ÁP LỰC VÀ NỒNG ĐỘ OXY KHÍ HÍT VÀO CỦA CHẾ ĐỘ THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH (Trích luận án nghiên cứu sinh: Các y

ÁP LỰC VÀ NỒNG ĐỘ OXY KHÍ HÍT VÀO CỦA CHẾ ĐỘ THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH (Trích luận án nghiên cứu sinh: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp sơ sinh bằng NCPAP tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai) Nguyễn Trọng Nơi*, Võ Công Đồng**, Nguyễn Đỗ Nguyên*** TÓM TẮT 265 trường hợp suy hô hấp sơ sinh được điều trị bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) tại Bệnh viện Nhi đồng - Đồng Nai từ 07/2005 đến 12/2007. Kết quả: 208 trường hợp sống (78,5%), 57 trường hợp tử vong (21,5%), 50 trường hợp xảy ra biến chứng trong thời gian điều trị (18,9%). - Áp lực: nhỏ nhất là 4 cmh 2 O, lớn nhất là 6 cmh 2 O, trung bình là 4,28 ± 0,448 cmh 2 O. Áp lực có tỉ lệ thành công cao trong đa số trường hợp là 4 cmh 2 O (non tháng, < 38 tuần, cân nặng < 2500g, nguyên nhân SHH: viêm phổi/nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong, cơn ngưng thở ở trẻ sinh non); 5 cmh 2 O (đủ tháng, 38 42 tuần tuổi, cân nặng > 2500g, bệnh hít phân su/sinh ngạt), 6 cmh 2 O (già tháng). - Nồng độ oxy khí hít vào (FiO 2 ): nhỏ nhất là 41%, lớn nhất là 100%, trung bình là 58,18 ± 18,054%. FiO 2 có tỉ lệ thành công cao trong đa số trường hợp là 41-60% (trên mọi cân nặng, mọi tuổi thai, nguyên nhân SHH); nếu thất bại với FiO 2 trên thì có thể tăng lên từ 61-100%. SUMMARY P and FiO 2 of NCPAP in treatment the Respiration Distress Syndrome in newborn at the Dong Nai children hospital. 265 cases RDS in newborn were treated by NCPAP at the Dong Nai children hospital from July, 2005 to Decamber, 2007. Results: 208 cases alive (78.5%), 57 cases death (21.5%), 50 cases complication (18.9%) - Pressure: min 4 cmh 2 O, max 6 cmh 2 O, average 4.28 ± 0.448 cmh 2 O. 4 cmh 2 O is pressure which succeed in almost cases (premature, < 38 weeks of gestation, the weight < 2500g, the causes of RDS: pneumonia / sepsis, the hyaline membrane disease, apnea of prematurity); 5 cmh 2 O (mature, 38 42 weeks of gestation, the weight > 2500g, the meconium aspiration syndrome / suffocated in birth), 6 cmh 2 O (postmature). - Fraction of inspired oxygen: min 41%, max 100%, average 58.18 ± 18.054%. 41-60% is FiO 2 which succeed in almost cases (every weight, every week of gestation, the cause of RDS); if this FiO 2 fail, you could increase its 61-100%. ĐẶT VẤN ĐỀ: Hiện nay, suy hô hấp (SHH) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh (SS), nhất là SS non tháng. 