 33 16
Phân loại ADR Phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc (FDA): Là các phản ứng có hại dẫn đến một trong những hậu quả tử vong đe dọa tính mạng phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn gây dị tật bấm sinh ở thai nhi các hậu quả tương tự khác 34 Phân loại ADR Theo thời gian khởi phát Cấp tính: (0 60 phút) (4,3%) Vd: PNC-G gây shock phản vệ Bán cấp: (1 24 giờ) (86,5%) Vd: Sulfonamid gây ngứa, dị ứng Chậm : (> 1 ngày) (3,5%) Vd: Corticoid gây hội chứng Cushing Aronson JK. Meyler's side effects of drugs. 15th.2005 35 17
Phân loại ADR Theo mối quan hệ nhân quả - WHO (1998): Chắc chắn Có khả năng Có thể Không chắc chắn Không phân loại Không thể phân loại 36 Phân loại ADR Theo tác dụng dược lý (Rawlins & Thompson 1977) TIÊU CHUẨN SO SÁNH LOẠI A LOẠI B Có thể dự đoán dựa vào tác dụng dược lý Có Không Phụ thuộc liều sử dụng Có Không Tỷ lệ mắc bệnh Cao Thấp Tỷ lệ tử vong Thấp Cao Hướng giải quyết (điều trị) Điều chỉnh liều Phát hiện Giai đoạn nc lâm sàng Hiếm Ngưng thuốc 37 Talbot J. Stephen s detection of new adverse drug reactions. 5th ed, 2004. p.92 18
Phân loại ADR } Theo tính chất của ADR mở rộng A (augmented) B (bizarre) C (continuous) D (delayed) E (ending of use) F (failure of efficacy) Gia tăng Bất thường Mãn tính Tác động chậm Hội chứng ngưng thuốc Không hiệu quả 38 Phân loại Loại Định nghĩa Ví dụ A (Augmented) Gia tăng Có thể dự đoán được Phụ thuộc vào liều dùng. Thường gặp Hiếm khi gây tử vong. B (Bizarre) Lạ thường Không dự đoán dược Không liên quan đến liều Không thường gặp Tỷ lệ tử vong cao.. C (Continuous) D (Delayed) E (Ending of use) - Theo tính chất của ADR mở rộng: Mạn tính Chậm Hội chứng ngưng thuốc Là phản ứng xảy ra sau một thời gian điều trị lâu dài. Là phản ứng xuất hiện sau khi đã ngưng điều trị trong một thời gian Là phản ứng xảy ra sau khi ngưng dùng thuốc, đặc biệt khi ngưng đột ngột. Hạ đường huyết do tiêm insulin Chậm nhịp tim do chẹn beta Xuất huyết do warfarin Phản ứng dị ứng với penicillin Hoại tử tế bào gan cấp do halothan Suy tủy do chloramphenicol Hội chúng Cushing do prednisolon Rối loạn chức năng đại tràng do thuốc xổ. Ung thư do tác nhân alkyl hóa trong điều trị Hodgkin. Dị dạng xương mặt ở trẻ em có mẹ dùng isotrétinoin Suy tuyến thượng thận sau khi dừng prednisolon. Co giật khi ngưng dùng phenobarbital 39 hay phenytoin. 19
40 ADR do K-cort (triamcinolon) 41 20
Diethylstilbestrol (DES) Estrogen tổng hợp Đưa vào thị trường 1938 Chỉ định: Phòng sảy thai USA: >3 triệu phụ nữ sử dụng từ năm 1940-1970! Nguyên tắc phòng tránh ADR 1. Tránh sử dụng nhiều thuốc nếu có thể 2. Nắm vững thông tin về loại thuốc (tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa, ADR) 3. Nắm vững thông tin về đối tượng bệnh nhân, ts dị ứng, các bệnh lý, bất thường kiểu gen 4. Theo dõi những thuốc có khoảng trị liệu hẹp; theo dõi BN để sớm phát hiện các phản ứng có hại để xử trí kịp thời 43 21
