Học phần 2 Bài 13 Kháng thuốc ARV Tổng thời gian bài học: 75 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu những nguyên tắc cơ bản của kháng

Bản ghi

1 Học phần 2 Bài 13 Kháng thuốc ARV Tổng thời gian bài học: 75 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu những nguyên tắc cơ bản của kháng thuốc ARV. Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: Giải thích được HIV phát sinh đề kháng như thế nào Mô tả được các yếu tố làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc của HIV Nêu được các loại xét nghiệm kháng thuốc Giải thích được các số liệu về kháng thuốc tại Việt Nam Tổng quan bài học Bước Thời gian Hoạt động/ Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết 1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) 2 5 phút Trình bày Vòng đời của HIV (Slide 3-4) 3 10 phút Trình bày, Thảo luận Kháng thuốc HIV (Slide 5-9) 4 20 phút Trình bày Xét nghiệm kháng thuốc (Slide 10-19) 5 30 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp HIV kháng thuốc tại Việt nam (Slide 20-25) 6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 26-27) Máy chiếu và máy tính xách tay Máy chiếu và máy tính xách tay Máy chiếu và máy tính xách tay Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S13.1 Tài liệu phát tay M2S13.2 Tài liệu phát tay M2S13.3 Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S13.4 Tài liệu thực hành M2S13.5 Máy chiếu và máy tính xách tay Bài 13: Kháng thuốc ARV 279

2 Nguồn lực cần thiết Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che Máy chiếu và máy tính xách tay Các slide Tài liệu phát tay M2S13.1: Xét nghiệm kiểu gen Tài liệu phát tay M2S13.2: Ví dụ về kết quả xét nghiệm kháng thuốc Tài liệu phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1 Tài liệu phát tay M2S13.4: Điều trị lần 1 Tài liệu thực hành M2S13.5: Nghiên cứu trường hợp kháng thuốc ARV Bài 13: Kháng thuốc ARV 280

3 Mở bài Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút) Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 1 M2-13-Kháng thuốc ARV-VIE HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012 Slide 2 Bài 13: Kháng thuốc ARV 281

4 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (5 phút) Trình bày Slide 3-4 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 3 GIẢI THÍCH rằng không giống hầu hết các sinh vật sống có ADN, gien của HIV tạo thành từ RNA. Khi HIV nhiễm vào một tế bào, ARN được chuyển thành ADN bằng men sao chép ngược. Sau đó ADN tích hợp vào Nhiễm sắc thể của tế bào đích và sản sinh ra virút ARN mới và các protein. Slide 4 Lưu ý đây là slide động. Bấm chuột qua từng bước trong vòng đời của HIV để chỉ cho học viên thấy nó hoạt động như thế nào. GIẢI THÍCH rằng đây là minh họa vòng đời của HIV Thuốc kháng retrovirút (ARV) tác động vào những giai đoạn khác nhau trong quá trình sao chép của virút. Ở Việt nam chúng ta thường dùng thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI và NNRTI) và thuốc ức chế protease. 2 nhóm thuốc mới hơn bao gồm ức chế tích hợp (raltegravir) và ức chế xâm nhập (maraviroc và enfuvirtide) GIẢI THÍCH rằng các con số trong ngoặc đơn là số thuốc hiện có trong mỗi nhóm Bài 13: Kháng thuốc ARV 282

5 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (10 phút) Trình bày Slide 5-9 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận. Slide 5 Slide 6 GIẢI THÍCH rằng HIV nhân lên cực kỳ nhanhđến 10 tỷ hạt vi rút được tạo ra mỗi ngày (400 triệu hạt vi rút mỗi giờ). GIẢI THÍCH rằng men sao chép ngược của HIV không có khả năng đọc-sửa lỗi nên rất dễ dẫn đến đột biến. Men sao chép ngược rất không chuẩn xác nên trung bình cứ mỗi sợi ADN mới sinh ra thì có một đột biến. Vi rút có thể nhân lên hàng triệu hoặc hàng tỷ lần mỗi ngày, điều đó có nghĩa là mỗi ngày có hàng triệu hoặc hàng tỷ đột biến xảy ra. GIẢI THÍCH rằng thông qua quá trình này, đột biến của vi rút HIV xảy ra tự nhiên bất chấp việc có tác nhân điều trị hay không. Các đột biến trong vi rút có thể gây kháng thuốc, nhưng không phải đột biến nào cũng gây kháng thuốc. Lưu ý đây là slide động. HỎI học viên câu hỏi trên tiêu đề TRƯỚC khi click qua câu trả lời. GIẢI THÍCH rằng khi nồng độ thuốc trong cơ thể bệnh nhân không đủ để ức chế hoàn toàn sự nhân lên của vi rút, thì các chủng kháng thuốc có thể nổi lên rồi trở thành chủng HIV chiếm ưu thế. Bài 13: Kháng thuốc ARV 283