80% nguyên nhân SHH do: bệnh màng trong, hít nước ối phân su, cơn ngưng thở ở trẻ sinh non, viêm phổi SS [2]. Theo Martin [6], tỉ lệ SHH là 6,1 trẻ SS, tương đương 24.000 trẻ SS mỗi năm. Nếu tích cực điều trị SHHSS khi bệnh nhân còn tự thở bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal continuous positive airway pressure: NCPAP) để nâng PaO 2 lên mức bình thường sẽ tránh được các biến chứng của thiếu oxy máu, hạn chế phù não, xuất huyết phổi và toan khí, giảm tỉ lệ tử vong SS. Qua thực tế, điều trị SHHSS bằng chế độ NCPAP tại Bệnh viện Nhi đồng - Đồng Nai (BVNĐ- ĐN), chúng tôi nhận thấy chưa có sự thống nhất trong việc chọn lựa áp lực và nồng độ oxy khí hít vào (FiO 2 ) của chế độ NCPAP bắt đầu điều trị. Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu là xác định áp lực và FiO 2 trung bình của chế độ NCPAP trong điều trị SHHSS phù hợp với tuổi thai, cân nặng, mức độ SHH và bệnh lý SHHSS. * Bệnh viện Nhi đồng - Đồng Nai ** Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TP.HCM *** Bộ môn Y tế Công cộng - Đại học Y Dược TP.HCM

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu: Trẻ SS có bệnh lý SHH tại BVNĐ-ĐN từ 7/2005 đến 12/2007. Cỡ mẫu: tính theo công thức [6]: Z 2 1- /2 2 n = --------------- d 2 Với: = 0,05 Z 1- /2 = 1,96 1 = (6-4)/4 = 0,5 (P từ 4 đến 6 cmh 2 O). 2 = (1-0,4) / 4 = 0,15 (FiO 2 tưø 0,4 1). d 1 = 0,1 ; d 2 = 0,05. n 1 = 96,04 ; n 2 = 34,57 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu được chọn là 97 trường hợp. Chẩn đoán SHH: Lâm sàng: thở nhanh, tím trung ương, rút lõm, tiếng rên, dấu hiệu phản ứng (trẻ < 2 giờ tuổi: Apgar: 6 điểm; trẻ 2 giờ tuổi: Silverman 5 điểm). Cận lâm sàng: SaO 2 < 90%, khí máu động mạch: ph < 7,2; PaO 2 < 60 mmhg; PaCO 2 > 50 mmhg. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chí chọn bệnh: SHH nặng thất bại với liệu pháp oxy; trẻ < 28 ngày tuổi; bệnh lý: viêm phổi/nhiễm trùng huyết, hít phân su/sinh ngạt, bệnh màng trong, ngưng thở từng cơn ở trẻ sinh non; được điều trị với NCPAP. Tiêu chí loại bệnh: sinh ngạt nặng đang được bóp bóng qua nội khí quản do tuyến dưới chuyển đến, SHH do bệnh lý ngọai khoa. Tiêu chí thành công: Lâm sàng: nhịp thở 40-60 lần/phút, hết tím, Silverman < 3 điểm. Khí máu: ph 7,35-7,45; PaO 2 80-90 mmhg; PaCO 2 40 2 mmhg. Tiêu chí thất bại: Tình trạng SHH không cải thiện phải chuyển sang thở máy hoặc tử vong. Xử lý số liệu: Tất cả trẻ SS nếu thỏa đủ tiêu chí chọn bệnh sẽ đưa vào lô nghiên cứu. Khí máu động mạch được thực hiện 3 lần: lúc nhập viện, sau 1 giờ và sau 8 giờ sử dụng NCPAP. Phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 for Windows. Sử dụng phép kiểm chi bình phương, ANOVA, Cochran s and Mantel-Haenszel. Tính R, OR và p < 0,05. KẾT QUẢ: Đặc điểm chung: Trong thời gian 30 tháng (07/2005 12/2007) có 265 trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh đưa vào lô nghiên cứu, trong đó: 208 trường hợp sống (78,5%), 57 trường hợp tử vong (21,5%); trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ: