Học phần 1 Bài 2 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV Tổng thời gian bài học: 60 phút Mục đích: Mục đích của bài này là cho học viên hiểu HIV tác động đến

Học phần 1 Bài 2 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV Tổng thời gian bài học: 60 phút Mục đích: Mục đích của bài này là cho học viên hiểu HIV tác động đến hệ miễn dịch như thế nào và tiến triển ra sao từ nhiễm ban đầu đến AIDS. Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: Trình bày tiến triển tự nhiên của nhiễm HIV Giải thích các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh HIV Tổng quan bài học Bước Thời gian Hoạt động/ Phương pháp 1 5 phút Trình bày Nội dung Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Nguồn lực cần thiết Máy chiếu và máy tính xách tay 2 10 phút Trình bày, Thảo luận Các khái niệm cơ bản về virus học của HIV (Slide 3-9) Máy chiếu và máy tính xách tay 3 30 phút Trình bày, Thảo luận Tiến triển của HIV (Slide 10-25) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 2.1 Tài liệu phát tay 2.2 Tài liệu phát tay 2.3 4 10 phút Trình bày Xét nghiệm (Slide 26-30) Máy chiếu và máy tính xách tay 5 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 31-32) Máy chiếu và máy tính xách tay Nguồn lực cần thiết Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che Máy chiếu và máy tính xách tay Bộ slide Tài liệu phát tay 2.1: Vòng đời HIV Tài liệu phát tay 2.2: Diễn biến điển hình của nhiễm HIV Tài liệu phát tay 2.3: Các yếu tố ảnh hưởng tiến triển HIV Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 41

Mở bài Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút) Slide 1 Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. M1-02-Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV-VIE HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012 Slide 2 Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 42

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (10 phút) Trình bày Slide 3-9 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận. Slide 3 Slide 4 Cơ sở ARN là acid ribonucleic ADN là acid deoxyribonucleic Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 43

Chú ý rằng slide này được làm động. Hỏi câu hỏi bên dưới TRƯỚC KHI nhấp chuột chạy ra câu trả lời. HỎI học viên HIV thuộc loại virus nào? DÀNH thời gian cho học viên trả lời. NHẤP CHUỘT chạy ra câu trả lời trên slide. GIẢI THÍCH rằng HIV là virus ARN. ARN này phải chuyển thành ADN bằng enzyme sao mã ngược sau khi nhiễm vào tế bào vật chủ. Sau đó ADN tích hợp vào nhân tế bào vật chủ. Slide 6 Slide 7 GIẢI THÍCH rằng: HIV gồm hai bản sao ARN sợi đơn ( ARN bộ gen virus ). Các sợi ARN này được bao quanh bởi vỏ capsid tạo thành từ protein p24 của virus ( Protein lõi nhân ). ARN gắn với các enzyme virus (enzyme sao mã ngược, các protease và integrase). Vỏ bao virus là màng bên ngoài của HIV ( Vỏ bao ). Vùi trong vỏ bao virus là các glycoprotein giúp virus có thể gắn kết và hòa màng với các tế bào người và gây nhiễm cho các tế bào đó ( gp41 và gp120 ). LƯU Ý rằng 3 slide tiếp theo sẽ đưa ra một số định nghĩa cơ bản giúp học viên hiểu rõ hơn bài này. GIẢI THÍCH thêm rằng: Các tế bào lympho T là bạch cầu. Có 2 loại tế bào lympho T chính là tế bào CD4 và tế bào CD8. Tế bào CD4, còn gọi là tế bào T hỗ trợ tổ chức đáp ứng miễn dịch của cơ thể với mầm bệnh. HIV gây nhiễm tế bào CD4 qua gắn kết với thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào. Hàng tỷ tế bào CD4 bị nhiễm và phá hủy mỗi ngày. Theo thời gian, không thể tạo ra đủ tế bào CD4 mới và số tế bào CD4 dần giảm xuống. Số lượng tế bào CD4 càng thấp thì hệ miễn dịch càng bị tổn thương. Số lượng tế bào CD4 là số tế bào CD4 trong một milimet khối máu. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 44

Slide 9 GIẢI THÍCH rằng có thể có kết quả dương tính giả nên cần phải khẳng định các kết quả xét nghiệm dương tính bằng 2 xét nghiệm HIV bổ sung trước khi chẩn đoán là nhiễm HIV. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 45

