ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CHŨM TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Tấn Phong Trường Đại học Y Hà Nội Cấu trúc xương chũm trên phim cắt lớp vi tính là yếu tố quyết định trong chỉ định nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai. Thực hiện nghiên cứu quan sát mô tả từng ca ở 57 trường hợp viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm chúng tôi thu được kết quả: 79% xương chũm đặc ngà, 21% nghèo thông bào; 8,8% không có sào bào, 51,9% sào bào nhỏ hơn ống tai ngoài, 76,9% đáy sào bào cao hơn hoặc ngang tầm 1/3 trên ống tai, 56,2% màng não xuống thấp hơn trần tai giữa và 14% sa thấp sát trần ống tai ngoài, 17,6% tĩnh mạch bên ngang mức thành sau sào bào và 14% lấn ra phía trước thành sau sào bào. Phim cắt lớp vi tính rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật, khi xương chũm đặc ngà, màng não sa thấp, tĩnh mạch bên lấn ra trước hoặc không có sào bào rất khó áp dụng phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường vào sau tai thì lại dễ thực hiện, an toàn và triệt để bệnh tích với phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai. Từ khóa: viêm tai cholesteatoma, túi co kéo độ IV, nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai I. ĐẶT VẤN ĐỀ Khi xương chũm đặc ngà, sào bào nhỏ việc thực hiện phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường vào sau tai gặp nhiều khó khăn, dễ gây biến chứng, thay vào đó đường vào xuyên ống tai (khoan từ tường thượng nhĩ và thành sau trên ống tai ngoài để mở toàn bộ thượng nhĩ - sào đạo - sào bào, hạ thấp tường dây VII) lại dễ dàng hơn và an toàn vì tránh được các biến đổi giải phẫu như màng não xuống thấp, tĩnh mạch bên ra trước [1-3]. Nội soi với góc nhìn rộng, trường nhìn lớn và đầu soi nhỏ, dễ đưa vào sát vùng phẫu thuật đã thể hiện ưu điểm vượt trội so với kính hiển vi khi thực hiện đường vào xuyên ống tai [4]. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm chỉ có thể áp dụng cho trường hợp xương chũm đặc ngà, sào bào nhỏ nên phim cắt lớp Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Tố Uyên, Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội Email: touyenent@gmail.com Ngày nhận: 6/09/2018 Ngày được chấp thuận: 3/12/2018 vi tính giữ vai trò quan trọng trong chỉ định phẫu thuật [5]. Trên thực tế, phẫu thuật này ra đời sau khi chụp cắt lớp vi tính xương thái dương được ứng dụng phổ biến trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (từ những năm 1980). Với các lát cắt Coronal và Axial, phim chỉ ra những tổn thương viêm có tính chất ăn mòn xương và các nguy cơ biến chứng, đặc điểm cấu trúc xương chũm và sào bào giúp phẫu thuật viên quyết định đường vào phù hợp [6-8]. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm đánh giá đặc điểm cấu trúc xương chũm trên phim cắt lớp vi tính ở những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai với mục đích nâng cao tính ứng dụng của phim trong chỉ định phẫu thuật. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: gồm 57 tai ở 54 bệnh nhân. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm. TCNCYH 117 (1) - 2019 69
- Khám nội soi tai: Viêm tai cholesteatoma hoặc túi co kéo độ IV. - Phim cắt lớp vi tính xương thái dương: Xương chũm đặc ngà hoặc nghèo thông bào nhưng mật độ xương đặc ở vách giữa thành sau trên ống tai ngoài và sào bào (vùng khoan của đường vào xuyên ống tai), sào bào nhỏ hơn hoặc xấp xỉ ống tai ngoài. - Được phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai. Tiêu chuẩn loại trừ: Dị dạng tai ngoài, tai giữa; Đợt hồi viêm, có biến chứng nội sọ. 2. Phương pháp Tiến cứu, quan sát mô tả từng ca, đối chiếu hình ảnh cấu trúc xương chũm trên phim cắt lớp vi tính xương thái dương