nam:nữ = 168:97 = 1,73:1; trẻ sinh non chiếm 69,1%. Bảng 1: Các chỉ số liên quan trong nghiên cứu. Biến số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Cân nặng lúc sinh (kg) 0,7 4,2 2,036 0,733 Tuổi thai (tuần) 24 44 33,38 4,73 Ngày tuổi thở NCPAP 2 giờ 29 ngày 2 ngày 14 giờ 4 ngày 6 giờ Thời gian thở NCPAP 2 giờ 22 ngày 4 ngày 6 giờ 3 ngày 1 giờ Thời gian nằm viện 1 ngày 79 ngày 19 ngày 14 giờ 14 ngày 10 giờ Áp lực của NCPAP: (viết tắt: TC: thành công, TB: thất bại) Phân bố áp lực theo tuổi thai: trẻ non tháng có tỉ lệ thành công cao ở áp lực 4 cmh 2 O: 87,6%, trẻ đủ tháng là 5 cmh 2 O: 85,3%, trẻ già tháng là 6 cmh 2 O: 100% (p < 0,001). Đánh giá áp lực trên tuổi thai và có sự ảnh hưởng của cân nặng, chúng tôi nhận thấy:

- Ở áp lực 4 cmh 2 O, trẻ non tháng có tỉ lệ thành công tăng dần khi cân nặng tăng dần (cân nặng phù hợp tuổi thai): < 1 kg: 73,3% 1 1,5 kg: 83,8% 1,51 2 kg: 93,8% > 2,5 kg: 100%. - Ở áp lực 5 cmh 2 O, trẻ đủ tháng có cân nặng càng thấp thì tỉ lệ thành công càng thấp (nhẹ cân so với tuổi thai): < 1,5 kg: 0% 1,51 2 kg: 66,7% 2,01 2,5 kg: 86,7% > 2,5 kg: 87,5% - Ở áp lực 6 cmh 2 O, trẻ già tháng có cân nặng > 2,5 kg có tỉ lệ thành công 100%. Bảng 2: Phân bố áp lực theo tuần tuổi thai. Tuổi thai Áp lực lần 1 n = 265 (%) 4 cmh 2 O 5 cmh 2 O p OR < 28 tuần TC 22 (78,6) 0,000 229 TB 6 (21,4) 0,000 36 28-32 tuần TC 77 (85,6) TB 13 (14,4) 33-37 tuần TC 63 (94) TB 4 (6) 38-42 tuần TC 64 (85,3) TB 11 (14,7) > 42 tuần TC 3 (60) TB 2 (40) Tuổi thai Áp lực lần 2 n = 36 (%) 5 cmh 2 O 6 cmh 2 O P OR < 28 tuần TC 4 (66,7) 0,000 27 TB 2 (33,3) 0,057 9 28-32 tuần TC 8 (61,5) TB 5 (38,5) 33-37 tuần TC 4 (100) TB 38-42 tuần TC 9 (81,8) TB 2 (18,2) > 42 tuần TC 2 (100) TB Đánh giá áp lực theo cân nặng lúc nhập viện: chúng tôi nhận thấy: - Chỉ định lần 1, ở áp lực 4 cmh 2 O, tỉ lệ thành công tăng dần theo cân nặng lúc sinh: < 1 kg: 73,3% 1-1,5 kg: 83,8% 1,51-2 kg: 93,8% > 2,5 kg: 100%. Chỉ định lần 2: cần áp lực cao hơn: 5 6 cmh 2 O mới cho tỉ lệ thành công cao ở các hạng cân. - Đánh giá áp lực trên cân nặng và có sự ảnh hưởng của chỉ số Silverman, chúng tôi nhận thấy: ở áp lực 4 cmh 2 O, nhóm trẻ có chỉ số Silverman < 3 điểm xảy ra trên bệnh nhân SHH nặng có cân nặng thấp, nguyên nhân do cơn ngưng thở ở trẻ sinh non, thì tỉ lệ thành công thấp hơn nhóm trẻ có chỉ số Silverman > 3 điểm: 33,3% - 66,7% (< 1,5 kg, Silverman < 3 điểm) so với 100% (< 1,5kg, Silverman > 3 điểm); ở áp lực 5 6 cmh 2 O cũng cho kết quả tương tự. Đánh giá áp lực trên mức độ SHH (dựa vào chỉ số silverman): Bảng 3: Phân bố áp lực theo mức độ SHH. Silverman Áp lực lần 1 n = 265 (%) 4 cmh 2 O 5 cmh 2 O p OR < 3 điểm TC 7 (100) 1 (100) 0,291 2,464 TB 0,287 1,505 3-5 điểm TC 47 (88,7) 15 (71,4) TB 6 (11,3) 6 (28,6) > 5 điểm TC 108 (86,4) 51 (87,9) TB 17 (13,6) 7 (12,1) Silverman Áp lực lần 2 n = 36 (%) 5 cmh 2 O 6 cmh 2 O p OR