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (30 phút) Slide 10 Trình bày Slide 10-25 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 2.1, 2.2, và 2.3để định hướng trình bày và thảo luận. HỎI học viên có biết câu trả lời của câu hỏi trên slide này không. Hoặc một phần câu trả lời. DÀNH thời gian cho học viên trả lời câu hỏi này trước khi chuyển sang slide kế tiếp. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 46

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 2.1: Vòng đời HIV để học viên có thể theo dõi slide này. GIẢI THÍCH các bước chính của vòng đời HIV. Chỉ vào từng chỗ xảy ra mỗi bước ở trên sơ đồ: 1. Gắn kết thông qua tương tác giữa glycoprotein virus và thụ thể CD4 và đồng thụ thể 2. Hòa màng và giải phóng ARN vào trong bào tương tế bào 3. Sao mã ngược để sinh ra ADN tiền virus (enzyme sao mã ngược) 4. Tích hợp ADN tiền virus vào ADN vật chủ (enzyme tích hợp) 5. Tổng hợp các protein virus (protease) 6. Lắp ráp và giải phóng hạt virus hoàn chỉnh 7. Giải phóng hạt virus mới GIẢI THÍCH rằng khi HIV gắn vào tế bào CD4, nó biến tế bào thành nhà máy HIV, tạo ra hàng tỉ virus HIV cho đến cuối cùng khi tế bào CD4 bị phá hủy. Sau đó virus HIV mới lại gây nhiễm các tế bào CD4 khác, lặp lại chu kỳ nhiều lần, sinh ra nhiều virus HIV hơn. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 47

XEM LẠI diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV không điều trị. Giai đoạn đầu là nhiễm HIV cấp tính xuất hiện sớm sau nhiễm và có đặc điểm là tải lượng virus cao. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn không triệu chứng hoặc tiềm tàng. Bệnh nhân có thể thấy khỏe mạnh nhiều năm trong giai đoạn này. Tuy nhiên trong thời gian này hệ miễn dịch yếu dần Khi hệ miễn dịch đủ yếu (CD4<500), bệnh nhân có thể có triệu chứng. Và giai đoạn cuối là AIDS khi hệ miễn dịch đủ yếu khiến cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng. AIDS được định nghĩa là số lượng tế bào CD4 < 200. GIẢI THÍCH rằng tiến triển từ nhiễm HIV cho đến AIDS mất trung bình khoảng 8-10 năm. Tiến triển đến AIDS có thể xuất hiện nhanh hơn ở Việt Nam do những yếu tố như dinh dưỡng kém và thực tế là phần lớn người nhiễm HIV là người dùng ma túy. CHỈ RA đường số lượng tế bào CD4 (đường màu xanh lục) và chỉ để thấy nó từ từ đi xuống theo thời gian ra sao sau nhiễm HIV. Sau trung bình 8-10 năm số lượng tế bào CD4 xuống dưới 200. GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 2.2: Diễn biến điển hình của nhiễm HIV để có thêm thông tin. CHÚ THÍCH: TB = Lao (Tuberculosis) HZV = Virus Herpes Zoster (Zona, Giời leo) OHL = Bạch sản dạng lông trong miệng PPE = Phát ban sẩn ngứa PCP = Viêm phổi Pneumocystis OC = Bệnh do Candida trong miệng CMV = Cytomegalovirus MAC = Phức hợp Mycobacterium Avium Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 48

GIẢI THÍCH rằng phần lớn người nhiễm HIV tiến triển tới AIDS và chết sau khoảng 10-12 năm (tiến triển điển hình). Tuy nhiên, có số ít phần trăm bệnh nhân tiến triển rất nhanh trong 2-3 năm (người tiến triển nhanh) và Có một số bệnh nhân vẫn khỏe mà không có triệu chứng trong 10-15 năm hoặc lâu hơn (người không tiến triển kéo dài). Slide 14 XEM LẠI các giai đoạn nhiễm HIV. GIẢI THÍCH rằng chúng ta sẽ thảo luận về từng giai đoạn trong phần còn lại của bài học NHẮC học viên rằng AIDS là viết tắt của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (acquired immune deficiency syndrome). Slide 15 GIẢI THÍCH rằng 50-90% bệnh nhân ở Hoa Kỳ và châu Âu có triệu chứng khi bị nhiễm HIV tiên phát, tuy rằng có ít dữ liệu từ các khu vực khác trên thế giới. Phần lớn bệnh nhân có những triệu chứng này từ 2 đến 4 tuần sau phơi nhiễm. GIẢI THÍCH rằng nhiễm HIV tiên phát cũng có thể được gọi là nhiễm HIV cấp tính hoặc hội chứng chuyển đảo huyết thanh cấp tính. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 49