3. CẢNH GIÁC DƯỢC (PHARMACOVIGILANCE) Cảnh giác dược Khoa học và những hoạt động liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và phòng tránh phản ứng có hại hoặc bất kì sự cố nào liên quan đến thuốc. Mở rộng: Đối tượng: sp sinh học, dược liệu, sản phẩm máu, dụng cụ y tế và vaccin Phạm vi: ADR Thuốc kém chất lượng Ngộ độc thuốc Lạm dụng hoặc dùng sai thuốc 45 22
Tầm quan trọng của việc theo dõi ADR sau khi thuốc ra thị trường Thảm họa Thalidomide 1962 Hơn 5000 ca vẫn còn sống trên thế giới 46 Thalidomide là một thí dụ điển hình về tác hại của đồng phân đối hình quang học: THALIDOMIDE Dạng Hữu truyền (D) An thần, gây ngủ Lượng rất nhỏ Dạng Tả truyền (L) Quái thai 47 23
FDA Review/Approval CÁC GIAI ĐOẠN NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN THUỐC Discovery (2-10 Years) Preclinical Testing Laboratory and animal testing Phase III 1,000-5,000 patient volunteers - adverse reactions for long-term use Phase I 20-80 healthy volunteers safety and dosage Phase II 100-300 patient volunteers - efficacy and side effects 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years Additional post-marketing testing 48 Tầm quan trọng của việc theo dõi ADR sau khi thuốc ra thị trường So sánh hệ cơ quan đích ở thỏ và chuột (42 hợp chất) Giống nhau 24% Tương tự 33% Khác nhau 43% 49 24
Sự khác biệt giữa các thử nghiệm trước khi thuốc ra thị trường và thực tế điều trị Ví dụ 1: Trước khi ra Sau khi ra thị trường (%) thị trường (%) Người > 65 tuổi 18-25 50-65 Phụ nữ 20-44 40-58 ĐTĐ type II 5-8 17-20 (Wieringa N.PW 2002) Ví dụ 2: rofecoxib Trước khi ra thị trường: 5000 BN Năm đầu tiên: hàng triệu BN trên khắp thế giới 50 Giới hạn của các thử nghiệm trước khi thuốc ra thị trường Hạn chế về đối tượng tham gia nghiên cứu: Trẻ em Người cao tuổi Các bệnh kèm theo Kết hợp với thuốc khác và cỡ mẫu!!!! Không thể dự đoán được hoàn toàn ADR của thuốc trong giai đoạn trước khi đưa thuốc ra thị trường 51 25
Thời gian phát hiện ADR quan trọng sau khi thuốc bắt đầu xuất hiện trên thị trường ADR Thuốc Năm Thuyên tắc mạch phổi Tránh thai đường uống 3 Nhồi máu cơ tim Tránh thai đường uống 5 Vàng da Halothane 7 Viêm ruột kết Lincomycin 6 Viêm ruột kết Clindamycin 5 Thiếu máu bất sản Phenylbutazone 6 Venning, GR. Br. Med. J. 286:365-368, 1983 Hệ quả Thuốc bị rút khỏi thị trường Thuốc bị ngưng cấp mới Thay đổi nhãn toa thông tin Mediator (benfluorex) 1976! 2009 1999! 2004 1978 2011! Ngày 30.8.2010, Cục Quản lý dược VN mới có công văn số 260/QĐ-QLD gửi các sở y tế, các bệnh viện về việc rút số đăng ký đối với biệt dược Mediator (hoạt chất 53 benfluorex), số đăng ký: VN-4519-07 26
1997! 2/2000! thêm ADR xoắn đỉnh 1997! 2011 (rút khỏi thị trường) ADR trên thần kinh (động kinh, run, suy nhược) + tim mạch (rối loạn dẫn truyền thất) ADR:biến chứng nặng trên hô hấp, suy hô hấp, trên thần kinh ở trẻ <2 tuổi 2006-2007 (Mỹ, Canada) 2010 (Pháp), 2012 (VN) - CCĐ cho trẻ < 2 tuổi DEXTROPROPOXYPHEN Aspirin < Dextropropoxyphen < Codein < Morphin * Dextropropoxyphen có thể gây hạ đường huyết và độc đối với tim, gây loạn nhịp tim * Bị chuyển hóa ở gan tạo thành norpropoxyphen gây run cơ và co giật DI-ANTALVIC 2010 Lentogesic Doxyfene 55 27