6 Slide 7 GIẢI THÍCH rằng thậm chí trước khi bệnh nhân dùng ARV, có thể đã có một số HIV đột biến gây kháng thuốc. Nếu thuốc ARV không ức chế vi rút hòan tòan, chủng kháng thuốc có thể tiếp tục nhân lên trong khi chủng hoang dại hoặc chủng không kháng thuốc bị ức chế. Cuối cùng, virút kháng thuốc sẽ trở thành chủng ưu thế trong cơ thể bệnh nhân. Slide 8 GIẢI THÍCH rằng quên một liều thuốc có thể làm cho nồng độ thuốc trong máu rơi dưới ngưỡng cần thiết để ức chế hoàn toàn sự nhân lên của virút. Sự nhân lên của HIV tiếp diễn trong điều kiện nồng độ thuốc thấp cho phép virút kháng thuốc sao chép và phát triển thêm đột biến. Theo thời gian, đột biến tích lũy và có thể tạo ra chủng HIV đa kháng thuốc Slide 9 GIẢI THÍCH rằng nồng độ thuốc trong máu không đủ cho phép virút sao chép trong khi có sự hiện diện của thuốc gây phát sinh kháng thuốc. Slide này tập trung vào tuân thủ là nguyên nhân gây kháng thuốc, nhưng có những yếu tố khác cũng làm nồng độ thuốc trong máu thấp: chất lượng thuốc kém hấp thu thuốc kém từ đường tiêu hóa tăng chuyển hóa và độ thanh thải của thuốc tương tác với các thuốc khác Bài 13: Kháng thuốc ARV 284

7 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (20 phút) Trình bày Slide sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tays M2S13.1, M2S13.2 và M2S13.3 để định hướng trình bày Slide 10 GIẢI THÍCH rằng xét nghiệm kiểu gen tìm kiếm các đột biến đặc hiệu trong cấu trúc di truyền của men sao chép ngược và men protease NHẤN MẠNH rằng xét nghiệm kiểu hình rất tốn kém và chưa có ở Việt nam. Slide 11 GIẢI THÍCH rằng có các hạn chế quan trọng của xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc: Bệnh nhân phải uống ARV và tuân thủ tốt vì nếu ngưng ARV, thì chủng virút hoang dại sẽ trở nên ưu thế và xét nghiệm kháng thuốc sẽ không tìm thấy đột biến. Đột biến hiện diện trong < 20% tổng số vi rút thì sẽ không phát hiện được. Để thực hiện được xét nghiệm, tải lượng vi rút phái >1000 bản sao/ml. Nếu < 1,000 thì sẽ không đủ vi rút để xét nghiệm có thể thực hiện được. Bài 13: Kháng thuốc ARV 285