Slide 17 GIẢI THÍCH rằng không thể chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát bằng xét nghiệm kháng thể HIV vì thường mất 4-12 tuần sau phơi nhiễm với HIV để cho ELISA chuyển thành dương tính. Có thể chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát bằng xét nghiệm tải lượng virus nhưng xét nghiệm tải lượng virus đắt và hầu như chưa sẵn có ở Việt Nam. GIẢI THÍCH rằng trong nhiễm HIV tiên phát, điển hình thì xét nghiệm kháng thể HIV âm tính hoặc không xác định và xét nghiệm tải lượng virus dương tính. GIẢI THÍCH thêm ý thứ 3: Điển hình thì tải lượng virus huyết thanh rất cao (> 100.000 bản sao/ml) trong nhiễm HIV cấp tính. Đã có mô tả xét nghiệm tải lượng virus dương tính giả nhưng những trường hợp này luôn dương tính ở nồng độ rất thấp (< 5000 bản sao/ml) GIẢI THÍCH rằng phát ban nhiễm cấp như mô tả chi tiết ở trên là khá điển hình. Có thể kèm theo loét miệng và sinh dục. GIẢI THÍCH thêm rằng loét miệng, thực quản, hậu môn hoặc sinh dục thì đau, nông và rõ bờ. GIẢI THÍCH rằng các bệnh khác, nhất là các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục như giang mai thứ phát cũng có thể xuất hiện giống như thế. Slide 18 GIẢI THÍCH rằng đây là một ví dụ về phát ban ở bệnh nhân có hội chứng Retrovirus cấp tính. CHỈ RA các dát nhỏ, viền rõ, tròn, màu hồng. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 50

GIẢI THÍCH rằng đây là một ví dụ về viêm họng ở bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính. GIẢI THÍCH rằng đau họng là một biểu hiện thường xuyên của nhiễm HIV cấp tính. Khám thực thể cho thấy họng sưng và đỏ, thường không to hoặc xuất tiết a-mi-đan. Slide 20 Slide 21 GIẢI THÍCH rằng nghiên cứu ở các nước phương Tây về việc sử dụng ARV trong hội chứng retrovirus cấp tính không thấy có lợi ích gì rõ rệt. Lúc này các thuốc ARV không được khuyến cáo cho nhiễm HIV cấp tính. HỎI học viên Tại sao phòng lây truyền HIV lại rất quan trọng trong giai đoạn này? DÀNH thời gian cho học viên trả lời. ĐƯA RA câu trả lời khi cần do tải lượng virus ở giai đoạn này rất cao, nguy cơ cao lây truyền cho những người khác. GIẢI THÍCH rằng giai đoạn tiềm tàng trung bình 8-10 năm ở các nước phương Tây. Giai đoạn này có thể ngắn hơn ở Việt Nam. GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 trung bình trước kia đối với 1 người không HIV (như thế, trước chuyển đảo huyết thanh là ~1000 tế bào/mm 3 ). Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 51

GIẢI THÍCH rằng những bệnh nhân có CD4<500 có thể xuất hiện triệu chứng liên quan đến nhiễm HIV. Những triệu chứng này không đặc hiệu cho nhiễm HIV và có thể gặp ở bệnh nhân HIV âm tính, nhưng bệnh nhân HIV có nguy cơ xuất hiện các triệu chứng và bệnh này cao hơn. Slide 23 GIẢI THÍCH rằng dấu hiệu và triệu chứng nhiễm HIV thay đổi rất nhiều. Một số bệnh nhân có số lượng CD4 từ 200 đến 500 sẽ ốm yếu với nhiều tình trạng hoặc triệu chứng được mô tả trong slide trước. Những bệnh nhân khác sẽ vẫn không có trc. Một điểm quan trọng là cho dù một bệnh nhân có số lượng CD4 thấp (<200) có thể trông thấy hoặc cảm thấy khỏe mạnh, người này vẫn có nguy cơ cao bị nhiễm trùng cơ hội và có thể bị ốm nặng rất nhanh. Slide 24 GIẢI THÍCH rằng AIDS chỉ điểm rằng tình trạng miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm nặng và có nguy cơ cao bị các nhiễm trùng cơ hội và các bệnh. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 52