4. PHÁT HIỆN, BÁO CÁO, ĐÁNH GIÁ ADR Phương pháp phát hiện ADR Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Vd Báo cáo tự phát (Spontaneous reporting system SRS) - Phát hiện nhanh - Phản ứng hiếm gặp hoặc trước đây chưa biết - Chi phí thấp - Hình thành giả thuyết (tín hiệu) - Báo cáo ít hơn thực tế - Dễ bị ảnh hưởng bởi yếu tố nhiễu - Không xác định được tỉ lệ mắc - Chất lượng dữ liệu - Med watch - Lareb Giám sát tích cực (Intensive monitoring) -Xác định được tỉ lệ mắc bệnh - Phản ứng hiếm gặp hoặc trước đây chưa biết - Hạn chế về số lượng thuốc báo cáo Theo dõi việc kê đơn (Prescription event monitoring) Phương pháp dịch tễ Nc lâm sàng pha IV Xác định được mối quan hệ giữa thuốc-adr - Kiểm soát được đối tượng nc Nc phức tạp và tốn kém -NC đoàn hệ -NC bệnh chứng Nc RCT 57 28
Theo dõi tính an toàn của thuốc và bằng chứng Thuốc Phản ứng có hại Bằng chứng Quyết định của cơ quan có thẩm quyền Trovofloxacin Độc gan SRS ADR Rút khỏi thị trường Tolcapone (PD) Độc gan SRS ADR Ngưng sử dụng Bupropion Động kinh Tương tác thuốc SRS ADR Cảnh báo Cerivastatin Tiêu cơ vân SRS ADR Rút khỏi thị trường Ức chế COX II Nguy cơ tim mạch Thử nghiệm LS Cảnh báo SSRI Tự tử ở trẻ em Thử nghiệm LS Cảnh báo kèm hướng dẫn sử dụng From Pharmacovigilance; Risk Management- a European Regulatory View. J.M Raine. 2007. Báo cáo ADR 59 29
Thực trạng công tác báo cáo ADR - 2014 7787 báo cáo (80 báo cáo/1 triệu dân - tiêu chuẩn của WHO: 200 báo cáo/1 triệu dân) - Chất lượng báo cáo còn kém: báo cáo thiếu thông tin; thông tin ghi trên báo cáo chưa rõ ràng, chưa chính xác, mâu thuẫn, mờ, khó đọc... 60 Cơ sở báo cáo ADR năm 2014 Số TT Tên bệnh viện Tỉnh/Thành phố Số lượng báo cáo Tỷ lệ % 1 Bạch Mai Hà Nội 340 4.4% 2 Phạm Ngọc Thạch TP HCM 305 3.9% 3 Đa khoa Đà Nẵng Đà Nẵng 157 2.0% 4 Phụ sản Trung Ương Hà Nội 155 2.0% 5 Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí Quảng Ninh 154 2.0% 6 Đa khoa Quảng Ninh Quảng Ninh 135 1.7% 7 Hùng Vương TP HCM 127 1.6% 8 Từ Dũ TP HCM 115 1.5% 9 Da Liễu TP HCM 112 1.4% 10 Nhân Dân Gia Định TP HCM 106 1.4% BV Đại học Y Dược TP HCM 85 báo cáo 30
Phân loại thuốc nghi ngờ theo họ dược lý (2014) Stt Nhóm thuốc Tổng số Tỉ lệ % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kháng sinh beta-lactam khác (Cephalospori thế hệ 1 4, Carbapenem...) 2497 32. 1 Thuốc điều trị lao 1030 13.3 KHáng sinh nhóm Aminoglycosid 594 7.6 Kháng sinh nhóm beta-lactam, họ penicillin 545 7.0 Kháng sinh nhóm quinolon 512 6.6 Chống viêm, chống thấp khớp 501 6.4 Thuốc kháng virus 472 6.1 Thuốc giảm đau và hạ sốt khác 240 3.1 Thuốc điều trị sốt rét 240 3.1 Các kháng sinh nhóm khác 225 2.9 Bệnh viện ĐHYD 2014 ATC Nhóm thuốc Số lượng Tỷ lệ % J01D Kháng sinh beta-lactam khác (bao gồm cephalosporin thế hệ từ 1 đến 4, carbapenem, ) 44 51,8% J01M Kháng sinh nhóm quinolon 9 10,6% M01A Chống viêm, chống thấp khớp 7 8,2% V08A Thuốc dùng chẩn đoán cản quang 7 8,2% J01C Kháng sinh nhóm beta-lactam, họ penicilin 6 7,1% J01X Kháng sinh nhóm khác (bao gồm kháng sinh 2 2,3% nhóm glycopeptid, các polymycin, dẫn chất 5 nitro-imidazol, ) J07A Vaccin giải độc tố uốn ván 2 2,3% J01G Kháng sinh nhóm aminoglycosid 1 1,2% L01D Thuốc chống ung thư 1 1,2% 31