8 Slide 12 Slide 13 GIẢI THÍCH rằng minh họa này cho thấy tại sao một bệnh nhân cần duy trì phát đồ thất bại khi làm xét nghiệm kháng thuốc. Nhóm hình tròn thứ nhất minh họa chủng vi rút hoang dại trước khi điều trị ARV Nhóm hình tròn thứ hai cho thấy sự có mặt nhiều chủng vi rút kháng thuốc và dẫn tới thất bại điều trị. Nhóm hình tròn thứ 3 cho thấy sau khi dừng ARV thì chủng vi rút hoang dại lại trở thành chủng chiếm ưu thế (thường xảy ra trong vòng chỉ vài tuần) Điều này xảy ra do chủng vi rút hoang dại thích nghi hơn nhóm vi rút có đột biến, điều này có nghĩa là chúng sinh sản nhanh hơn. Nên nếu xét nghiệm gen kháng thuốc được thực hiện sau khi bệnh nhân đã dừng ARV thì có thể không phát hiện được các đột biến kháng thuốc (có dù chúng vẫn tồn tại) Vì vậy, xét nghiệm kháng thuốc cần được thực hiện khi bệnh nhân vẫn còn đang dùng ARV. GIẢI THÍCH rằng các nucleotid trong ADN và ARN mã hóa cho các acid amin để tạo ra các protein. Mỗi nhóm 3 nucleotid mã hóa cho một acid amin. ADN và ARV có 4 loại nucleotid khác nhau, do đó có thể tạo ra 64 bộ ba mã hóa (4 x 4 x 4). Chỉ có 20 loại axit amin, do vậy nhiều bộ ba mã hóa cùng mã hóa cho một axit amin. Ngoài ra, một số bộ ba mã hóa làm tín hiệu cho việc bắt đầu hoặc kết thúc chuỗi trình tự axit amin cho một protein. Bài 13: Kháng thuốc ARV 286

9 Slide 14 GIẢI THÍCH rằng slide này mô tả cách thức một nhóm 3 nucleotid mã hóa cho một axit amin. GIẢI THÍCH các từ viết tắt sau đây: Lys: Lysine Met: Methionine Ser: Serine GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S13.1: Xét nghiệm kiểu gen và Tài liệu phát tay M2S13.2: Ví dụ kết quả xét nghiệm kháng thuốc để biết thêm thông tin. Slide 15 GIẢI THÍCH rằng một đột biến hoặc thay đổi nucleotid, có thể sẽ làm thay đổi bộ ba mã hóa và axit amin được mã hóa bởi bộ ba đó. Slide 16 GIẢI THÍCH rằng trong ví dụ này, một đột biến tại bộ ba mã hóa 184 thay đổi một nucleotid A thành G. Thay đổi một nucleotid này sẽ dẫn đến một axit amin khác là valine thay vì là methionine. Và thay đổi này là nguyên nhân gây ra kháng 3TC. Lys: Lysine Met: Methionine Ser: Serine Bài 13: Kháng thuốc ARV 287

10 Slide 17 Slide 18 NHẤN MẠNH rằng xét nghiệm kiểu gen thực hiện tốt hơn khi tải lượng vi rút cao và có thể không thực hiện được nếu tải lượng vi rút < 1000 bản sao/ml GIẢI THÍCH rằng kết quả đôi khi khó phân tích và khó áp dụng vào thực tiễn lâm sàng, vì vậy tốt nhất nên tư vấn chuyên gia lâm sàng. ĐỀ CẬP rằng xét nghiệm kháng thuốc hiện này có ở Hà nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Tại viện Pasteur HCM, giá thành một xét nghiệm khoảng đồng. GIẢI THÍCH rằng hàng rào di truyền là thước đo số đột biến cần thiết để gây kháng với một thuốc ARV. PI có hàng rào di truyền cao hơn so với NRTI và NNRTI Slide 19 GIẢI THÍCH rằng kháng chéo hai thuốc NNRTI (NVP, EFV) có ở Việt nam Kháng với một thuốc đồng nghĩa với kháng luôn với thuốc còn lại. Kháng chéo ít phổ biến trong nhóm PI. NHẤN MẠNH rằng kháng chéo cũng rất quan trọng khi chọn thuốc NRTI cho phác đồ bậc hai. GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1 để biết thêm thông tin. Bài 13: Kháng thuốc ARV 288

11 Tài liệu phát tay M2S13.1: Xét nghiệm kiểu gen 3TC 1. Đột biến được chọn lọc bởi NRTI Đây là những đột biến liên quan đến các thuốc NRTI bậc 1 được dùng tại Việt Nam d4t AZT TDF EFV 2. Đột biến được chọn lọc bởi NNRTI và PI Đây là những đột biến liên quan đến các thuốc NNRTI và PI được dùng tại Việt Nam. NVP LPV/r IAS-USA Lưu ý: Mỗi loại thuốc ARV chọn lọc những đột biến nhất định dẫn đến kháng với thuốc đó. Bài 13: Kháng thuốc ARV 289