Lưu ý rằng slide này được làm động. Không nhấp vào câu trả lời trên slide cho đến khi ĐÃ hỏi học viên câu hỏi trên phần tiêu đề. HỎI học viên câu hỏi trên slide này. Hỏi học viên về cả những gì có thể làm tiến triển nhanh hơn VÀ có thể làm tiến triển chậm lại. DÀNH thời gian cho học viên trả lời. VIẾT các câu trả lời của học viên trên 2 tờ giấy trên bảng lật. Một tờ nên có tiêu đề Làm chậm tiến triển bệnh và tờ kia nên có tiêu đề Tăng tốc độ tiến triển bệnh. NHẤP chuột qua câu trả lời trên slide và so sánh với bảng lật. GIỚI THIỆU tham khảo Tài liệu phát tay 2.3: Các yếu tố ảnh hưởng tiến triển HIV để có thêm thông tin. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 53

Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 54

Tài liệu phát tay 2.1: Vòng đời HIV 1 5 6 4 2 3 7 Vòng đời của HIV gồm các bước được minh họa ở trên và trình bày bên dưới: 1. Gắn kết qua tương tác giữa glycoprotein virus và thụ thể CD4 cùng với đồng thụ thể: các gai nhú trên virus HIV gắn kết với những vùng đặc biệt trên bề mặt của tế bào T gọi là thụ thể 2. Hòa màng và giải phóng ARN vào trong bào tương tế bào: sau khi gắn kết vỏ bao và capsid hòa vào màng tế bào người rồi giải phóng ARN virus vào trong bào tương của tế bào T. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 55

3. Sao mã ngược để sinh ra ADN tiền virus (enzyme sao mã ngược): sử dụng các thành phần khác từ tế bào T, enzyme của virus, enzyme sao mã ngược, sinh ra bản sao ADN của ARN virus; bản sao ADN này được gọi là ADN tiền virus 4. Tích hợp ADN tiền virus vào ADN vật chủ (enzyme tích hợp): sử dụng các thành phần khác từ tế bào T, enzyme của virus, enzyme tích hợp, tích hợp ADN của HIV và ADN của tế bào T 5. Tổng hợp protein virus (protease): sử dụng các thành phần tế bào khác từ tế bào T, enzyme của virus, protease, tổng hợp protein cần thiết để tạo virus hoàn chỉnh 6. Lắp ráp và giải phóng hạt virus hoàn chỉnh: các protein virus cùng với các thành phần virus khác như ARN lắp ráp hình thành hạt virus 7. Các hạt virus phát tán gây nhiễm thêm nhiều tế bào T hỗ trợ: hạt virus được giải phóng từ tế bào T và có thể gây nhiễm thêm cho nhiều tế bào T nữa. Hạt virus được phát tán khi HIV gắn với tế bào CD4; nó biến tế bào thành "nhà máy" HIV, tạo ra nhiều HIV cho đến khi cuối cùng CD4 bị phá hủy. Sau đó HIV gây nhiễm các tế bào CD4 khác, lặp lại chu kỳ này nhiều lần, sinh ra thêm nhiều HIV. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 56