Thuốc liên quan đến ADR (2014) Stt Hoạt chất Tổng số Tỉ lệ% 1 Cefotaxim 829 10.7 2 Streptomycin 451 5.8 3 Ceftriaxon 396 5.1 4 Ceftazidim 378 4.9 5 Diclofenac 353 4.5 6 Ciprofloxacin 291 3.7 7 Rifampicin/isoniazid/ pyrazinamid 230 3.0 8 Amoxicillin/acid clavulanic 201 2.6 9 Cefuroxim 179 2.3 10 Ethambutol 176 2.3 BV ĐHYD 2014 Stt Tên thuốc Số lượng Tỷ lệ (%) 1. Ceftazidim 26 30,6% 2. Ceftriaxone 13 15,3% 3. Iobitridol 6 7,1% 4. Amoxicillin/acid clavulanic 5 5,9% 5. Ciprofloxacin 5 5,9% 6. Levofloxacin 4 4,7% 7. Ketorolac 4 4,7% 8. Cefoperazone/sulbactam 3 3,5% 9. Vancomycin 2 2,4% 10. Tramadol 2 2,4% 32
Hệ thống theo dõi ADR (Hệ thống cảnh giác dược) WHO Bộ y tế - Nhận báo cáo ADR - Tổng hợp và báo động - Khuyến cáo ADR, đưa ra những cảnh giác khi dùng thuốc hoặc cấm lưu hành Trung tâm DDI& ADR quốc gia Ban giám đốc bệnh viện Hệ thống ADR cơ sở y tế - Thu nhận các báo cáo - Phân tích thẩm định - Tổng hợp, đánh giá tỷ lệ lợi/ hại - Gởi báo cáo lên Bộ Y tế - Phản hồi và cung cấp thêm thông tin Theo dõi báo cáo ADR trình ban giám đốc 66 Hệ thống CGD ở VN Bộ Y tế Cục Quản lý dược Cục Quản lý Khám Chữa Bệnh TT DI & ADR QG TT DI & ADR Miên Nam Công ty SX và phân phối dược phâm Bệnh viện Thông tin Bệnh nhân 67 33
Ai nên báo cáo Đối tượng báo cáo ở VN (2014) Bác sĩ Y sĩ Dược sĩ Điều dưỡng Nữ hộ sinh Khác Không có thông tin BV ĐHYD: Điều dưỡng: 68 (80%) Bác sĩ-y tá: 5 (5.9%) Dược sĩ 2 (2.4%) 68 Những ADR (hoặc AE) cần báo cáo Thuốc mới: tất cả ADR (kể cả nhẹ) Thuốc đã được nghiên cứu đầy đủ/biết rõ: ADR nghiêm trọng hoặc chưa được ghi nhận ADR xuất hiện với tần số tăng ADR nghi ngờ do tương tác thuốc ADR trong lĩnh vực đặc biệt: lạm dụng thuốc, PNCT-CCB ADR do dùng quá liều, do sai sót trong điều trị 69 34
Một số nguyên tắc Càng sớm càng tốt Phải nghĩ đến các yếu tố khác có thể góp phần làm cho phản ứng xảy ra Bổ sung những dữ liệu mới, kể cả những dữ liệu nghi ngờ bằng các báo cáo bổ sung Báo cáo được viết rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu 70 35
Phương pháp đánh giá ADR Thang phân loại về quan hệ nhân quả - Thang WHO - Thang Naranjo 73 36
Ca lâm sàng 4 Báo cáo ca: BN nam 43 tuổi, điều trị viêm tuyến tiền liệt bằng ofloxacin từ 26/7/2014, và olanzapin từ đầu năm 2012 16/8/2014: Xuất hiện ban ngứa lan khắp cơ thể, phù (mặt, các chi dưới). Ngứa cải thiện kém khi dùng kháng H1 17/8/2014: Ngưng sử dụng ofloxacin và olanzapin. Điều trị bằng corticoid bôi tại chỗ 18/8/2014: Tổn thương da phục hồi Phân loại ADR? Thuật toán Naranjo NỘI DUNG Y N Φ 1. Trước đây, đã có báo cáo kết luận nào về phản ứng này không? +1 0 0 2. Sự cố độc hại có xảy ra sau khi thuốc nghi ngờ được sử dụng không? +2-1 0 3. Phản ứng độc hại có được cải thiện khi ngưng thuốc bị nghi ngờ hay dùng một lọai thuốc đối kháng? (DECHALLENGE) 4. Phản ứng độc hại có xảy ra lại khi cho bệnh nhân dùng trở lại không? (RECHALLENGE) +1 0 0 +2-1 0 5. Có những nguyên nhân nào khác có thể gây ra phản ứng này không? -1 +2 0 6. Phản ứng có xảy ra lại khi cho dùng giả dược không? -1 +1 0 7. Có phát hiện thấy thuốc ở trong máu (hay dịch sinh học khác) ở nồng độ độc không? +1 0 0 8. Phản ứng có trầm trọng hơn khi tăng liều hay suy giảm khi giảm liều? +1 0 0 9. Trước đây, bệnh nhân có phản ứng tương tự với một lọai thuốc tương tự như vậy không? +1 0 0 10. Phản ứng độc hại có được xác nhận bởi một chứng cứ rõ rệt không? +1 0 0 75 37