với đánh giá trong phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2013. Các tiêu chí đánh giá - Cấu trúc xương chũm + Đặc ngà: Không có thông bào, có hoặc không có sào bào. + Nghèo thông bào: có một vài thông bào nhỏ quanh sào bào. - Kích thước sào bào + Trên phim: so sánh với ống tai ngoài (lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn). + Trong phẫu thuật: sử dụng cách ước lượng tương đối là sào bào lớn, vừa và nhỏ. - Vị trí đáy sào bào + Trên phim: Cũng như việc đánh giá kích thước sào bào theo ống tai ngoài, chúng tôi sử dụng thành sau ống tai để ước lượng vị trí đáy sào bào. Dựa vào các lát cắt liên tục ở bình diện coronal và axial chia thành các nhóm: đáy sào bào cao hơn và ngang tầm 1/3 trên hoặc 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới ống tai ngoài. + Trong phẫu thuật: so với sàn ống tai (cao hơn, bằng hay thấp hơn). - Vị trí màng não(thuộc phần xương chũm phía ngoài sào bào): + Trên phim: ở bình diện Coronal, đối chiếu vị trí màng não với trần tai giữa (trần thượng nhĩ - sào đạo - sào bào) và thành trên ống tai ngoài: cao hơn trần tai giữa, nằm giữa trần tai giữa và thành trên ống tai, sát thành trên ống tai ngoài. + Trong phẫu thuật: đánh giá xem có gây bộc lộ màng não hay không. - Tĩnh mạch bên ra trước: + Trên phim: ở bình diện axial, kẻ một đường tưởng tượng đi qua thành sau sào bào, song song với thành sau ống tai ngoài, dùng đường này để đối chiếu tìm vị trí tương đối của thành trước tĩnh mạch bên so với sào bào: nằm sau sào bào, ngang tầm thành sau sào bào hay vượt ra trước thành sau sào bào. + Trong phẫu thuật: đánh giá xem có gây bộc lộ tĩnh mạch bên hay không. 3. Đạo đức nghiên cứu Đề tài tuân thủ các nguyên tắc đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Tất cả bệnh nhân được giải thích đầy đủ, rõ ràng về lợi ích cũng như những biến chứng có thể xảy ra khi thực hiện phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai. Bệnh nhân đồng ý và ký giấy cam kết phẫu thuật. Sau mỗi lần khám có thông báo kết quả cho bệnh nhân. Tất cả những thông tin liên quan đến bệnh nhân được quản lý và giữ bí mật. 70 TCNCYH 117 (1) - 2019
III. KẾT QUẢ Nghiên cứu thực hiện ở 54 bệnh nhân (18 nam, 36 nữ), 3 bệnh nhân mổ 2 tai và 51 bệnh nhân mổ 1 tai (35 tai phải, 16 tai trái), tổng số 57 tai. Sự khác biệt về giới tính, bên tai phẫu thuật là ngẫu nhiên, không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. 1. Đặc điểm cấu trúc xương chũm: Trên phim cắt lớp vi tính, 45/57 tai (79%) xương chũm đặc ngà và 12/57 tai (21%) xương chũm nghèo thông bào nhưng trong phẫu thuật tất cả các trường hợp đềucó xương chũm đặc ngà. 2. Đặc điểm sào bào Việc xác định sào bào trên phimtương đối dễ, nghiên cứu có 5/57 tai (8,8%) không có sào bào và 52/57 tai (91,2%) có sào bào, như vậy kích thước cũng như vị trí đáy sào bào được phân tích ở 52 trường hợp. Kích thước sào bào Trong phẫu thuật thấy 34/52 tai (65,3%) sào bào nhỏ, 18/52 tai (34,7%) sào bào vừa, không trường hợp nào sào bào lớn hay rất lớn. Ở 27/52 tai (51,9%) sào bào nhỏ hơn ống tai trên phim thì trong phẫu thuật phần lớn (46,1%) là sào bào nhỏ và chỉ 5,8% có kích thước vừa. Ở 21/52 tai (40,4%) sào bào bằng ống tai ngoài trên phim thì trong phẫu thuật khoảng một nửa số này được nhận định là sào bào vừa và nửa còn lại là nhỏ, sở dĩ có sự chênh lệch này là do kích thước ống tai to nhỏ khác nhau ở mỗi người. Cả 4 tai (7,7%) sào bào lớn hơn ống tai trên phim thì trong phẫu thuật tương ứng với sào bào kích thước vừa (p < 0,01). Vị trí đáy sào bào Trường hợp đáy sào bào thấp hơn sàn ống tai trên phim không được chọn vào nghiên cứu.trong phẫu thuật, đáy sào bào của 48/52 tai (92,3%) cao hơn và 4/52 tai (7,7%) ngang sàn ống tai, không trường hợp nào thấp hơn.