Tài liệu phát tay 2.2: Diễn biến điển hình của nhiễm HIV Biểu đồ này thể hiện diễn biến điển hình của nhiễm HIV ở một bệnh nhân không điều trị kháng HIV. Chú ý các giai đoạn khác nhau: Nhiễm tiên phát: Bệnh nhân có tải lượng virus rất cao và CD4 tụt thấp nhưng lại tăng lên khi virus bị kiểm soát. Tiềm tàng trên lâm sàng: Sau nhiễm tiên phát, cuối cùng bệnh nhân vào giai đoạn tiềm tàng đặc trưng bởi sự đấu tranh liên tục giữa hệ miễn dịch và virus. Trong giai đoạn này, hệ miễn dịch chiếm lợi thế và duy trì tải lượng virus ở một ngưỡng nhất định. Bệnh nhân không có triệu chứng đặc trưng gì nhưng xét nghiệm HIV dương tính do có kháng thể với virus. CD4 của bệnh nhân vẫn cao (bảo vệ bệnh nhân không bị nhiễm trùng cơ hội (NTCH)) trong khoảng thời gian dao động từ 2 đến 10 năm. Giai đoạn có triệu chứng: Mặc dù hệ miễn dịch chống lại virus, sau khoảng thời gian không nhất định, virus lại giành được thế thắng và virus nhân lên, phá hủy thêm CD4 trong quá trình này. Bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng mà lúc đầu là không đặc hiệu (gọi là các triệu chứng toàn thân hoặc các triệu chứng không đặc hiệu chỉ điểm bệnh nhân không khỏe). Sau đó, lúc này với số lượng CD4 thấp hơn, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các tình trạng đặc hiệu hơn với HIV và rồi xuất hiện các bệnh chỉ điểm AIDS, chẳng hạn như viêm phổi Pneumocystis (PCP). Tại thời điểm này bệnh nhân có tải lượng virus cao và CD4 rất thấp (< 200) và nếu không điều trị thì bệnh nhân sẽ chết do một hoặc nhiều NTCH. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 57

Tài liệu phát tay 2.3: Các yếu tố ảnh hưởng tiến triển HIV Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng tiến triển HIV. Những yếu tố có thể thúc đẩy tiến triển nhanh bao gồm: Tuổi: Tiến triển HIV nhanh hơn ở bệnh nhân trẻ em và người già. Các triệu chứng trong nhiễm HIV tiên phát: Những bệnh nhân nhiễm HIV tiên phát có triệu chứng có xu hướng tiến triển nhanh hơn những người chuyển đảo huyết thanh không có triệu chứng. Tình trạng dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng tồi có thể dẫn đến tiến triển nhanh hơn và sự thiếu hụt vi chất đặc hiệu có thể có ảnh hưởng khác nhau trên tiến triển của HIV. Nhiễm trùng cơ hội: Các NTCH, nhất là lao, đều có thể làm cho bệnh HIV tiến triển và số lượng tế bào CD4 tụt xuống nhanh hơn. Tải lượng virus: Những bệnh nhân có tải lượng virus cao (> 100.000 bản sao/ml) có xu hướng tiến triển nhanh hơn. TCMT: Có bằng chứng là những người tiêm chích ma túy có thể tiến triển đến AIDS và tử vong nhanh hơn những người nhiễm HIV qua lây truyền đường tình dục Các yếu tố virus: Những yếu tố như độ mạnh yếu của virus, thứ typ HIV, tính hướng đồng thụ thể HIV có những ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển Những yếu tố có thể làm chậm tiến triển bao gồm: Dự phòng cotrimoxazole: Giảm nguy cơ NTCH, giảm nhập viện và tăng tuổi thọ. Điều trị kháng HIV: Làm giảm tải lượng virus và tăng số lượng tế bào CD4. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 59

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (10 phút) Trình bày Slide 26-30 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 26 GIẢI THÍCH rằng số lượng tế bào CD4 và TLC có thể dùng để đánh giá ảnh hưởng của HIV trên chức năng miễn dịch của bệnh nhân. Slide 27 NHẮC học viên rằng tế bào CD4 là một loại bạch cầu mà HIV gây nhiễm. Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 61

GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 là xét nghiệm chính xác nhất để tiên đoán tiến triển bệnh và nguy cơ NTCH. Nó dùng để ra quyết định điều trị như khi nào thì bắt đầu thuốc dự phòng và khi nào thì bắt đầu ARV. Tất cả các bệnh nhân HIV đều cần có số lượng CD4 nếu có điều kiện. Slide 29 GIẢI THÍCH rằng nếu không có điều kiện xét nghiệm CD4, có thể dùng TLC và giai đoạn lâm sàng theo WHO để theo dõi bệnh nhân và ra quyết định điều trị. Slide 30 GIẢI THÍCH rằng có thể tính TLC rất dễ dàng từ kết quả CTM. Xét nghiệm CTM không đắt và sẵn có khắp nơi ở Việt Nam HỎI học viên câu hỏi trên slide này. DÀNH thời gian để học viên trả lời. GIẢI THÍCH rằng TLC = 4.800 (BC) X 0,25 (% lympho) = 1.200 Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 62

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (5 phút) Trình bày Slide 31-32 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 32 Slide 31 Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 63