Thang điểm đánh giá Naranjo Đánh giá ADR Chắc chắn có ADR (Definite ADR) Có khả năng xảy ra ADR (Probable ADR) Có thể xảy ra ADR (Possible ADR) Nghi ngờ có ADR (Doubtful ADR) Thang điểm 9 5-8 1-4 0 76 Thang quy kết phản ứng có hại của WHO QH nhân quả Chắc chắn Có khả năng Có thể Không chắc chắn Có điều kiện; chưa phân loại Không có mối quan hệ; không thể phân loại Tiêu chuẩn đánh giá Phản ứng có mối liên hệ chăt chẽ với thời gian sd thuốc nghi ngờ Không thể giải thích bằng tình trạng bệnh lý hoặc thuốc sd chung Ngừng sd thuốc thì triệu chứng cải thiện Phản ứng là tác dụng có hại đặc trưng đã được biết của thuốc Tái sd thuốc cho phản úng có hại tương tự Phản ứng có mối liên hệ hợp lý với thời gian sd thuốc Nguyên nhân không chắc chắn là do bệnh lý hoặc thuốc dùng chung Ngừng sử dụng thuốc thì các triệu chứng cải thiện Không cần thíết phải có thông tin về việc dùng lại thuốc Phản ứng có mối liên hệ hợp lý với thời gian dùng thuốc Có thể giải thích nguyên nhân bằng bệnh lý hoặc thuốc dùng chung Thông tin về việc ngừng sử dụng thuốc có thể thiếu hoặc không rõ Phản ứng có mối liên hệ không rõ ràng với thời gian dùng thuốc Có thể giải thích nguyên nhân bằng bệnh lý hoặc thuốc dùng chung Phản ứng bất thường xảy ra, nhưng cần thêm thông tin đánh giá Những dữ liệu bổ sung đang được đánh giá Báo cáo đưa ra 1 phản ứng nghi ngờ là ADR nhưng không thể đánh giá vì thông tin không đầy đủ hoặc không thống nhất; không thể thu thập thêm thông tin bổ sung 77 hoặc xác thực lại dữ liệu 38
Tóm tắt Phản ứng có hại của thuốc xảy ra ở liều thường dùng trong điều kiện bình thường ADR type A (liên quan đến tính chất dược lý) thường phụ thuộc liều và tính chất DĐH của thuốc Cải thiện khi ngưng/ giảm liều ADR type B (phản ứng đặc ứng) không liên quan đến tính chất dược lý đã biết Cải thiện khi ngưng thuốc Cảnh giác dược: phát hiện, báo cáo và xác định ADR thuốc cần thiết đảm bảo sd thuốc an toàn 78 Một thuốc chỉ an toàn khi tính an toàn được chứng minh trong thực tế (Walter and Evans, PDS 2003) Không có một hợp chất sinh học nào thực sự an toàn. Chỉ có những người thầy thuốc biết sử dụng thuốc một cách an toàn "There is no really "safe" biologically active drugs. There are only "safe" physicians" (Harold A. Kaminetzsky, 1963) 79 39
Tài liệu tham khảo Sách: Davies Textbook of Adverse Drug Reactions Tisdale JA, Miller DA. Drug-Induced Diseases: Prevention, Detection, and Management Lee A. Adverse Drug Reactions. Pharmaceutical Press Cơ sở dữ liệu: Meyler s Side Effects of Drugs Tin ngắn: Clin-Alert: available on-line MedWatch website: www.fda.gov/medwatch/ http://canhgiacduoc.org.vn/ 80 A D R Thank You! 40