đối chiếu giữa phim và phẫu thuật thấy toàn bộ 40/52 tai (76,9%) đáy sào bào cao hơn hoặc ngang tầm 1/3 trên ống tai ngoài trên phim có đáy sào bào cao hơn sàn ống tai trong phẫu thuật; trong số9/52 tai (17,3%) có đáy sào bào ngang 1/3 giữa ống tai trên phim thì trong phẫu thuật có tới 13,5% đáy sào bào cao hơn và chỉ có 3,8% (2 tai) bằng sàn ống tai; còn 3 tai (5,8%) có đáy sào bào ngang 1/3 dưới ống tai ngoài trên phim thì trong phẫu thuật 1 trường hợp đáy sào bào cao hơn và 2 trường hợp bằng sàn ống tai (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01). 3. Đường vào xương chũm hẹp Màng não xuống thấp: có 17/57 tai (29,8%) màng não cao hơn hoặc ngang trần tai giữa (hình 1), 32/57 tai (56,2%) màng não xuống thấp hơn trần tai giữa (hình 2) và 8/57 tai (14%) màng não sa thấp sát trần ống tai ngoài (hình 3). Hình 1. Phim cắt lớp vi tính Màng não cao ngang mức trần tai giữa (Bệnh nhân số 16) TCNCYH 117 (1) - 2019 71
Hình 2. Phim cắt lớp vi tính Màng não nằm giữa trần tai giữa và thành trên ống tai ngoài (Bệnh nhân số 3) Hình 3. Phim cắt lớp vi tính Màng não sát thành trên ống tai ngoài (Bệnh nhân số 41) Tĩnh mạch bên ra trước: Trên phim có 39/57 trường hợp (68,4%) tĩnh mạch bên nằm phía sau (hình 4), 10/57 trường hợp (17,6%) tĩnh mạch bên nằm ngang mức (hình 5) và 8/57 trường hợp (14%) tĩnh mạch bên lấn ra phía trước thành sau sào bào (hình 6). Hình 4. Phim cắt lớp vi tính Tĩnh mạch bên nằm sau sào bào (Bệnh nhân số 13) Hình 5. Phim cắt lớp vi tính Tĩnh mạch bên ngang mức thành sau sào bào (Bệnh nhân số 3). 72 TCNCYH 117 (1) - 2019
Hình 6. Phim cắt lớp vi tính Tĩnh mạch bên ra trước thành sau sào bào (Bệnh nhân số 28) IV. BÀN LUẬN Trong viêm tai giữa mạn tính, xương chũm nghèo thông bào chiếm đa số với 69,3%, xương chũm thông bào bình thường chỉ chiếm 30,7% [9]. Ở những nghiên cứu trước, phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm chỉ được áp dụng cho xương chũm đặc ngà trên phim cắt lớp vi tính, trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ ý chọn một số trường hợp(21%) nghèo thông bào nhưng cấu trúc xương đặc ở tường thượng nhĩ và thành sau trên ống tai ngoài (đây là vùng khoan mở thượng nhĩ - sào đạo - sào bào xuyên ống tai). Thực tế đã chứng minh lựa chọn này là hợp lý vì trong phẫu thuật, tất cả 57 tai đều có xương chũm đặc, sào bào nhỏ và phẫu thuật đã đảm bảo bộc lộ, dẫn lưu toàn bộ vùng bệnh tích. Như vậy, khả năng đánh giá chính xác cấu trúc xương chũm của phim cho phép chỉ định phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai ở xương chũm đặc ngà và một số nghèo thông bào mà các nhóm thông bào không nằm trên đường khoan mở xương. Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai được thực hiện một cách dễ dàng ở 5 trường hợp không có sào bào trên phim. Phân tích 52 trường hợp (91,2%) có sào bào trên phim và đối chiếu với đánh giá trong phẫu thuật chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm. - Kích thước sào bào so với ống tai ngoài: Do chưa tìm được tài liệu nói về cách đánh giá kích thước sào bào trên phim cắt lớp vi tính nên để chọn ra những trường hợp sào bào nhỏ đáp ứng với chỉ định phẫu thuật nhóm nghiên cứu đã sử dụng kích thước ống tai ngoài để so sánh. Chúng tôi nhận thấy, sào bào nhỏ hơn ống tai trên phim thường tương ứng với sào bào nhỏ trong phẫu thuật, sào bào lớn hơn một chút so với ống tai ngoài trên phim tương ứng kích thước vừa trong phẫu thuật. Trường hợp sào bào bằng ống tai ngoài trên phim thì khoảng một nửa là kích thước nhỏ và một nửa là kích thước vừa trong phẫu thuật. Theo dõi kết quả phẫu thuật của nhóm sào bào có kích thước tương đương ống tai ngoài trên phim thì sau khi da phủ kín, hốc mổ gần như chỉ rộng gấp đôi ống tai mà thôi. - Vị trí đáy sào bào so với thành sau ống tai ngoài: Nghiên cứu của Trần Tố Dung về giải phẫu xương thái dương người Việt Nam cho thấy ở nhóm xương chũm đặc ngà có trên 80% đáy sào bào cao hơn sàn ống tai, trong đó 62,5% ngang mức điểm giữa thành sau ống tai ngoài.trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm, tường dây VII cần hạ tối đa để đảm bảo TCNCYH 117 (1) - 2019 73