< 3 điểm TC 0,395 1,053 TB 0,439 2,057 3-5 điểm TC 3 (50) 4 (66,7) TB 3 (50) 2 (33,3) > 5 điểm TC 13 (76,5) 7 (100) TB 4 (23,5) Viết tắt: viêm phổi/nhiễm trùng huyết = VP/NTH; hít phân su/sinh ngạt = MAS/sinh ngạt; bệnh màng trong = HMD; ngưng thở từng cơn trên trẻ sinh non = Trẻ non. Đánh giá áp lực trên bệnh lý nền và có sự ảnh hưởng của mức độ SHH, chúng tôi nhận thấy: - Ở áp lực 4 cmh 2 O, nhóm cơn ngưng thở ở trẻ sinh non và HMD với chỉ số Silverman < 3 điểm có tỉ lệ thành công cao hơn nhóm có chỉ số Silverman > 3 điểm (100% so với 83,7%); nhóm VP/NTH và MAS/ngạt có tỉ lệ thành công như nhau ở các nhóm SHH. - Áp lực 5 6 cmh 2 O và sự ảnh hưởng của Silverman trên bệnh lý nền cũng có kết quả tương tự. Phân bố áp lực theo bệnh lý nền: Bảng 4: Phân bố áp lực theo bệnh lý nền Nguyên nhân Áp lực lần 1 n = 265 (%) SHH 4 cmh 2 O 5 cmh 2 O p OR VP/NTH TC 38 (90,5) 30 (85,7) 0,000 75,526 TB 4 (9,5) 5 (14,3) 0,028 9,03 MAS/ngạt TC 23 (74,2) 36 (81,8) TB 8 (25,8) 8 (12,2) HMD TC 72 (90) TB 8 (10) Trẻ non TC 29 (90,6) 1 (100) TB 3 (9,4) Nguyên nhân Áp lực lần 2 n = 36 (%) SHH 5 cmh 2 O 6 cmh 2 O p OR VP/NTH TC 2 (50) 4 (80) 0,056 6,98 TB 2 (50) 1 (20) 0,522 2,25 MAS/ngạt TC 7 (87,5) 7 (87,5) TB 1 (12,5) 1 (12,5) HMD TC 6 (75) TB 2 (25) Trẻ non TC 1 (33,3) TB 2 (66,7) Đánh giá áp lực trên bệnh lý nền và có sự ảnh hưởng của tuổi thai, chúng tôi nhận thấy: - Ở áp lực 4 cmh 2 O, các bệnh lý VP/NTH, HMD, cơn ngưng thở ở trẻ sinh non trên trẻ non tháng có tỉ lệ thành công cao (90% - 90,6%), trừ nhóm MAS/ngạt (74,2%). - Ở áp lực 5-6 cmh 2 O, các nhóm bệnh trên trẻ đủ và già tháng có tỉ lệ thành công cao: 75%-100%. Phương trình hồi qui của áp lực: Nếu biết cân nặng: P (cmh 2 O) = 3,42 + 0,77 (cân nặng: kg). Với: R = 0,592; p = 0,000, KTC 95% của P (3,644 5,32). Nếu biết tuần tuổi thai: P (cmh 2 O) = 1,847 + 0,081 (tuần tuổi thai: tuần). Với: R = 0,659; p = 0,000; KTC 95% của P (3,53 5,07). Nếu biết nguyên nhân SHH: P (cmh 2 O) = 4,863-0,193 (SHH). Với: R = 0,190; p = 0,000; KTC 95% của P (3,96 4,54). SHH: VP/NTH = 1; MAS/sinh ngạt = 2; HMD = 3; trẻ non = 4. Nồng độ oxy khí hít vào của NCPAP:

Phân bố FiO 2 theo tuổi thai: Trẻ non tháng có tỉ lệ thành công 75,3% ở FiO 2 41-60%, trẻ đủ tháng: 74,2% ở FiO 2 41-60%, trẻ già tháng: 100% ở FiO 2 41-80% (p > 0,05). Đánh giá FiO 2 theo tuổi thai và có ảnh hưởng của cân nặng, chúng tôi nhận thấy: FiO 2 41 60%, nhóm trẻ non tháng có cân nặng càng tăng thì tỉ lệ thành công càng tăng (< 1 kg: 42,9% 1 1,5 kg: 67,9% > 2,5 kg: 100%). Nhưng ở nhóm trẻ đủ tháng và già tháng, ở FiO 2 41 80%, nhóm trẻ có cân nặng 1,51 2,5 kg có tỉ lệ thành công 87,5% - 100%, cao hơn nhóm trẻ cân nặng > 2,5 kg (45% - 68,2%). Bảng 5: Phân bố FiO 2 theo tuần tuổi thai. Tuổi thai FiO 2 lần 1 n = 265 (%) 41-60% 61 80% 81-100% p OR < 28 tuần TC 10 (71,4) 9 (81,8) 0,334 9,327 TB 4 (28,6) 2 (18,2) 3 (100) 0,882 3,922 28-32 tuần TC 26 (68,4) 24 (61,5) 7 (53,8) TB 12 (31,6) 15 (38,5) 6 (46,2) 33-37 tuần TC 28 (84,8) 18 (78,3) 8 (72,7) TB 5 (15,2) 5 (21,7) 3 (27,3) 38-42 tuần TC 23 (74,2) 14 (56) 11 (57,9) TB 8 (25,8) 11 (44) 8 (42,1) > 42 tuần TC 1 (33,3) TB 2 (100) 2 (66,7) Tuổi thai FiO 2 lần 2 n = 86 (%) 41-60% 61 80% 81-100% p OR < 28 tuần TC 1 (11,1) 0,1 14,662 TB 8 (88,9) 0,872 3,831 28-32 tuần TC 1 (50) 8 (88,9) 14 (63,6) TB 1 (50) 1 (11,1) 8 (36,4) 33-37 tuần TC 2 (100) 8 (72,7) TB 3 (27,3) 38-42 tuần TC 6 (85,7) 12 (60) TB 1 (14,3) 8 (40) > 42 tuần TC 1 (100) 1 (100) TB 2 (100) Phân bố FiO 2 theo cân nặng lúc nhập viện: chúng tôi nhận thấy: nhóm trẻ có cân nặng < 1,5 kg: có tỉ lệ thành công 71% ở FiO 2 61 80%, cân nặng > 1,5 kg: có tỉ lệ thành công 83,3% - 84,8% ở FiO 2 41 60%. Đánh giá FiO 2 theo mức độ SHH và có ảnh hưởng trên cân nặng, chúng tôi nhận thấy: Silverman < 5 điểm có tỉ lệ thành công 100% trên các nhóm cân nặng với FiO 2 41 100%. Silverman > 5 điểm, nhóm trẻ < 1 kg có tỉ lệ thành công 100% với FiO 2 61 80%, trong khi nhóm trẻ > 1 kg có tỉ lệ thành công 82,3% - 100% với FiO 2 41 60%. Phân bố FiO 2 theo mức độ SHH: Bảng 6: Phân bố FiO 2 theo mức độ SHH Silverman FiO 2 lần 1 n = 265 (%) 41-60% 61 80% 81-100% p OR < 3 điểm TC 2 (100) 4 (100) 2 (100) 0,067 8,801 TB 3-5 điểm TC 24 (75) 23 (71,9) 2 (20) TB 8 (25) 9 (28,1) 8 (80) 0,473 1,51 > 5 điểm TC 61 (72,6) 39 (60) 22 (64,7) TB 23 (27,4) 26 (40) 12 (35,3) Silverman FiO 2 lần 2 n = 86 (%) 41-60% 61-80% 81-100% p OR

< 3 điểm TC TB 3-5 điểm TC 1 (100) 1 (100) 13 (56,5) 0,103 4,878 TB 10 (43,5) 0,693 1,505 > 5 điểm TC 3 (75) 14 (87,5) 22 (53,7) TB 1 (25) 2 (22,5) 19 (46,3) Đánh giá FiO 2 theo bệnh lý nền và có ảnh hưởng của mức độ SHH, chúng tôi nhận thấy: Silverman < 3 điểm, tỉ lệ thành công 100% trên tất cả các nhóm bệnh dù cài đặt FiO 2 41-60%. Silverman 3-5 điểm, nhóm cơn ngưng thở ở trẻ sinh non có tỉ lệ thành công cao 75% - 100% với FiO 2 41-100%, trong khi các nhóm bệnh khác cần FiO 2 61-80%. Silverman > 5 điểm, các nhóm VP/NTH, MAS/ngạt và HMD có tỉ lệ thành công 71,8% - 88% với FiO 2 41-60%, trong khi nhóm cơn ngưng thở ở trẻ sinh non có tỉ lệ thành công thấp 50% dù tăng FiO 2 61-100%. Phân bố FiO 2 theo bệnh lý nền: Bảng 7: Phân bố FiO 2 theo bệnh lý nền Nguyên nhân FiO 2 lần 1 n = 265 (%) SHH 41-60% 61-80% 81-100% p OR VP/NTH TC 32 (84,2) 15 (57,7) 8 (61,5) 0,191 8,732 TB 6 (15,8) 11 (42,3) 5 (38,5) 0,558 5,016 MAS/ngạt TC 25 (73,5) 19 (61,3) 10 (50) TB 9 (26,5) 12 (38,7) 10 (50) HMD TC 29 70,7) 21 (70) 5 (55,6) TB 12 (29,3) 9 (30) 4 (44,4) Trẻ non TC 11 (73,3) 11 (78,6) 3 (75) TB 