12 Bài 13: Kháng thuốc ARV 290

13 Tài liệu phát tay M2S13.2: Ví dụ kết quả xét nghiệm kháng thuốc Ví dụ kết quả của một xét nghiệm kháng thuốc của Viện Pasteur Thành phố HCM. Các đột biến được liệt kê, gắn với diễn giải mô hình độ kháng thuốc. Bài 13: Kháng thuốc ARV 291

14 Đây là trang cuối của kết quả xét nghiệm kháng thuốc của Viện Pasteur HCM. Các con số được máy tính xử lý bằng các thuật toán và cho ra điểm mức độ kháng thuốc tương đối của từng loại thuốc ARV theo từng đột biến. Điểm số càng cao thì càng bị kháng. Những số âm (ví dụ như điểm của đột biến M184V cho AZT, D4T, TDF) biểu thị rằng đột biến này làm TĂNG độ nhạy đối với thuốc đó. Bài 13: Kháng thuốc ARV 292

15 Tài liệu phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1 Đột biến Chọn lọc bởi Tác dụng lên ARV M184V 3TC, FTC Kháng cao với 3TC sự thích nghi của vi rút (HIV nhân lên chậm hơn) Trì hoãn TAMS và nhạy cảm với AZT, d4t, TDF TAMs AZT, d4t M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y, K219Q Kháng với tất cả NRTI dựa vào số lượng TAMs Càng nhiều TAMS = kháng càng cao Q151M, chènt69 AZT/ddI, ddi/d4t Kháng với tất cả NRTI Chèn T69: Kháng TDF K65R TDF, ABC, ddi Kháng giao động với TDF, ABC, ddi, 3TC nhạy cảm với AZT NNRTI NVP, EFV K103N, Y181C, Y188L, G190S Kháng cao với cả NVP và EFV Bài 13: Kháng thuốc ARV 293

17 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (30 phút) Trình bày Slide sử dụng ghi chú dành cho giảng viên, Tài liệu phát tay M2S13.4 và Tài liệu thực hành M2S13.5 để định hướng trình bày và nghiên cứu trường hợp. Slide 20 Slide 21 GIẢI THÍCH rằng đây là một nghiên cứu có kết quả xét nghiệm gen kháng thuốc của các bệnh nhân đã được khẳng định có thất bại điều trị về vi rút học ở Việt Nam. Nó cho thấy kháng thuốc phổ biến ở những bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1-89% số bệnh nhân được làm xét nghiệm gen kháng thuốc có it nhất một đột biến. Bài 13: Kháng thuốc ARV 295

18 Slide 22 Slide 23 GIẢI THÍCH rằng slide này cho thấy sự phân bố của các đột biến. Phổ biến nhất là những đột biến liên quan với các thuốc bậc 1 đang dùng ở Việt nam, như 3TC, AZT/d4T, NVP/EFV. M184V liên quan đến kháng 3TC Các đột biến TAM là những đột biến liên quan đến kháng d4t hoặcr AZT. K65R liên quan đến TDF nhưng đôi khi cũng xẩy ra khi thất bại với d4t Q151M xảy ra thì phác đồ thất bại vẫn tiếp tục được dùng trong một thời gian dài. Nó gây ra kháng chéo với tất cả các NRTI. GIẢI THÍCH rằng bảng trên được tạo ra dựa vào mô hình đột biến được miêu tả ở slide trước, cho thấy những thuốc nào dễ bị kháng nhất khi một phác đồ điều trị thất bại ở Việt nam. TDF và LPV-r là những thuốc còn có hiệu lực nhất, điều này giải thích tại sao phác đồ TDF/3TC/LPV-r được sử dụng làm phác đồ bậc 2. GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S13.4: Điều trị lần đầu để biết thêm thông tin. Bài 13: Kháng thuốc ARV 296