dẫn lưu sào bào vào ống tai, đáy sào bào càng cao thì yêu cầu này càng dễ đạt được mà không cần khoan mài tường dây VII quá nhiều. Nghiên cứu cho thấy tất cả trường hợp đáy sào bào ngang mức 1/3 trên ống tai trở lên và phần lớn trường hợp ngang mức 1/3 giữa ống tai trên phim đều cao hơn sàn ống tai ngoài trong phẫu thuật và trường hợp đáy sào bào tương ứng 1/3 dưới ống tai trên phim thường ngang mức sàn ống tai trong phẫu thuật. Dựa vào bình diện Coronal và Axial trên phim cắt lớp vi tính, chỉ áp dụng phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai cho những trường hợp sào bào có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng ống tai ngoài(tối đa cũng chỉ nên lớn hơn một chút) và đáy càng cao hơn sàn ống tai ngoài càng tốt, ít nhất cũng phải ngang mức sàn ống tai. Đường vào xương chũm hẹp: Trong phẫu thuật, khi xương chũm thông bào, màng não thường nằm cao hơn 5mm so với đường xương thái dương, ngang mức trần tai giữa [10]. Khi xương chũm đặc ngà, bên cạnh kích thước sào bào có xu hướng nhỏ còn hay gặp màng não xuống thấp, tĩnh mạch bên ra trước gây khó khăn cho khoan mở sào bào - thượng nhĩ ở phẫu thuật xương chũm đường sau tai (dễbị bộc lộ màng não, tĩnh mạch bên, khoan vào dây VII, ống bán khuyên ngoài ). Phim cắt lớp vi tính giúp xác định trước các bất thường về giải phẫu trên và nên áp dụng kỹ thuật khoan xương chũm từ trước ra sau hoặcphẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũmđường xuyên ống tai. - Màng não sa thấp: Trên bình diện coronal, nếu màng não ở phần xương chũm phía ngoài sào bào cao hơn trần tai giữa thì đường mở xương chũm từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau đều không gặp khó khăn. Nhưng nếu phần màng não này xuống thấp hơn trần tai giữa, thậm chí xuống sát thành trên ống tai ngoài thì đường vào từ sau ra trước sẽ khó vì hẹp, dễ gây bộc lộ màng não trong khi đó đường vào từ trước ra sau thuận lợi hơn, quá trình khoan mở thượng nhĩ - sào đạo - sào bào gần như không xảy ra tai biến hở màng não. Như vậy, khoảng 70% số tai của nghiên cứu có đường vào xương chũm sau tai hẹp do màng não sa thấp và việc sử dụng đường xuyên ống tai thuận lợi hơn trong đó có 14% màng não sa xuống sát thành trên ống tai ngoài không thể áp dụng được đường vào xương chũm sau tai. - Tĩnh mạch bên lấn ra trước: Trên bình diện axial, thành trước tĩnh mạch bên càng ở phía sau thành sau sào bào thì việc mở xương chũm từ sau ra trước càng dễ vì đường vào rộng, hiếm khi gây bộc lộ tĩnh mạch. Nhưng nếu thành trước tĩnh mạch bên lấn ra trước ngang tầm hoặc vượt qua thành sau sào bào thì việc mở xương chũm từ sau ra trước sẽ khó do đường vào hẹp, trong khi đó việc khoan từ trước ra sau không gặp khó khăn gì và tránh được tai biến bộc lộ tĩnh mạch bên. Thậm chí, trường hợp thành trước tĩnh mạch bên áp sát thành sau ống tai thì đường mở xuyên ống tai là cách duy nhất an toàn để thực hiện tiệt căn xương chũm. Như vậy nghiên cứu có 31,6% chiếm gần 1/3 số tai (trong đó 17,6% tĩnh mạch bên nằm ngang mứcvà 14% tĩnh mạch bên lấn ra phía trước thành sau sào bào) có đường vào xương chũm sau tai hẹp và đường mở xương chũm xuyên ống tai đã phát huy ưu thế. V. KẾT LUẬN Dựa vào phim cắt lớp vi tính, bên cạnh những trường hợp sào bào nhỏ trên nền 74 TCNCYH 117 (1) - 2019