4 (26,7) 3 (21,4) 1 (25) Nguyên nhân FiO 2 lần 2 n = 86 (%) SHH 41-60% 61-80% 81-100% p OR VP/NTH TC 1 (50) 4 (100) 8 (50) 0,901 2,5 TB 1 (50) 8 (50) 0,818 4,061 MAS/ngạt TC 1 (100) 4 (80) 15 (60) TB 1 (20) 10 (40) HMD TC 2 (100) 6 (85,7) 9 (56,2) TB 1 (14,3) 7 (43,8) Trẻ non 1 (100) 3 (42,9) 4 (57,1) Đánh giá FiO 2 theo bệnh lý nền và có ảnh hưởng của tuổi thai, chúng tôi nhận thấy: - Nhóm trẻ non tháng có tỉ lệ thành công cao 70% - 100% trên các nhóm bệnh với FiO 2 41 100%. - Nhóm trẻ đủ tháng có tỉ lệ thành công 66,7% - 78,9% trên nhóm bệnh VP/NTH và MAS/ngạt với FiO 2 41 60%. - Nhóm trẻ già tháng có tỉ lệ thành công 100% trên nhóm VP/NTH và MAS/ngạt với FiO 2 41-60%. Phương trình hồi quy của FiO 2 : Nếu biết cân nặng: FiO 2 (%) = 53,752 + 2,194 (cân nặng: kg). Với: R = 0,085; p = 0,000, KTC 95% của FiO 2 (55,29 62,97). Nếu biết tuần tuổi thai: FiO 2 (%) = 45,997 + 0,336 (tuần tuổi thai: tuần). Với: R = 0,091; p = 0,000; KTC 95% của FiO 2 (54,77 61,74). Nếu biết nguyên nhân SHH: FiO 2 (%) = 57,911 + 0,118 (SHH). Với: R = 0,007; p = 0,000; KTC 95% của FiO 2 (58,03 58,38). SHH: VP/NTH = 1; MAS/sinh ngạt = 2; HMD = 3; trẻ non = 4.

BÀN LUẬN: Áp lực: Áp lực là một trong hai thông số quan trọng của chế độ NCPAP. Nếu áp lực được chỉ định phù hợp với cân nặng, tuổi thai, mức độ SHH và bệnh lý SHH, thì kết quả điều trị sẽ được cải thiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong lần chỉ định đầu tiên, áp lực có tỉ lệ thành công cao là 4 cmh 2 O, áp lực trung bình là 4,28 ± 0,448 cmh 2 O. Đánh giá áp lực trên tuổi thai: Nhóm trẻ non tháng (tuổi thai < 38 tuần) có tỉ lệ thành công cao ở áp lực 4 cmh 2 O trong lần chỉ định đầu tiên, đặc biệt là nhóm trẻ < 28 tuần tuổi thai (78,6%); nhóm trẻ đủ tháng có tỉ lệ thành công cao ở áp lực 5 cmh 2 O (85,3%) trong lần chỉ định thứ nhất và 6 cmh 2 O trong lần chỉ định thứ hai (81,6%); nhóm trẻ già tháng có tỉ lệ thành công cao ở áp lực 5 cmh 2 O (60%) trong lần chỉ định thứ nhất và 6 cmh 2 O trong lần chỉ định thứ hai (100%). Đánh giá áp lực trên cân nặng: Khalaf [3] sử dụng NCPAP với áp lực 4-6 cmh 2 O trên trẻ SS cực non, cân nặng trung bình 1032g, kết quả là hầu hết trẻ thất bại phải đặt lại ống nội khí quản sau 48 giờ vì ph < 7,25, PaCO 2 gia tăng 25%, nhu cầu FiO 2 > 60%, cơn ngưng thở nặng đòi hỏi phải thông khí qua mặt nạ có túi dự trữ. Pieper [9] sử dụng NCPAP với áp lực 4 cmh 2 O trên trẻ sơ sinh cực non mắc RDS, cân nặng < 1200g, chỉ có 18% trẻ tử vong trong nhóm thở NCPAP, trong khi nhóm chứng là 80%. Khu Thị Khánh Dung [4], sử dụng CPAP tự tạo và CPAP của Đức cho 100 trẻ SHHSS, áp lực 7 cmh 2 O, cân nặng 1723 ± 197g, tỉ lệ thành công ở nhóm CPAP tự tạo là 90% và nhóm CPAP của Đức là 86%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp lực 4 cmh 2 O có tỉ lệ thành