19 Slide 24 Slide 25 GIẢI THÍCH rằng xét nghiệm kháng thuốc chưa được Bộ Y tế khuyến cáo. Tuy nhiên, nó có thể giúp lựa chọn thuốc cho phác đồ bậc 2 sau khi thất bại với phác đồ ARV bậc 1. Nếu thuốc ARV bậc 2 không sẵn có hoặc chỉ có một phác đồ bậc 2, thì không cần thiết làm xét nghiệm kháng thuốc. GIẢI THÍCH thêm ý thứ 2. Tiêu chẩn thất bại điều trị bao gồm: Lâm sàng: Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 sau 6 tháng điều trị ARV Miễn dịch: CD4 thấp hơn thời điểm bắt đầu điều trị hoặc 50% so với mức cao nhất đạt được khi điều trị ARV CD4 < 100 sau một năm điều trị ARV Vi rút: TLVR > 5,000 khi đang điều trị ARV CHIA học viên thành các nhóm nhỏ từ 3-4 người. (nếu thời gian hạn chế thì tất cả học viên cùng học ca bệnh, dựa vào biểu) HƯỚNG DẪN học viên tham khảo Tài liệu thực hành M2S13.5: Ca bệnh kháng thuốc ARV để họ có thể học trường hợp bệnh, có thể cho nhiều nhóm nhỏ hoặc một nhóm lớn. Bài 13: Kháng thuốc ARV 297

21 Tài liệu phát tay M2S13.4: Điều trị lần đầu Đây là bảng tóm tắt nhiều nghiên cứu về kháng thuốc trên bệnh nhân bắt đầu điều trị tại Việt nam. Số % có bất kỳ đột biến có ý nghĩa nào trước khi điều trị ARV vẫn ở mức thấp trong tất cả các nghiên cứu. Ở Mỹ và Châu Âu, kháng thuốc tiên phát được phát hiện chiếm 10-14% tổng số bệnh nhân. Vì vậy xét nghiệm kháng thuốc được khuyến cáo thực hiện trước khi điều trị ARV để loại trừ các đột biến đã có sẵn. Tác giả Tạp chí Quần thể Số liệu được thu thập N NNRT I NR TI PI Bất kỳ Đột biến Ayouba A Retrovirology 2008 Phụ nữ mang thai % 1.9 % 3.5% V75M K101E Nguyen HT Antivir Ther, 2008 Khách hàng VCT ở Hà Nội % L74V Y181C Ayouba A AIDS Res Hum Retroviruses Mới nhiễm, chưa điều trị <5% <5% <5% G190A M46I Ishizaki A AIDS Res Hum Retroviruses2 009 TCMT Phụ nữ mang thai Phụ nữ mại dâm Thủy thủ Người hiến máu ở Hải Phòng % 0.3% L74I, M184I, K219E K103N, G190E M46I Phan TT AIDS Res Hum Retroviruses2 010 Điều trị lần đầu ở miền bắc % 1.7% L33F, M46I, M46M A62V, K103N, Y181C Quang, VM TDH Workshop Điều trị lần đầu % 5.7 % 0.3% Không TAM ít Bài 13: Kháng thuốc ARV 299

23 Tài liệu thực hành M2S13.4: Nghiên cứu trường hợp kháng thuốc ARV Hướng dẫn thảo luận trường hợp: 1. Chọn một người trình bày cho nhóm. Người trình bày sẽ chia sẽ các quyết định và các câu trả lời của nhóm với cả lớp. 2. Chọn một thư ký cho nhóm. Thư ký sẽ viết các ghi chú lên giấy hoặc bảng lật 3. Thảo luận trường hợp cùng nhau và trả lời các câu hỏi liên quan trong thời gian cho phép Trường hợp bệnh Thương là một phụ nữ 27 tuổi nhiễm HIV đến phòng khám của anh/chị để tư vấn liên quan đến thất bại điều trị. Hiện tại chị đang dùng phác đồ TDF, 3TC, và NVP, tuân thủ tốt. Nghi ngờ thất bại điều trị dựa trên việc số CD4 giảm dưới 50% đỉnh cao nhất đã đạt được. Thất bại điều trị được khẳng định với tải lượng vi rút cho kết quả > 5000 bản sao/ml Dưới đây là tiền sử dùng ARV của bệnh nhân: 1/ 2006: bắt đầu ARV (2 thuốc) tại phòng khám tư 1/ / 2007: d4t, ddi 8/ 2007: Đăng ký tại PKNT công 8/ / 2011: AZT, 3TC, NVP 8/ 2011: chuyển AZT sang TDF do thiếu máu 8/ / 2011: TDF, 3TC, NVP Do trước đó bệnh nhân đã dùng nhiều loại NRTI, anh/chị cho làm xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc để lựa chọn phác đồ tốt nhất. Sau đây là các đột biến phát hiện được: M184V M41L D67N Y181C Bài 13: Kháng thuốc ARV 301