xương chũm đặc ngà còn có 21% xương chũm nghèo thông bào được thực hiện phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai. Phim cũng giúp nhóm nghiên cứu lựa chọn phẫu thuật phù hợp cho 14% màng não sa thấp sát thành trên ống tai ngoài, 14% tĩnh mạch bên lấn ra trước thành sau sào bào và 5 trường hợp không có sào bào, đây là nhóm rất khó thực hiện phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường vào sau tai do trường mổ hẹp, nguy cơ gây tai biến cao. Lời cảm ơn Tập thể nghiên cứu chân thành cảm ơn bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội và khoa Tai Thần kinh, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã góp phần hoàn thiện đề tài. Chúng tôi cam kết không có xung đột lợi ích trong kết quả nghiên cứu. 4. R. M. Rehl., S. Oliaei., K. Ziai et a (2012). Tympanomastoidectomy with otoendoscopy. Ear, Nose & Throat Journal, 91, 527-532. 5. Nguyễn Tấn Phong (2010). Khoét chũm tiệt căn tối thiểu kết hợp tạo hình tai giữa. Tạp chí Y học thực hành, 730(8), 80-82. 6. Deguine O., Escude B. (2008). Apport de l imagerie dans les otites chroniques stabilisées et évolutives. Exploration radiologique en otologie, 15-26. 7. Kuo C.-L., Shiao A.-S., Yung M et al (2015). Updates and Knowledge Gaps in Cholesteatoma Research. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International, 2015, Article ID 854024, 17 pages. 8. Marchioni D., Villari D., Alicandri- Ciufelli M et al (2011). Endoscopic open technique in patients with middle ear cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol, 268(11), 1557-1563. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Holt J.J (2008). Transcanal antrotomy. Laryngoscope, 118(11), 2036-2039. 2. Nguyễn Tấn Phong (2009). Phẫu thuật nội soi chức năng tai. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Tarabichi M (2010). Transcanal Endoscopic Management of cholesteatoma. Otology & Neurotology, 9. 9. L. O. R. de Zinis., D. Tonni, MD., M. G. Barezzani (2010). Single-Stage Canal Wall- Down Tympanoplasty: Long-Term Results and Prognostic Factors. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 119.5, 304-312. 10. A. Aslan, Æ. C. Mutlu, Æ. O. Celik et al (2004). Surgical implications of anatomical landmarks on the lateral surface of the mastoid bone Surg Radiol Anat, 26, 263-267. Summary CHARACTERISTICS OF MASTOID BONE ON COMPUTED TOMOGRA- PHY SCAN OF PATIENTS WHO ARE CHOSEN FOR CANAL WALL DOWN MASTOIDECTOMY UNDER TRANSCANAL ENDOSCOPY The mastoid structure on a computedtomography scan (CT scan) is a determining factor for indication of canal wall down mastoidectomy undertranscanal endoscopy. We conducted observational studies describing 57 cases of dangerous chronic otitis media. Results: 79% high density mastoid, 21% poor cell mastoid; 8.8% no antrum, 51.9% cases with antrum smaller than external ear canal, 76.9% cases with the bottom of antrum higher than or equal to the level of 1/3 of the TCNCYH 117 (1) - 2019 75
ear canal, 56.2% cases with dura lower than the ceilling of the middle ear and 14% cases with dura close to the superior wall of the external ear canal. Additionally, 17.6% cases with sigmoid sinus at the same level of the posterior wall of antrum and 14% cases with sigmoid sinus protrude the posterior wall of antrum. CT scan of the temporal bone plays an important role in surgical indications, especially to identify cases with condensed mastoid bone, low-lying dura, lateral veins bulging or cases with no antrum, which are difficult for postauricular canal wall down mastoidectomy but are easy and safe for endoscopic transcanal canal wall down mastoidectomy. Keywords: cholesteatoma, retraction porket grade IV, endoscopy transcanal canal walldown mastoidectomy 76 TCNCYH 117 (1) - 2019