công cao ở tất cả các nhóm cân nặng (73,3% 100%). Đánh giá áp lực trên mức độ SHH: Chỉ số silverman phản ánh mực độ SHH của trẻ em, gồm các triệu chứng: di động ngực - bụng, co kéo liên sườn, lõm hõm ức, cánh mũi phập phồng, tiếng rên. Ở bệnh nhân sinh non hoặc trẻ trong tình trạng nguy kịch, SHH có thể biểu hiện qua triệu chứng thở chậm, có cơn ngưng thở kéo dài > 20 giây, hoặc thở nấc và nhịp tim < 80 lần/phút. Có thể không có co kéo, rút lõm ở trẻ sinh non < 28 tuần tuổi thai, hoặc tiếng rên có thể khó phát hiện trên lâm sàng ở trẻ sinh cực non. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi, một số trẻ SHH nặng nhưng có chỉ số silverman < 3 điểm và 3 5 điểm. Đánh giá áp lực trên mức độ SHH, chúng tôi nhận thấy ở áp lực 4 5 cmh 2 O, đa số trẻ đáp ứng tốt với điều trị: tỉ lệ thành công là 76,5 100%. Đánh giá áp lực trên nguyên nhân SHH: Lin [5] sử dụng CPAP qua IFD với áp lực 4 5 cmh 2 O để điều trị trẻ sinh non có > 2 cơn ngưng thở mỗi giờ, kết quả có 30 % thất bại với CPAP. Nguyễn Thị Kim Thoa [8] sử dụng NCPAP với áp lực 4,1 ± 0,3 cmh 2 O để điều trị SHH do viêm phổi, kết quả có 61,9% điều trị thành công, 38,1% thất bại với NCPAP phải chuyển sang thở máy. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lần chỉ định thứ nhất, nhận thấy nhóm bệnh VP/NTH, HMD và cơn ngưng thở ở trẻ sinh non có tỉ lệ thành công cao ở áp lực 4 cmh 2 O (90-90,6%), riêng nhóm MAS/sinh ngạt lại có tỉ lệ thành công cao ở áp lực 5 cmh 2 O (87,5%) hơn là áp lực 4 cmh 2 O (74,2%). Nồng độ oxy khí hít vào: Cũng như áp lực, FiO 2 là thông số quan trong quyết định sự thành công trong điều trị SHHSS bằng chế độ NCPAP. Trong nghiên cứu của chúng tôi, FiO 2 lần thứ nhất thành công từ 41-80%, phân bố nhiều trong khoảng 41-60%, trung bình 58,18 ± 18,051%. Đánh giá FiO 2 trên tuổi thai: Nhóm trẻ non tháng có tỉ lệ thành công cao ở FiO 2 41-60% ngay lần chỉ định đầu tiên (75,3%), tỉ lệ thất bại cao ở FiO 2 81-100% (44,4%); nhóm trẻ đủ tháng có tỉ lệ thành công cao ở FiO 2 41-60% (74,2%); tỉ lệ thất bại cao ở FiO 2 81-100% (42,1%); nhóm trẻ già tháng có tỉ lệ thành công cao ở FiO 2 41-80% (100%); tỉ lệ thất bại cao ở FiO 2 81-100% (100%). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thoa [8] cũng cho kết quả tương tự, 21 trẻ sơ sinh SHH có tuổi thai trung bình 38,24 ± 2,57 tuần, FiO 2 thành công là 48,5 ± 8,7% và FiO 2 thất bại là 65,2 ± 17,6%. Còn Arjan [1] thì chọn FiO 2 > 40% ngay khi bắt đầu điều trị RDS trên trẻ non tháng. Tóm lại, khả năng điều trị thành công trên trẻ ở những mức FiO 2 rất thấp: 41-60%; nhưng khi đã thất bại thì dù có tăng FiO 2 100% thì nguy cơ thất bại vẫn xảy ra. Do đó, trong điều trị phải toàn diện, không chỉ lưu ý áp lực hay FiO 2 mà cần phải tìm và điều trị những yếu tố khác tác động bất lợi trên bệnh nhân.