24 CÂU HỎI: 1) Diễn giải kết quả kiểu gen. Dựa vào các đột biến có trong kiểu gen, những thuốc ARV nào có khả năng nhất không còn tác dụng đối với vi rút HIV của Thương? (tham khảo Tài liệu phát tay M2S13.3: Những đột biến thường gặp ở bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 1) Trả lời: AZT, d4t, 3TC, NVP, EFV. Đột biến M184V gây kháng cao với 3TC. Đột biến M41L và D67N được gọi là đột biến liên quan đến (TAMs). TAMs là những đột biến được lựa chọn bởi AZT và d4t. Những đột biến này gây kháng với AZT và d4t đồng thời cũng kháng với các NRTI khác (vd. ddi, ABC) đặc biệt nếu có nhiều đột biến (>2). Đột biến Y181C gây kháng cao với NVP và EFV. Đây là một ví dụ của kháng chéo. Bệnh nhân chưa bao giờ dùng EFV, vi rút cũng chưa phơi nhiễm nhưng bây giờ nó đã kháng lại EFV do có đột biến Y181C do dùng NVP. 2) Kết quả kiểu gen kháng thuốc không thấy có đột biến đặc hiệu kháng ddi. Do đó ddi được khuyến cáo dùng cho phác đồ tiếp theo? Trả lời: Không nên dùng DDI cho bệnh nhân này. Bệnh nhân đã dùng hai thuốc d4t và ddi trong hơn 2 năm. Vì thế có khả năng là đã kháng với ddi rồi. Kiểu gen không cho thấy đột biến đặc hiệu kháng lại ddi vì bệnh nhân đã ngừng dùng ddi nhiều năm.s. Chủng vi rút kháng ddi có khả năng chiếm một tỷ lệ nhỏ, và quá thấp để xét nghiệm có thể phát hiện được.. Tuy nhiên, nếu dùng ddi trở lại, các chủng vi rút không bị ức chế hoàn toàn và cuối cùng sẽ trở thành chủng chiếm ưu thế và sẽ dẫn tới thất bại điều trị. (xem slide 12 để biết thêm thông tin). Điều này lý giải tầm quan trọng của việc xem xét kỹ tiền sử dùng thuốc ARV của bệnh nhân và mối liên hệ với kết quả của xêt nghiệm kháng thuốc để lựa chọn phác đồ mới.. 3) Dựa trên những thông tin đã được cung cấp, anh/chị khuyến cáo phác đồ nào? Trả lời: Phác đồ tốt nhất cho bệnh nhân này dựa vào tiền sử ARV và xét nghiệm gen kháng thuốc là TDF, 3TC, LPV/r. Mặc dù bệnh nhân đang dùng TDF trong phác đồ đã thất bại được 3 tháng, nhưng chưa có đột biến đặc hiệu kháng TDF cho thấy TDF khả năng vẫn còn tác dụng. AZT, d4t, và ddi còn rất ít tác dụng đối với vi rút của bệnh nhân này (Lưu ý: Tác dụng của Abacavir có khả năng đã bị giảm dựa trên kết quả xét nghiệm gen kháng thuốc. Sự kết hợp giữa 2 TAMs và M184V dẫn đến giảm tác dụng của Abacaviry.) Nên duy trì 3TC trong phác đồ mặc dù vi rút đã kháng với nó. Điều này bởi vì sự có mặt của đột biến M184V sẽ làm cho vi rút kém thích nghi hay yếu hơn. Phác đồ bao gồm cả 3TC sẽ duy trì đột biến M184V và điều này có lợi cho bệnh nhân.. Bệnh nhân chưa từng dùng ức chế protease (PIs) và không có đột biến kháng PI. Nên Lopinavir/ritonavir (Aluvia, LPV/r) đang còn nguyên tác dụng và nên dùng trong phác đồ mới. Bài 13: Kháng thuốc ARV 302

25 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 6 (5 phút) Trình bày Slide sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 27 Slide 26 Bài 13: Kháng thuốc ARV 303