Đánh giá FiO 2 trên cân nặng: Trên nhóm trẻ có cân nặng < 1,5 kg: FiO 2 lần thứ nhất có tỉ lệ thành công cao tập trung trong khoảng từ 61 80%, nhóm trẻ cân nặng 1,5 2,5 kg là 41 60%, trong khi nhóm trẻ có cân nặng > 2,5 kg thì tỉ lệ thành công ở FiO 2 41 100% không cao (65,4%). Sau khi thất bại trong lần chỉ định đầu tiên, dù có tăng FiO 2 lên đến 100% thì tỉ lệ thành công vẫn thấp. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thoa [8], nhóm trẻ thất bại có cân nặng 2,537 ± 0,114 kg, với FiO 2 thất bại là 65,2 ± 17,6%. Tóm lại, đánh giá trên cân nặng, chúng tôi nhận thấy: FiO 2 chỉ cần ở giới hạn 41 60% là đủ cho nhu cầu điều trị của đa số trẻ; nếu thất bại với FiO 2 trên thì có thể tăng lên từ 61-100%; tuy nhiên, một số trường hợp vẫn thất bại, nhất là trẻ có cân nặng > 2,5 kg. Đánh giá FiO 2 trên mức độ SHH: SHH là tình trạng rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm oxy và tăng CO 2 trong máu động mạch. SHH càng nặng, trẻ tím càng nhiều, nhu cầu cần được cung cấp oxy có FiO 2 càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ có chỉ số silverman < 5 điểm đáp tốt với mức FiO 2 41 80%, trong khi nhóm trẻ có chỉ số silverman > 5 điểm đáp ứng tốt với mức FiO 2 41 60% ở lần 1 và 61 80% ở lần 2. Đánh giá FiO 2 trên nguyên nhân SHH: FiO 2 41-60% có tỉ lệ thành công cao trên cả 4 nhóm bệnh trong lần 1 và FiO 2 61-100% ở lần 2. Nguyễn Thị Kim Thoa [8] chọn FiO 2 54,88% (34-100%) để điều trị trẻ sơ sinh SHH do viêm phổi, viêm phổi kèm nhiễm trùng huyết và viêm phổi hít phân su, kết quả có 61,9% điều trị thành công với NCPAP. Stevens [10] trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, trẻ sinh non bị RDS được điều trị NCPAP, cài đặt FiO 2 37-55 % thì ít khi phải thở máy. Đối với các tác giả khác, khi bệnh nhân SHH nặng, FiO 2 được chọn từ 60% đến 100%. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 265 trường hợp SHHSS được điều trị bằng chế độ NCPAP, chúng tôi có những kết quả sau: - Áp lực: nhỏ nhất là 4 cmh 2 O, lớn nhất là 6 cmh 2 O, trung bình là 4,28 ± 0,448 cmh 2 O. Áp lực có tỉ lệ thành công cao trong đa số trường hợp là 4 cmh 2 O (non tháng, < 38 tuần, cân nặng < 2500g, nguyên nhân SHH: viêm phổi/nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong, cơn ngưng thở ở trẻ sinh non); 5 cmh 2 O (đủ tháng, 38 42 tuần tuổi, cân nặng > 2500g, bệnh hít phân su/sinh ngạt), 6 cmh 2 O (già tháng). - Nồng độ oxy khí hít vào (FiO 2 ): nhỏ nhất là 41%, lớn nhất là 100%, trung bình là 58,18 ± 18,054%. FiO 2 có tỉ lệ thành công cao trong đa số trường hợp là 41-60% (trên mọi cân nặng, mọi tuổi thai, nguyên nhân SHH); nếu thất bại với FiO 2 trên thì có thể tăng lên từ 61-100%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arjan B, te Pas, Enrico Loprire, Marissa J. Engbers, Frans J. Walther (2005), Early respiratory management of respiratory distress syndrome in very preterm infants and bronchopulmonary dysplasia: a case-control study, Pediatrics, (78), pp.121-125. 2. Huỳnh Thị Duy Hương (2004), Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, Nhi khoa tập II, chương trình đại học, NXB y học, TP.Hồ Chí Minh, tr. 296-315. 3. Khalaf MN, Brodsky N, Hurley J, Bhandary V (2001), A prprospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure as modes of extubation, Pediatrics, (108), pp.13-17. 4. Khu Thị Khánh Dung (2004), Nghiên cứu ứng dụng hệ thống CPAP tự tạo tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, YTTH công trình nghiên cứu nhi khoa Việt Úc, (495), tr. 51-55. 5. Lin CH,Wang ST, Lin YJ, Yeh TF. Effectecacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatric Pulmonology, 1998(26), pp.349-353. 6. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Munson ML (2003), Births: final data for 2002, Natl Vital Stat Rep, (52), pp.111-113. 7. Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Tài liệu hướng dẫn nghiên cứu khoa học, tr. 29-38. 8. Nguyễn Thị Kim Thoa (1995), Thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, Nghiên cứu khoa học - Bệnh viện Nhi Đồng I, TP. Hồ Chí Minh. 9. Pieper CH, Smith J, Maree D, Pohl FC (2003), Is NCPAP of value in extremem preterms with no access to neonatal intensive care?, J Trop Pediatr., (49), pp.148-152.

10.Stevens TP, Blennow M, Soll RF (2002), Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for RDS, In: The Cochbrne Library, (2), Oxford.